(ВёсШник^врача, Самарканд
2012, № 4
•Doctor a^fjorotnomasi. Samarqand
90
Мустафакулов И.Б.
СОЧЕТАННАЯ ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА
СамМИ (ректор - проф. А.М. Шамсиев) и Самаркандский филиал (директор - проф.
Ю.М.Ахмедов) РНЦЭМП . Республика Узбекистан.
Актуальность.
В последние годы во всем мире
наблюдается неуклонный рост травматизма. Техногенные
и природные катастрофы, локальные военные конфликты,
транспортные и производственные аварии в 50-60%
случаев всех травм приводят к сочетанным и множе-
ственным повреждениям органов и систем человеческого
тела, и как следствие, к высоким санитарным потерям в
первые часы и сутки (В.А. Соколов, 1999; М.Ф. Черкасов с
соавт., 2005).
В настоящее время ежегодно в мире гибнет от ДТП
почти 1,2 млн. человек, а телесные повреждения получают
до 50 млн.
Травматизм в целом является третьей по значимости
причиной смертности населения, а в возрасте до 45 лет -
доминирующей. В этой категории преобладают дорожно-
транспортные травмы, причем на их долю приходится 23%
смертельных случаев от травм (С.Ф. Баг- ненко с соавт.,
2000).
Повреждения живота, по литературным данным,
составляют от 1,5 до 18% от числа травм мирного времени,
но их частота и тяжесть продолжают прогрессивно
нарастать (Г.Н. Цибуляк, 1995; В.Е. Розанов с соавт., 2003;
А.С. Ермолов, 2005). Закрытые травмы живота
сопровождаются большим числом осложнений и высокой
летальностью (25-26%) из-за трудности диагностики и
частого сочетания с повреждениями других органов и си-
стем, летальность при этом составляет 18,3- 64% (Ю.Б.
Шапот, 1990: М.Г. Урман, 2003).
Актуальность проблемы, как считают Ф.С. Глумчер с
соавт. (2002). обусловлена продолжающимся ростом
сочетанной травмы живота. При этом большое число
осложнений (45,7- 69,9%) и высокая летальность (16,2-
69,5%) по мнению авторов, связаны с отсутствием раци-
ональной общепринятой хирургической тактики.
В Узбекистане ежегодно более 800 тысяч человек
получают различные повреждения. Установлено, что
травмы вследствие дорожно- транспортных происшествий
составляют около 5% всех повреждений. Но эти травмы
наиболее тяжелые по своим последствиям, являются
причиной почти четверти случаев инвалидности и каждого
третьего случая смертности (А.М. Хаджибаев с соавт.,
2008; А.И. Икрамов с соавт., 2010).
По данным Э.Ю. Валиева (2010), сочетанная травма
является одной из трех причин смертности населения. Доля
умерших в трудоспособном возрасте составляет 27%,
средний возраст 38,5 года. Пациенты с сочетанной травмой
составляют 8-14% всех стационарных больных и дают
более 60% всех летальных исходов от травм.
Материал и методы.
Лечение пострадавших
закрытыми
сочетанными
травмами
живота
осуществлялось в условиях круглосуточной неотложной
хирургической помощи в Самаркандском филиале
РНЦЭМП г. Самарканда.
За период с 2000-2010 гг. в Самаркандский филиал
РНЦЭМП поступили 1758 человек с сочетанной травмой
живота и органов забрюшинного пространства, из них
были прооперированы с закрытой сочетанной травмой
органов брюшной полости 305 (17.3%) пострадавших. В 35
наблюдениях использовано консервативное лечение.
У всех пострадавших, находившихся при поступлении
в сознании, получено информированное согласие на
исследование и лечение.
Возраст исследованных пострадавших от 17 до 89 лет
(33,8±13,4), при этом большую часть пострадавших (n=231
- 75,7%) составляли лица трудоспособного возраста (до 55
лет), преимущественно мужчины (п=185 -66,6%).
Распределение пострадавших с повреждениями
живота при сочетанной травме по полу и возрасту
представлено в таблице 1.
Из 340 пострадавших - оперировано 305 (89,7%). Из
них погибли 31 (10,2%) пострадавших. 35 (10,3%)
пострадавших с повреждениями живота при сочетанной
травме лечили консервативно.
У 279 (82,1%) пострадавших закрытые сочетанные
повреждения живота сопровождались ЧМТ.
Причиной травмы в большинстве случаев было
дорожно-транспортное происшествие (п=219 - 69,9%), у 38
(12,4%) пострадавших причиной поступления в отделение
реанимации была противоправная травма, у 48 (15,7%)
кататравма.
