Гнойный холангит: патогенез, классификация, диагностика и современная хирургическая тактика (обзор литературы)

(йестни^врача, Самарканд

2014, № 1

Dofyor axfiorotnomasi, Samarqand

104

Исмаилов А. О.,

ГНОЙНЫЙ ХОЛАНГИТ: ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ,

Довлатов С.С.

ДИАГНОСТИКА И СОВРЕМЕННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Самаркандский медицинский институт (ректор - проф. Шамсиев А.М.), Кафедра факультетской и
госпитальной хирургии (зав. - доц. Курбаниязов З.Б.)

Частота гнойных осложнений воспалительных за-

болеваний желчных путей, несмотря на пристальное

внимание исследователей к этой проблеме, остается в

высшей степени актуальной. Воспалительный процесс в

данной локализации характеризуется не только

местным гнойно-деструктивным процессом, но и си-

стемными расстройствами, быстро приводящими к

тяжелой эндогенной интоксикации и выраженной ор-

ганной дисфункции. Такое состояние чаще всего рас-

сматривается как холангит, тяжесть морфологических и

клинических проявлений которого весьма разнообразна
[1,2, 16,18,44,48].

Летальность, по данным различных авторов, по-

прежнему остается высокой, достигая до 30%. У ста-

риков, отягощенных серьезными сопутствующими

заболеваниями, острый холецистит, осложненный

гнойным холангитом, представляет наиболее сложную

проблему диагностики и лечения [4, 12, 13, 18, 43]. При

этом холедохолитиаз в сочетании со стенозом

терминального отдела холедоха вызывает наиболее

тяжелое нарушение пассажа желчи и является наиболее

частой причиной гнойного холангита [3, 7, 12,17,
26,28,51]

.

В патогенезе гнойного холангита, как правило,

лежат

два

предрасполагающих

анатомо-

физиологических условия: стаз желчи и возможность

развития "микробной атаки".

Ситуации, в которых происходит сочетание этих

условий, можно разделить на два основных типа

Ситуация первого типа - нарушение оттока желчи в

результате обструкции желчных протоков на любом

участке билиарной системы. В этом случае развивается

классический "обструктивный холангит". Наиболее

распространенной причиной обструкции в 17-83%

случаев является холедохолитиаз.

В.К. Гостмщев и соавт. (2004) приводят результаты

хирургического лечения 320 больных с острым

холециститом, осложненной механической желтухой и

гнойным холангитом [18].

Нередко причиной обструкции могут быть также

доброкачественные стриктуры желчных протоков,

опухоли БДС и стриктуры БДА [5,6, 18,33,37,41,43, 54].

Ф.Г. Назыров и соавт. (2012) представили анализ

хирургического лечения 153 больных с рубцовыми

стриктурами магистральных желчных протоков после

ятрогенных повреждений. Ведущими клиническими

симптомами стриктуры было холангит, которое выяв-

лено у 102 (66,7%) больных [23].

Ситуация второго типа, предрасполагающая к

развитию восходящего холангита, патологический

заброс

содержимого

тонкой

кишки

в

желчевыводящие

пути,

вследствие

чего

развиваются "рефлюксные холангиты". Однако

патологический рефлюкс все же не играет

определенной роли, если отток желчи происходит

нормально. Так после папиллосфинкгеротомии, и

особенно установки билиарных стентов, у многих

больных наблюдается свободный рефлюкс воздуха

и дуоденального содержимого в гепатикохоледох и

выявляется бактериальная колонизация желчи, что

обычно сопровождается развитием холангита [1, 2,
4, 5,9,14,21,25].

Существует мнение, что если желчное дерево

свободно открывается в кишку, то инфицирование

желчных путей не возникает (Э. Итала). Это не

всегда

подтверждается

у

больных

с

билиодигестивными анастомозами. Холангит

может

выступать

как

осложнение

реконструктивных

операций

на

желчных

протоках, например при наложении анастомоза

холедоха или общего печеночного протока с

тонкой кишкой с недостаточно широким

отверстием или при развитии рубцового

стенозирования

анастомоза

[2,3,7,9,21,24,36,

40,51,55].

Ф.Г. Назыров и соавт. (2011) анализируя

результаты

реконструктивных

операций

десятилетнего архивного материала в 29,5%

случаев выявили стеноз анастомоза между культа

печеночного

протока

и

тонкой

кишки,

выключенной по Ру, у которых доминирующим

симптомом был рецидивирующий холагиг. Ре-

цидивирующий холангит и стеноз билио-

дуоденального анастомоза явилось причиной

повторных операций у 33,3% больных [22].

Причиной бакгериобилии могут быть также

внутренние желчные свищи - у большинства

больных синдромом Мириззи обнаруживается

холангит [19, 27, 43].

Проведя анализ результатов хирургического

лечения

56

больных

ЖКБ

осложненной

синдромом Мириззи, З.Б. Курбаниязов и соавт.

(2011) предлагают дифференцированный подход

лечения в зависимости от типа этой патологии и

характера воспалительного процесса желчного

протока [19].

Согласно представлениям других авторов,

другой путь попадания бактерии в желчь - это их

поступления в воротный кровоток из тонкой

кишки. В норме эти бактерии поддерживают

определенный

тонус

иммунной

системы

организма благодаря реакции на них лимфоузлов

кишечника и фиксированных макрофагов печени
[2,12,18,43,49].

При повышении протокового давления до 300

- 450 мм. вод. ст. возникает холангиогенный и

холан- гио-лимфатический рефлюкс, в результате

которого

бактерии

и

эндотоксин

из

инфицированной желчи попадает в системный

кровоток. Также при холестазе нарушается

функция купферовских клеток и снижается их

фагоцитарная активность. На этом фоне при раз-

витии

синдрома

ахолии

повышается

проницаемость кишечной стенки для бактерий и

эндотоксина и в крови воротной вены

увеличивается

их

концентрация

[1,

2,7,12,18,21,44,53].

Таким образом, по двум путям - через

л

е

с

т

(Вестницврача, Самарканд

2014, № 1

(Doctor ajtforotnomasi, Samarqand

105

билиарную систему и через воротную вену - в

центральную

вену

синусоида

попадают

эндотоксин и бактерии, откуда они поступают в

центральный кровоток. Эго обусловливает

развитие иммунной реакции, сопровождаемой

выделением

цитокинов,

простагландинов,

пептидов обладающих вазоактивными свойствами

и вызывающих характерную сосудистую и общую

реакцию.

