Доктор ахборотномаси № 2—2019
166
УДК 618.3.14.5-089
СЛУЧАЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО МОЛНИЕНОСНОГО СЕПТИЧЕСКОГО
ШОКА, ВЫЗВАННОГО АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ У ЖЕНЩИНЫ С
АУТОИММУННЫМ ГЕПАТИТОМ
Б. Б. Негмаджанов, Э. Х. Шопулатов, С. А. Абдуллаев, Л. К. Хамраева,
Ш. Н. Валиев, В. О. Ким
Кафедра акушерства и гинекологии №2
Самаркандский государственный медицинский институт, Самарканд, Узбекистан
Ключевые слова:
аутоиммунный гепатит, сепсис, материнская смертность.
Таянч сўзлар:
аутоиммун гепатит, сепсис, оналик ўлими.
Keywords:
autoimmune hepatitis, sepsis, maternal mortality.
В данной статье описывается клинический случай материнской смертности от аутоиммунного гепатита
осложнившийся послеоперационным сепсисом. Разобраны этапы ведения беременности и родов с позиции
современных данных о сепсисе и заболеваниях печени.
АУТОИММУН ГЕПАТИТГА ЧАЛИНГАН АЁЛДА АНАЭРОБ ИНФЕКЦИЯНИ КЕЛТИРИБ
ЧИҚАРАДИГАН ОПЕРАЦИЯДАН
КЕЙИНГИ ЖАДАЛ РИВОЖЛАНУВЧИ ШОКИ
Б. Б. Негмаджанов, Э. Х. Шопулатов, С. А. Абдуллаев, Л. К. Хамраева, Ш. Н. Валиев, В. О. Ким
№2 акушерлик ва гинекология кафедраси
Самарқанд давлат тиббиѐт институти, Самарқанд, Ўзбекистон
Ушбу ма
қ
олада, операциядан кейинги сепсис билан кечган она
ў
лими аутоиммун гепатит операциядан
кейинги сепсис билан асоратланишининг клиник
ҳ
одисаси ѐзилган.
Ҳомиладорлик ва туғишнинг босқичлари
сепсис ва жигар касалликлари бўйича мавжуд маълумотлар нуқтаи назаридан кечиши таҳлил қилинди
A CASE OF POSTOPERATIVE FULMINANT SEPTIC SHOCK CAUSED BY
AN ANAEROBIC INFECTION IN A WOMAN WITH AUTOIMMUNE HEPATITIS
B. B. Negmadjanov, E. Kh. Shopulatov, S. A. Abdullaev, L. K. Khamrayeva, Sh. N. Valiyev, V. O. Kim
Department of obstetrics and gynecology № 2
Samarkand state medical institute, Samarkand, Uzbekistan
The article presents a clinical case of maternal mortality from liver disease complicated by sepsis. The stages of
pregnancy and childbirth are analyzed from the perspective of current data on sepsis and liver diseases.
Акушерский сепсис является полиэтиологическим заболеванием. Его вызывают мно-
жество патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Частые возбудители: энте-
робактерии (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и др.), грамположительные
кокки (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Staphylococcus epidermidis, Streptococcus A и
B spp.), а также неспорообразующие анаэробы (бактериоиды, пептококки, пептострептокок-
ки и др.). Наиболее тяжело протекает сепсис, вызванный смешанной бактериально-
вирусной инфекцией [1, 2, 3, 4].
По сравнению с другими видами инфекционных осложнений в акушерстве встречае-
мость сепсиса 0,2–0,3%. Часто послеродовый сепсис наблюдается при эндометритах (90%),
значительно реже если имеется раневая инфекция, мастит, инфекции мочевых путей
(апостематозный нефрит) или постинъекционный абсцесс [3, 5, 6].
Существует различная классификация акушерского сепсиса.