Алкогольное опьянения наблюдали у 170 (55,7%)
пострадавших.
У большинства пострадавших в анамнезе не было
хронических заболеваний, 9 пострадавших пожилого
возраста страдали сахарным диабетом 2 типа. 15 -
ишемической болезнью сердца, 5 - гипертонической
болезнью.
Пострадавшие
относились
к
категории
среднетяжелых, тяжелых и крайнетяжелых больных
(средняя оценка тяжести состояния по шкале APACHE 11
13,5±4,8 балла, минимум 0 баллов, максимум 30 баллов)
(табл. 2).
Данные таблицы 3 свидетельствуют о том, что 264
(86,6%) пострадавших поступили в состоянии тяжелого и
декомпенсированного шока. Сроки госпитализации в
стационар с момента получения травмы отражены в табли-
це 4. Основная часть пострадавших госпитализировано до
3 часов с момента получения травмы (п=247 - 81,0%).
Причем в первый час после травмы только 37 (12,1%)
пострадавших.
'Вестни^врача, Самарканд
2012, № 4
(Doctor a-xporotnomast, Samarqand
91
Из 305 пострадавших с сочетанной травмой живота
в 191 (62,6%), доминирующим повреждением была травма
живота, в 61 (20,0%) наблюдении - ЧМТ, в 32 (10,5%) -
грудь и в 21 (6,9%) случаях было сочетание повреждений.
Наиболее часто повреждения живота сочетались с
черепно-мозговой травмой (253 наблюдений) и травмой
груди (237 наблюдений) (табл. 5).
Следует отметить, что 94.1% наблюдений (287
пострадавших) имелись повреждения двух и более
анатомических областей.
Таблица 1
Возраст (годы)
Число мужчин, п*
Число женщин, п
Всего, п
До 21
25
19
44
21-30
81
20
101
31-40
38
22
60
41-50
19
35
54
51-60
10
И
21
61 и старше
12
13
25
Итого
185
120
305
Таблица 2
Характеристика пострадавших с сочетанной травмой по шкале APACHE 11 в первые сутки
APACHE II, баллы Число пациентов
п
%
Менее 5
7
2,3
5-9
20
6,6
10-14
102
33.4
15-20
101
33,1
21-25
68
22,3
26-30
7
2,3
Итого
305
100,0
Таблица 3
Распределение пострадавших с сочетанной травмой живота по степени тяжести геморра-
п
%
п
%
До 1,0
41
-
-
-
-
От 1,0 до 1,5
47
1
2,3
1
2,3
От 1,5 до 2,0
202
17
8,4
5
29,4
От 2,1 и выше
15
13
86,6
11
84,6
Всего
305
31
10,2
17
54,8
Время
Кол-во ПОСТ{
п
задавших
%
До 30 мин.
9
2,9
30-60 мин.
28
9.2
1-2 ч.
160
52,5
2-3 ч.
50
16,4
3-24 ч.
26
8,5
Более 24 ч.
32
10.5
Итого
305
100,0
Распределение пострадавших по полу и возрасту
_____________________________________________________ гического шока при поступлении
Индекс Алговера Кол-во пострадавших Умерли всего Умерли в течение
первых суток
Таблица 4
Сроки госпитализации пострадавших с сочетанной травмой от момента травмы до по- ступления
____________ __________________
<Вестни\врача, Самарканд
2012, № 4
<Dol{tor a%6orotnomasi, Samarqand"
92
В
наших
наблюдениях
мы
выделили
два
преобладающих синдрома: синдром развивающегося
перитонита и синдром внутрибрюш- ной кровопотери.
Синдром развивающегося перитонита встречается при
повреждениях полых органов (у 101).
Синдром внутрибрюшной кровопотери проявляется
при повреждениях паренхиматозных органов или
кровеносных
сосудов
брыжейки
и
сальника,
забрюшинного пространства. При этом характерны были
изменения гемодинамики, а также уменьшение ряда гема-
тологических показателей (гемоглобина, гематокрита,
числа эритроцитов), олигурия и лейкоцитоз при разрывах
селезенки (у 27).
Мы придерживаемся следующей лечебной тактики:
при отчетливой клинике внутреннего кровотечения и
рстрого перитонита - экстренная операция-(y^Ol больных).
