Доктор ахборотномаси № 2—2017
24
УДК: 617-089.844;616.643-007.271
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРИКТУР УРЕТРЫ
Ю.М. Ахмедов, Ф.Ш. Мавлянов, Б.О. Хамроев, И.Ю. Ахмедов
Самаркандский Филиал Республиканского Научного Центра
Экстренной Медицинской Помощи,
Самаркандский Государственный Медицинский Институт
Ключевые слова:
стриктура уретры, пластика, бужирование, туннелизация.
Таянч сўзлар:
уретра стриктураси, пластика, бужлаш, туннелизация.
Keywords:
stricture of urethra, plastic, bougieurage, tunnelization.
Обследовано 165 больных со стриктурой уретры. Больные были разделены на две группы. В первую группу
были включены 117 больных, которым были произведены операции насильственной туннелизации и бужиро-
вание (по архивным данным). Вторую группу составили 48 больных, которым произведена хирургическая
коррекция стриктур уретры по Хольцову в модифицированном виде (ушивание анастамоза 2 полуциркуляр-
ными швами при помощи монокрила с увеличением анастамозной камеры) и проведено сравнение с результа-
тами данных эффективности лечения больных 1 группы. Полученные данные позволяют считать, что предла-
гаемая методика лечения имеет намного меньший процент осложнений. Кроме того, выработаны критерии по
проведению эндоскопических способов лечения стриктур уретры.
УРЕТРА
ПОСТТРАВМАТИК СТРИКТУРАЛАРИНИНГ ХИРУРГИК КОРРЕКЦИЯСИ
Ю.М. Ахмедов, Ф.Ш. Мавлянов, Б.О. Хамроев, И.Ю. Ахмедов
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Самарқанд филиали,
Самарқанд Давлат тиббиёт институти
Уретра стриктураси билан 165та бемор текширилди. Беморлар икки гуруҳга ажратилди. Биринчи гуруҳга
з
ў
рлик билан
қ
илинадиган туннелизация ва бужлаш операциялари
ў
тказилган 117 та бемор киритилди(архив
маълумотлари б
ў
йича). Иккинчи гуруҳга 48 та бемор киритилган б
ў
либ, бу беморларда уретра стриктурасини
Хольцов б
ў
йича модификациялаштирилган
қў
ринишда (монокрил ёрдамида анастомоз камерасини
каталаштириш билан анастомозни 2 ярим циркуляр чоклар билан тикиш) хирургик бартараф
қ
илиш
операцияси
ў
тказилди ва биринчи гуруҳда
ў
тказилган даволаш усуллари эффективлик натижалари билан
солиштирилди. Олинган маълумотлар шуни к
ў
рсатадики, иккинчи гуруҳда
ў
тказилган даволаш усули бир
қ
анча муваффакиятли б
ў
либ, кам фоиз асоратлар берган. Бундан таш
қ
ари уретра стриктураларини
даволашнинг эндоскопик усулларини
ў
тказиш критериялари ишлаб чи
қ
илди.
SURGICAL CORRECTION OF POSTTRAUMATIC STRICTURES OF THE URETHRA
Yu.M. Akhmedov, F.Sh. Mavlyanov, B.O. Khamroyev, I.Yu. Akhmedov
Samarkand branch of Republican research centre of emergency medicine,
Samarkand state medical institute
165 patients with urethra stricture were inspected. Patients have been divided into two groups. The first group has in-
cluded 117 patients to whom operations of violent tunnelization and bougieurage have been made (on contemporary
records). The second group was made by 48 patients to whom surgical correction of strictures of urethra across
Kholtsov in the modified look is made (sewing up of anastomosis 2 semi-circular seams by means of monokril with
increase in the anastomotic camera) and comparison with results of data of efficiency of treatment of patients of 1
group is carried out. The obtained data allow to consider that the offered technique of treatment has much more small-
er percent of complications. Besides, criteria on carrying out endoscopic ways of treatment of strictures of urethra
were developed.
Оригинальная статья
Актуальность.
Проблема лечения стриктуры уретры остается одной из сложных уро-
логических проблем [1,2,3]. Актуальность проблемы обусловлена увеличением количе-
ства больных с данным заболеванием, приводящим к высокому проценту инвалидизации
и отсутствием «золотого» стандарта при его лечении [4,5,6]. Причинами развития стрик-
тур уретры являются различные травмы таза и промежности, ятрогенные осложнения эн-
доскопических методов обследования и лечения больных, осложнения ранее проведенных
операций [7,8,9].
Целью
настоящей работы явилось улучшение результатов хирургической коррекции
посттравматических стриктур уретры.
Материалы и методы.
Под нашим наблюдением
за период с 2000 по 2016 год находи-
лось 165 больных в возрасте от 3 до 74 лет госпитализированных в отделение урологии,
детской хирургии СФРНЦЭМП и отделение детской хирургии ОДММЦ г.Самарканда.
Доктор ахборотномаси № 2—2017
25
Для учета факторов, влияющих на процесс обследования и результаты лечения, полученная
информация о больных со стриктурой уретры была систематизирована соответственно
классификации предложенной в 1991 году В.И. Русаковым, в которой пациенты различают-
ся по этиологическому фактору, локализации и протяженности пораженной части мочеис-
пускательного канала (рис. 1).
