Доктор ахборотномаси № 1—2018
29
Введение.
Острая непроходимость тонкого кишечника (ОНТК) среди острых хирурги-
ческих патологий органов брюшной полости является одним из тяжелых, непредсказуемых
заболеваний и сопровождается высоким уровнем летальности [2]. Вполне актуальными и в
настоящее время являются слова Ф.Г. Углова: "Кишечная непроходимость более, чем дру-
гая форма острой абдоминальной патологии, требует глубокого понимания внутренней сути
клинических проявлений, а во время операции - осознания нетрадиционной хирургической
тактики". По нашему мнению, одной из причин неудовлетворительных результатов лечения
ОНТК является унификация, стандартизация лечебной тактики до операции, во время опе-
ративного вмешательства и при лечении в послеоперационном периоде, без учета степени
поражения кишки и функционального состояния организма пациента в каждом конкретном
случае.
Целью нашей работы
является исследование морфофункционального состояния тон-
кой кишки (ТК) и общего гомеостаза пациентов с ОНТК для разработки рациональных ме-
роприятий на этапах их лечения: во время оперативного вмешательства и после операции,
что позволит улучшить результаты лечения больных с этим заболеванием.
Материал и методы.
В эксперименте на 66 белых крысах-самцах массой 196-204 г,
которые были разделены на три группы: первая - 11 интактных животных (контроль - К),
УДК 616-08.34-007.272
НЕКОТОРЫЕ ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
С ОСТРОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ТОНКОЙ КИШКИ
В.В. Бенедикт
ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет
имени И.Я. Горбачевского МЗ Украины»
Ключевые слова:
тонкая кишка, непроходимость, лечение.
Key words:
small intestine, obstruction, treatment.
В статье обращается внимание на актуальность и сложность лечения больных с острой непроходимостью тон-
кой кишки. Приведены результаты морфофункциональных изменений в стенке тонкой кишки при экспериме-
нтальной острой механической непроходимости. Выявлены существенные изменения структурной организа-
ции тонкой кишки на разных уровнях организации этого органа. В результате анализа полученных данных у
221 прооперированного больного и проведенного ретроспективного исследования 32 медицинских карт стаци-
онарных больных указана роль и место декомпрессии тонкой кишки в лечении больных с острой непроходи-
мостью тонкой кишки. Предложен алгоритм выбора различных способов интубации тонкой кишки. Разрабо-
тан комплекс коррекции моторно-эвакуаторных нарушений тонкой кишки после операции с учетом степени
поражения кишки и функционального состояния организма пациента в каждом конкретном случае. Такой под-
ход позволяет уменьшить частоту общих осложнений после операции и сокращает время пребывания больных
в стационаре.
SOME DISCUSSION QUESTIONS IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE OBSTRUCTION
OF THE SMALL INTESTINE
V.V. Benedykt
І. Horbachevsky Ternopil State Medical University, Ternopil, Ukraine
The article draws attention to the urgency and complexity of treatment of patients with acute obstruction of the small
intestine. The results present morphofunctional changes in the wall of the small intestine with experimental acute me-
chanical obstruction. Significant changes in the structural organization of the small intestine at different levels of or-
ganization of this organ have been revealed. As a result of the analysis of the obtained data, in 221 operated patients
and a retrospective study of 32 medical cards of a stationary patient was indicated the role and place of decompression
of the small intestine in the treatment of patients with acute obstruction of the small intestine. An algorithm for choos-
ing different methods of intubation of the small intestine is proposed. A complex of correction of motor-evacuator
disorders of the small intestine after surgery has been developed, taking into account the degree of bowel damage and
the patients functional state in each specific case. This approach allows to reduce the frequency of common complica-
tions after surgery and shortens the stay of patients in the hospital.
