<Вестни\врача, Самарканд
2014, № 1
Qofyor ax6orotnomasi, Samarqatuf
73
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРИЧАСТНОСТИ УДАЛЕННОГО ЖЕЛЧНОГО
ПУЗЫРЯ К ПАТОГЕНЕЗУ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Самаркандский медицинский институт, Республика Узбекистан
Цель исследования.
Изучение
изменения нервных структур внепеченочных желчных
путей после холецистэктомии с точки зрения вы-
яснения причастности нарушения иннервацион- ных
связей между сфинктерами желчевыделительной
системы вследствие удаления желчного пузыря в
патогенезе постхолецистэктомическо- го синдрома
Материал и методы исследования. Изуче
на
морфология нервных структур в области локализации
сфинктеров внепеченочных желчных путей через
различные сроки после холецистэктомии у собак,
кошек и кроликов. Операции проведены под
этаминальнатриевым наркозом, материал фиксирован в
12% нейтральном формалине, нейтрализованный
насыщенным раствором тетраборнокислого натрия.
Криостатные срезы импрегнированы азотнокислым
серебром по методу Бильшовского-Гросса и Кампоса.
Результаты.
Установлено,
что
при
холе-
цистэктомии в результате удаления сфинктера
Люткенса выпадает одно звено единой морфо-
функциональной
сети
сфинктерного
аппарата
желчевыделительной системы, происходит нарушение
иннервационных связей между ними. Это может,
служит как одна из причин возникновения
постхолецистэктомического
синдрома
в
виде
дисфункции сфинктеров желчевыделительной системы
после холецистэктомии. Также установлено, что
холецистэктомия с оставлением длинной культи
пузырного протока менее травматична в отношении
нарушения иннервационных связей по сравнение с
холецистэктомией с оставлением короткой культи.
Ключевые слова.
Холецистэктомия, короткая и
длинная культя пузырного протока, нарушение
иннервационных связей.
Холецистэктомия одна из частых операций в
ургентной и плановой хирургии. После удаления
желчного пузыря определённое количество больных (от
5 до 25%) страдает теми или иными осложнениями,
связанными с оперативным вмешательством или той
болезнью, которая служила причиной холецистэктомии
[3,5,10]. В комплексе эти осложнения объединяется под
названием постхолецистэктомический синдром. По
данным хирургической литературы в патогенезе этого
синдрома определённая роль играет остаточная культя
желчного пузыря, длинная культя пузырного протока,
так называемые «забитые камни» желчевыводящих
протоков, а также те или иные осложнения основного
заболевания [1,4,8]. “Таким образом, этот не совсем
удачный термин не отражает патогенетической
сущности различных клинических проявлений, часто
совершенно не связанных с перенесенной операцией”
[2]. В этом сложном комплексе симптомов и синдромов
трудно отдифференцировать патологические процессы
непосредственно связанные с удалением желчного
пузыря. Для этого необходимо было поставить «чистый
эксперимент» на здоровых лабораторных животных.
Как известно, желчевыделительная система отличается
наличием
множество
сфинктеров,
(сфинктеры
Люткенса, Одди, Ми- рицци, Бойдена, Вестфаля,
собственные
сфинктеры
общего
желчного
и
панкреатического протоков) от взаимообусловленной
работы
которых,
зависит
ток
желчи
в
двенадцатиперстную кишку в момент пищеварения в
ней, и в желчный пузырь вне момента пищеварения.
Нейро- гистологическими исследованиями доказаны
наличие непосредственной иннервационной связи
между этими сфинктерами [9] и в морфо-
функциональном отношении они составляют единую
функциональную цепочку, нарушение одного звена
которой
вызывает
изменение
морфологии,
следовательно, и функции других. В области шейки
желчного пузыря расположены сфинктер Люткенса и
клапаны Гейстера. В этой зоне располагаются наиболее
крупные интрамуральные нервные узлы, содержащие
огромное количество нервных клеток и афферентные
нервные окончания различной конструкции. При
холецистэктомии с оставлением короткой культи (что
часто наблюдается) вместе с желчным пузырём
удаляются и сфинктер Люткенса и клапаны Гейстера с
их богатым нервным аппаратом. Следовательно,
выпадает одно звено функциональной цепы сфинктеров
желчевыделительной системы. При холецистэктомии с
оставлением длинной культи (когда хирург будет
вынужден оставить остаточную культю желчного
пузыри или длинной культи пузырного протока),
функциональная
цепь
комплекса
сфинктеров
сохраняется единой целой. Учитывая вышеизложенное,
нами изучено изменение нервных структур в области
сфинктеров внепеченочных желчных протоков, и в
стенке
двенадцатиперстной
кишки
после
экспериментальной холецистэктомии с оставлением
длинной и короткой культи у собак, кошек и кроликов.
