Doctor axborotnomasi № 2—2016
26
УДК 618.1.2:617.55
-
089
КРОВОТЕЧЕНИЕ, ВЫЗВАННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕМ МЫШЦ ПЕРЕДНЕЙ
БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ
© 2016
Б.Б. Негмаджанов, Ш.М. Фаттаева, М.Д. Маматкулова,
В.О. Ким, М.Х. Гулaмова
Самаркандский Государственный медицинский институт
Ключевые слова:
массивные кровотечения, кесарево сечение, лапаротомия, повреждение мышц передней брюшной стен-
ки.
Таянч сўзлар:
массив кон кетиш, кесар кесиш, лапаротомия, қорин олдинги девори мушакларининг зарарланиши.
Keywords:
massive bleeding, cesarean section, laparotomy, injury to the muscles of the anterior abdominal wall.
В статье отражена проблема кровотечения при оперативном родоразрешении путем операции кесарева сечения, вызванное
повреждением мышц передней брюшной стенки. Мы при экстренных случаях рекомендуем нижнесрединную лапарото-
мию.
ҚОРИН ОЛДИНГИ ДЕВОРИ МУШАКЛАРИНИНГ АБДОМИНАЛ ТУҒРУҚДА
ЗАРАРЛАНИШИ НАТИЖАСИДА ҚОН КЕТИШИ
Б.Б. Негмаджанов, Ш.М. Фаттаева, М.Д. Маматкулова, В.О. Ким, М.Х. Гулaмова
Ушбу мақолада кесар кесиш йўли орқали туғруқни олиб боришда қорин олдинги девори мушакларининг зарарланиши
туфайли қон кетиш муаммоси ёритилган. Биз шошилинч холатларда пастки ўрта лапаротомия қилишни тавсия этамиз.
BLEEDING AFTER ABDOMINAL DELIVERY CAUSED BY INJURY TO THE MUSCLES OF ANTERIOR AB-
DOMINAL WALL
B. Negmadjanov, Sh. Fattaeva, M. Mamatkulova, V. Kim, M. Gulamova
The article reflects the problem of bleeding after abdominal delivery by cesarean section caused by injury to the muscles of the
anterior abdominal wall. We recommend a low
-
medium laparotomy in the emergency cases.
В настоящее время, кесарево сечение получило широкое распространение в акушер-
стве и стало наиболее частым оперативным вмешательством. Частота кесарева сечения не
имеет тенденции к снижению и составляет 11
-
29% в различных регионах России, а в неко-
торых странах достигает 35
-
40%, являясь национальной проблемой. За время своего суще-
ствования операция, призванная спасать жизнь роженице, превратилась в один из способов
деторождения. Это стало возможным благодаря совершенствованию техники операции, по-
явлению современных рассасывающихся шовных материалов и т.д.
Актуальность проблемы.
В последнее время в нашей республике акушер
-
гинекологи
часто и без обоснования, шаблонно выполняют поперечные разрезы для доступа в органы
малого таза. В результате повреждения мышц передней брюшной стенки увеличилась мате-
ринская смертность.
Если вспомнить анатомию передней брюшной стенки, то на рисунке 1 видно располо-
жение и архитектонику сосудов, которые можно повредить при неправильной тактике и не-
осторожном обращении при
оперативном вмешательстве.
Послеоперационные гемор-
рагии, как причина повтор-
ных оперативных вмеша-
тельств, идут по частоте
вслед
за
гнойно
-
септическими осложнениями
и ранней спаечной кишечной
непроходимостью. В струк-
туре оперированных боль-
ных внутрибрюшные крово-
течения составляют от 0,06%
до 0,34%. Летальность после
релапаротомий по поводу
кровотечений в брюшную
Рис.1. Кровоснабжение передней брюшной стенки.
Doctor axborotnomasi № 2—2016
27
полость составляет от 27% до 75% [2].
В периодической медицинской литературе последних лет появились данные о повре-
ждении мышц передней брюшной стенки в результате насильственного разрыва сосудов
при выполнении поперечных доступов, особенно в экстренных ситуациях [6,7].
Цель исследования:
Выбор рационального доступа, который будет обеспечивать
уменьшения кровопотери и улучшения перинатальных исходов во время экстренных аку-
шерских операций.
Материалы и методы:
Нами проанализированы истории родов 8 женщин, родоразре-
шившихся операцией кесарево сечение, и осложнившиеся повреждением мышц передней
брюшной стенки в период 2014
-
2015 годы по Самаркандской области.
Результаты и обсуждение:
Проведен ретроспективный анализ 8 историй родов жен-
щин.
У всех беременных роды закончились путем операции кесарева сечения. Возраст жен-
щин составил 18
-
31 год. По социальному положению распределились следующим образом:
сельские жительницы составили 6 (75%), городские жительницы составили 2 (25%).
В анамнезе одни роды выявлены в 50% (4) случаев, двое родов – в 37,5% (3) и в 12,5%
(1) имели трое и более родов. Искусственные аборты были у 2 (25%).