В.В. Бенедикт
Доктор ахборотномаси № 1—2018
30
вторая - 13 особей после лапаротомии (Л), третья - 42 животных с ОНТК, проведено ком-
плексное исследование морфофункционального состояния стенки ТК в разные сроки после
операции. Были проведены морфологические и морфометрические исследования [1], опре-
делялось содержание АТФ [13], интенсивность локального кровообращения (ЛК) [7], содер-
жание ионов кальция в мышечной ткани [9]. Все оперативные вмешательства на экспериме-
нтальных животных проводили в условиях тиопенталового наркоза согласно правил асепти-
ки и антисептики. В конце эксперимента эвтаназию животных осуществляли путем быстрой
декапитации.
В клинике у 221 больного на ОНТК исследовали степень тяжести интоксикационного
синдрома с помощью определения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), содержа-
ния молекул средней массы (МСМ) [6], а также определяли неспецифическую резистент-
ность организма с помощью палочкоядерно-лимфоцитарного индекса (ПЛИ) [3]. Получен-
ные данные сравнивались со сроками восстановления моторно-эвакуаторной функции ТК, с
результатами рентгенологических, сонографических, фоноэнтерографических обследова-
ний, а также с общеклиническими исследованиями. Кроме этого, проведено ретроспектив-
ный анализ медицинских карт 32 умерших больных с ОНТК.
Цифровые величины обрабатывали методом вариационной статистики. Разницу между
сравниваемыми величинами определяли с помощью критерия Стьюдента.
Результаты исследований.
Проведенными экспериментальными исследованиями бы-
ло установлено, что у белых крыс на первые сутки после лапаротомии в стенке тонкой киш-
ки наблюдали расширение и полнокровие сосудов, незначительный стромальний и перивас-
кулярный отеки. Морфометрические параметры тонкой кишки статистически значимо не
отличались от аналогичных величин у интактных животных. При экспериментальной меха-
нической кишечной непроходности в приводящей петле ТК гистологически наблюдали
отек, деструктивные и выраженные инфильтративные процессы в слизистой оболочке, в по-
дслизистой основе и мышечной оболочке ТК, клеточную инфильтрацию, выраженный стро-
мальный и перивазальный отеки в стенке этого органа. Обнаружены также существенные
структурные изменения микроциркуляторного русла тонкой кишки в виде расширения всех
отделов этой системы с существенным преобладанием дилятации посткапилляров и венул,
что вызывает затруднения венозного оттока. Морфометрические исследования оболочек
стенки ТК при экспериментальной ОНТК выявили истончение мышечного слоя исследуе-
мого органа с (90,8 ± 2,0) до (42,3 ± 2,7) мкм (р < 0,01), увеличение толщины подслизистой
основы с (19,75 ± 0,44) до (32,6 ± 0,81) мкм (р < 0,05) вследствие ее отека. Толщина слизис-
той оболочки составляла (350,3 ± 7,2) мкм при (377,5 ± 8,4) мкм у животных контрольной
группы. Изменения морфометрических характеристик стенки тонкой кишки у интактных
животных и при экспериментальной кишечной непроходимости изображены на рис. 1.
32,6
0.8
42,3
2,7
350,3
7,2
377,5
8,4
19,8
0,5
90,8
2,1
1
2
3
Норма Кишечная непроходимость
Рис. 1. Морфометрические изменения оболочек стенки тонкой кишки
при экспериментальной кишечной непроходимости (в мкм).
Обозначения: 1. слизистая оболочка; 2. подслизистая основа;
3. мышечная оболочка.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 1—2018
31
Длина ворсинок уменьшилась до (170,8 ± 11,4) мкм, а их толщина увеличилась до
(68,3 ± 3,9) мкм. Площадь этих структур существенно не менялась. В смоделированных па-
тологических условиях также отмечалось существенное снижение высоты покровных эпи-
телиоцитов и увеличение диаметра их ядер, что приводило к нарушению ядерно-
цитоплазматических соотношений в исследуемых структурах. Последняя величина увели-
чивалась в 1,15 раза с (0,0104 ± 0,0002) до (0,0120 ± 0,0003). Такие изменения приводят к
нарушению процессов всасывания и требуют эвакуации содержимого кишечника.
