Доктор ахборотномаси № 3—2019
28
УДК: 616-089.87-007.271
АЛГОРИТМ ВЫБОРА МЕТОДА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ
С ОСТРОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ТОНКОЙ КИШКИ
В. В. Бенедикт
ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет
имени И.Я. Горбачевского МЗ Украины»
Ключевые слова:
тонкая кишка, непроходимость, алгоритм хирургического лечения.
Key words:
small intestine, obstruction, algorithm of surgical treatment.
В статье обращается внимание на актуальность и сложность хирургического лечения больных с острой
непроходимостью тонкой кишки и необходимость создания эффективного алгоритма выбора хирургической
операции у пациентов. В результате анализа данных, полученных у 221 прооперированного больного, и прове-
денного ретроспективного исследования 32 медицинских карт предложен алгоритм хирургического лечения
больных с острой непроходимостью тонкой кишки в зависимости от периода заболевания и функционального
состояния каждого пациента. Применение обоснованной тактики хирургического лечения больных с острой
непроходимостью тонкой кишки позволяет улучшить результаты их лечения.
ALGORITHM OF THE OPERATION METHOD IN PATIENTS WITH ACUTE
SMALL BOWEL OBSTRUCTION
V. V. Benedykt
І. Horbachevsky Ternopil State Medical University, Ternopil, Ukraine
The article draws attention to the relevance and complexity of surgical treatment of patients with acute obstruc-
tion of the small intestine and the need to create an algorithm for the selection of surgical operations in patients. As a
result of the analysis of data obtained from 221 operated patients and a retrospective study of 32 medical records, an
algorithm was proposed for the surgical treatment of patients with acute small bowel obstruction, depending on the
period of the disease and the functional state of each patient.The use of sound tactics for the surgical treatment of pa-
tients with acute small bowel obstruction can improve the results of their treatment.
Введение.
Острая непроходимость тонкой кишки (ОНТК) занимает одну из лидирую-
щих позиций среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Остает-
ся высоким уровень послеоперационной летальности при ОНТК (от 3 до 25%), что обуслов-
лено не только глубиной патологических нарушений в тонкой кишке (ТК) и в организме
пациента вследствие этого заболевания, но также из-за неадекватного выбора хирургиче-
ского вмешательства. Все это обуславливает актуальность данного исследования, направ-
ленного оптимизацию методов лечения пациентов с острой непроходимостью тонкой киш-
ки в зависимости от периода заболевания и функционального состояний больного.
Целью нашей
работы является разработка целесообразного алгоритма выбора хирур-
гической операции у больных с ОНТК в зависимости от патологических изменений в тон-
кой кишке и в организме больного, что позволит улучшить результаты лечения пациентов.
Материал и методы.
В ходе выполнения исследования у 221 больного с ОНТК прове-
дено комплексное изучение функционального состояния каждого пациента, которое вклю-
чало общеклинические методы исследования, оценку степени тяжести интоксикационного
синдрома с помощью определения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) [5], оцен-
ку неспецифической резистентности организма с помощью определения палочкоядерно-
лимфоцитарного индекса (ПЛИ) [4], а также сонографию, обзорную рентгенографию и ком-
пьютерную томографию органов брюшной полости. Такой комплекс обследования больных
с ОНТК позволял определить индекс коморбидности [1, 8], степень компенсации функцио-
нального состояния больного [2] и степень операционно-анестезиологического риска по
шкале ASA [8].
Кроме этого, проведен ретроспективный анализ медицинских карт 32 умерших паци-
ентов с ОНТК.
Результаты исследований.
