Доктор ахборотномаси № 4—2016
4
УДК 616.613
-
007.63
-
089.844
-
053.2
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
ПРИ ВРОЖДЕННОМ ГИДРОНЕФРОЗЕ У ДЕТЕЙ
Ю.М. Ахмедов, Ф.Ш. Мавлянов, Д.Д. Курбанов, И.Ю. Ахмедов
Самаркандский областной детский многопрофильный медицинский центр
Самаркандский Государственный Медицинский институт
Ключевые слова:
врожденный гидронефроз, дети, пластические операции, почки.
Таянч сўзлар:
туғма гидронефроз, болалар, пластик операциялар, буйрак
Keywords:
inborn hydronephrosis, children, plastic surgeries, kidneys.
Обследовано 173 больных с врожденным гидронефрозом в возрасте от 2 мес. до 15 лет, мальчиков было 128,
девочек – 45. Из 123 больных, которым были проведены реконструктивно
-
пластические операции на лоханоч-
но
-
мочеточниковом сегменте (ЛМС), контрольное обследование в катамнестический период произведено у
115 пациентов (90 мальчиков, 25 девочек) в сроки от 6 месяцев до 16 лет. Проведены цветное допплеровское
картирование (ЦДК) почечных сосудов, импульсно
-
волновая допплерография (ИВДГ) мочеточникового
-
пузырного выброса и морфологические исследования ЛМС и биоптатов пораженной почки. Для определения
сохранности почечной паренхимы и мониторинга за ее ростом и развитием в послеоперационном периоде це-
лесообразно применение выше указанных методов диагностики с целью прогнозирования течения и исхода
врожденного гидронефроза.
ТУҒМА ГИДРОНЕФРОЗ БИЛАН ТУҒИЛГАН БОЛАЛАРДА ПЛАСТИК ОПЕРАЦИЯЛАР
НАТИЖАЛАРИНИ ПРОГНОЗЛАШТИРИШ
Ю.М. Ахмедов, Ф.Ш. Мавлянов, Д.Д. Курбанов, И.Ю. Ахмедов
Самарқанд вилоят болалар кўп тармоқли тиббиёт маркази
Самарқанд Давлат тиббиёт институти
Туғма гидронефроз билан 173 нафар 2 ойдан 15 ёшгача болалар текширилди. Улардан 128 нафари ўғил бола-
лар, 45таси қиз болалар. Пиелоуретерал сегментидаги реконструктив
-
пластик операциялар ўтказилган 123
беморлардан 115 нафарида (90та ўғил болалар, 25та қиз болалар) 6 ойдан 16 йилгача катамнестик даврда кон-
трол текшириш ўтказилди. Буйрак томирларини рангли допплерли манзаралаш, импульс
-
тўлқинли допплеро-
графия ва буйрак паренхимаси ҳамда жом
-
сийдик найи сегментининг морфологик манзарасини ўрганиш
ўтказилди. Буйрак паренхимасини сақланганлиги ҳақида унинг ривожланиши ва усиши мониторингини туғма
гидронефроз натижаларини аниқлаш учун операциядан кейинги даврда қўллаш мақсадга мувофиқдир.
FORECASTING OF RESULTS OF PLASTIC SURGERIES AT THE INBORN
HYDRONEPHROSIS AT
CHILDREN
Yu.M. Akhmedov, F.Sh. Mavlyanov, D.D. Kurbanov, I.Yu. Akhmedov
Samarkand regional children’s multi
-
profile medical center
Samarkand state medical institute
173 patients with inborn hydronephrosis aged from 2 months till 15 are inspected, boys was 128, girls
-
45. From 123
patients to whom reconstructive plastic surgeries on the pelvis
-
ureteric segment (PUS) have been performed, control
inspection during the katamnestic period is made at 115 patients (90 boys, 25 girls) in terms from 6 months till 16.
Color Doppler mapping of renal vessels, pulse and wave doppler echocardiography of ureteric
-
vesical emission and
morphological researches PUS and bioptats of the affected kidney are carried out. For determination of safety of renal
parenchyma and monitoring of its growth and development in the postoperative period reasonablly use is higher than
the specified diagnostic methods for the purpose of forecasting of current and outcome of inborn hydronephrosis.