1. По характеру и длительности течения бывают:
молниеносный (1-3 дня): тяжелое быстрое течение, сильная интоксикация, бывает
обычно в первые часы или дни после родов;
острый сепсис (до 6 недель);
подострый или затяжной (более 6 недель);
хронический: позднее начало, отсутствие явного очага инфекции, протекает с перио-
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
CASE REPORT
Случай из практики
Доктор ахборотномаси № 2—2019
167
дическими обострениями септического процесса без образования отдаленных гнойных
очагов. В анамнезе часто бывает перенесенный эндометрит после родов или аборта.
2. Также существует классификация в зависимости от локализации первичного очага
инфекции (матка, почки, молочные железы, тяжелая раневая инфекция) и возбудителя
(бактерии, вирусы и т.д.).
В современных условиях растет количество заболеваний печени и в популяции, и у
беременных в частности [7]. Патологии печени у беременных часто непосредственно связа-
ны с гестацией или сопутствуют ей. В первую группу входят синдром Шихана, внутрипече-
ночный холестаз беременных и HELLP-синдром. Во вторую группу входят заболевания, не
связанные с беременностью, а наблюдающиеся во время нее (например, острый вирусный
гепатит, лекарственный гепатит, аутоиммунный гепатит) [8]. Все виды печеночной недоста-
точности, связанные с беременностью, очень трудны для раннего выявления и дифференци-
ального диагноза. Патологии печени у беременных обязаны знать не только акушеры-
гинекологи, но и врачи других специальностей: инфекционисты, терапевты, хирурги, в том
числе, потому что несвоевременная диагностика этой патологии, а также отсутствие патоге-
нетически обоснованной терапии ведет к быстрому ухудшению состояния беременной,
нарушению функции печени, развитию печеночной недостаточности [9]. Особенностями
заболеваний печени у беременных является высокая материнская и перинатальная смерт-
ность, достигающая 20–30% [7].
Клинический случай:
Беременная С., 28 лет. Беременность вторая, желанная. В
анамнезе одни роды здоровым мальчиком. Известно, что последние 2 года женщина начала
жаловаться на боли в правом подреберье, утомляемость, повышение температуры тела,
кожный зуд, дискомфорт в верхней части живота. При лабораторном обследовании у жен-
щины обнаружено резкое повышение АСТ, АЛТ и биохимических маркеров печени. Анали-
зы не сохранились. При сдаче анализов на маркеры вирусных гепатитов результат отрица-
тельный. В течение последующих 5-6 месяцев больная обошла множество врачей, но истин-
ной причины поражения печени определить не удалось. По настаиванию родственников в
конце этого же года больная едет в Москву в МГМУ им. Сеченова, где ей ставят диагноз
аутоиммунный гепатит, ей рекомендуется лечение с назначением преднизолона. Ей катего-
рически противопоказывают беременность. Несмотря на это женщина забеременела и вста-
ла на учет в женскую консультацию. Беременность протекала на фоне анемии, женщина
принимала преднизолон. При сроке 36–37 недель на приеме в женской консультации врач
отмечает, что уровень АЛТ ― 42,1 ЕД/л (при норме до 32 ЕД/л), АСТ ― 79,8 ЕД/л (при
норме до 40 ЕД/л). Беременная жаловалась на боли внизу живота, общую слабость, утомля-
емость. Выставлен диагноз: «Беременность II, недель 36-37, роды II. Угроза преждевремен-
ных родов. Краевое предлежание плаценты. Анемия II степени». Госпитализирована в отде-
ление патологии беременных. Через 2 суток больная начала жаловаться на мажущие кровя-
нистые выделения, при УЗИ выявлена частичная отслойка плаценты. Решено выполнить
экстренное кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Stark. Был извлечен плод
мужского пола с ОША на 7-8 баллов. Послеоперационный период протекал гладко. Больная
и ее родственники категорически отказались от антибиотикопрофилактики, ссылаясь на
наличие у больной аллергической реакции на все имеющиеся антибиотики. На 8 сутки
больная начала жаловаться на сильные боли в правой ноге и в области послеоперационной
раны. При осмотре область послеоперационной раны синюшного цвета, отмечается мрамор-
ность внутренней поверхности правого бедра. Резко ухудшилось состояние больной АД 80
\40 мм рт.ст., ЧСС 120 уд. в мин. Вызваны смежные специалисты санитарной авиацией. Ре-
шено выполнить диагностическую ре-лапаротомию.