Классификация. Единой общепринятой класси-

фикации холангита до настоящего времени не суще-

ствует [2, 4, 18, 43]. Большинство авторов придержи-

вается следующего деления гнойного холангита: три

формы гнойного холангита - острый, острый рециди-

вирующий и хронический [1, 2,4, 18, 26]. Так как чаще

всего течение болезни обусловлено гнойными

осложнениями они различают гнойный холангит без

гнойных осложнений с септицемией и септикопиеми-

ей. По степени поражения паренхимы печени выделяют

формы гнойного холангита: с поражением паренхимы

печени, с перихолангитом, с поражением портальных

трактов, билиарный цирроз печени. По характеру

воспаления - катаральный, гнойный, фиброзный,

фиброзно-гнойный, фиброзно-язвенный, гангренозный

холангит. По типу возбудителя холангит может быть

аэробным, анаэробным и смешанным. По клиническому

течению: 1. острый холангит с благоприятным

течением; 2. острый гнойный холангит; 3. септическая

форма острого холангита; 4. хронический холангит с

субклиническим течением; 5. хронический холангит с

септическим течением [2,18,26,50].

В зарубежной литературе встречается несколько

синонимов острого гнойного холангита: острый обту-

рационный холангит, токсический холангит, острый

обтурационный холангит с печеночной недостаточно-

стью, острый септический холангит, острый гнойный

абсцедирующий холангит [18, 33, 39, 42, 43, 48, 50, 53].

На наш взгляд классификация холангита предло-

женная В.К. Гостищевым (2000) считается более при-

емлемой в практической здравоохранении.

1.По происхождению:
-холецистогенный
-восходящий
-первичный

2Ло распространенности процесса:
-ограниченное воспаление магистральных желчных

путей

-восходящий холангит
-ангиохолит
-холангиогенный гепатит
-холангиогенные абсцессы печени
3.

По характеру воспаления: -катаральный

-гнойный
-фибринозно-гнойный
4.

По клиническому течению:

-острый
-острый гнойный
-острый гнойный обструктивный
-хронический
-хронический рецидивирующий

5.

По исходу:

-выздоровление
-холангиогенные абсцессы и билиарный сепсис
-хронический склерозирующий холангит
-цирроз печени

Диагностика гнойного холангита. Результаты

лечения заболеваний, осложнившихся возникновением

гнойного холангита, в первую очередь, зависят от

своевременной и точной диагностики характера жел-

тухи, уровня и причины обтурации ЖВП.

Диагностика гнойного холангита включает в себя

следующие этапы:

-Наличие соответствующей клиники
-Лабораторные методы исследования (общие ана-

лизы крови и мочи, биохимический анализ крови, им-

мунология, микробиология).

-Инструментальные методы исследования.

Так у ряда больных с гнойным холангитом вначале

возникают тяжелые расстройства 1ДНС, а классическая

триада Charcot проявлялась в более поздние сроки

заболевания. Иногда бывает не выраженная темпе-

ратурная реакция, лейкоцитоз отсутствует, а на опера-

ции находят тяжелый холангит с множественными

абсцессами печени. Описаны случаи, когда острый

гнойный холангит стимулировал такие заболевания

органов брюшной полости, как острый холецистит,

острый панкреатит, прободная язва желудка и двена-

дцатиперстной кишки. Диагноз не вызывает сомнения

только в тех случаях, когда его клинические проявления

объективно подтверждаются полной непроходимостью

желчных протоков.

Наряду с характерной клинической картиной за-

болевания, важную роль в диагностике ОХ принадлежит

ряду биохимических показателей сыворотки крови

(общего билирубина и его фракций, АлАТ, АсАТ,

щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза и

др.).

При лабораторном исследовании периферической

крови обнаруживаются выраженный лейкоцитоз со

сдвигом влево, тромбоцитопения, высокая степень

увеличения СОЭ, нарастает анемия. Билирубин при

остром гнойном холангите чаще находится в пределах
85 - 120 мкмоль/л, но изредка отмечается гипербили-

рубинемия до 300 мкмоль/л, которая обычно свиде-

тельствует о тяжести гнойного холангита. Всегда имеет

место повышение активности щелочной фосфатазы.

Частота бактериемии составляет 40 - 60%. При

положительном результате посева крови выделенная

флора совпадает со штаммами, полученными из желчи.

Бактериобилия встречается в 85 - 100% случаев, причем

чаще (60-70%) в ассоциации микроорганизмов, реже
(15-25%) в виде монокультуры [2,12,17,21, 49].

Внедрение

в

хирургическую

практику

фистулохолангиоскопии (ФХС) значительно расширило

представления о частоте, степени выраженности и

распространенности

холангита.

ФХС

позволило

диагностировать холангит у 74,1%. ФХС показала, что

она является наиболее эффективным способом опре-

деления характера и распространенности патологиче-

ского процесса в желчных путях при холангите. Данная

методика у больных, холангитом помимо выяснения

причины механической желтухи позволяет визуально

оценить содержимое холедоха и забрать материал для

исследования. Кроме того, ее проведение является

весьма действенным средством санации желчных

протоков

путем

промывания

их

растворами,

содержащими антибиотики, что обеспечивало меха-

ническое удаление гноя и доставку антибиотиков к

очагу воспаления. [8,10,15,21, 44,52].

Инструментальные методы исследования (УЗИ,

(Вестникврача, Самарканд

2014, № 1

(Dofaor a\6orotnomasi, Samarqand

106

эндоскопическая ульрасонография. Эндоскопическая

ретроградная панкреатохол ангиография (ЭРПХГ),

компьютерная

томография,

магнитно-резонансная

холангиография, интраоперационная холангиография и

др.) являются заключительным этапом диагностики

патологических изменений гепатикохоледоха и позво-

ляют с достаточно высокой точностью выявлять кон-

кременты общего желчного протока [3, 8, 10, 18, 21,
32,48].

Ультразвуковое исследование у больных холан-

гитом направлено на выявление признаков желчной

гипертензии, определения уровня причины обструкции

биллиарного дерева, диагностику сопутствующей

патологии печени и желчного пузыря. Информатив-

ность УЗИ в выявлении формы холецистита, холеци-

столитиаза и признаков желчной гипертензии при-

ближается к 100%. Возможности метода в определении

уровня и причины обструкции желчных путей

составляют от 22 до 88% [2, 8, 18]. УЗИ как неинва-

зивный, быстро выполняемый и легко переносимый

больными метод, предлагается применять у всех паци-

ентов с подозрением на гнойный холангит. Признаки

холангита при УЗИ - утолщение стенки холедоха,

наличие в его просвете пристеночного осадка и эхопо-

зитивных включений размерами от 2 до 5 мм без аку-

стической тени (хлопья гноя, пленки фибрина, замазка)

определяются не более чем в 18% случаев. По со-

вокупности показателей совместно с нагрузочными

пробами можно определить функциональное состояние

печеночной ткани и ее резервные возможности [4,
8,29,37,41].