При отсутствии уверенности в наличии внутреннего
кровотечения и перитонита, наряду с противошоковой
терапией проводятся такие диагностические приемы, как
пункция плевральной полости (у 31), лапароцентез (у 40),
лапароскопия (у 25), рентгенография: черепа (у 51), таза (у
30), позвоночника (у 37), ретроградная цистография (у 15),
УЗИ (у 201) и компьютерной томографии (у 40 больных).
Наиболее часто при закрытой травме живота
отмечалось повреждение паренхиматозных органов 298
(24.3%) в сочетании с повреждением кишечника (44),
мочевого пузыря (15), почки (12). Причем, повреждение
печени, селезёнки, почки, обширные забрюшинные
гематомы чаще наблюдались с повреждением грудной
клетки, таза и позвоночника. При поступлении признаки
внутреннего кровотечения отмечены у 105 (80,1%)
пострадавших и 26 (19.9 %) больных с признаками
перитонита.
Из них у 298 (48,7%) с повреждениями печени и
селезенки.
По
локализации
повреждение
по
классификации Мооге были: печени 1 степени у 9 человек,
II степени - 1 18, III степени - у 31, IV степени - у 11 и V
степени у 3 пострадавших. Разрывы селезенки диагности-
рованы I степени - у 6 больных, II степени - у 15, Ш степени
- у 26, IV степени - у 10 и V степени - у 2 больных.
Тактика ведения определялась в зависимости от
тяжести состояния пациента, объема гемоперитонеума,
интенсивности
кровопотери,
гемодинамических
показателей.
Из 131 оперированных больных у 10 человек с
разрывами печени 4 и 5 степени по Moore кровотечение
остановлены по
;
‘demege- controle”. Им на 3-4 сутки после
стабилизации гемодинамики произведена повторная
операция, у 9 больных, разрывы печени ушиты, а у 1
наложен повторный “demege-controle” при последующей
Сочетанные повреждения
Кол-во наблюдений
Абс.
%
Черепно-мозговая травма (ЧМТ)
30
9.8
Грудь
16
5.2
Опорно-двигательный аппарат
10
3,4
ЧМТ + грудь
45
14,7
ЧМТ + опорно-двигательный аппарат
28
9,2
Грудь + опорно-двигательный аппарат
26
8,6
ЧМТ + грудь + опорно-двигательный аппарат
150
49,1
Итого
305
100,0
Наиболее часто встречались поврежде-
(15), желудка
(54), разрыв брыжейки (89),
ния печени (131 наблюдений), селезенки (167),
сальника (59),
мочевого пузыря (37) и почки
тонкой и толстой кишки (265), повреждения 12
(45 пострадавших) (табл. 6).
перстной кишки (18). поджелудочной железы
Таблица 6
Частота повреждений органов при закрытой сочетанной травме живота
Поврежденный орган
Кол-во поврежденных органов п %
Печень
131
14,2
Желчный пузырь
16
1,8
Селезенка
167
17,9
Поджелудочная железа
15
1,6
Желудок
54
5.8
12 перстная кишка
18
1,9
Тонкая и ободочная кишка
265
28,5
Прямая кишка
33
3,5
Брыжейка
89
9,5
Сальник
59
6,3
Почки
45
4.8
Мочевой пузырь
37
4.1
Мочеточник
1
0,1
Итого
930
100,0
Частота сочетанных повреждений при закрытой травме живота
Ъес-тнирврача, Самарканд
2012, № 4
•Doctor apporotnomast, Samarqand
93
через 72 часа операции разрыв печени ушит с
благоприятным исходом. Использовали следующие
способы остановки кровотечения из ран печени: ушивание
раны, тампонада сальником на ножке, хирургическая
обработка раны с последующим ее зашиванием. Во всех
случаях область зашитой раны печени дренировали
хлорвинильной трубкой (0,8 см).
При повреждениях паренхиматозных органов важным
является переливание аутокрови излившийся в брюшную
полость (у 100 больных) от 200 до 1250 мл без осложнений.
Реинфузия крови при повреждениях паренхиматозных
органов живота является мощным противошоковым и
патогенетически обоснованным методам лечения.
В последние годы у 28 больных с травмой печени (14)
и селезенки (у 14) по классификации Moore I-II степени при
поступлении в клинику отмечены четкие признаки внутри-
брюшинного кровотечения. При УЗИ исследовании объем
гемоперитонеума составлял у этих больных от 200 до 350
мл. Больные госпитализировались в реанимационное
отделение, и за ними велось постоянное наблюдение за
состоянием артериального давления, частоты пульса,
гематологическими показателями, ежедневное УЗИ и КТ
при поступлении и в динамике. И только у 1 больного
(объем кровопотери 1200мл) нами проведена лапароско-
пическая эвакуация крови.