Ультраструктурные исследования гладкой мышечной оболочки стенки ТК в условиях
механической кишечной непроходимости показали глубокие деструктивные изменения в
светлых миоцитах, которые проявлялись лизисом миофибрилл, разрушением многих орга-
нелл. Большинство митохондрий имели светлый матрикс, редуцированные кристы, повреж-
денные мембраны. Цистерны и канальцы эндоплазматической сетки и комплекса Гольджи
неравномерно утолщены, фрагментированы. Ядра клеток имели удлиненную форму, свет-
лую кариоплазму, на отдельных участках нечеткую кариолемму и неравномерно увеличен-
ные перинуклеарные пространства.
При определении значения ЛК в стенке ТК было обна-
ружено, что оно составляло во второй группе (54,5 ± 1,27) мл/мин/100 г ткани, в третьей –
(37,50 ± 0,85) мл/мин/100 г ткани. Установлено, что на третьи сутки экспериментальной
ОНТК в 1,35 раза уменьшается концентрация ионов Са++ в мышечном слое стенки ТК по
сравнению с интактными животными. Как известно, этому иону принадлежит значительное
место в процессах возбуждения и сокращения миоцитов [8].
При исследовании содержания АТФ в ТК наблюдается существенное снижение иссле-
дуемого показателя в первые сутки эксперимента. У экспериментальных животных с ОНТК
уровень АТФ составил 56,8% от аналогичного показателя в группе контроля и, соответст-
венно, 74,0% по сравнению с животными, которым была произведена лапаротомия. Таким
образом, значительное уменьшение содержания АТФ в стенке ТК белых крыс наблюдается
за счет патологических изменений, вызванных ОНТК.
Результаты экспериментальных исследований указывают на необходимость включе-
ния в лечебный комплекс декомпрессии пищеварительного канала, обеспечение миоцитов и
мышечного слоя ТК ионами кальция и АТФ.
При исследовании степени ЭИ у больных ОНТК при благоприятном течении послео-
перационного периода значение ЛИИ до операции составляло (2, 91 ± 0,13) ед и увеличение
этого показателя наблюдалось на первые и третьи сутки после операции (в 1,5 и 1,3 раза со-
ответственно). Только на 6-8 сутки послеоперационного периода значение ЛИИ нормализи-
ровалось. У пациентов этой группы в первые сутки после операции наблюдалось сущест-
венное повышение уровня МСМ (на 31,5%) с постепенным уменьшением – с 5-го дня и нор-
мализацией на 6-8 сутки послеоперационного периода.
У прооперированных пациентов появление перистальтических звуков кишечника на 1-
2 сутки после операции было зарегистрировано в 61,5% наблюдений, а отхождение газов
происходило в 80,3% больных только на 3-5 сутки после операции и у всех - до конца 7 дня.
Назогастроинтестинальная интубация (НГИИ) у больных ОНТК была использована в 67,2%
случаев, одномоментная декомпрессия ТК во время операции - у 6,6% пациентов.
Выполнение во время операции неадекватного метода декомпрессии желудочно-
кишечного тракта при ОНТК может быть одной из причин неудовлетворительных результа-
тов лечения у этих пациентов. Существует мнение, что достаточно эффективным способом
декомпрессии ТК является НГИИ [10,11]. В то же время наш клинический опыт свидетель-
ствует о случаях неэффективного дренирования этого органа в послеоперационном периоде
таким методом: у 5-ти пациентов с ОНТК при релапаротомии нами установлена неэффекти-
вность НГИИ. При наличии противопоказаний к применению НГИИ использовали
"открытые" методы. В этих случаях мы применяли разработанный нами способ энтеросто-
мии, который заключается в том, что дренирующую трубку вводят в раздутую петлю ТК
через сформированный перед тем и подшитый к брюшной стенке анастомоз по Брауну [12].
В.В. Бенедикт
Доктор ахборотномаси № 1—2018
32
Однако, преимущества различных методов дренирования все еще являются дискусси-
онными и вопрос выбора того или иного способа декомпрессии ТК во время операции у бо-
льных ОНТК окончательно не решен.