Материал и методы исследования.
Удаление
желчного пузыря проведено антеградным
Дехканов Т.Д.,
Рахманов З.М.,
Дехканова Н. Т.
<Вестни\врача, Самарканд
2014, № 1
(Doctor axbarotnomasi, Samarqand
74
способом, под этаминалнатриевым наркозом. Через
разные сроки (1,3,5,7 сутки) после операции животные
умерщвлены под наркозом, путём кровопускания.
Внепеченочные желчные протоки фиксировали в 12%
нейтральном формалине в растянутом виде. Лоскут
двенадцатиперстной кишки вырезали несколько
отступя от места впадения в ее стенку общего желчного
и панкреатического протоков до нижней границы ее
продольной складки. Замороженные крио- статные
срезы материала импрегнировали азотнокислым
серебром по способу Бильшовского - Гросс, по Кампосу
в модификации нашей лаборатории. Рецепторы
зарисованы из препаратов при помощи рисовального
аппарата
РА-1.
Просмотр
препаратов
и
фотографирование произведено в микроскопе «Лейка»
с использованием цифрового фотоаппарата и
микрофотонасадки МФН-12.
Результаты исследования.
В ранние сроки после
холецистэктомии (до 3 суток) в стенке общего желчного и
печеночных протоков (в ос
новном на местах локализации их сфинктеров)
обнаруживаются
реактивно
изменённые
нервные
структуры.
Рис.1. Гиперимпрегнированное и гипертрофированное нервное волокно с
варикозным вздутием, в пучке интактных нервных волокон общего желчного
протока кошки на 3 сутки после холецистэктомии. Импрегнация по
Бильшовскому - Гросс. 06.20,ок. 10.
Рис.2. Гиперимпрегнированный кустиковидный рецептор в стенке общего
желчного протока на 3 сутки после холецистэктомии. Видно ядро
леммоцитов (указаны стрелками). Импрегнация по Кампосу. Об. 20, ок.
10.
(Вестник^врача, Самарканд
2014, № 1
(Doctor a^Borotnomasi, Samarqaruf
75
Определенное
количество
нервных
волокон
гиперимпрегнируются, у них появляются варикозные
вздутия (рис. 1). Часть таких волокон имеют
дихотомические разветвления, которые свидетельствуют
об их чувствительной природе. На теле длинноаксонных
нейроцитов
обнаруживаются
гипертрофированные
синаптические окончания. Их нейрофибриллярный остов
гипе- римпрегнирован и гомогенизирован, пери-
фибриллярное пространство расширено. Претерминали
синаптических окончаний также ги- перимпрегнированы и
имеют небольшие варикозные вздутия. Рецепторы
кустиковидной формы' также интенсивно импрегнируются
и резко выделяются от остальных тканевых структур
(рис.2). В сравнительно поздние сроки (5 сутки) изменение
нервных структур приобретает дегенеративный характер.
Некоторые нервные волокна фрагментируются, а
отдельные подвергаются зернистому распаду.
Отдельные синаптические окончания деформируются,
отрываются от претерминалей. Претерминали рецепторов
подвергаются фрагментации, вследствие чего они
расчленяются. Терминали рецепторов, имеющие типичные
формы “пуговок” и “колечек” гипертрофируются и
приобретают различные конфигурации. В более поздние
сроки количество изменённых нервных структур
уменьшается. Обнаруживаются единичные нервные
волокна в стадии глу- • бокой дегенерации (глыбчатый и
зернистый распад). В области культи пузырного протока
обнаруживаются колбы роста (рис. 3).
Изменённых рецепторов значительно больше в
области сфинктера Одди и у устья ампулы фатерова
сосочка.
Некоторые
из
рецепторов
являются
поливалентными, при этом терминали одного и того же
рецептора располагаются в слизистой оболочке ампулы
и на тканевых структурах стенки двенадцатиперстной
кишки. Изменений нервных структур холецистэктомии
с оставлением короткой культи, значительно больше по
сравнению с холецистэктомией с оставлением длинной
культи пузырного протока (когда сохраняется
сфинктер Люткенса и клапаны Гейстера). Степень
изменения нервных структур по срокам наблюдения
после холецистэктомии с оставлением короткой и
длинной культи идентичные.