Актуальность.
Характерной особенностью врожденного гидронефроза (ВГ) у детей
являются сопутствующие пороки развития почечной паренхимы, проявляющейся наруше-
нием строения и отставанием морфологической зрелости почечной ткани от хронологиче-
ского возраста больного [4,7,8].
Успешный опыт использования цветового допплеровского картирования и импульсно
-
волновой допплерометрии для оценки состояния почечной паренхимы у детей при острой и
хронической почечной недостаточности, гемолитико
-
уремическом синдроме, воспалитель-
ных заболеваний почек в плане информативности и достоверности, подтверждает его диа-
гностическую значимость [1,2,6].
Вопрос изучения ренального периферического сопротивления остается дискутабель-
ным, несмотря на достаточное количество работ в этой области. Изучая почечную гемоди-
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4—2016
5
намику у детей с обструктивными процессами в ЛМС, одни авторы демонстрируют отсут-
ствие достоверной разницы между индексом Пурселота (RI) и пульсативным индексом (PI),
другие отдают предпочтение RI, считая этот параметр более ценным в связи с существен-
ной разницей его в норме и при обструкции [6,9].
В отечественной и иностранной литературе мало данных об изменениях допплерогра-
фических характеристик почечного кровотока и мочеточниковых выбросов мочи у детей с
врожденным гидронефрозом до и после операции в различные сроки. Нет также данных о
сопоставлении морфологических характеристик почечной ткани и резецированных ЛМС с
результатами допплерографических исследований кровотока почечных артерий и мочеточ-
никово
-
пузырного выброса мочи [3,5].
В связи с этим, на наш взгляд является актуальным детальное изучение почечного
кровотока, мочеточнико
-
пузырного выброса мочи и сопоставление данных параметров с
морфологической картиной, для выявления критериев оценки функционального состояния
почек, ЛМС до и после операции, сохранности и роста почечной паренхимы, а также для
прогнозирования течения и исхода врожденного гидронефроза у детей.
Материалы и методы исследования
. С 2000 по 2014 гг. находилось на лечении 173
детей с врожденным гидронефрозом в возрасте от 2 мес. до 15 лет. Мальчиков было 128,
девочек – 45 (Таблица 1).
пол ребенка
возраст детей
abs %
до 1 года
1
-
3 года
3
-
7 лет
7
-
11 лет
12
-
15лет
мальчики
19
25
26
36
22
128
(
74)
девочки
-
7
16
9
13
45
(
26
)
аbs
19
32
42
45
35
173
%
11
18,5
24,3
26
20,2
100
В зависимости от степени заболевания дети были разделены на три группы: I
-
степени
-
18, II
-
степени
-
53, III
-
степени
-
102 детей. Левосторонний гидронефроз был у 102 детей, пра-
восторонний – у 49, двухсторонний – у 22 больных, гидронефроз единственной почки отме-
чен у 5 больных.
Из 123 больных, которым были проведены реконструктивно
-
пластические операции
на ЛМС, контрольное обследование в катамнестический период произведено у 115 пациен-
тов (90 мальчиков, 25 девочек) в сроки от 6 месяцев до 16 лет.
Как видно из таблицы 2 из 115 обследованных пациентов 26 – дети дошкольного воз-
раста, 53 – дети до 15 лет и 36 больных старше 15 лет.
возраст
детей
кол
-
во
детей
кол
-
во
почек
Сроки наблюдения за больными
6 мес
-
1
год
До 2 лет
До 3 лет
До 5 лет
До 10
лет
До 16
лет
1
-
3
Года
5
5
3
1
1
-
-
-
3
-
7 лет
21
26
7
6
4
3
1
-
7
-
11 лет
24
31
9
5
4
4
2
-
11
-
15 лет
29
33
5
5
4
2
11
2
Старше
15 лет
36
41
7
1
1
3
13
11
Всего
(%)
115
100%
136
31
27%
18
15,6%
14
12,2%
12
10,4%
27
23,5%
13
11,3%
Таблица 1.