Всем
больным
потребовалось
переливание
криопреципитата соответствующей группы крови в
среднем по 3,5±0,3 дозы, 12 больным - свежезамороженной
плазмы по 350,80±55,8 мл каждому пациенту, и 7 больным
250,5±40,0 мл донорской эритроцитарной массы.
К 7 дню лечения при сонографии и компьютерной
томографии свободной жидкости в брюшной полости не
выявлено.
Использование современных технологий (УЗИ, КТ,
видеолапароскопии) позволяет успешно осуществить
консервативное лечение повреждений печени и селезёнки
у гемодинамически стабильных больных. Осложнения и
летальных исходов в связи с применением консервативной
терапии не было.
Летальность среди 131 оперированных больных с
повреждениями паренхиматозных органов составила
1,53% (2 больных).
Нами проанализировано 54 наблюдений сочетанных
закрытых повреждений желудка.
Повреждения передней стенки желудка обнаружено у
32
пациентов,
задней
у
6
человек
при
торакоабдоминальных ранениях, обеих стенок органа — у
16 пострадавших.
По
нашим
наблюдениям
наиболее
частыми
сочетанными повреждениями желудка при закрытой
травме были: повреждения черепа (62,5%), опорно-
двигательного аппарата (51,8%), грудной клетки (17,5%),
других органов брюшной полости (83,8%) и костей таза
(7,7%).
Дооперационная диагностика повреждений желудка
при закрытой травме живота была возможна лишь в 1/3
случаев. Большинство пострадавших (около 70%) были
оперированы по другим экстренным показаниям:
профузное внутрибрюшное кровотечение из ран печени,
селезенки, брыжейки тонкого и толстого кишечника.
сальника или клиники разлитого перитонита. Становится
очевидным, что в диагностический алгоритм закрытых
повреждений желудка, кроме УЗИ, лапароскопии мы
обязательно
включаем
эндоскопическое
и
рентгенологическое исследование.
У большинства пострадавших было возможно
ушивание ран желудка (98,8%). На втором месте по частоте
было ликвидация гематом при ушибе органа (1,2%).
Осложнений и летальных исходов связанных после
операции на желудке не было
Основу
настоящего
исследования
составили
наблюдения за 18 больными с закрытыми повреждениями
(87,5%) и ранениями (12,5%) двенадцатиперстной кишки
(ДПК), находившиеся на лечении в Самаркандском
филиале РНЦЭМП в период с 2004 по 2010 годы.
Среди пострадавших мужчин было 15 (83,3 %), а
женщин - 3 (16,7%). При этом средний возраст мужчин
составил 37,8±9,3 лет, женщин - 32,4±13,6 лет.
Повреждения ДПК в 4 (22,2%) наблюдениях были в
результате падения с высоты (кататравма); в 6 (33,3%)
случаях - автодорожные происшествия; в 3 (16,6%) -
производственные травмы, и суицидные попытки - в 2
(11,1%) наблюдениях, ятрогенное повреждение возникло в
1 (5,5%) наблюдении, избиение - у 2 больных. В первые 6
часов с момента травмы в стационар поступило 13 (72,2%)
пациентов. В сроки от 6 до 24 часов поступил 3 (16,6%)
больной, позже 24 часов был госпитализирован 2 (11,1%)
пострадавший. Изолированной травма оказалась в 3
(16,6%)
наблюдениях.
На
долю
сочетанных
и
множественных травм пришлось 83,4%, которые чаще
выявлялись при ранениях ДПК, что влияло на степень
тяжести данного вида повреждений. Повреждения ДПК
сочетались с травмой поджелудочной железы - 6 (33,3%),
печени - 4 (22,2%), желчного пузыря - 3 (16,6%), тонкого
кишечника -2(11,2%) и желудка - 1 (5,5%). Повреждения
нисходящего отдела ДПК выявлены в 11 (61,1%) случаях,
нижне-горизонтазьной части - в 4 (22,2%) случаях, верхне-
горизонтазьной части ДПК - в 3
(Вестниҳ^врача, Самарканд
1
2012,. 'j
Й
4
(Doctor ax^orotnomasi, Samarqand
94
{16.6%) наблюдениях.
В состоянии шока поступили 9 (50.25%) пациентов. Из
них шок I степени отмечен у 2 (12,5%). шок II степени - у 8
(50,0%), шок III степени - у 4 (25,0%), в терминальном
состоянии (шок IV) были доставлены 2 (12,5%)
потерпевших.