Ретроспективный анализ причин летальных исходов про-
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3—2019
29
веден у 32 пациентов. Выявлено, что продолжительность ОНТК более 24 часов до момента
госпитализации наблюдалась у 23 больных (71,9%); продолжительность предоперационной
подготовки до 24 часов проведена только в 18 случаях (56,3%); наличие хронической сопут-
ствующей патологии (индекс коморбидности 5,5-6,07) было выявлено у 30 пациентов
(93,8%); операционно-анестезиологический риск по шкале ASA IV-V класса наблюдался у
87,5% больных; нарушение функции пищеварительного канала – у 62,5%; расширение объ-
ема операционного вмешательства и, соответственно, увеличение времени его выполнения
(более 2 часов) нами было выявлено в 24 случаях (75,0%); выбор неадекватного для кон-
кретной операционной ситуации метода декомпрессии пищеварительного канала – у 25
больных (78,13%); ошибочная интерпретация жизнеспособности ТК - в 12 случаях (37,5%).
Основную группу составили больные, оперированные по поводу ОНТК
(221 пациент), которые были разделены на 4 подгруппы. Подгруппа № 1 – 25 пациентов
прооперированных с использованием лапароскопических технологий (11,31%); подгруппа
№2 – 67 больных, оперированных без декомпрессии пищеварительного канала
(30,32%); подгруппа №3 – 107 пациентов, оперированных с декомпрессией пищеваритель-
ного тракта (48,42%); подгруппа № 4 –– 22 прооперированных больных, которым выполне-
на резекция некротического участка ТК (9,95%).
Малоинвазивные вмешательства в объеме лапароскопической адгезиотомии выполне-
но у всех больных 1 подгруппы (n = 25), из них в 1-2 стадии течения заболевания и с ком-
пенсированным функциональным состоянием было 80,0% пациентов. Характерно, что
большинство пациентов, которым выполнено это вмешательство, в анамнезе имели только
одну операцию (преимущественно аппендэктомию, реже – гинекологического профиля).
Как правило, ограничивались разъединением швартовых спаек, фракционных плоских вис-
церопариетальных сращений, что не составляло особых технических трудностей.
В подгруппе 2 (n=67) ликвидацию непроходимости осуществляли путем рассечения
спаек и восстановления пассажа по пищеварительному каналу. Как правило, это были боль-
ные с 1-2 стадиями течения ОНТК - 63 пациента (94,03%), с высоким индексом коморбид-
ности (4,67-6,55) - 26 пациентов (38,81%) и с отсутствием интраоперационно обнаруженных
выраженных локальных нарушений ТК - 41 пациент (61,19%).
В подгруппу № 3 были включены 107 пациентов, которым была выполнена ликвида-
ция ОНТК с последующей назогастроинтестинальной интубацией. Показаниями к интуба-
ции ТК в этой подгруппе были: расширение просвета ТК до 5 и более см; переполнение ки-
шечным содержимым 2/3 и более ее протяженности; отсутствие перистальтических волн
ТК. Особенностью проведения интубации в этой подгруппе было ее выполнение на первом
этапе оперативного вмешательства, перед ликвидацией причины непроходимости.
В 4 подгруппу пациентов (n=22), которым выполнено ликвидацию непроходимости
ТК путем резекции ее участка, вошли больные со странгуляционной непроходимостью ТК -
16 пациентов (72,73%), тонко-тонкокишечной инвагинацией – 2 пациента (9,09%), обтура-
цией просвета ТК желчным конкрементом с некрозом ее стенки – 3 пациента (13,64%), с
инородным телом брюшной полости с некрозом участка ТК – 1 пациент (4,55%). Лечение
ОНТК на фоне острого распространенного перитонита в этой группе проводили у 17 боль-
ных (72,27%). Одномоментная интраоперационная декомпрессия ТК проведена всем 22 па-
циентам (100%). У 8 человек (36,36%) операция завершена наложением концевой энтеро-
стомы-илеостомы, у 9 пациентов (40,9%) сформирован первичный энтеро-энтероанастомоз
с лапаростомой, а у 5 больных (22,73%) операция завершена после одномоментной интрао-
перационной декомпрессии формированием прямого энтеро-энтероанастомоза.