Р
АСПРЕДЕЛЕНИЕ
ДЕТЕЙ
С
ГИДРОНЕФРОЗОМ
В
ЗАВИСИМОСТИ
ОТ
ПОЛА
И
ВОЗРАСТА
.
Таблица 2.
СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
Ю.М. Ахмедов, Ф.Ш. Мавлянов...
Доктор ахборотномаси № 4—2016
6
Таблица 3.
ПОКАЗАТЕЛИ МОЧЕТОЧНИКО
-
ПУЗЫРНОГО ВЫБРОСА У ДЕТЕЙ
С ГИДРОНЕФРОЗОМ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ В КАТАМНЕЗЕ
С целью постановки диагноза и оценки эффективности хирургической коррекции при-
меняли
клинические,
лабораторные,
рентгено
-
радиологические,
рентгено
-
планиметрические, ультразвуковые методы исследования, а также цветное допплеровское
картирование почечных сосудов, импульсно
-
волновую допплерографию мочеточниково
-
пузырного выброса и морфологические исследования ЛМС и биоптатов пораженной почки.
Определение мочеточниково
-
пузырного выброса мочи путем импульсно
-
волновой
допплерографии производилось у 151 больного (70 детей до операции и 81 ребенок в раз-
личные сроки после операции) при помощи ультразвуковой диагностической установки
US6 134 A c допплеровской приставкой (Toshiba, Japan), с использованием линейных датчи-
ков 3,75, 8 МГц. Цветное допплеровское картирование (ЦДК) почечных артерий производи-
лось у 60 больных (30 детей до и 30 после операции) при помощи ультразвукового аппарата
SonoScape SSI
-
5000 с допплеровской приставкой с использованием конвексных датчиков
3,5
-
5 МГц.
Морфологические исследования биоптатов почек и резецированных ЛМС, получен-
ных во время операции, проводились 48 больным. Биоптаты почек получали пункционным
путем, ЛМС резецировали в пределах здоровых тканей, которые определялись визуально
интраоперационно.
Статистическую обработку полученных результатов проводили общепринятыми мето-
дами [Лакин Г.В., 1980].
Результаты и их обсуждения.
Анализ сопоставления данных ИВДГ и морфологиче-
ской картины резецированных ЛМС показал, что чем больше выражена обструкция, тем
меньше значения показателей мочеточнико
-
пузырного выброса.
При сравнении допплерограмм в послеоперационном периоде наибольшую значи-
мость имели показатели через 6 месяцев
-
3 года и свыше 3 лет. Поэтому для удобства ин-
терпретации данных дети, обследованные в различные сроки катамнеза, были объединены в
две группы.
При сравнительном анализе показателей мочеточнико
-
пузырного выброса у детей с
ВГ до операции и после операции в сроки от 6 мес. до 3 лет и свыше 3 лет выявилось досто-
верное увеличение всех показателей импульсно
-
волновой допплерографии в катамнестиче-
ском периоде после реконструктивно
-
пластических операций (р=<0,003,р=<0,001) (Таблица
3).
Степень ВГ
Показатели мочеточниково
-
пузырного выброса
V max.
V min.
V ср.
Кол.выб. в
мин
Прод.одн.
выброса
До операции
n.=70
0,13±0,02
0,07±0,02
0,10±0,02
2,5±0,5
1,6±0,3
После операции
От 6 мес до 3 лет
n.= 36
0,24±0,03
****
0,14±0,02
**
0,19±0,02
****
4,4±0,4
***
4,2±0,3
*****
Свыше 3 лет
n.= 45
0,28±0,02
*****
0,16±0,02
****
0,22±0,02
*****
4,5±0,5
***
4,5±0,2
*****
После реконструктивно
-
пластических операций, при катамнестическом обследовании,
сопоставление данных ИВДГ в зависимости от морфологической картины резецированного
ЛМС, показало: отсутствие склеротических и декомпенсаторно
-
атрофических изменений в
стенке мочеточника приводит к более раннему восстановлению уродинамики и благоприят-
ному исходу заболевания.
Регистрируемые выбросы были в виде непрерывной остроконечной волны, имеющей
двухволновой характер, допплерограмма имела вид схожий с нормальным мочеточниково
-
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4—2016
7
Рис.1. Допплерограмма выброса мочи у детей после операции с гипо
-
и диспластическими изменениям в ЛМС.