При лечении пострадавших с травмой и ранениями
ДПК у 2 (11,1%) пациентов ограничились наложением
первичного шва. В 6 (33,3%) наблюдениях первичный шов
ДПК дополняли холецистостомией и дренированием
сальниковой
сумки,
трансназально
устанавливали
декомпрессивный зонд в ДПК для активной аспирации и
проводили за связку Трей- тца интестинальный зонд для
питания. При повреждениях более половины окружности
ДПК
первичный
шов
дополнялся
простой
ди-
вертикулизацией ДПК (1 случай), в 2 случаях
дивертикулизация ДПК произведена по Доновану-Хагену
(антрумэктомия,
стволовая
ваготомия,
гас
троэнтероанастомоз на длинной петле, холецистостома), в
3 случаях больным было наложено питательная
еюностомия по Вит- целю. При гематомах ДПК
ограничивались эвакуацией гематомы с последующим
дренированием забрюшинной клетчатки - 2 (11,1%)
наблюдений. В 2 случаях из-за поздней обращению и
развитие разлитого перитонита операции завершались
лапаростомией для программированной санации брюшной
полости. В последних 3 (16,6%) наблюдениях на повре-
жденный
участок
ДПК
накладывали
дуодено-
еюноанастомоз на длинной петле с Браунским соустьем с
использованием проленовых атравматических нитей и
трансназально устанавливали декомпрессивный зонд в
ДПК для активной аспирации. В последних 3 случаях
послеоперационном периоде осложнений со стороны
наложенного анастомоза не наблюдалось.
Летальный исход среди пострадавших с травмой ДПК
наступил у 5 пациентов, при этом летальность составила
27,7%. Причинами летального исхода стали: тяжелая
закрытая ЧМТ и ПОН у 2, тяжелая сочетанная политравма
с геморрагическим и травматическим шоком на фоне
профузного внутрибрюшного кровотечения из сосудов
панкреатодуоденальной зоны - 3. Кроме того, все они
имели сопутствующую патологию (ишемическая болезнь
сердца, хронические обструктивные болезни легких,
мочекаменная болезнь), отягощавшую прогноз.
На современном этапе лечения пострадавших с
повреждениями
ДПК
остается
трудной
задачей,
требующей дальнейшего изучения.
За период с 2001 по 2010 года СФ РНЦЭМП
оперировано 265 больных с различными повреждениями
кишечника. Мужчин было 207 (78,1%), женщин - 58
(21,9%). У 145 (54,7%) больных имелось повреждение
тонкой и толстой кишок, а у 120 (45,3%) - повреждения
кишечника сочетались с травмой других
органов брюшной полости.
Правильный
пооперационный
диагноз
по-
вреждения кишечника или сочетанных повреждений
кишечника и других органов брюшной полости был
установлен у 207 (78,1%) из 265. В сомнительных
случаях широко пользовались лапароцентеза и
лапароскопией, чувствительность которых составили
95-97%. Предоперационная подготовка должна быть
кратковременной (не более 1-2 часов) и интенсивной.
Методом выбора считаем срединную лапаротомию.
После лапаротомии особое внимание уделяем
обследованию органов брюшной полости, проводя его
в определенной последовательности. При наличии
крови в брюшной полости, в первую очередь, находили
источник кровотечения и останавливали его. В 147
(55,5%) случаях повреждения тонкой кишки были
множественными, поэтому хирурги не должны
удовлетворяться находкой одного повреждения и
тщательно осмотреть вес кишечник.
Ушивания места разрыва тонкой кишки выполнено
у 236 (89,1%). Резекция поврежденного участка
кишечника протяженностью от 30 см до 90 см сделана
у 29 пациентов (10,9%). На заключительном этапе
операции проводили тщательный туалет брюшной
полости и назоинтестинальная интубация кишечника.
Дренажи оставляли по показаниям.
В послеоперационном периоде основное внимание
уделяли профилактике и лечению перитонита.
Летальность составила 10,9% (29 сл.). Причиной смерти
у больных были: множественные и сочетанные
повреждения (черепа. груди), прогрессирующий
перитонит в связи с поздним обращением и поздно
начатым лечением, а также пневмония.
Нами проанализировано 15 случаев повреждений
поджелудочной железы за 2008-2010 гг. СФ РНЦЭМП
осложненной с острым травматическим панкреатитом.
Мужчин было 12 случаев, женщин - 3, возраст больных
от 27 до 40 лет (30,1 ±1,1 лет).