Мы согласны с мнением Г. Мондора (1947) [7] о том, что придерживаться одной кли-
нической схемы, это значит обречь себя во многих случаях на ошибки и поэтому выбор
операции должен быть произведен с учетом не только диагноза, но и с имеющейся конкрет-
ной интраоперационной ситуации.
В то же время, разработка и внедрение в клиническую практику новых алгоритмов
В. В. Бенедикт
Доктор ахборотномаси № 3—2019
30
Рис. 1. Алгоритм выбора операции у больных с острой непроходимостью тонкой кишки
в зависимости от стадии протекания заболевания и функционального состояния пациента.
выбора операции у больных с ОНТК является необходимостью, что подтверждается и мне-
нием других исследователей этой проблемы [6].
На основании наших исследований мы предлагаем алгоритм выбора операции у боль-
ных с острой непроходимостью тонкой кишки в зависимости от стадии протекания заболе-
вания и функционального состояния пациента (рис. 1).
В послеоперационном периоде проводилась медикаментозная корректирующая тера-
пия для профилактики послеоперационного пареза ТК [3].
Применение обоснованной тактики хирургического лечения больных с острой непро-
ходимостью тонкой кишки позволило уменьшить количество гнойно-септических раневых
осложнений в 2,73 раза, снизить сроки стационарного лечения больных в среднем на 3-4
суток.
Выводы:
1. У больных с острой непроходимостью тонкой кишки в 1-2 стадиях течения заболе-
вания и при компенсированном функциональным состоянием организма, в зависимости от
интраоперационной ситуации, возможно выполнение всех рекомендованных типов опера-
ционных вмешательств.
2. При декомпенсированном состоянии больного с острой непроходимостью тонкой
кишки во 2 стадии протекания заболевания целесообразным является выбор объема опера-
ции – только рассечение спаек, а при необходимости – рассечение спаек и резекция некро-
тизированного участка тонкой кишки.
3. Пациентам в условиях распространенного перитонита и при декомпенсированном
функциональном состоянии необходимо формирование энтеростомы, в редких случаях –
анастомоза и, обязательно, после ликвидации непроходимости, операцию заканчивают
наложением лапаростомы.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3—2019
31
Использованная литература:
1. Белялов Ф.І. Дванадцять тез коморбідності / Ф.І. Белялов // Клінічна медицина. 2009. № 12. С. 69–71.
2. Бенедикт В.В. Особливості лікувальної тактики в післяопераційному періоді у хворих на гостру непро-
хідність кишки в залежності від клінічного перебігу захворювання // Хірургія України, 2005. №1 (13). С.
147-151.
3. Бенедикт В.В. Патогенетичне обгрунтування медикаментозної стимуляції моторики травного каналу
після операціх у хворих на гостру непрохідність кишки // Галицький Лікарський Вісник, 2016. № 3. С. 6
-8.
4. Бенедикт В.В. Про значення моніторингу стану неспецифічної резистентності організму у хворих на
гостру непрохідність кишки. Збірник матеріалів XVI з’їзду Всеукраїнського лікарського товариства (м.
Кам’янець-Подільський, 28вересня – 01 жовтня 2017). Кам’янець-Подільський, 2017. С.216.
5. Коробков Д.М. Дискутабельность в выборе оптимального алгоритма хирургического лечения больных с
острой тонкокишечной непроходимостью // Новая наука: Проблемы и перспективы. 2016. С.291-292.
6. Мондор Г. Неотложная диагностика Рипол Классик, 2013. - 406 с.
7. Charlson M. E. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and
validation / M. E. Charlson, P. Pompei, K. L. Ales, C. R. McKenzie // J Chron Dis, 1987. № 40 (5). Р. 373–
383.
8. Little J.P. Consistency of ASA grading / J.P. Little // Anaesthesia. 1995. 50, №7. P. 658–659.
В. В. Бенедикт