Рис. 2. Допплерограмма выброса мочи у детей после операции с атрофическими и
склеротическими изменениям в ЛМС
Таблица 4.
ПОКАЗАТЕЛИ ИМПУЛЬСНО
-
ВОЛНОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ У
ДЕТЕЙ С ВГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ
В ЛМС ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
пузырным выбросом (рис 1).
До операции было установлено, что признаки прогрессирующего склероза и атрофии
усугубили нарушенную уродинамику и привели к дискинетическим явлениям в мочеточни-
ке и прогрессированию гидронефроза. Поэтому, у детей со склеротическими и атрофиче-
скими изменениям в ЛМС, в послеоперационном периоде была характерна допплерограмма
в виде одноволнового выброса имеющей прерывистый характер (рис.2).
Значения допплерограммы после операции у детей со склеротическими и атрофиче-
скими изменениям в ЛМС, в зависимости от выраженности изменений также как до опера-
ции оставались достоверно ниже (р<0,01), чем показатели мочеточниково
-
пузырного выбро-
са у детей с гипо
-
и диспластическими изменениями (таблица 4), но выше чем у них же до
операции.
Изменения в ЛМС
Показатели мочеточнико
-
пузырного выброса
Vmax
(ср)
Vmin
(ср)
Vср
(ср)
кол. выб.
(ср)
прод.выб
(ср)
Гипо
-
диспластические
0,27±0,02
0,16±0,02
0,22±0,02
4,0±0,5
4±0,3
Склеротические, атро-
фические
0,21±0,02
***
0,13±0,02
***
0,17±0,02
***
3,0±0,5
3,1±0,2
***
Ю.М. Ахмедов, Ф.Ш. Мавлянов...
Доктор ахборотномаси № 4—2016
8
Цветное допплеровское картирование почечных артерий были изучены у 30 больных с
врожденным гидронефрозом после операции в сроках от 6 месяцев до 3
-
х лет и свыше 3
-
х
лет.
При обследовании выявилось достоверное увеличение показателя резистивного индек-
са RI в магистральной почечной артерии (р<0,05, р<0,01), по сравнению с дооперационным.
В сегментарных артериях существенных различий не обнаружено. PI в катамнестическом
периоде после реконструктивно
-
пластических операций с дооперационным различий не
имел.
После пластики ЛМС, при катамнестическом обследовании, сопоставление данных
ЦДК в зависимости от морфологической картины биопсийного материала паренхимы пора-
женной почки, показало следующее (таблица 5).
Изменения в
паренхиме почки
Показатели ЦДК
Магистральная артерия
Сегментарные артерии
RI
PI
RI
PI
Инфильтрация
нейтрофильными лей-
коцитами и
лимфоцитами
0,78±0,02
****
0,92±0,02
0,74±0,02
0,94±0,02
Белковая дистрофия и
очаговый некроз
0,89±0,03
0,98±0,03
0,79±0,02
0,97±0,03
Таблица 5.
ПОКАЗАТЕЛИ ЦДК У ДЕТЕЙ С ВГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОРАЖЕННОЙ ПОЧКИ
Там, где по данным морфологического исследования в межуточной ткани почки опре-
делялась инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами, при ЦДК отмеча-
лось значительное улучшение почечного кровотока, что указывает на сохранность и разви-
тие почечной паренхимы (рисунок 3).
Рис. 3. Допплерограмма почечного кровотока у детей после операции
с инфильтративными изменениями в почке
Если же в эпителии извитых канальцев отмечалась белковая дистрофия и очаговый
некроз, то восстановление почечной гемодинамики в послеоперационном периоде было не-
значительным (рисунок 4).
Выводы.
