Доктор ахборотномаси № 3—2019
74
УДК: 616.351-089-053
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ДЕТСКОЙ КОЛОПРОКТОЛОГИИ
Н. Н. Назаров
Кафедра госпитальной детской хирургии,
Ташкентский Педиатрический медицинский институт, Ташкент, Узбекистан
Ключевые слова:
дети, кишечник, патология толстой кишки, виртуальная колоноскопия.
Таянч сўзлар:
болалар, ичак, йўғон ичак касалликлари, виртуал колоноскопия.
Key words:
children, intestines, colon abnormаlies, virtual colonoscopy.
В статье приведены результаты диагностических исследований 126 детей с патологиями толстой кишки
методом виртуальной колоноскопии. Изучены и проанализированы диагностические возможности виртуаль-
ной колоноскопии. Подчеркивается высокая информативность и преимущества виртуальной колоноскопии в
диагностике аномалий развития и воспалительных заболеваний толстой кишки у детей.
БОЛАЛАР КОЛОПРОКТОЛОГИЯСИДА ЗАМОНАВИЙ ТЕКШИРИШ УСУЛЛАРИ
Н. Н. Назаров
Госпитал болалар хирургия кафедраси,
Тошкент педиатрия тиббиѐт институти, Тошкент, Ўзбекистон
Ушбу мақолода 126 нафар болаларда йўғон ичакнинг ҳар хил касалликларини ташҳислаш учун
ўтказилган виртуал колоноскопия текшириш усулининг натижалари келтирилган. Компьютер томографик
виртуал колоноскопия текширув усулининг ташҳисий имкониятлари ўрганилган. Олинган натижаларда
болаларда йўғон ичак ривожланиши аномалиялари ва касалликлари ташҳисида виртуал колоноскопия
устуворлиги ва юқори информативлиги кўрсатилган.
MODERN METHODS OF DIAGNOSIS IN PEDIATRIC COLOPROCTOLOGY
N. N. Nazarov
Department of Hospital Pediatric Surgery,
Tashkent pediatric medical institute, Tashkent, Uzbekistan
This article presents results obtained from study of 126 children with various pathology of the colon. The com-
parative analysis of the diagnostic potentials of the computed tomographic virtual colonoscopy. Was performed show-
ing high information potential and advances of virtual colonoscopy in diagnosis of malformation of the development
and inflammatory diseases of the colon in children.
Актуальность.
В настоящее время наблюдается рост заболеваний желудочно кишеч-
ного тракта у детей. Патология толстой кишки представлена аномалиями развития и приоб-
ретенными заболеваниями, частота которых увеличивается, а диагностика и лечение одной
из сложных и дискутабельных проблем педиатрии и детской хирургии [2]. Дети с заболева-
ниями толстой кишки требуют регулярного наблюдения и проведения контрольных допол-
нительных исследований [1-3] .
Визуализация толстой кишки при помощи мультиспиральной компьютерной томогра-
фии (МСКТ) в режиме виртуальной колоноскопии (ВКС) стала знаменательным событием
прошлых десятилетий и нашла широкое применение в клинической практике [8]. Метод ос-
нован на компьютерной обработке аксиальных срезов с помощью специального программ-
ного обеспечения, путем выделения просвета толстой кишки из окружающих мягких тка-
ней. Несмотря на большое количество публикаций, посвященных применению ВКС у взрос-
лых, использование методики у детей изучено недостаточно. Отсутствует КТ-семиотика па-
тологии толстой кишки, не определены оптимальный вариант подготовки и проведения ис-
следования, роль ВКС в комплексе инструментальных методов при диагностике колопрок-
тологической патологии у детей [4-8].
Цель работы
– оценка диагностических возможностей ВКС при различных патологи-
ях толстой кишки у детей.
Материалы и методы.
ВКС проведена 126 пациентам в возрасте от 2 до 14 лет при
подозрении патологии толстой кишки (96 больных – 76,2%), а также в послеоперационном
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3—2019
75
периоде для оценки результатов хирургического лечения (30 больных – 23,8%). В 60 случа-
ях (47,6%) ВКС была самостоятельным методом диагностики, в 66 (52,4%) – в комплексе с
УЗИ, КИ, ФКС исследованиями для повышения точности, информативности диагностики и
выбора оптимальной тактики лечения.
