Доктор ахборотномаси № 1—2018
102
УДК 537:616-07.37
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Ф.Ш. Мавлянов, Я.А. Ахмедов, Ш.Х. Мавлянов, З.Б. Каримов
Самаркандский государственный медицинский институт
Ключевые слова:
поджелудочная железа, опухоли, диагностика, компьютерная томография, магнитно-
резонансная томография.
Таянч сўзлар:
меъда ости бези, безлар, ташҳисот, компьтерли томография, магнит-резонансли томография
Key words:
pancreas, tumors, diagnostics, computered tomography, magnetic resonance imaging.
МЕЪДА ОСТИ БЕЗИНИНГ САРАТОНЛИ ЗАРАРЛАНИШЛАРИ ТАШҲИСОТИДА НУРЛИ ТЕКШИ-
РИШ УСУЛЛАРИ САМАРАДОРЛИГИНИ КИЕСИЙ БАҲОЛАШ
Ф.Ш. Мавлянов, Я.А. Ахмедов, Ш.Х. Мавлянов, З.Б. Каримов
Самарқанд Давлат Тиббиѐт Институти,
COMPARATIVE ASSESSMENT OF THE RAY METHODS OF THE INVESTIGATION IN DIAGNOSIS OF
TUMOR DEFEATS IN THE PANCREAS
F.Sh. Mavlyanov, Ya.A. Ahmedov, Sh.H. Mavlyanov, Z.B. Karimov
Samarkand State Medical Institute
Пальму первенства среди всех злокачественных опухолей прочно удерживают опухо-
ли пищеварительного тракта, а среди последних - рак поджелудочной железы, занимающий
пятое место по заболеваемости и смертности [1,2,3].
Для сравнения, в 13 странах Европейского сотрудничества заболеваемость варьирует
от 6 до 9 на 100000, а в США среди людей белой расы - 8.7 на 100000. Из рака желудочно-
кишечного тракта на долю рака поджелудочной железы приходится 22% смертных случаев
в странах Западной Европы [11].
Приблизительно 5-10% всех опухолей поджелудочной железы представлены кистоз-
ными опухолями. 75-90% кистозных опухолей относятся к псевдокистам [20,31]. Термино-
логия кистозных опухолей поджелудочной железы была спутана, пока в 1978 году Com-
pagno J. и Oertel J. не нашли соответствие клинических проявлений этих образований с их
гистологией. Они разделили кистозные опухоли поджелудочной железы на доброкачествен-
ную (микрокистозную) серозную цистаденому и злокачественную (макрокистозную) муци-
нозную кистозную опухоль. Таким образом, подчеркивают авторы, насколько важна диффе-
ренциальная диагностика этих опухолей от псевдокист.
Традиционными методами диагностики патологии поджелудочной железы в послед-
ние десятилетия являются компьютерная и магнитно-резонансная томография.
КТ уже давно является
„
золотым стандартом диагностики" заболеваний поджелудоч-
ной железы, особенно опухолей. Чувствительность СКТ в диагностике рака поджелудочной
железы высока и варьирует от 89 до 99% в зависимости от того, сколько прямых и непря-
мых признаков опухолевого поражения анализируется [9,10,12,18,20]. В диагностике ма-
леньких опухолей (менее 20 мм в диаметре) специфичность СКТ с трехфазным сканирова-
нием колеблется от 72 до 77%, а специфичность до 100%. На сегодняшний день в литерату-
ре нет единого мнения об оптимальной методике компьютерной томографии, но без сомне-
ния пошаговая томография и контрастирование способом «от руки» уже авторами не рас-
сматривается.
СКТ с использованием «болюсного» контрастного усиления успешно используется
для отображения поджелудочной железы, т.к. обеспечивает превосходное описание деталей
паренхимы, высокий уровень контрастного насыщения без дыхательных артефактов [16].
Много авторов разрабатывали протоколы для СКТ поджелудочной железы [9,10,16,
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 1—2018
103
13,23,30], но до сих пор остается дискуссия относительно протокола, который дает лучшие
результаты в условиях обнаружения опухоли, воздействия опухоли на магистральные сосу-
ды и метастатического поражения печени. Как сообщают Hollet MD выполняя СКТ и
бифазным сканированием у 120 пациентов показал, что здоровая поджелудочная железа
отображала оптимальное контрастное насыщение уже в артериальную фазу и, следователь-
но, в эту же фазу визуализация опухоли должна быть наилучшей. Кроме того, Keogan МТ et
al [18] показал, что дополнение артериальной фазы к портальной не приводит к улучшению
визуализации рака поджелудочной железы.
До недавнего времени обычные МР-отображение поджелудочной железы было огра-
ничено артефактами движения (дыхательные, сосудистые и перистальтические) и плохим
пространственным разрешением. Недавние новшества методик МРТ, которые заключаются
в оборудовании и программном обеспечении, позволяют говорить о том, что эти проблемы
преодолены и по результатам сопоставимы со спиральной КТ. МРТ является безопасной
процедурой для диагностики рака поджелудочной железы [27,28].