Таким образом, данные комплексного УЗИ позволяют судить о состоянии
паренхимы почки, а главное охарактеризовать микроциркуляцию почки и составить впечат-
ление о состоянии уродинамики. Для оценки уродинамики с целью дифференциальной диа-
гностики пиелоэктазии и гидронефроза при динамическом наблюдении детей целесообраз-
но проводить ультразвуковое исследование мочеточниковых выбросов. Уменьшение всех
показателей мочеточнико
-
пузырного выброса зависит от степени ВГ, наличия в стенке
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 4—2016
9
ЛМС и мочеточника склеротических и атрофических изменений. Данные импульсно
-
волновой допплерографии являются диагностическим критерием позволяющим определить
степень уродинамических нарушений при ВГ у детей, что немаловажно при выборе хирур-
гической тактики и прогнозировании результатов оперативного лечения ВГ.
Прогрессирующее повышение индекса резистентности на уровне магистральных и
сегментарных почечных артерий при гидронефрозе свидетельствует об ухудшении функции
почек и является показанием для оперативного вмешательства.
Детальное изучение морфологических изменений выявило: гипо
-
и диспластические
нарушения в ЛМС соответствуют нейтрофильной инфильтрации почечной паренхимы.
Наличие атрофии и склероза в стенке ЛМС сопровождалось белковой дистрофией и очаго-
вым некрозом извитых канальцев почки. Сопоставление параметров почечного паренхима-
тозного кровотока и потоков мочи с данными гистологического обследования показало, что
чем меньше выражены склероз и атрофия ЛМС и дистрофия с очаговым некрозом почечной
паренхимы, тем быстрее и лучше происходит восстановление как уродинамики на уровне
вновь созданного пиелоуретерального соустья, так и ангиоархитектоники пораженной поч-
ки в послеоперационном периоде. Для определения сохранности почечной паренхимы и мо-
ниторинга за ее ростом и развитием в послеоперационном периоде целесообразно примене-
ние выше указанных методов диагностики с целью прогнозирования течения и исхода
врожденного гидронефроза.
Использованная литература:
1.
Дыбунов А.Г., Дворяковский И.В., Зоркин С.Н. Оценка мочеточниково
-
пузырного выброса у здоровых
детей методом допплерографии // Ультразвуковая диагностика. 2000. №1. С.73
-
77.
2.
Митьков В.В., Хитрова А.Н., Насникова И.Ю. и др. Цветовое картирование и импульсная допплерогра-
фия в диагностике уролитиаза и сопутствующих нарушений уродинамики // Ультразвуковая диагности-
ка. 1998. №1. С.63
-
74.
3.
Усачева Ю.А., Филиппов Ю.В., Горемыкин И.В. и др. Роль допплерографии в диагностике гидронефро-
за у детей. (Обзор) // Детская хирургия. 2002. №3. С.48
-
50.
4.
Шарков С.М. Ахмедов Ю.М., Зоркин С.Н. Способ пластики лоханочно
-
мочеточникового сегмента у
детей при гидронефрозе // Новые технологии в педиатрии и детской хирургии. Материалы научно
-
практической конференции, посвященной 25
-
летию Республиканской детской клинической больницы
Республики Бошкартастан. Уфа 1997г. 215с.
5.
Яцык С.П., Сенцова Т.Б., Фомин Д.К., Шарков С.М. Патогенез хронического обструктивного пиелоне-
фрита у детей и подростков // Москва, 2007. С.28
-
57.
6.
Эргашев Б.Б. Доплеровская оценка состояния ренальной гемодинамики при врожденном гидронефрозе
у новорожденных и детей грудного возраста // Вестник врача общей практики. 2004г. №1 С.37
-
39.
7.
Catalano O., De Sena G., Nunziata A. The color Doppler US evaluation of the ureteral jet in
patients with
urinary colic //Radiology Medicine. 1998. Vol.95. № 6. P.614
-
617.
8.
Gilbert R., Garra B., Gibbons M.D. Renal duplex Doppler ultrasound: an adjunct in the evaluation of hydro-
nephrosis in the child // Urology. 1993. Vol.150. № 4. P.1192
-
1194.
9.
Platt J.F., Rubin J.M., Ellis J.H. Acute renal obstruction: evaluation with intrarenal duplex Doppler and con-
ventional //American Journal Roengenology. 1995. Vol.164. № 2. P.379
-
380.
Рис. 4. Допплерограмма почечного кровотока у детей после операции с дистро-
фическими изменениям в почке
Ю.М. Ахмедов, Ф.Ш. Мавлянов...