Подготовка детей к исследованию начиналась с полного очищения толстой кишки.
При упорных запорах проводились сифонные клизмы в течение 3-8 дней. При отсутствии
выраженного колостаза и явлений толстокишечной геморрагии подготовку кишечника за
день исследования осуществляли двукратной очистительной клизмой – раствором Клин
энема или 1% раствора поваренной соли из расчета 100 мл раствора на 1 год жизни ребенка.
Не зависимо от характера санации кишечника накануне вечером и утром в день исследова-
ния исключали энтеральный прием пищи и за 3 часа до ВКС проводили очистительную
клизму.
МСКТ-исследование осуществляли на 64-срезовом компьютерном томографе Bril-
liance 64 фирмы Philips, в среднем, при следующих параметрах: экспозиция – 50-250 мАс,
напряжение на трубке – 90-120 кВ, толщина среза –1,5 мм. Всем пациентам исследование
выполняли в положении на спине или при, необходимости, на животе. Перед исследовани-
ем производится инсуффляция воздухом до ощущения легкого распирания. Лучевая нагруз-
ка на одного пациента, в среднем, составляла 1,2 мЗв. Детям младше 5 лет при беспокойном
поведении исследование проводили под кратковременным медикаментозным потенцирова-
нием.
Непосредственно перед исследованием производится инсуффляция полости толстого
кишечника газом через прямую кишку до чувства легкого распирания. В случае, когда па-
циент находился под кратковременным медикаментозным потенцированием, в объеме 1,0-
1,5 литра в зависимости возраста и диагноза. Оптимальный объем инсуффляции воздухом
имеет важное значение для достоверности информации и предотвращения таких осложне-
ний, как перфорация толстой кишки из-за избыточного объема воздуха, или усиление ки-
шечного кровотечения из-за чрезмерного растяжения стенки. В то же время, при удлинении
и расширении толстой кишки, хронических колостазах, сопровождающихся резким увели-
чением размеров и вместимости ободочной кишки, без соответствующего заполнения воз-
духом трудно оценить характер ротационных нарушений кишечника, изменения в слизи-
стой оболочке и выявить патологические образования в просвете. 16 больным с резким
удлинением и расширением толстой кишки потребовалось увеличить объем инсуффляции
воздухом более 1,5 литра. Брюшная полость сканировалась в положении на спине, от купо-
лов диафрагмы до вершин седалищных бугров. Время сканирования при виртуальной коло-
носкопии составляло 10-18 секунд в зависимости от роста ребенка и количества рядов де-
текторов компьютерного томографа. Общее время исследования составляло 5-10 минут.
Постпроцессорная обработка полученных аксиальных срезов дополнялась програм-
мой виртуальной колоноскопии: двухмерных многоплоскостных реконструкций, трехмер-
ных реконструкций слепка толстой кишки, трехмерных внутриполостных реконструкций с
построением эндоскопического окна; программой измерения плотностных характеристик
внутриполостных образований.
Результаты и обсуждение.
Все исследования толстой кишки у 126 больных методом
ВКС прошли без осложнений. Из 126 пациентов у 96 (76,2%) ВКС проведены при подозре-
нии патологии толстой кишки, у 30 (23,8%) – для оценки результатов хирургического лече-
ния. У 4 пациентов из 96 обследованных при подозрении патологий толстой кишки резуль-
таты исследования соответствовали возрастным показателям, патологические изменения не
выявлены. Характер выявленных патологий у 92 детей представлен в таблице 1.
В хирургической патологии толстой кишки преобладала болезнь Гиршпрунга – у 32
(34,8%). Удлинение толстой кишки (долихоколон) выявлено у 30 (32,6%) пациентов, чаще
наблюдалось изолированное удлинение сигмовидной кишки с формированием дополни-
тельных петель (долихосигма) – у 16 (17,4%), субтотальный мегадолихоколон – у 12
Н. Н. Назаров
Доктор ахборотномаси № 3—2019
76
Таблица 1.
Характер выявленных патологий при виртуальной колоноскопии
(13,0%); удлинение поперечной ободочной кишки (синдром Пайра) – у 2 (2,2%). Аномалии
ротации и фиксации толстой кишки установлены у 8 (8,7%) пациентов. Удвоение толстой
кишки имелось у 4 (4,3%) больных, в виде кистозного у 3 (3,2%) и субтотального тубуляр-
ного удвоения – у одного (1,1%).Стенозы толстой кишки были выявлены у 2 (2,2%) боль-
ных. Мембрана, локализовавшаяся в нисходящей ободочной кишке, установлена у одного
(1,1%) больного. Одному больному (1,1%) выставлен диагноз – ангиоматоз толстой кишки.