Стандартное МР исследование поджелудочной железы включает в себя T1W, T1W/
SPIR (с жироподавлением) breath-hold (с задержкой дыхания) или non- breath-hold (без за-
держки дыхания) и T2W non-breath- hold; контрастное вещество используется особенно в
быстрых последовательностях и динамическом сканировании. Оптимальной методикой, по
мнению Kanematsu М et al [17] является T1W/SPIR с внутривенным гадолиниевым усилени-
ем и сканирование через 15 и 45 секунд после «болюсного» контрастирования. При усиле-
нии препаратами гадолиния в режиме сканирования T1W или T1W/SPIR, опухоли остаются
гипоинтенсивными по отношению к паренхиме поджелудочной железы в артериальную и
портальную фазы с постепенным накоплением в отсроченных фазах, что может объяснять-
ся накоплением контрастного вещества во внеклеточном пространстве также как в сосудах
опухоли [15].
В дополнение к этим методикам у пациентов с выраженной клинической картиной в
виде желтухи или локализацией процесса в головке поджелудочной железы многие иссле-
дователи [3,4,7,22,24,25] используют магниторезонансную холангиопанкреатографию
(MRCP). Эта методика не требует внутривенного контрастирования и обеспечивает инфор-
мацию подобно эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ERCP), включая
стенозы, окклюзии и дилятации холедоха и вирсунгового протока, с высокой точностью.
Чувствительность и специфичность MRCP в сочетании со сканированием в режимах T1W и
T2W в диагностике рака поджелудочной железы, по мнению Гранова А.М. с соав. [5] колеб-
лется от 86 до 98%.
Несмотря на постоянное техническое совершенствование оборудования и разработку
методологических подходов в первичной и дифференциальной диагностике объемных об-
разований поджелудочной железы, остаются проблемы в распознавании опухолей малых
размеров, а также в установлении природы изменений структуры паренхимы железы
[6,9,14,27]. Трудности дифференциальной диагностики объемных образований поджелудоч-
ной железы обусловлены сходством клинико-рентгенологических симптомов рака, солитар-
ного метастаза, доброкачественных опухолей и объемных неопухолевых процессов.
Появление СКТ и МРТ, их бурная клиническая апробация показала, что методы стали
конкурентно способными видами обследования больных с объемной патологией поджелу-
дочной железы и превосходят все традиционные рентгенологические и ультразвуковые ви-
ды исследования по объему и качеству получаемой диагностической информации. Отсут-
ствие суммационного эффекта, высокая структурная и тканевая проработка изображения
при КТ и МРТ дают возможность получить точную топическую локализацию патологиче-
ского образования, его размеры и характеристики, взаимоотношение с окружающими орга-
нами и тканями. Это позволяет выявлять симптомы доброкачественности или в более ран-
ние сроки признаки злокачественности образований поджелудочной железы, которые дру-
гими методами исследования не определяются.
Ф.Ш. Мавлянов, Я.А. Ахмедов,...
Доктор ахборотномаси № 1—2018
104
Несмотря на то, что СКТ с «болюсным» контрастированием и многофазным сканиро-
ванием, а также МРТ, и внесли существенные изменения в семиотику объемной патологии
поджелудочной железы, практически нет единого мнения большинства исследователей о
превосходстве МРТ над СКТ и наоборот [16,19,21,23,27]. Оба метода обладают большой
чувствительностью, специфичностью и точностью в первичной и дифференциальной диа-
гностике объемных образований поджелудочной железы и составляют от 89 до 99%
[9,10,12,18]. В то же время у СКТ и у МРТ существуют аналогичные трудности разграниче-
ния рака и объемного процесса неопухолевой этиологии, кистозных опухолей и ложных
кист, солитарного метастаза, карциноида и рака. По нашему мнению диагностические воз-
можности СКТ и МРТ в этой проблеме далеко не исчерпаны, подлежат дальнейшему изуче-
нию, что и составляет актуальность настоящей работы.
Комплексное применение различных методик СКТ и МРТ повышает информатив-
ность первичной диагностики злокачественных и доброкачественных образований подже-
лудочной железы. Уточненный и систематизированный симптомокомплекс помогает прове-
сти дифференциальную диагностику между псевдотуморозным панкреатитом и раком го-
ловки поджелудочной железы, карциноидом и раком, кистозными опухолями и псевдоки-
стами. Применение СКТ, дополненной МРТ и МРПХГ позволяет объективно оценить сте-
пень местной распространенности опухоли на магистральные сосуды и желчные протоки.
Использованная литература:
1. Брехов Е.И., Калинников В.В. «Опухолевое поражение поджелудочной железы, его лечение», Кремл.
Медицина. Клин. Вестник., №2, 2000г.
2. Гарин А.М., Базин И.С. « Рак поджелудочной железы», 1999г., 104 с.
3. Голдин В.А., Расулов В.Б. и др. «Карциноид поджелудочной железы». Вест.Росс. Унив. Др. Народ. Се-
рия
„
Медицина‖ 1999; №1: С. 111-112.
4. Грушин Ю.В., Завьялов М.Ю. «Рациональное применение методов лучевой диагностики», Алматы
1998г., С.51-53.