61
53
16
12
23
после транспортных аварий
после падения на промежность
удар в промежность
после чрезпузырной аденомэктомии
после ритуальной циркумцизии
10
6
61
38
16
31
3
простатическая часть
перепончатая часть
простато-перепончатая часть
промежностная часть
мошоночная часть
висячая (пениальная) часть
тотальная 3
8
37
3
короткая (до 1 см)
средней длины: (1-2см)
длинная: (более 2 см) 3
По этиологическому фактору:
По локализации:
По протяженности:
Рис. 1. Классификация по В.И. Русакову (1991г.).
Ю.М. Ахмедов, Ф.Ш. Мавлянов...
Доктор ахборотномаси № 2—2017
26
*морфометрические показатели, принятые на международном симпозиуме по возрастным
особенностям (Москва 1965г).
Таблица 1.
Виды и способы хирургической коррекции
Оригинальная статья
Больные были разделены на две группы: основная – 48 больных и контрольная - 117
больных, взятых по архивным данным.
В комплекс диагностики были включены, помимо общеклинических и лабораторных ис-
следований, пальцевое ректальное обследование, УЗИ почек и мочевого пузыря, уретроско-
пия, цистоскопия, ретроградная, встречная и микционная уретроцистография, а при нали-
чии эпицистомы – уретрография с антеградно – ретроградно введенными в уретру металли-
ческими бужами. При нечеткости сонографического изображения границ стриктуры выпол-
няли соноуретрографию с ретроградно введенным бужем.
При установке сроков радикальной операции учитывался этиологический фактор стрик-
туры (травма, специфический и неспецифический воспалительный процесс), особенности
повреждающего механизма при травмах (отрыв, перерыв), сроки получения травмы, нали-
чие урогематомы, бактериальная контаминация мочевых путей и другие факторы.
Медикаментозная терапия включала: назначение адекватной антибактериальной терапии
и противовоспалительных препаратов, средств улучшающих регенерацию эпителия, прове-
дение рассасывающей и общеукрепляющей терапии.
Результаты и их обсуждение:
Результаты оценивались на основании клинических
(дизурия, поллакиурия, странгурия и др.), лабораторных (лейкоцитурия, эритроцитурия)
данных, УЗИ, уретрографии и др.
Анализ полученных результатов показал, что в контрольной группе проводилось бужи-
рование и операция насильственной туннелизации (данные архивного материала). В основ-
ной группе больных (48 пациентов) проводились патогенетически обоснованные способы
хирургической коррекции патологии уретры (таблица 1).
Возраст (годы)
виды операций
3-7* 8-12 13-16 17-21 22-35 36-59 60-74 итого
%
Бужирование
4
18
27
32
81
69,2
Туннелизация
5
13
12
6
36
30,7
Меатотомия
4
11
6
2
23
47,9
Пластика по Хольцову
2
6
1
3
4
1
17
35,4
Пластика по Соловову
1
2
3
6,3
ТУР
1
3
2
2
8
16,7
Итого
6
17
6
13
37
46
41
165
100%
В связи с широким распространением в нашем регионе ритуальной циркумцизии часто
приходиться наблюдать больных с меатостенозом. Возрастной диапазон этих больных со-
ставил от 3 лет до 21 года. Всем им была проведена меатотомия методом встречных тре-
угольных лоскутов.
8 больным произведена трансуретральная резекция уретры (ТУР). Показанием к опера-
ции служила короткая протяженность стриктуры от 0,5 до 1 см. Им проводилось рассечение
сужения на 12 часах условного циферблата с оставлением уретрального дренажа до 18 су-
ток.
Пластика уретры по Хольцову произведена 17 больным, а операция Соловова 3 больным.
Принципиальной особенностью при проведении этих операций явилось применение в каче-
стве шовного материала монофиламентной нити – монокрила, а также при операции Холь-
цова применение 2-х полуциркулярных непрерывных швов при наложении анастомоза с
увеличением анастомозной камеры.
Доктор ахборотномаси № 2—2017
27
Послеоперационный период заключался в обязательном оставлении катетера в уретре и
адекватном дренировании мочевого пузыря рифленным катетером Фолея до 21 суток.
Применение рифленого уретрального катетера Фолея способствует лучшему дренирова-
нию зоны анастомоза и быстрейшему выведению патологических жидкостей.
Анализ отдаленных результатов проводился в сроки от 1 до 3, от 3 до 6 и от 6 до 12 меся-
цев и далее.
Катамнез отдаленных результатов у 117 больных подвергшихся бужированию и опера-
ции насильственной туннелизации показал, что рецидив заболевания (нарастание инфраве-
зикальной обструкции, присоединение инфекции мочевого тракта, образование ложных хо-
дов и парауретральной флегмоны наступали в сроки от 1 до 3 мес. почти у 100% больных,
причем все они были носителями эпицистостомы.