Компьютерная томография является высокоин-

формативным неинвазивным методом диагностики

патологии печени, желчевыводящих путей и подже-

лудочной железы. С его помощью можно определить

билиарную гипертензию и уточнить причину обтурации

билиарного тракта. Нерасширенные внутрипече-

ночные желчные протоки при компьютерной томо-

графии на "нативных сканах" в норме не видны. Однако

КТ обладает рядом недостатков. К ним относятся:

необходимость применения рентгеновского облучения,

инвазивность,

обусловленная

необходимостью

внутривенного или внутриартериального введения

контрастных препаратов; ограниченные возможности

применения у пациентов с аллергическими реакциями

на йод (использование йодосодержащих контрастных

веществ); наличие "шага" томографа делает процедуру

зависимой от выбора программы; невозможность ха-

рактеристики движения и пульсации структур. Особую

ценность данный метод приобретает в выявлении

холангиогенных абсцессов печени [2, 4, 18, 48, 53].

Имеющиеся единичные сообщения об использовании

спиральной компьютерной томографии в диагностике

заболеваний внепеченочных желчных путей особых

преимуществ данного способа перед обычной методи-

кой компьютерной томографии не выявили.

Магнитнорезонансная томография (МРТ, ЯМРТ) -

обеспечивает высокую степень достоверности в

диагностике хирургических заболеваний печени,

билиарного тракта и поджелудочной железы, дает

возможность определить уровень протяженности,

причину обструкции, позволяют оценить характер

содержимого внутрипеченонных желчных протоков

(сладжированные пристеночные массы, хлопья). Воз-

можность построения трехмерного изображения

желчных протоков и выяснения соотношения их с

портальной системой, позволяет определить безопас-

ный доступ и вид декомпрессии билиарного тракта [4,
18,26,34,39].

Информативность данного метода, сопоставима с

компьютерной томографией, однако имеет ряд пре-

имуществ по сравнению с ним: неинвазивность, без-

вредность (отсутствие лучевой нагрузки), трехмерный

характер получения изображений, естественный кон-

траст от движущейся крови, отсутствие артефактов от

костных тканей, высокая дифференциация мягких

тканей, возможность выполнения МР-спектроскопии

для прижизненного изучения метаболизма тканей in

vivo. При холедохолитиазе, как основной причины

развития гнойного холангита, чувствительность и спе-

цифичность МРТ составляет 81-98%. Ограничивает ее

применение невозможность, надежного выявления

камней кальцинатов, достаточно высокая стоимость

оборудования, невозможность обследования больных с

искусственными водителями ритма, крупными ме-

таллическими имплантантами.

Ведущее значение в установлении причин нару-

шения желче опока у больных с механической желтухой

и холангитом придается методам прямого кон-

трастирования желчных путей, таким как чрескожная-

чреспеченочная

холангиография,

эндоскопическая

ретроградная панкреато-холангиография [3,10,21,32,
39,44,52]

.

ЭРПХГ получила наибольшее распространение при

холедохолитиазе, что обусловлено прежде всего

возможностью завершения исследования лечебными

манипуляциями эндоскопической папиллосфинкгеро-

томией, назобилиарным дренированием, билиарным

эндопротезированием. При визуальном осмотре сли-

зистой двенадцатиперстной кишки и фатерова соска

характерным признаком острого холангита является

увеличение размера большого дуоденального соска,

гиперемия устья, утолщение ворсин окружающих его, а

также поступление в двенадцатиперстную кишку гноя

или мутной желчи с примесью фибрина и детрита. Для

ЭРПХГ применяют различные водорастворимые

рентгеноконстрастные

препараты:

верографин,

урографин, ангиографии, тразограф и др.

Основными показателями к проведению ЭРПХГ

являются наличие у больного заболеваний поджелу-

дочной железы и желчных протоков и их осложнений.

Выделены рентгенологические признаки острого хо-

лангита. К ним относятся: стертость, размытость и

узурация контуров желчных протоков и дефектов

наполнения. Наиболее убедительными они становятся

при применении высококонцентрированных растворов

контрастных веществ. С помощью ЭРХПГ можно

установить этиологию гнойного холангита и уровень

блока холедоха. Информативность ЭРХПГ в диагно-

стике "доброкачественных" болезней внепеченочных

желчных путей с составляет от 80 до 95% [2,3,10,21,
37,38,52,54].

Однако применение ЭРХПГ при гнойном холангите

опасно, если до ее осуществления или после не будет

произведена декомпрессия желчных путей (эн-

доскопическая папиллосфиктеротомия или назобили-

арное дренирование). Без декомпрессии после ЭРХПГ

воспалительный процесс в желчных путях обостряется,

становится малоуправляемым. Кроме того, каждая

(Вестницврача, Самарканд

2014, № 1

(Doctor ajtforotnomasi, Samarqand

107

ЭРХПГ, с целью предупреждения восходящего холан-

гита и сепсиса, должна сопровождаться антибиотико-

профилактикой, причем наибольшее предпочтение

большинство авторов отдают антибиотикам группы

фторхинолонов [3,10,21,28,38,54].

Чрескожную чреспеченочную холангиографию

(ЧЧХГ) впервые предложили выполнять в 1952 году

Carter R.F. и Saypol G.M. путем чрескожной чреспече-

ночной пункции желчных протоков. О целесообразно-

сти его назначения существует различное множество

мнений. Одни авторы считают, что этот метод трудно-

выполним у бальных с сепсисом и даже противопоказан,

так как повышение давления в желчных протоках

способствует диссеминации бактерий, развитию сеп-

тицемии, а иногда провоцирует септический шок; дру-

гие связывают успешное применение с возможностью

достижения максимальной аспирации гнойного со-

держимого желчных протоков, до и после контрасти-

рования, осуществления декомпрессии желчных путей

[2, 8, 18, 21, 40]. Для предупреждения возможных

осложнений и получения хороших результатов необ-

ходимо специальное техническое оснащение: ангио-

графическая установка, оснащенная рентгенотелеви-

дением и видеомагнитной записью средства для тран-

спеченочных эндобилиарных вмешательств.

Удается получить контрастирование протоков 85-

100% случаев, осложнение при этом исследовании

отмечаются в 3-4 % случаев. Применение ЧЧХГ дает

возможность определить характер желтухи и точно

установить уровень обтурации желчных протоков [4,
8,15,21,32,41,54].