Полипы и полипозы толстой кишки диагностированы у 8 (8,7%) больных. Воспалительные
заболевания в виде неспецифического язвенного колита – у 2 (2,2%) больных и болезнь
Крона – у одного (1,1%).
ВКС, проведенная 30 пациентам (23,8%) в различные сроки после операции с целью
оценки результатов лечения, или установления характера возникших осложнений, дала ис-
черпывающую информацию о длине и положении оставшийся части толстой кишки после
резекции, состоянии зоны анастомоза и его слизистого покрова. Анализируя данные ВКС
исследования после операции, мы обращали внимание на формирование ампулы прямой
кишки, диаметр и гаустрацию левой половины толстой кишки. У всех обследованных детей
ампула прямой кишки были хорошо выражены. У 28 (93,3%) – форма и диаметр низведен-
ной кишки соответствовали нормальным возрастным показателям, у 2 (6,7%) – отмечалось
умеренное расширение диаметра низведенной кишки.
ВКС показала высокие диагностические возможности и преимущества перед другими
традиционными способами диагностики. Метод контрастной ирригоскопии с ирригографи-
ей достаточно высокоинформативен при удлинениях и расширениях различных отделов
толстой кишки, синдроме Пайра и длинных аганглионарных формах болезни Гиршпрунга.
При оценке результатов контрастной ирригографии сложности возникли у 8 из 32 больных
с короткими формами болезни Гиршпрунга, особенно, при ректальной локализации зоны
аганглиоза. В трех из этих наблюдений диагноз «мегаректум» был ошибочным, а наличие
короткой суженой зоны в прямой кишке осталось незамеченным.
При отсутствии тщательного визуального контроля над прохождением контраста ко-
роткая аганглионарная зона дистально ректальной локализации прикрывается из-за прови-
сания супрастенотически расширенной прямой кишки. Практически важной в плане выбора
хирургической тактики и способа операции является идентификация (истинного) первично-
го мегаректума от вторичного расширения прямой кишки при болезни Гиршпрунга. Воз-
можности данной методики оказались недостаточными при исследовании детей с мембра-
нами и удвоениями толстой кишки, что привело к ошибочному диагнозу – болезни
№
Патология
Количество
больных
%
1.
Болезнь Гиршпрунга
32
34,8
2.
Долихоколон (удлинение толстой кишки)
30
32,6
3.
Нарушение ротациии и фиксации толстой
кишки
8
8,7
4.
Полипы
8
8,7
5.
Удвоение толстой кишки
4
4,3
6.
Неспецифический язвенный колит
3
3,2
7.
Первичный мегаректум
2
2,2
8.
Стенозы толстой кишки
2
2,2
9.
Болезнь Крона
1
1,1
10.
Мембрана толстой кишки
1
1,1
11.
Гемангиоматоз толстой кишки
1
1,1
Всего:
92
100
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3—2019
77
Гиршпрунга. ВКС в этих случаях позволила откорректировать дооперационную диагности-
ку, изменить хирургическую тактику и способ операции.
Общеизвестна вероятность присоединения или развития в слизистой оболочке кишки
вторичных воспалительных или дегенеративных изменений по мере прогрессирования па-
тологии толстой кишки. Не исключено наличие таких первичных идиопатических воспали-
тельных заболеваний, как язвенный колит, болезнь Крона и полипы, частота которых увели-
чивается в последние годы. Контрастная ирригография в таких случаях недостаточно ин-
формативна. Это требовало дополнительного двойного контрастирования или эндоскопиче-
ских методов диагностики, поскольку установление подобных нарушений важно для опре-
деления характера и сроков предоперационной подготовки, выбора оперативной техники и
рационального послеоперационного ведения. У 12 больных с различными вариантами ме-
гаколона и пороков фиксации толстой кишки кроме основного диагноза выявлены воспали-
тельные изменения в различных отделах толстой кишки.