Таким образом, результаты наших исследований
свидетельствуют
о
том,
что
сфинктеры
желчевыделительной системы между собой имеют
непосредственные внецентральные ин- нервационные
взаимосвязи и работают координированно как единый
морфофункциональный комплекс. Удаление одного
звена этого комплекса может способствовать
дисфункции
остальных
звеньев
в
результате
нарушения ин- нервационных взаимосвязей. Можно
предположить, что отростки нервных клеток шейки
желчного
пузыря
достигают
области
других
сфинктеров. Те нервные структуры, которые
подвергаются дегенеративным изменениям, являются
отростками нейронов шейки желчного пузыря.
Вследствие удаления желчного пузыря они лишились
своих трофических центров (от тела нервных клеток) и
подверглись дегенерации. По-видимому, отростки
равноотростчатых нервных клеток шейки (место
локализации
Рисунок 3. Колбы роста на конце нервных волокон культи пузырного протока
собаки на 4 сутки после холецистэктомии.
Бильшовский-Гросс. Об. 40, ок. 10
(Вестник^врача, Самарканд
2014, № 1
(Do^for ax6orotnomasi, Samarqanrf
76
сфинктера Люткенса) желчного пузыря достигают места
локализации других сфинктеров, и образуют там
афферентные
нервные
окончания,
замыкая
дуги
рефлекторного влияния этого сфинктера на другие. Наши
данные, полученные при сравнении холецистэктомии с
оставлением короткой и длинной культи, свидетельствуют о
том, что холецистэктомия с оставлением длинной культи
менее травматична в смысле нарушения иннервационных
связей по сравнению удалением желчного пузыря с
оставлением короткой культи. Всё это свидетельствует о том,
что в желчевыделительной системе также имеют место
местные висцеро-висцеральные рефлексы, замыкающиеся в
пределах интрамуральных нервных узлов. Появление колб
роста
(Bl
на безмякотных нервных волокнах у культи пузырного
протока свидетельствует о том, что от-
ростки нервных клеток внепеченочных желчных Л1
протоков также достигают зоны сфинктера
К
Люткенса. Эти
колбы роста могут быть центральными частями отростков
нервных клеток, периферическая часть которых
перерезались вследствие удаления желчного пузыря. Они
могут быть субстратами образования ампутацион- ных
невром. Всё это свидетельствует о том, что в патогенезе
постхолецистэктомического синдрома наряду с другими
факторами, определённое место занимает нарушение
иннервационных связей желчного пузыря, наступающие
вследствие его удаления.
CI
СТ
1.
Бурков С. Г. О последствиях холецистэктомии или
постхолецнстэктомическом синдроме; Гастроэнтерология, том. 6, № 1.2004
2.
Гальперин Э.Н., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии, Москва. Медицина, 1988 - 272 с.
3.
Гамингер, Ю. И. Интраоперационные осложнения при лапароскопической холецистэктомии Рос. журн. гастро- энтерол., гепатол.,
колопроктол. 1994. -Т.4, № 4. - С. 77-78.
4.
Иванченкова, Р. А. Постхолецистэктомический синдром //Руководство по гастроэнтерологии : / под ред. Ф. И. Комарова,. М.:
Медицина, 1995. - Т. 2. - С. 475 - 491.
5.
Калужских, В. В. Отдалённые результаты органосохраняющей операции при хроническом калькулёзном холецистите Хирургия.
1994. -№1. - С. 18-20.
6.
Ковалев А, И. Причины развития острого панкреатита после ЭРПХГ и вмешательств на БДС IX Всероссийский съезд хирургов: Тез,
докл. Волгоград. 2000. - С. 69-70.
7.
Савченко Ю.П., Павленко С.Г., Славинский В.Г. Лечение больных с постхолецистэктомическим синдромом эндоскопическими
методами // Клиническая медицина.- 1997- №8 - С. 48- 50.
8.
Чернов В.Н., Химичев В.Г., Тсмчурин Ш.А. Постхолецистэктомический синдром и его профилактика // Хирургия.- 1996- № 6- С. 57-
60.
9.
Balemba, О. В., М. J. Salter, G. М. Mawe Innervation of the extrahepatic biliary tract // Anat. Rec. A Discov. Mol. Cell. Evol. Biol. -2004, 1. -
P. 836-847.
10.
Common bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and the use of intraoperativ cholangiography. Arch. Surg. -2001. № 136. - P.
1287-1292.
к
с
т
а
м
е
у
х
т
а
"
о
б
е
с
о
:
е
т
м
с
п
е
Литература
cn
B(
вс
KI
9(
CI
зь
ж;
за
не
Ml
ли
пи
сл
уп
се
ст
ег