Лечение. В настоящее время неудовлетворительные

результаты хирургического лечения гнойного холангита

обусловлена сложностью определения лечебной

тактики, включающая два основные фактора: с одной

стороны,

прогрессирующая

печеночная

недо-

статочность и эндотоксикоз требуют незамедлительного

оперативного вмешательства с целью декомпрессии

желчных путей, с другой, выраженная полиорган- ная

недостаточность значительно повышает степень

операционного риска при выполнении радикальных

вмешательств, что делает необходимым проведение

интенсивной коррекции функциональных и метаболи-

ческих нарушений и целенаправленной антибактери-

альной терапии.

Дифференцированный подход лечения гнойного

холангита В.И. Мисник и соавт. определяли в зависи-

мости от характера процесса и выраженности эндо-

токсикоза. Авторы считают, декомпрессия желчных

путей с последующей их санацией имеет первосте-

пенное значение, так как после декомпрессии улучша-

ется тканевая гемоперфузия печени, увеличивается

базальный кровоток по воротной вене, функциональный

резерв печени, прекращается усиленное поступление

эндотоксина в кровяное русло и создаются оптимальные

условия для восстановления нарушенных функций

печени, других органов и систем.

Несмотря на высокий уровень хирургической тех-

ники, анестезиологической и реанимационной помощи,

традиционные операции представляют серьезную

травму для больных, обуславливают нарушение топо-

графо-анатомических взаимоотношений органов, что

ведет к функциональным и органическим нарушениям.

Кроме того, они сопровождаются большим количеством

осложнений и высокой летальностью, особенно у

больных старших возрастных групп с тяжелой

сопутствующей патологией.

Широкое внедрение в клиническую практику новых

тактических и технологических схем с применением

щадящих методов декомпрессии и санации жел-

чевыводящих путей позволило существенно улучшить

результаты лечения больных гнойным холангитом [3,

12,15,34,38,41,46,52]

.

Преимуществом

минимально

инвазивных

хирургических технологий является сочетание
высокой диагностической и терапевтической

эффективности с малой травматичностью, а также
быстрое получение эффекта «клинической выгоды»

(уменьшение

функциональных

нарушений,

улучшение

состояния

здоровья,

снижение

интенсивности болевого синдрома и увеличение
массы тела).

Показания к применению того или иного метода

декомпрессии необходимо устанавливать строго ин-

дивидуально, в зависимости от клинической
ситуации, характера, уровня и протяженности

препятствия оттоку желчи, с учетом результатов
прямых

рентгеноконтрастных

исследований

желчных путей.

Современные минимально инвазивные техноло-

гические методы восстановления желчеотгока
делятся

на

эндоскопические

ретроградные,

чрескожные- чреспеченочные, операции из мини-
доступа или ви- деоэндоскопическим способом.

Эндоскопические методы. Наиболее целесооб-

разно

проведение

эндоскопических

методов

желчеот- ведения при холангиолитиазе (особенно
холедохоли- тиазе) и поражениях терминального

отдела

общего

желчного

протока.

ЭРХПГ

предшествует всем эндоскопическим методам

желчеотведения. Ее высокая диагностическая
эффективность выгодно сочетается с возможностью

выполнения

лечебных

процедур

(па-

пиллосфинкгеротомия,

литэкстракция

и

литотрипсия, назобилиарное дренирование, санация
желчных протоков, установка эндопротезов и др.).

Лечебнодиагностическая эффективность ЭРХПГ во
многом

зависит

от

уровня

квалификации

специалиста и достигает 90%.

В большинстве наблюдений исследование

заканчивают

эндоскопической

папиллосфинкгеротомией либо супрадуоденальной
холедоходуоденостомией, что менее выгодно.

Папиллосфинктеротомия является методом выбора
для 75-86% пациентов с гнойным холангитом,

развившимся

на

фоне

холангиолитиаза

и

механической желтухи. Эта процедура относительно

безопасна даже у пациентов старших возрастных
групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями

(частота осложнений в ведущих клиниках не превы-
шает 5-7%, а летальность - 0,5%) [18,50].

Назобилиарное

дренирование

тонким

катетером, как правило, является завершающим

этапом эндоскопических вмешательств. Широкие
возможности наз- обилиарного дренирования

позволили

повысить

эффективность

эндоскопических методов лечения и уменьшить

число возможных осложнений. Назобилиарное
дренирование имеет большое значение для про-

ведения эндопротеза, лечения наружного желчного

(Вестникврача, Самарканд

2014, № 1

(Dofaor a\6orotnomasi, Samarqand

108

свища и холангиогенных абсцессов, аспирации

желчи для биохимического, цитологического и
бактериологического

исследований,

а

также

временного дренирования желчных протоков при
невозможности эндопротезирования.

Чрескожно чреспеченочная холангиостомия

впервые была описана К.С. Weichel в 1964 году и с
тех пор рассматривается как способ декомпрессии

желчных

путей

перед

хирургическим

вмешательством. Следует только помнить, что сама

эта процедура может являться источником таких
осложнений как сепсис и эндотоксический шок. С

внедрением теста на эндотоксин было выявлено, что
после ЧЧХС у больных наблюдается эндстоксемия,

которая

была

связана

с

увеличением

внутрипротокового давления и билиовенозным

рефлюксом при контрастировании протоков [4,15,18,
50,53].

Этот метод имеет преимущество перед другими

способами и заключается в том, что перемещение

пункционной иглы можно наблюдать в реальном

времени и по отношению к сосудам и протокам печени.

Этот

метод

исключает

необходимость

предварительного чрескожного контрастиро-вания

протоков с увеличением внугрипрото-кового давления и

риском

развития

билиовенозного

рефлюкса

с

эндотоксемией.

С помощью ЧЧХС возможно как наружное

отведение

желчи,

так

и

наружно-внутреннее

дренирование

при

проведении

дренажа

ниже

препятствия

или

транспапиллярно.

При

внутрипеченочном стенозе и литаазе, вызывающем

билиарный сепсис, методом выбора является ЧЧХС.

Через холангиостому возможно проведение баллонной

дилатации стриктур, ультразвуковой и лазерной

литотрипсии,

фиброхоледохоскопии

с

внутри-

протоковыми манипуляциями [14,21,38,53].

Нередко пациентам после срочной декомпрессии

билиарного тракта с примене-нием малоинвазивной

технологии

выполняется

радикальная

операция:

холецистэктомия, холедоходуоденостомия, или же

холецистодуо-деностомия, или холецистоеюностомия, в

более редких случаях холецистогастростомия. В

отдельных случаях наружное дренирование билиарного

тракта с применением малоинвазивной технологии и без

нее явились окончательным методом лечения. В

основном это пациенты с онкологическими и тяжелыми

сопутствующими заболеваниями.