Закрытая травма живота, как причина острого
травматического панкреатита была у 12 пациентов
(прямой удар в эпигастральную область - 6, падение с
высоты - 4, дорожно- транспортная травма - 2). В 3-х
наблюдениях причиной ОП явилось колото-резаное
ранение. У всех пострадавших травма поджелудочной
железы сочеталась с повреждениями других органов и
систем (печень, селезенка, желудок, тонкого и толстого
кишечника, забрюшинная гематома, травма головного
и спинного мозга, повреждение груди и др.).
Нами были использованы как традиционное
клинико-лабораторные
исследования,
так
и
эндохирургические технологии для диагностики и
лечения пострадавших.
У всех больных развивался острый травма-
тический
панкреатит
обусловленной
общими
(травматический шок) и местными изменениями. При
механическом повреждении местные изменения в
поджелудочной железе обуслов
•Вестниқврача, Самарканд
2012, % 4
(Doctor a.\borotnomasi, Samarqand
95
лены травматическим некрозом паренхимы, вторичной
деструкцией в результате повреждения сосудов и
повреждением протоков с поступлением активного
панкреатического секрета.
Необходимо подчеркнуть, что все варианты
повреждений поджелудочной железы требуют проведения
антисекреторной, антиферментной, антибактериальной и
дезинтоксика- ционной терапии.
В зависимости от характера и локализации поражения
применяют следующие виды оперативного лечения травм
поджелудочной
железы
(острого
травматического
панкреатита), основанные на принципах адекватного
дренирования зоны повреждения, удаления явно не-
жизнеспособных тканей железы, восстановление пассажа
или рационального отведения панкреатического сока:
гемостаз и дренирование зоны повреждения - у 5 больных,
вскры-
При
тие и опорожнение забрюшинных гематом - у 4,
дренирование поврежденного панкреатического протока -
у 3, левосторонняя резекция поджелудочной железы - у 2,
отключение двенадцатиперстной кишки - у 1 больного.
Из 15 пострадавших с доминирующим повреждением
поджелудочной железы умерло 6 человек (40%). Из них у
5 человек был тяжелый деструктивный травматический
панкреатит и у 1 - парапанкреатит и перитонит.
Необходимо особо отметить, что дальнейший
прогресс в улучшении результатов комплексного лечения
острого травматического панкреатита мы видим в
совместной
работе
хирургов,
интенсиви-
стов,
гастроэнтерологов и исследователей в различных областях
медицины.
Данные о причинах и частоте летальных исходов у
пострадавших с сочетанной травмой живота приведены в
таблице 7.
Таблица 7
Как видно из таблицы 7, главной причиной смерти
(35,4%)
была
острая
массивная кровопотеря в
сочетании
с
травматическим
шоком.
Летальные
исходы
вследствие кровопотери
или в первые сутки после
операции.
Второй
причиной
по
частоте
летальных исходов были
гнойно-воспалительные
осложнения (25,8%) и
нозокомиальная пневмония (16,9%).
наступали в первые часы после
поступления
Литература
1.. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме// М., Мед., 2005. 2. Азизов М.Ж.
Состояние и пути профилактики дорожно- транспортного травмат изма в Республике Узбекистан // Вестник экстренной
медицины. - 2010. - №2. - с. 7. 3. Анкин ЛИ. Политравма. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 173 с. 4. Багненко С.Ф., Шалот 10.Б.,
Лапшин В.П. и др. Принципы и содержание медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми травмами
И
Скорая помощь. -
2000. - №1. - С. 25-33. 5. Брюсов П.Г., Розанов В.Е. Хирургическая тактика у пострадавших с сочетанной травмой 7 «Оказание
помощи при сочетанной травме» Сб. научных трудов. М., 1997. - С. 64-66. 6. Валиев Э.Ю. Некоторые положения использования
медицинских терминов при механических повреждениях // Вестник экстренной медицины. - 2 010. - №2.-с. 8-9. 7. Воробьев
А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. - М.: ГО- ЭТАР-МЕД, 2001. - 176 с. 8.
Глумчер Ф.С., Макаров А.В., Суслов Г.Г., Дубров С.А. Шок при травматических повреждениях
И
Тез. докл. I Всеукр. науч.-
практ. конф, с межд. уч. «Политравма - современная концепция оказания медицинской помощи». - Киев, 2002. - С. 13-14. 9.
Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. и др. Объективная оценка тяжести травм
И
Клин. мед. и патофизиол. - 1996. -
№1. - С.24-37. 10. Ермолов А.С., Попова Т.С.. Пахомова Г.В., Утешен Н.С.. Синдром кишечной недостаточности в неотложной
абдоминальной хирургии (от теории к практике). - М.: «МедЭкспертПрссс», 2005. - 460 с. 11. Икрамов А.И., Хаджибаев А.М.
Организация экстренной медицинской помощи травматологическим больным в Республике Узбекистан
И
Вестник экстренной
медицины. - 2010. - №2. - с. 6. 12. Розанов В.Е., Пальчиков А. А. Малообъс.м- ное «оживление» при тяжелой сочетанной травме
// Тез. X Всерос. конф. «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии». - СПб,2003. - С. 117-118. 13. Соколов В.А.
Сочетанная травма
П
Вести, травматол. и ортопед. - 1999.- № 2. - С. 54-65. 14. Урман М.Г. Травма живота. Пермь, 2003, 258 с.
15. Хаджибаев А.М., Валиев Э.Ю., Усманов Х.Х. Современные положения оказания хирургического пособия пострадавшим с
сочетанными травмами // Вестник экстренной медицины. - 2010. - №2. - с.25. .16. Хагжибаев А..VI., Ахмедов Ю.М., Карабаев
Х.К. др. Выбор лечебно-диагностической тактики при закрытой сочетанной абдоминальной травме
И
В сб. «Современная
военно-полевая хирургия повреждений». Санкт- Петербург, 2011, с. 175. 17. Цыбу.тяк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных
повреждений // СПб.: Гиппократ, 1995. - С. 432.
с сочетанной травмой живота
Причина летального исхода
Кол-во умерших
Абс.
%
Геморрагический шок
11
35,4
Нозокомиальная пневмония
5
16,9
Сердечная недостаточность
3
9.7
Церебральная недостаточность
3
9,7
Перитонит
4
12,9
Абдоминальный сепсис
4
12,9
Другие причины
1
3,2
Всего
31
100,0
чины и частота летальных исходов у пострадавших
Фестниқврача, Самарканд
2012, № 4
Do ({tor aiporotnomasi, Samarqancf
96
18. Черкасов И.П., Юсков В.Н., Ситников В.Н., Саркисян В.А. Повреждение живота при множественной и сочетанной травме.
Диагностика и лечение. // Ростов-на-Дону, 2005, 304 с. 19. Шалот Ю.Б., Ремизов В.Б. Селезнев С. А.. Гыкавый В.И. Сочетанные
травмы груди и живота/7 Кишинев: Штиинна, 1990. - 182 с. 20. Barba С.A. The intensive care unit as an operating room // Surg Clin
North Am, 2000. - Vol. 80. - № 3. 21. Malbrain M.L. Different technigues to measure intra-abdominal pressure (IAP): time for a critical
re-appraisal // Intensive Care Med 2004; 30:357-71. 22. Malbrain M.L. Jones F. Intra- abdominal pressure measurement technigues. In:
Ivatury R., Cheabam M.. Malbram M.. Sugrue M. (eds) // Abdominal Compartment Syndrome. Landes Bioscience. Georgetown, 2006,-
P. 19-68. 23. Manu L.N.G. Malbrain et al. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in mixed population of critically ill
patients: A multiple-center epidemiological study /7 Crit Care Med. 2005. 33:315-322. 24. Rodgers A., Walker N., Schug S., Kehlet.
Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomized trials
H
Br.
Med. J. - 2000. - 321:1493-1497. 25. Stannard J.P., Singhania A.K.. Lopez-Ben R.R. Deep-vein thrombosis in high-energy skeletal trauma
despite thrombo-prophylaxis /7 J. Bone Joint Surg Br. -2005,- Jul. - 87(7):965-8. 26. Tiwari A., Myint F., Hamilton G. Recognition and
management of abdominal compartment syndrome in the United Kingdom // Intensiv Care Med 2006; 32:906-9. 27. Zhang M., Liu Z.H.,
Yang J.X., et al. Rapid detection of pneumothorax by ultrasonography in patients with multiple trauma // Crit. Care. - 2006. - 10(4). - P.
112.
Мустафакулов И.Б.,
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА ПРИ МНОЖЕСТВЕННОЙ
Норов М. Ч.
И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
Самаркандский Государственный медицинский институт (ректор - проф. А.М.
Шамсиев) и Самаркандский филиал (директор - проф. Ю.М. Ахмедов) РНЦЭМП.
Республика Узбекистан
Актуальность. Травма живота является одним из
наиболее тяжелых видов повреждений. Среди тяжелых
повреждений в мирное время на долю травм живота
приходится 25% (М.Г. Урман, 2003).