В исследуемой группе при анализе соматического статуса выявлены заболевания эн-
докринной системы в виде ожирения II ст., которые наблюдались в 12,5% (1) беременных
женщин; патология мочевыделительной системы наблюдалась в анамнезе у 25% (2).
По времени выполнения операция в экстренном порядке была проведена у 6 (75%) и у
2 (25%) женщин операция была выполнена в плановом порядке. При всех случаях (100%)
была выполнена лапаротомия поперечным доступом. Показаниями к операции кесарево се-
чение являлись: преэклампсия тяжелой степени у 100% женщин, преждевременная отслой-
ка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) у 6 (75%) женщин, рубец на матке у 1
(12,5%). В 1 случае беременной было 18 лет, несмотря на то, что беременность с раннего
срока осложнилась тяжелым гипертензивным состоянием беременных, беременная наблю-
далась нерегулярно, адекватного лечения во время беременности не получила. Этот случай
подтверждает данные литературы о том, что преэклампсия у юных женщин чаще всего яв-
ляется следствием хронического стресса, нарушения состояния иммунной системы [2]. В
таком случае быстро наступает срыв адаптационных возможностей организма, что и приво-
дило к тотальной отслойке плаценты и к массивному кровотечению.
Повреждения мышц передней брюшной стенки было диагностировано: в первые 24
часа после операции у 4 (50%) и у 4
(50%) — в поздние сроки.
Релапаротомия была выполнена
по следующим признакам (Рис.2,3):
ухудшения соматического состояния,
тахипноэ, падение АД ниже 70/30
мм.рт.ст., тахикардия выше 130 уд в 1
мин., кровотечение из дренажной
трубки, снижение уровня Hb и гемато-
крита.
Время выполнения повторной
операции составило от 4 часов до 2
суток.
В 25% (2) случаев женщины
умерли вследствие неэффективного
кровообращения на фоне острой пост-
геморрагической анемии и две (25%)
-
погибли на 3 и 6 сутки послеопераци-
Рис.2. Гематома передней брюшной стенки после операции
кесарева сечения.
Doctor axborotnomasi № 2—2016
28
онного периода в результате развития
синдрома полиорганной недостаточ-
ности и острой сердечно
-
сосудистой
недостаточности после массивного
кровотечения.
Кровопотеря от 1500 мл до 3800 мл
отмечена при тяжелой преэклампсии,
осложненном ПОНРП, у женщин не
получивших адекватного обследова-
ния и лечения в условиях женской
консультации.
Активное вмешательство в естествен-
ное течение беременности и родов
оправдано только по неотложным по-
казаниям со стороны матери и плода.
Необходимо широкое внедрение прин-
ципов ведения беременности и родов с применением современных технологий, уменьшение
частоты экстренных операций кесарева сечения.
Выводы.
Таким образом, в экстренных случаях: при массивной кровопотере, острой
гипоксии плода, геморрагическом шоке, рекомендуем вспомнить классическое акушерство,
т.е. нижнесрединный доступ, который при необходимости может быть расширен вверх.
Нижнесрединная лапаротомия является наиболее простым и быстрым доступом к мат-
ке. При поперечном разрезе характерны следующие осложнения: более высокая частота ге-
матом в области послеоперационного шва, обусловленная повреждением большего числа
сосудов, травматичностью отсепаровки апоневроза. Кроме того, его выполнение занимает
больше времени, чаще возникают затруднения выведения головки и плечевого пояса при
крупном плоде.
Предлагаем модификацию лапаротомии по Joel
-
Cohen: прежде чем расширить мыш-
цы, пробуравливаем брюшину и мышцы раздвигаются вместе с брюшиной и тогда a. et
v.epigastrica profundus inferior практически не повреждаются.
Обязательным условием является хорошая релаксация.
При повреждении мышц передней брюшной стенки рекомендуем прошивание и пере-
вязку a.epigastrica inferior profundus.
Использованная литература:
1. Гулов М.К. Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения // Хирургия. 2004. №10. С.24
-
26.
2. Кулаков В.Н., Серов В.Н., Абубакирова А.М., Федорова Т.А. Интенсивная терапия в акушерстве и гинеко-
логии // М., 1998. 57с.
3. Серов В.Н. Современные подходы и новые технологии при профилактике и лечении кровопотери в акушер-
стве // Акушерство и гинекология. 1998. № 4. С.44
-
48.
4. Сидорова И.С. Гестоз // М., 2003. 240с.
5. Ko S.F., Lin H., Ng S.H., Lee T.Y., Wan Y.L. // Postpartum hemorrhage with concurrent massive inferior epigastric
artery after cesarean delivery. American Journal Obstetrics and Gynecol. 2002. №187(1). Р.243
-
4.
6. Sobkin P.R., Bloom A., Wilson M.W. at all Massive abdominal wall hemorrhage from injury to the inferior epigas-
tric artery: a retrospective review // Journal Vasc. Intery Raiol. 2008. №19(3). P.327
-
32.
Рис.3. Релапаротомия. Гематома передней брюшной стенки
после операции кесарева сечения