Часто больные поступают в клинику в тяжелом

состоянии

после

ряда

повторных

операций,

обусловленном синдромом механической желтухи,

явления холангита, вторичным билиарным циррозом

печени, портальной гипертензией. При обследовании у

таких

больных

выявляются

высокиерубцовые

стриктуры

желчных

протоков,

вследствие

травматического их повреждения при неоднократных

повторных операциях, и стриктуры билиодигестивного

анастомоза [8,15,25,31,47].

В тех случаях, когда у больных наступало рубцовое

сужение билиодигестивного анастомоза, выполняется

реканализация

анастомоза

с

последующим

транспеченочным дренированием. При рубцовом

сужении протоков операция завершается созданием

билиодигестивного анастомоза с транспеченочным

дренированием.

Хирургу при высокой окклюзии желчных путей

приходится

решать

вопрос,

когда

произвести

одностороннее и двустороннее дренирование. Есть

мнение, что в тех случаях, когда двенадцатиперстная

кишка или петля тонкой кишки анастомозируется с

культей общего желчного протока, достаточно

одностороннего

транспеченочного

дренирования.

Двустороннее транспеченочное дренирование показано

при рубцовом сужении или повреждении на уровне

бифуркации печеночных протоков и проксимальнее ее.

Проксимальные и дистальные концы транспеченочных

дренажей выводятся наружу. При выполнении

анастомоза между желчными путями и 12-персной

кишкой дистальные концы транспеченочных дренажей

выводятся

через

микрогастростому.

Если

в

формировании

билиодигестивного

анастомоза

принимает участие петля тонкой кишки, то дистальный

конец транспеченочного дренажа выводится через

микроэнтеростому.

Транспеченочные

дренажи

необходимо систематически промывать не реже одного

раза в неделю [3,18,21,35,53].

Одной из важнейших проблем в лечении холангита

является выбор адекватной антибиотикотерапии. После

декомпрессии антибактериальная терапия играет

вспомогательную роль. Однако полной стерильности

желчи (при взятии посева из Т-дренажа) достичь не

удается.

К

тому

же

установлено,

что

без

антибиотикотерапии титр микробных тел в желчи после

декомпрессии не уменьшается. Учитывая тот факт, что

при наружном дренировании бактериальная флора

меняется, определение количества микроорганизмов в

желчи считается трудоемким и непрактичным делом.

После

эндоскопической

ретроградной

холангиопанкреатикографии холангит возникает в 0,8%,

после чрескожно чреспеченочной холангиографии - в

1%случаев, а бактериемия - в 2,5%. Добавление в

контрастное вещество антибиотиков эффекта не дает,

поэтому

рекомендуется

профилактическое

внутривенное

введение

антибиотиков

перед

эндоскопическим и эндобилиарными вмешательствами
[8, 9, 18, 28, 38, 50].

Факторами,

влияющими

на

экскрецию

антибиотиков в желчь, являются молекулярная масса

препарата, его полярность, метаболизм в печени. Роль

каждого из этих факторов не уточнена и абсолютных

правил нет. Между тем установлено, что антибиотики с

молекулярной массой ниже 500-600 в желчь поступают

с трудом и в основном выделяются с мочой. Так,

рифамид (молекулярная масса 8110) и эритромицин

(молекулярная масса 734) хорошо выделяются в желчь,

а циклосерин (молекулярная масса 102) не выделяется,

хотя оксигенация меняет полярность растворимых в

жирах антибиотиков, а образование их глюкуронида

увеличивает молекулярный вес [1,2,18,43,50].

Большинство авторов рекомендуют при остром

обтурационном холангите начинать терапию еще до

получения данных исследования чувствительности к

антибиотикам с применением уреидопеницил-лина

(мезлоциллина О и цефалоспоринов (цефотаксима).

Необходимо добавление препаратов метронидазола.

Так как в основе главных осложнений холангита

лежит эндотоксемия, естественно возникает вопрос

специфической терапии.

Целенаправленная детоксикация показана больным

со средней и тяжелой гнойной интоксикацией. Причем

Вести иг^врача, Самарканд

2014, № 1

<Dofyor ajtforotnomasi, Samarqand

109

эффективность детоксикации зависит от полноты

декомпрессии

желчных

путей.

Детоксикация,

проведенная до операции, дает непродолжительный

эффект [4,11,12,38,52].

Патогенетически

обосновано

применение

энтеросорбции, при которой сорбент связывает

накопившийся в кишечнике эндотоксин и ограничивает

его проникновение в портальный кровоток [2,18,53].

Исходя из положения, что в основе главных

осложнений при механической желтухе (почечная

недостаточность, нарушения коагуляции, желудочно-

кишечные кровотечения, нарушения заживления раны)

лежит эндотоксемия, возникло мнение, что введенные

до операции во внутрь желчные кислоты связывают в

просвете кишечника эндотоксин. Желчные кислоты

предупреждают развитие почечной недостаточности,

задерживают

рост

грамотрицателъной

флоры.

Дигидроксижелчные

кислоты,

диоксихолат

и

хенодиоксихолат,

обладают

наибольшим

антиэндстоксическим действием.

Важную роль занимают аспекты интенсивной

терапии:

нутритивная

поддержка,

иммунозаместительная терапия, коррекция нарушений

гемокоагуляции и профилактика тромбоза глубоких вен

и тромбоэмболических осложнений, профилактика

стресс - язв и возникновения желудочно-кишечных

кровотечений у бальных сепсисом [2,16,18,43].

Инфузионная

терапия

принадлежит

к

первоначальным

мероприятиям

поддержки

гемодинамики и, прежде всего, сердечного выброса.

Основными задачами инфузионной терапии у больных

холемическим

эндотоксикозом

являются:

восстановление

адекватной

тканевой

перфузии,

нормализация клеточного метаболизма, коррекция

расстройств

гемостаза,

снижение

концентрации

медиаторов септического каскада и токсических

метаболитов. При билиарном сепсисе с полиорганной

недостаточностью и септическом шоке необходимо

стремиться к быстрому достижению (первые 6 часов

после поступления) целевых значений следующих

параметров: ЦВД 8 - 12 мм рт ст., АД ср более 65 мм рт

ст., диурез 0,5 мл/кг/ч, гематокрит более 30%, сатурация

крови в верхней полой вене или правом предсердии не

менее 70%. Использование данного алгоритма

повышает выживаемость при септическом шоке и

тяжелом сепсисе. Для инфузионной терапии, в рамках

целенаправленной интенсивной терапии сепсиса и

септического шока, практически с одинаковым

результатом применяют кристаллоидные и коллоидные

инфузионные растворы. Низкое перфузионное давление

требует

немедленного

включения

препаратов

повышающих сосудистый тонус и инотропную

функцию сердца. Допамин и норадреналин являются

препаратами первоочередного выбора коррекции

гипотензии у больных с септическим шоком
[2,11,18,29,36,42,43,52].