При первом же разрезе кожи и подкожно-жировой клетчатки отмечался гнилостный
запах, некроз мышц, выполнена гистерэктомия с придатками, дренирование брюшной поло-
сти, вскрытие абсцессов передней брюшной стенки и правого бедра (рис 1) лампасными
Б. Б. Негмаджанов, Э. Х. Шопулатов,...
Доктор ахборотномаси № 2—2019
168
разрезами. Несмотря на проведенную операцию и оказанную медицинскую помощь женщи-
ну спасти не удалось.
Обсуждения и заключения:
Согласно рекомендациям международного консенсуса
(2016 г.) важным критериям диагностики сепсиса является наличие сочетания инфекцион-
ного очага и клиники полиорганной недостаточности, не зависимо от наличия или отсут-
ствия признаков системной воспалительной реакции [4, 5].
В данной клинической практике мы столкнулись с атипичным случаем послеопераци-
онного молниеносного сепсиса с полиорганной недостаточностью, и с наличием очага в
матке.
Анализируя данную ситуацию, можно сделать заключение, что развитие генерализо-
ванного воспалительного процесса началось после проведенного кесарева сечения на фоне
иммунносупрессии после приема глюкокортикостероидов и отсутствии антибиотикопрофи-
Рис. 2. Макропрепарат: матка размерами 15-20-8, темно-коричневого цвета, при вскрытии отме-
чается поражение всех слоев матки (панметрит) с гнилостным запахом. Как видно основным ис-
точником инфекции тут явилась матка, с последующим развитием диффузного перитонита.
Рис. 1. Вскрытие абсцесса передней брюшной и внутренней поверхности правого бедра лампасны-
ми разрезами
Случай из практики
Доктор ахборотномаси № 2—2019
169
лактики в послеоперационном периоде.
Представленный клинический случай является чрезвычайно поучительным для врачей
различных специальностей, а акушер-гинекологов в частности. Послеоперационный сепсис
многолик и коварен, может наблюдаться разнообразная клиническая симптоматика что тре-
бует мультидисциплинарного ведения больных высокопрофессиональными специалистами.
Надеемся, что наш опыт будет полезен и поможет врачам акушерам-гинекологам более эф-
фективно лечить послеоперационные осложнения.
Использованная литература:
1. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2012/ed. J.L. Vincent. Springer. 2012. 845 p.
2. Bacterial Sepsis in Pregnancy. Green-top Guideline No.64a. 1st edition. April, 2012.
3. Bacterial Sepsis following Pregnancy. RCOG. Green-top Guideline No.64b. 1st edition, April, 2012.
4. Bates Sh.M., Greer I. Pabinger A.I., Sofaer Sh., Hirsh J. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edi-
tion) and Pregnancy: Venous Thromboembolism, Throbophilia, Antithrombotic Therapy/ Chest 2008; 133: 844
-886.
5. Castro E.O., Figueiredo M.R., Bortolotto L., Zugaib M. Sepsis and septic shock during pregnancy: clinical
management// Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2008. Dec; 30(12): P. 631-8.
6. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE ). Saving Mother’s Lives: reviewing maternal deaths to
make motherhood safer: 2006-2008. BJOG 2011; 118 (suppl. 1): 1-203.
7. Безнощенко Г.Б. Желтухи у беременных / Г.Б. Безнощенко, А.Д. Сафонов, Я.Н. Ярков. // Москва: Меди-
цинская книга 2004. 76 с.
8. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М.М. Шехтман // Москва:
Триада-X. 2011. 892 с.
9. Еремина Е.Ю. Аутоиммунные заболевания печени и беременность / Е.Ю. Еремина // Практическая ме-
дицина. 2011. № 06. С. 12–18.
Б. Б. Негмаджанов, Э. Х. Шопулатов,...