При проведении ретроспективного анализа историй болезней умерших больных с
ОНТК было установлено, что операции выполнены у 30 (93,75 %) пациентов, в том числе
у 6 больных были проведены релапаротомии.
Были определены факторы, которые отрицательно влияют на течение заболевания:
длительность заболевания (более 24 часов – в 83,3% случаев), период течения заболевания
(86,7% больных поступили в 2-3 периоде), расширение объема оперативного вмешательства
и увеличение его продолжительности (в 50,0% случаев длительность составила более 2 ча-
сов и в отдельных случаях – более 4 часов), нарушение функции желудочно-кишечного тра-
кта (у 100,0% пациентов), наличие хронической сопутствующей патологии (у 86,7% боль-
ных). Преобладала сердечно-сосудистая и легочная патологии, а также их сочетание.
Декомпрессия тонкой кишки с помощью назогастроинтестинальной интубации была
применена у 18 больных (45,0 %), одномоментная декомпрессия во время выполнения опе-
рации – у 3 (7,5 %), декомпрессия с помощью конечной илеостомы или подвесной илеосто-
мы – в 4 случаях (12,5 %). Причинами летальных исходов были: полиорганная недостаточ-
ность – у 24 пациентов (75,0 %), сердечно-легочная недостаточность—в 7 случаях (21,88 %)
и в 3,1 % случаев наблюдалась эмболия легочной артерии.
Обсуждение.
Клиническими исследованиями установлена целесообразная и эффекти-
вная этапность в проведении операции у больных с ОНТК – лапаротомия, интубация ТК с
эвакуацией кишечного содержимого, ликвидация непроходимости, промывание брюшной
полости и ее дренирование по показаниям. Во время операции выполнение хирургических
манипуляций должно быть направлено на ликвидацию непроходимости кишки с обязатель-
ной декомпрессией тонкой кишки и при необходимости – проведение этого мероприятия
после операции.
Учитывая наш опыт лечения больных с ОНТК и для избежания возможных тактиче-
ских ошибок во время операции мы предлагаем следующий алгоритм выбора способа инту-
бации ТК при имеющихся абсолютных показаниях к декомпрессии желудочно-кишечного
тракта (рис. 2).
Абсолютные показания
к дренированию ТК
При наличии
технических проблем
При наличии сопутствую-
щей патологии и
ее декомпенсации
Отказ от
дренирования ТК
Компенсация общего
состояния пациента и
болезни
Дренирование с
помощью стом
Одномоментная
декомпрессия
Назогастро-
интестинальная
интубация
Рис.2.
Алгоритм выбора способа интубации ТК.
При невозможности проведения декомпрессии ТК использовали другие методы дезин-
токсикации организма больного. Выбор способа интубации ТК должен проводится с учетом
не только диагноза и изменений в этом органе, но и с имеющейся конкретной интраопера-
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 1—2018
33
ционной ситуацией.
Важное значение в благоприятном исходе заболевания имеет правильное ведение бо-
льных в послеоперационном периоде. Наряду с общепринятыми принципами лечения важ-
ное значение имеет раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-
кишечного тракта. Учитывая результаты наших предыдущих исследований [4], нами пред-
ложена схема медикаментозного воздействия на гладкие мышцы ТК в послеоперационном
периоде. В первые сутки после операции, на фоне общепринятой коррекции ОЦК и других
физиологических констант организма больного, проводили введение препаратов-
антагонистов кальция, что приводило к торможению моторики желудочно-кишечного трак-
та и переходу ко второму периоду течения послеоперационных нарушений двигательной
активности этого органа. Кроме этого, в до- и послеоперационном периодах назначали
α-
токоферола ацетат, концентрированные растворы глюкозы, эссенциальные фосфолипиды,
растворы тиотриазолина. Использование этих препаратов улучшает энергетический обмен и
обеспечивает профилактику и лечение функциональной непроходимости ТК после опера-
ции у этих больных.
На вторые-третьи сутки после операции проводили стимуляцию моторики кишечника
путем проведения внутриполостного пневмомассажа этого органа кислородом с параллель-
ным введением препаратов кальция.