Развитие синдрома полиорганной недостаточности

при сепсисе, как правило, сопровождается проявлением

гиперметаболизма

В

этой

ситуации

покрытие

энергетических потребностей происходит за счет

деструкции собственных клеточных структур, что

усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и

усиливает

эндотоксикоз.

Поэтому

проведение

искусственной питательной поддержки является крайне

важным компонентом лечения и входит в комплекс

обязательных лечебных мероприятий. Включение

энтерального питания в комплекс интенсивной терапии

предупреждает

транслокацию

микрофлоры

из

кишечника,

развитие

дисбактериоза,

повышает

функциональную активность энтероцита и защитные

свойства слизистой оболочки, снижая степень

эндотоксикоза и риск возникновения вторичных

инфекционых осложнений [2,11,16,18,43,49,53].

Важным аспектом комплексной интенсивной

терапии тяжелого сепсиса является постоянный

контроль уровня гликемии и инсулинотерапия.

Необходимо стремиться к поддержанию уровня

гликемии в пределах 4,5 - 6,1 ммоль/л. При уровне

гликемии более 6,1 ммоль/л должна проводиться

инфузия инсулина (в дозе 0,5 -1 Ед/час) для

поддержания нормогликемии (4,4 - 6,1 ммоль/л).

Нарушение функции почек при синдроме

полиорганной недостаточности вызывает быструю

декомпенсацию органной недостаточности вследствие

нарастания эндотоксемии, обусловленной развитием

синдрома

системной

воспалительной

реакции,

массивного цитолиза, патологического протеинолиза,

приводящих

к

развитию

выраженных

водно-

секторальных

нарушений

с

генерализационным

повреждением

эндотелия,

нарушениями

гемокоагуляции

и

фибринолиза,

увеличением

проницаемости капиллярного русла, и, в итоге к

быстрой декомпенсации органной недостаточности [1,
7,18,43].

В последние годы для активного выведения ток-

сических веществ из кровеносного русла и тканевых

депо все большее распространение получили экстра-

корпоральные методы детоксикации организма. Пред-

ложены внутрипортальное введение лекарственных

препаратов, обменное переливание крови, плазмаферез,

гемодиализ и перитонеальный диализ, лимфоло-

гические методы. Эффективность каждого из них об-

суждается до настоящего времени, так как нередко

количество осложнений при их использовании пре-

восходит приносимую пользу. В частности, не нашли

широкого применения в практике аргериализация

портальной крови, перекрестное кровообращение,

обменное переливание крови и некоторые другие, что

связано как с техническими сложностями проведения

методик, так и с опасностью развития грозных ослож-

нений. Основная масса токсических веществ, накап-

ливающихся в крови при печеночных дисфункциях,

связана с белками плазмы крови, в частности с альбу-

минами, однако ряд веществ (аммиак, креатинин) с

белками не связаны и являются водорастворимыми [11,
16, 26, 30, 50]. Исходя из этого, метод очищения крови

при печеночной недостаточности должен соот-

ветствовать следующим требованиям:

-

обеспечить выведение белковосвязанных и во-

дорастворимых токсинов;

-

поддерживать в норме показатели кислотно-

основного и электролитного баланса;

-

сохранять эффективность процедуры при дли-

тельном ее проведении;

-

вызывать минимальное количество побочных

эффектов и осложнений.

Плазмаферез

-

наиболее

эффективный

и

патогенетически обоснованный метод, при котором

удаляется накопившийся в плазме эндотоксин,

цитокины,

активные

пептиды,

циркулирующие

(Вестницврача, Самарканд

2014, № 1

(Doctor ajtforotnomasi, Samarqand

110

иммунокомплексы и продукты их метаболизма.

Плазмаферез - plasm (плазма крови) + aphairesis

(отнятие или удаление) называется метод экстракор

поральной гемокоррекнии, основанный на замене

плазмы крови бального компонентами, препаратами

крови и кровезаменителями. В зависимости or метода

получения плазмы выделяют аппаратный, центрифу-

жный, мембранный и седиментационный (отстаивание)

метод плазмафереза В ходе плазмафереза из организма

извлекается порция крови в систему, во флакон, в

гемоконтейнер, которая затем, в зависимости ст метода,

разделяется на плазму и форменные элементы (клетки

крови - эритроциты (красные кровяные тельца),

лейкоциты (белые кровяные тельца), тромбоциты

(клетки, участвующие в процессе свертывания крови),

клетки крови возвращаются в организм. Удаленная

плазма, в зависимости от того: лечебный или донорский

плазмаферез, утилизируется или используется для

переливания или для получения компонентов или

препаратов крови. Если плазма подвергается другим

методам воздействия, таким, как холод и возвращается,

то такая процедура называется криоферез.

Анализ публикаций, посвященных применению

плазмафереза при печеночной недостаточности и ме-

ханических желтухах, свидетельствует о высокой эф-

фективности метода и широких возможностях его

использования в клинической практике. Авторами нию

многих авторов, имеет выраженный детоксикационный

эффект, улучшающий прогноз лечения. Но наряду с

этим еще имеется много вопросов, касающихся

количества сеансов плазмафереза в пооперационном и

послеоперационном периодах, состояния иммунной и

антиоксидантной системы организма при механической

желтухе. Однако основной проблемой остается

адекватное восполнение эксфузированной плазмы

белковыми компонентами. Кроме того при трансфузии

донорской плазмы имеется риск возможных иммунных

реакций, риск инфицирования пациента вирусами

гепатитов В и С, вирусу иммунодефицита человека,

цитомегаловирусом, вирусом герпеса и др.

Исходя из выше изложенного, совершенствование

методов детоксикации больных гнойным холангитом

является актуальным. Применение регенерированной

аугоплазмы до минимума сократит потребность в до-

норских белковых препаратах, снизит риск возможных

иммунных и трансфузионных реакций, риск ин-

фицирования пациента вирусами гепатитов В и С,

вирусом иммунодефицита человека, цитомегаловиру-

сом, вирусом герпеса и др.

Таким образом, резюмируя выше изложенное,

конкретными задачами лечения острою холангита и
билиарного сепсиса являются: неотложная миниинва-

зивная декомпрессия желчных протоков, которая устраняет
источник инфекции, адекватная антибактериальная терапия,

гемодинамическая

и

респираторная

поддержка,

иммунокоррекция, нутритивная поддержка и способы
гибридных технологий экстракорпоральной детоксикации.