У 17 пациентов, подвергшихся открытому оперативному лечению, способом Хольцова
рецидив заболевания в сроки от 1 до 3 месяцев развился у 2 больных в результате послеопе-
рационного нагноения раны из-за применения кетгута, У 23 больных, которым проведена
меатотомия, пластика уретры проводилась нитью PDS размером 6-0, 7-0. Рецидива заболе-
вания не наблюдалось. Из 8 больных, которым было выполнено эндоурологическое вмеша-
тельство, у 1 больного развился рецидив заболевания в сроки от 3 до 6 месяцев. Причиной
неудачи явилось проведение эндоскопической операции ранний срок от начала заболева-
ния. У 3 оперированных больных методом Соловова осложнений в послеоперационном пе-
риоде не выявлено.
По нашим данным сроки оперативного вмешательства после получения травмы варьиро-
вали от 3 до 6 месяцев, в этот период нами получены хорошие результаты хирургического
лечения стриктур уретры.
Таким образом, сравнительная оценка закрытых (бужирование, насильственная туннели-
зация) и открытых (пластические операции) методов лечения показала, что эффективность
открытых методов лечения намного выше закрытых. Положительные результаты лечения
составили 93,75%, рецидив стриктуры возник у 3 больных (6,25%). Выгодно отличают от-
крытые методы от закрытых: радикализм операции, отсутствие необходимости в периоди-
ческом бужировании, повторных операций, необходимости длительного применения лекар-
ственных средств.
Анализ отдаленных результатов лечения, осложнений и неудач проведенных операций
позволили нам определить показания и противопоказания к различным видам оперативного
лечения.
Операция ТУР (эндоскопическая реканализация) эффективна при коротких стриктурах
уретры протяженностью до 1 см в «холодном» периоде. Преимущественно хорошие резуль-
таты лечения у больных, со стриктурой до 1 см, позволяют считать эндоскопическую река-
нализацию методом выбора в таких ситуациях.
Протяженность стриктуры более 1см является относительным противопоказанием к эн-
доскопическому лечению. Необходимо отметить, что при безуспешности эндоскопической
операции не ухудшаются условия для проведения в последующем открытого оперативного
лечения. Значительное расхождение проксимального и дистального отделов поврежденной
уретры, наличие костных фрагментов в зоне операции, протяженная (более 1 см) стриктура
уретры являются противопоказанием к эндоскопическому лечению стриктуры уретры.
Открытые реконструктивно-пластические операции при стриктуре более 1,5-2 см наибо-
лее эффективный метод лечения, так как позволяют достичь радикального иссечения руб-
цов, визуального контроля при положении наложения анастомоза, особенно при операции
Хольцова.
Выводы:
Выявлено, что бужирование и операция насильственной туннелизации являют-
ся порочными методами лечения и их необходимо исключить из арсенала оказываемой по-
мощи больным со стриктурами уретры.
Определено, что трансуретральная резекция уретры эффективна при коротких стрикту-
Ю.М. Ахмедов, Ф.Ш. Мавлянов...
Доктор ахборотномаси № 2—2017
28
Оригинальная статья
рах уретры до 1 см в холодном периоде заболевания.
Модифицированная операция Хольцова с применением 2-х полуциркулярных непрерыв-
ных швов монокрилом при наложении анастомоза с увеличением анастомозной камеры -
наиболее эффективный метод открытых реконструктивно-пластических операций.
Наиболее рациональным сроком проведение оперативного вмешательства явился период
от 3 до 6 месяцев после получения травмы с соответствующей медикаментозной терапией,
при этом хорошие результаты получены в 93.7% наблюдений
Доказано, что важную роль при вышеуказанных способах операций на уретре имеет при-
менение монофиломентных нитей типа монокрила, ПДС и адекватного дренирования зоны
анастомоза рифленным катетером Фолея, что снижает процент послеоперационных нагное-
ний ран и повышает процент хороших результатов.
Использованная литература:
1. Камалов А.А., Мартов А.Г., Саидов И.Р. // Урология и нефрология. 2002. №3. С.22-33.
2. Шкуратов С.И. Современные способы лечения стриктур уретры // Урология и нефрология, 2002. №3.
С.58-59.
3. Гориловский М.Л., Мартов А.Г. // Урология и нефрология. 1996. №3. C.47-51.
4. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Уренков С.Б. Сравнительный анализ результатов открытых и эндоско-
пических операций при облитерациях задней уретры у мужчин // Урология и нефрология, 2004.
№1.С.47-53.
5. Гринев А.В. Эндоскопическое лечение стриктур мочеиспускательного канала. Автореферат
дис.кан.мед.наук. М.,1987.
6. Лопаткин Н.А., Афанасьев А.Ю., Захматов Ю.М. и др. // Урология и нефрология. 1989. С.5-7.
7. Братчиков О.И., Шумаков Е.А. // Современные проблемы урологии: Мат. науч.тр.VI Межд.конгр. уро-
логов. Харьков. 1998. С.231-233.
8. Камалов А.А., Мартов А.Г., Саидов И.Р. Гушин Б.Л.. // Урология и нефрология. 2002. №4. С.28-34.
9. Кудрявцев Л.А. Оперативные методы лечения последствий травм уретры. Самара, 1993. С.191-206.