Проведение такой терапии позволяет возобновить моторику желудочно-кишечного
тракта у больных после операции на 2-3 сутки, что дает возможность перевести пациента на
энтеральное питание, скорее удалить интубационный зонд, что улучшает качество жизни
пациентов в послеоперационном периоде. Это приводит к уменьшению частоты общих
осложнений в 2 раза и сокращает время пребывания больных в стационаре на 2-3 суток
.
Выводы.
1. У больных с острой непроходимостью тонкой кишки наблюдаются значительные
морфо-функциональные изменения в пораженном органе, которые существенно влияют на
исход заболевания и требуют проведения специальной коррекции.
2. Острая непроходимость тонкой кишки является заболеванием, лечение которого
требует индивидуализации на всех этапах оказания хирургической помощи.
3. Выбор метода декомпрессии тонкой кишки у больных при ее острой непроходимос-
ти зависит от степени поражения этого органа, общего состояния пациента, от операцион-
ной ситуации и является индивидуальным для каждого пациента.
4. Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений тонкой кишки после операции долж-
на быть направлена на восстановление нормального метаболизма в стенке пораженного ор-
гана и нормализацию функционального состояния пациента в целом.
5. Перспективным направлением для выбора оптимальной и целесообразной хирурги-
ческой тактики при лечении пациентов с острой непроходимостью тонкой кишки является
составление конкретных индивидуализированных хирургических протоколов с учетом тя-
жести общего состояния больного и степени поражения тонкой кишки.
Использованная литература:
1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. / Г.Г.Автандилов - М.: Медицина,1990. 216 с.
2. Астапенко В.Г. Ошибки и осложнения в хирургии «острого живота» // Минск: Виш. Школа, 1982. 189 с.
3. Бенедикт В.В., Гнатюк М.С., Голда Ю.М. Особливості змін показників неспецифічної резистентності
організму у хворих на перитоніт.
4. Здобутки клінічної та експериментальної медицини. Збірник наукових праць ХLY підсумкової науково-
практичної конференції. Випуск 7. Тернопіль:Укрмедкнига, 2002. С. 65-66.
5. Бенедикт В.В. Спосіб лікування функціональної непрохідності тонкої кишки після абдомінальних опе-
В.В. Бенедикт
Доктор ахборотномаси № 1—2018
34
рацій // Харківська хірургічна школа, 2009. № 4.1(36). С.146-148.
6. Бойко В.В., Криворучко И.А., Брусницына М.П. Особенности современной хирургической доктрины
при лечении больных с острой непроходимостью кишечника // Харківська хірургічна школа. 2004. № 1-
2. С.6-8.
7. Габриэлян Н.И., Дмитриев А.А., Кулаков Г.П. Диагностическая ценность определения средних молекул
в плазме крови при нефрологических заболеваниях // Клиническая медицина. 1981. №10. С. 38-42.
8. Ковальчук Л.А. Способ оперделения кровотока слизистой желудка // Патофизиологическая физиология
и экспериментальная терапия. 1984. № 5. С.78-80.
9. Костерин С.А. Транспорт кальция в гладких мышцах. Киев. Наукова думка, 1990. 216 с.
10. Манько В.В.,Вплив хлорпромазину на Са
2+
- транспортні системи плазматичної мембрани секреторних
клітин слинної залози личинки Chironomus plumosus L // Український біохімічний журнал. 2000. Т.72,
№ 2. С. 36-41.
11. 50 лекций по хирургии // Под ред. В.С.Савельева М.:Медиа Медика, 2003. 408 с.
12. Радзиховский А.П. Релапаротомия // Киев: Феникс, 2001. 360 с.
13. Спосіб ентеростомії № 55573. Деклараційний патент на винахід 15.04.2003 бюл. № 4. В.В.Бенедикт.
14. Cohn W.E., Carter C.E. The separation of adenosine polyphosphates by ion exchange and paper Chromatog-
raphy // J.Amer.Chem.Soc. 1950. №2. P. 4273-4275.
Оригинальная статья