Литература

1.

Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангит: вопросы патофизиологии и лечения

И

Consilium medicum. 2003. Т. 5. С. 4. 2. Багненко С.Ф., Шляпников С.А.,

Корольков А.Ю. Современные подходы к этиологии, патогенезу и лечению холангита и билиарного сепсиса

И

Бюллетень сибирской медицины. 2007.

№ 3, С.27-32. 3. Биктагиров Ю.И., Рахлина Е.С. Ретроградная панкреато- холангиография и эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном
соске в лечении больных механической желтухой доброкачественного генеза. // 7-й Московский конгресс по эндоскопической хирургии. - М., 2003. С.
43-46. 4. Борисов
A.

Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. - СПб.; Скифия, 2003. - Т. 1. - С. 293; Т. 2. - С. 524-529. 5. Бурневич 3.3., Тимошина

Е.В., Крель П.Е. и др. Первичный склерозирующий холангит, сочетающийся с аутоиммунным гепатитом

И

Терапевтический архив 2005. Т. 73. № 2. С.

61-63. 6. Вишневский В.А., Тарасюк Т.Н. Хирургическое лечение рака проксимальных желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. - 2003.
Т. 8. № 22. С. 33-42. 7. Гальперин Э.И., Котовский А.Е. Лечение больных желчекаменной болезнью, осложненной механической желтухой и холангитом.
Пленум эндоскопической хирургии СПб., 2003. - С. 56-60. 8. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., Чевокин А.Ю., Прокофьев О.А. Чрескожные вмешательства
под контролем УЗИ в хирургии печени и поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. Материалы пленума правления Ассоциации
хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Пермь, 2001. - С. 93- 94. 9. Гальперин Э.И, Дюжева Г.Г., Чевокин А.Ю., Гармаев Б.Г. Причины развития,
диагностика и лечение стриктур долевых и сегментарных печеночных протоков

И

Хирургия. - 2005. - № 8. С. 64-70. 10. Гращенко С.А. Эндоскопические

и диагностические вмешательства при остром холангите: Авторефератдиссертации кандидата медицинских наук. - М., 2003 - С. 20. 11. Давлатов С.С.,
Курбаниязов З.Б, Бабажанов АС., Кушмурадов Н.Е. Усовершенствованный метод плазмафереза в лечении больных холемическим эндотоксикозом.

И

Проблемы биологии и медицины 2011. Т.66. №3 С. 48-50. 12. Данецко Б.М. Обтурационная желтуха — патогенетическая основа развития гнойного
холангита и билиарного сепсиса. // ЕЧсник вшницького нацюнального медичного ушверситету. 2010. Т.1 №14. С. 14 -19. 13. Дудакова И.В., Сысолятин
А.А., Смолин
B.

Г. Выбор хирургической тактики при холедохолигиазе, осложненном механической желтухой у пациентов пожилого и старческого возраст а

И

Тихоокеанский медицинский журнал. 2009. № 2. С. 94-96. 14. Ившин В.Г., Лукечов О.Д. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у
больных механической желтухой. - Тула, 2007. С. 122-160. 15. Ившин В.Г, Якунин АЮ, Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие
вмешательства у больных механической желтухой. - Тула, 2005. С. 312. 16. Иоффе И.В, Потеряхин В.П. Применение плазмафереза в комплексном
лечении обтурационной желтухи, обусловленной холедохолитиазом. //Юншчна xipypris. 2009. № 3. С. 53-56. 17. Кондратенко П.Г, Царульков Ю.А,
Гурьянов В.Г. Летальность при остром холангите: факторный анализ и пути снижения риска фатального исхода. //Украинский Журнал Хирургии № 5.
2009. С. 115-120. 18. Корольков АЮ. Острый холангит и билиарный сепсис (патогенез, диагностика, профилактика и лечение): Диссертация доктора
мед. наук. Санкт-Питербург. 2009. С. 227. 19. Курбаниязов З.Б, Махмудов Т.Б, Сулаймонов С.У., Давлатов С.С., Аскаров П.А. Профилактика билиарных
осложнений в хирургическом лечении синдрома Мириззи.

И

Проблемы биологии и медицины 2011. Т. 67. № 4. С. 48-50. 20. Курбаниязов З.Б, Давлатов

С.С. Способ детоксикации организма при холемическом эндотоксикозе.

И

UZ Официальный бюллетень. 2011. - № 5. - С. 10-11. 21. Курбаниязов З.Б,

Нишанов М.Ш, Рахманов К.Э, Аскаров П.А, Давлатов С.С, Рахматова Л.Т. - Выбор метода операции при «Свежих» повреждениях магистральных
желчных протоков - Вестник врача. Самарканд 2012 № 3 с. 89-96. 22. Лотов А.Н, Машинский А.А, Ветшев П.С. Минимально-инвазивные технологии в
диагностике и лечении обтурационной желтухи

И

Тихоокеанский медицинский журнал. 2004, № 1. Р. 11-18. 23. Назыров Ф.Г, Акбаров М.М, Курбаниязов

З.Б, Нишанов М.Ш, Рахманов К.Э. Хирургическое лечение больных со “свежими” повреждениями магистральных желчных протоков. //Ве стник ВОП
2012. №1 С. 16-20. 24. Назыров Ф.Г, Акбаров М.М, Курбаниязов З.Б,

отмечается улучшение состояния пациентов, умень-

шение признаков холемической интоксикации,
редукция

явлений

гепатоцеребральной

недостаточности,

подтверждаемые

объективно

снижением уровня билирубина крови, концентрации

средних

молекул,

уменьшение

активности

трансаминаз

и

щелочной

фосфатазы

[11,16,29,43,50,53].

Применение плазмафереза при механических

желтухах, обусловленных холедохслитиазом, по мне-

(Вестник^врача, Самарканд

2014, № 1

(Dofyor (utforotnomasi, Samarqand

111

Нишанов М.Ш., Рахманов К.Э. Повреждения магистральных желчных протоков: частота и причины их возникновения, факторы риска, классификация,
диагностика и хирургическая тактика. // Хирургия Узбекистана 2011. № 4. С. 66-73. 25. Нечитайло М.Е., Скумс А.В. Лечение больных с повреждениями
желчных протоков при традиционной и лапароскопической холецистэктомиях // Анналы хирургической гепатологии.-2007. - Т.4, № 1. С. 49-55. 26.
Панченков Д.Н., Мамалыгина Л.А. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков: диагностика и хирургия на современном этапе //
Анналы хирургической гепатологии. 2007. - № 1. С. 156-163. 27. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей // Под ред. А.Е. Борисова. -
СПб., 2003. С. 295-501. 28. Савельев В.С., Ревякин В.И. Синдром Миризи (диагностика и лечение). - М.: Медицина, 2003. С. 208. 29. Сажин В.П., Савельев
В.М. и др. Роль транспапиллярных ренгено-эндоскопических методов на этапах диагностики и лечения механической желтухи. 7-й Московский конгресс
по эндоскопической хирургии. - М., 2003.
С. 353-355. 30. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция, лечение. Патологоанатомическая диагностика:
Практическое руководство. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004. С. 67. 31. Слухай Г. Ю., Шойхет Я. Н. Профилактика и лечение
гнойно-септических осложнений при остром холангите.