Данные виртуальной колоноскопии оказались более достоверны и чувствительны в
дооперационной диагностике у 4 больных с удвоениями и аномалиями ротации и фиксации
толстой кишки – у 8. При этих нозологических формах, как при мегадолихоколоне, наблю-
дается значительное удлинение отдельных частей или всех отделов толстой кишки. Нали-
чие данной анатомической особенности подтверждается во время операций, предпринятых
по поводу этих заболеваний. Дополнительная петля толстой кишки, расположенная вдоль
нисходящей ободочной кишки, при мегодолихоколоне или многопетлистая форма долихо-
сигмы, протяженные тубулярные формы удвоения толстой кишки на обзорной рентгеногра-
фии ложно впечатляют картину синистропозиции толстой кишки.
Язвенный колит при ВКС был установлен у 2 (2,2%) пациентов, болезнь Крона – у од-
ного (1,1%). Стенозы толстой кишки были выявлены у 2 (2,2%) больных, у одного из них
сужение носило врожденный характер, у второго данное состояние кишки развилось как
осложнение язвенно-некротического энтероколита. Диагноз в этих случаях верифицирован
данными морфологических исследований.
ВКС также высокоинформативна при диагностике полиповидных образований тол-
стой кишки – у 8 (8,7%) детей. При этом удалось точно определить локализацию, размеры и
число полипов. Основным местом локализации полипов, имеющих ножку, были сигмовид-
ная и прямая кишки. Размер полипов – от 3 до 8 мм в диаметре. У 2 (2,2%) больных полипы
были множественными. В одном наблюдении имелось расхождение в количестве полипов.
По данным ВКС, были два полипа, расположенные вблизи друг другу, однако при эндоско-
пии и оперативном вмешательстве обнаружен только один полип на ножке. Расхождение в
данном случае, видимо, обусловлено ложноположительным результатом из-за неудовлетво-
рительной подготовки больного к исследованию.
Выводы:
Преимуществами ВКС являются быстрота исследования, малоинвазивность;
отпадает необходимость в контрастном веществе; низкая лучевая нагрузка, трехмерное
изображение топографии, размеров и вариантов расположения толстой кишки, возможность
оценить толщину стенки и внутриполостных образований; выявление патологических изме-
нений в прилегающих органах брюшной полости.
ВКС обладает высокой чувствительностью в выявлении аномалий развития, воспали-
тельных заболеваний, патологических образований толстой кишки. Метод высокоинформа-
тивен в оценке результатов операций и выявлении возникших осложнений. Преимущества-
ми ВКС следует признать большое пространственное разрешение, возможность оценки вза-
имоотношения толстой кишки с другими органами брюшной полости.
Проведение компьютерно-томографической виртуальной колоноскопии в процессе
одного исследования позволяет получить более достоверную информацию, чем при кон-
трастной ирригографии и колоноскопии, выполненных отдельно.
Н. Н. Назаров
Доктор ахборотномаси № 3—2019
78
Использованная литература:
1. Зароднюк И. В., Тихонов А. А., Горинов А. В. Методические аспекты компьютерно-томографического
исследования толстой кишки у больных колопрокто-логического профиля//Бюл. сиб. медицины. 2012.
№ 5. С. 45-48.
2. Игнатьев Ю.Т., Скрипкин Д.А. Виртуальная колоноскопия в диагностике патологии толстой кишки у
детей // Дет. хирургия. 2010. № 6. С. 26-30.
3. Лѐнюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. М., 1999. 366 с.
4. Хомутова Е.Ю., Игнатьев Ю.Т. Мультиспиральная компьютерная виртуальная колоноскопия в диагно-
стике патологии толстой кишки (обзор литературы) // Медицинская визуализация. 2008. № 6. С.73-82.
5. Хомутова Е.Ю., Скрипкин Д.А., Буркова А.М. Вопросы лучевой нагрузки при виртуальной колоноско-
пии // Мед. визуализация. 2009. № 2. С. 59-62.
6. Lefere, Philippe. Virtual Colonoscopy. A Practical Guide / Ed. by Gryspeerdt, Stefaan. 2006. 200 p.
7. Pickhardt PJ, Arluk GM. Atlas of gastrointestinal imaging radiologic- endoscopic correlation. Philadelphia:
Pennsyl. 2007: 211–328
8. Yee J. Virtual colonoscopy // Ed. by Galdino G., 2008. 219 p.
Оригинальная статья