5. Гранов
А.М.,
Тютин
Л.А.,
Березин
С.М.
«Диагностические
возможности
МР-
холангиопанкреатографии», Вестник рентгенологии и радиологии. №4. 1999г. С.42-45.
6. Губергриц Н.Б., Самохин Р.С., Линевский Ю.В. «Новые подходы к диагностике основных форм хрони-
ческого панкреатита», Российский журнал гастроэнт., гепатол. и колопроктол. № 3, 1995г., С. 72-76.
7. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. «Билиопанкреатодуоденальный рак», М. 1991г., 111с.
8. Barkin J., Goldstein J. «Diagnostic approach to pancreatic cancer». Gastr. Clin. North. Am. 1999; 28: 709-722.
9. Catalano C., Laghi A. et al. «Pancreatic carcinoma: the role of high- resolution multislice spiral CT in the diag-
nosis and assessment of resectability». Eur. Radiol. 2003; 13: 149-156.
10. Cohen-Scali F, Vilgrain V, Brancatelli G, et al «Discrimination of unilocunar macrocystic serous cystadenoma
from pancreatic pseudocyst and mucinous cystadenoma with CT: initial observations» Radiology 2003; 228:
727-733
11. Cruickshank A.H., Bennbow E. «Pathology of the pancreas» London, 1995. 341 p.
12. Dupuy DE, Costello P, Ecker CP. «Spiral CT of the pancreas». Radiology 1992; 183:815-818.
13. Freeny P., Traverso L., Ryan J. «Diagnosis and staging of pancreatic adenocarcinoma with dynamic computed
tomography». Am. J. Surg. 1993; 165: 600-606.
14. Ни H., He HD., Foley WD., Fox SH. «Four multidetector-row helical CT: image quality and volume coverage
speed». Radiology 2000; 215: 55-62.
15. Ichikawa T, Haradome H, Hachiya J et al «Pancreatic ductal adenocarcinoma: preoperative assessment with
helical CT versus dynamic MRI». Radiology 1997; 202: 655-662.
16. Ichikawa T, Peterson MS, Haradome H, et al «Islet sell tumours of the pancreas: biphasic CT versus MRI in
tumor detection». Radiology 2000; 216: 163-71.
17. Kanematsu М
., Hoshi H., Matsuo M. et al.
« Pancreatic and peripancreatic vessels: effect of imaging delay on
gadolinium enhancement at dynamic gradient-recalled-echo MR imaging». Radiology 2000; 215: 95-102.
18. Keogan MT, McDermott VG, Paulson EK, et al «Pancreatic malignancy: effect of dual phase in tumor detec-
tion and vascular opacification». Radiology 1997; 205: 513-518.
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 1—2018
105
19. Khurana B, Mortele KJ, et al «Macrocystic serous adenoma of the pancreas: radiologic-patologic correlation»
AJR 2003; 181: 119-123.
20. Launois B, Stasik C, Bardaxoglou E, et al. «Who benefits from portal vein resection during pancreaticoduode-
nectomy for pancreatic cancer?». World J Surg 1999;23:926-929.
21. Lygidakis N.J., Tytgat G.N. «Hepatobiliary and pancreatic malignancies», NY, 1989, pp 34-157.
22. Matos C, Capptliez O, Winant С et al «MR imaging of the pancreas:a pictorial tour». Radiographics. 2002;22.
23. Megibow AJ «Pancreatic adenocarcinoma: designing the examination to evaluate the clinical questions». Radi-
ology 1992; 183: 297-303.
24. Megibow AJ, Bosniak MA, Ambos MA, Beranbaum ER. «Thickening of the celiac axis and/or superior mes-
enteric artery: a sign of pancreatic carcinoma on computed tomography». Radiology 1981; 141: 449-453.
25. Mitchell DG, Cruvella M, Miettinen MM, et al «MRI of pancreatic gastrimomas» J Comp. Assist. Tomogr.
1992; 16: 583-585.
26. Procacci C, Carbognin G, Accordini S and other «Nonfunctioning endocrine tumors of the pancreas: possibili-
ties of spiral CT characterization» Europ. Rad. 2001; 11: 1175-1183.
27. Руке С., van Heerden J., Colby Т., et al «The spectrum of serous cystadenoma of the pancreas». Ann. Surg.
1992; 215: 132-139.
28. Ragozzino A., Scaglione V. «Pancreatic head mass : What can be done? Diagnosis: MRI». J. Pancreas 2000; 1:
100-107.
29. Semelka RC, Ascher SM «MR imaging of the pancreas» Radiology 1993; 188: 593-602.
30. Semelka RC, Shoenut JP, Kroeker MA, Micflikier AB. «Chronic pancreatitis: MR imaging features before and
after administration of gadopentatate dimeglumine». JMRI 1993; 3: 79-82.
31. Schneider G, Seidel R, Altmeyer К
et al.
«Lymphangioma of the pancreas and the duodenal wall: MR imaging
findings» Europ. Rad. 2001; 11: 2232--2235.
Ф.Ш. Мавлянов, Я.А. Ахмедов,...