И

Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т. 4. №1 С. 78-82. 32. Шаповальянц С.Г. и др.

Эндоскопические методы в лечении рубцовых послеоперационных стриктур желчевыводящих протоков // Анналы хирургической гепатологии. - 2007.
Т. 7. №
2.

С. 70-77. 33. Ярема Н.В., Шевченко В.П. и др. Некоторые аспекты эндоскопической диагностики и лечения больных ме ханической желтухой

неопухолевого генеза // Эндоскопическая хирургия. - М., 2003. С. 306. 34. Alvarez L., Jara Р., Sanchez- Sabate Е. et al. Reduced hepatic expression of famesoid
X receptor in hereditary cholestasis associated to mutation in ATP8B1 // Hum. Mol. Genet 2004. - Vol. 13(20). - P. 2451-2460. 35. Braillon G., Roche M. Traitment
chirurgicali palliatif des icteresneo- plasiques. A Propos d’cuneserie retrospective de 100 malades // Lyon. Chirurgia. 2007. - Vol. 84(2). 36. Caroli-Bose Fr.-X.,
Demar- quay J.-F., Peten E.P. et al. Endoscopic management of sump syndrome after choledochoduodenostomy: retrospective analysis of 30 cases // Gastrointest.
Endoscopy. - 2006. - Vol. 51.-P. 152-156. 37. Chowbey P.K., Soni V., Sharma A.' et al. Laparoscopic hepati- cojejunostomy for biliary strictures: the experience
of 10 patients // Surg. Endosc. - 2004. Dec. 9. P. 212-221. 38. Coppola A., Ric- cioni M.E. et al. Analysis of complications of endoscopic sphincterotomy for billiary
stones in a consecutive series of 546 patiens // Surgical endoscopy. - 2006. N 11. P. 120-132. 39. Davlatov S.S., Kasymov Sh.Z., Kurbaniyazov Z.B., Rakhmanov
K.E., Ismailov A.O. - Plasmopheresis in the treatment of cholemic endotoxicosis - Materials II scientific and practical conference with international participation
"Medicine: Progress of the new century" Costa Brava (Spain) 2013 P. 30-31. 40. Kasymov Sh.Z., Davlatov S.S. - Hemoperfusion as a method of homeostasis
protection in multiple organ failure syndrome - Materials II scientific and practical conference with international participation "Medicine: Progress of the new
century" Costa Brava (Spain) 2013 P. 31-32. 41. Tommaso A.M., Santos D.S., Hessel G. Caroli's disease: 6 case studies // Actual Gastroenterology. Latino America.
- 2008. Vol. 33(1). - P. 47- 51. 42. Ferlisch A., Oesterreicher C., Dumonceau J.M. et al. Diamond Stents for Papillation of Malignant Bile Duct Obstruction: A
Prospective Multicenter Evaluation. - 2008. Vol. 33(8). - P. 645-650. 43. Fjaer A.B., Bruu A.L., Nordbo S.A. Extrahepatic bile duct atresia and viral involvement
// Pediatr. Transplant. - 2005. Vol. 9(1). - P. 68-73. 44. Flynn O.M., Nijjar S., Hubscher S.G. et al. The role of Notch receptor expression in bile duct development
and disease // J. Pathol. - 2004. Vol. 204(1). - P. 55-64. 45. Gall B.M., Madziga A.G., Hamid A.U. Choledochal cyst: a case report and review of literature // Niger
J. Med. - 2004. - Vol. 13(3). - P. 295- 299. 46. Hui C.K., Lai K.C. et al. A randomized controlled trial of endoscopic sphincterotomy in acute cholangitis without
common bile duct stones

11

Gut. - 2007. Vol, 51. - P 287-289 47. Kurbaniyazov Z., Akbarov M., Nishanov M., Raxmanov K. Improvement of surgical treatment

of intraoperative injuries of magistral bile ducts // Medical and health Science Journal. - 2012. Vol. 10. P. 41-46. 48. Li L., Feng W., Jing-Bo F. et al. Laparoscopic-
assisted total cyst excision of choledochal cyst and Roux-en-Y hepatoenterostomy // J. Pediatric Surgery. - 2004. - Vol. 39(11). - P. 1663- 1666. 49. McSherry C.K.,
Gleen F. Biliary Tract Obstruction and Duodenal Diverticula// Surg. Gynec. 2007 - Vol. 21, № 2. - P. 175-180. 50. Rerknimitr R., Fogel E.L., Kalaicy C. et al.
Microbiology of bile in patients with cholangitis or cholestasis // Gastrointestinal Endoscopy: - 2002. Vol. 56. №6. P. 12. 51. Sugiyama M., Atomi Y. Pyogenic
hepatic abscess with billiary communication // Amer. J. Surg. - 2002. Vol. 183. P. 2. 52. Sugimoto L., Yamagiwa L., Obata K. et al. Choledochal cyst and duodenal
atresia: a care combination of malformations // Pediatric Surgery Int. - 2004. Vol. 20(9) P. 724- 726. 53. Saito M.,Tsuvuguchi T., Yamaguchi T. et ah Longterm
outcome of endo scopic papillotomy for. choledocholithiasis with cholecystolithiasis // Gastroenretrol. Endosc- 2000. V. 51 .№ 5. P. 540-545. 54. Yusoff I.F.,
Barkun J.S., Barkun A. N. Diagnosis and management of cholecystitisana cholangitis

11

Gastroenterology Clinic - 2003. Vol. 32. P. 4. 55. Zheng L.X., Jia H.B.,

Wu D.Q. Experience of congenital choledochal cyst in adults: treatment, surgical procedures and clinical outcome in the Second Affiliated Hospital of Harbin
Medical University // J. Korean MedicalScience - 2004. Vol. 19(6). P. 842-847.

>
>

4

e

4

I.

Й

l-

B о
к н
и
1-

tl-

1И

о
JC
9.

в

ЭВ

1.

.1-
3
б-
t,

ЛИ

Б.,