На долю постгравматических разрывов желудка
приходится 1% повреждений органов брюшной полости
при изолированной травме живота и до 6% - при
сочетанной (Ph. Michel, 1987). Эти повреждения отно-
сятся к категории тяжелых, так как сопровождаются
летальностью до 72% (Н.С. Анишин с соавт., 1986).
Высокая летальность обусловлена преимущественно
множественностью и тяжестью повреждений органов
брюшной полости, а также других анатомических об-
ластей. Согласно данным С.З. Горшкова с соавт. (1978),
погибли 4 из 11 пострадавших, но при этом следует
учесть, что в их наблюдениях просвет желудка оказался
вскрытым только у 4 человек, а остальные имели травму
желудка, которая не могла быть причиной смерти
(субсерозная гематома или разрыв серозы). Ранения
желудка не являются редкостью, по литературным
данным они составляют 6-12% всех повреждений
органов брюшной полости (М.М. Абакумов с соавт.,
2005). Желудок - один из наиболее часто повреждаемых
органов при левосторонних торакоабдоминальных
ранениях.
Полный разрыв желудка по клинике напоминает
прободную язву желудка или двенадцатиперстной
кишки, но протекает значительно тяжелее (В.В. Агад-
жанян, 2003). Характерно наличие примеси крови в
желудочном содержимом, которое извергается с рвот-
ными массами или удаляется через желудочный зонд
(С.З. Горшков с соавт., 1978). Однако этот симптом
встречается относительно редко. Л.Н. Анкин (2004)
отмечает его лишь у 11% больных. Кроме того, рвота с
примесью крови может наблюдаться и при травме
глотки, пищевода, двенадцатиперстной кишки (М. Zhang
et al., 2006). Такие симптомы, как боль в животе,
напряжение и болезненность передней брюшной стенки,
симптом Блюмберга-Щеткина, укорочение печеночной
тупости, с такой же частотой встречаются и при травме
кишечника.
Существует реальная опасность не распознать
травму желудка или недооценить тяжесть повреждения
органа даже во время ревизии брюшной полости.
Особенно внимательно следует осматривать малую и
большую кривизну желудка. Подсерозная гематома в
любом отделе желудка должна быть осторожно рас-
крыта, опорожнена, чтобы убедиться в отсутствии
повреждения мышечного слоя и даже слизистой обо-
лочки с последующим наложением серо-серозных швов.
Такие гематомы часто обнаруживаются при шариковых
ранениях живота и ранениях мелкими осколками (Ю.Г.
Шапошников с соавт., 1986). Выявление раны на
передней стенке желудка проникающей в его просвет,
обязывает широко рассечь желудочно-ободочную связку
для исключения сквозного характера ранения.
Адекватным объемом оперативного вмешательства
при разрыве или ранении желудка является ушивание
раны двухрядным швом; в условиях перитонита
предварительно иссекаются края дефекта (R.M. Durham
et al.. 2003). Свежую резаную рану ушивают без
иссечения, но с обязательным лигированием кро-
воточащих сосудов (J.D. Finkielman et al., 2006). Для
профилактики несостоятельности швов дополнительно
используется перитонизация сальником на ножке;
обязательна декомпрессия желудка с помощью
назогастрального зонда (М.В. Fennerty, 2002).
Огнестрельные ранения могут сопровождаться
значительными разрушениями органа, вынуждающими в
процессе хирургической обработки иссекать стенку
желудка на значительном протяжении; в таких
ситуациях может потребоваться даже резекция желудка
(Ю.Г. Шапошников с соавт., 1986; К. Holte et al., 2002).
Однако следует учесть, что летальность при таком
объеме вмешательства достигает 100% (М.М. Абакумов
с соавт., 2005). При отрыве желудка от две-
надцатиперстной кишки одни хирурги предпочитают
резекцию органа (Ю.Г. Шапошников с соавт., 1986; В.Е.
Розанов с соавт., 2003), другие - гастродуодено-
анастомоз (П.Г. Брюсов с соавт.. 1997; А.С. Ермолов с
соавт., 2005).
Закрытые повреждения желудка относятся к редким
вилам 'повреждения органов брюшной полости и при
сочетанной травме составляют 0,5-2,4% (К. Holte et al.,
2002). Несколько чаще (4%) повреждения желудка
встречаются при колото-резаных и огнестрельных
ранениях (И.А. Ерюхин с соавт., 2002). На нашем
