Фестнш^врача, Самарканд
2014, № 1
(DoHtor a^Borotnomasi, Samarqand
120
ОБОСНОВАНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ПРИ
ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ, В ЧАСТНОСТИ, ПРИ СЕПСИС
СИНДРОМЕ
Актуальность.
Полноценное
лечение
больных,
находящихся в критическом состоянии, подразумевает
под
собой
комплексный
подход.
Одним
из
перспективных направлений в коррекции нарушений
гомеостаза у данной категории больных является
экстракорпоральное
очищение
крови
(ЭКОК).
Различные биологически активные вещества и
продукты метаболизма, участвующие в развитии
генерализованного воспаления, являются мишенью для
применения методов детоксикации, что становится
особенно актуальным при отсутствии естественного
печеночно-почечного
клиренса
в
условиях
полиорганной недостаточности. По данным J. Wendon et
al. (1989), W. L. Macias et al. (1991), H. Neveu et al. (1996),
67-84%
больных,
находящихся
в
отделениях
интенсивной
терапии,
требуют
проведения
экстракорпоральной
коррекции
гомеостаза.
С
возможностью коррекции уремических нарушений,
контролем водно-электролитного и кислотноосновного
гомеостаза методы ЭКОК оказывают влияние на
уровень эндотоксемии, а также способны создать
условия для проведения объемной инфузионной
терапии и гиперкалорического питания. Наряду со
многими преимуществами, эти методы имеют свои
недостатки, поскольку оказывают агрессивное воз-
действие на внутреннюю среду организма, т. е. могут
активировать
клеточно-гуморальные
реакции
и
вызывать немедленные или отсроченные системные
ответы. В связи с чем большое значение в эволюции
этих методов уделяется проблеме биосовместимости
различных полимерных материалов, вступающих в кон
такт с кровью. Эти обстоятельства диктуют требования,
предъявляемые к методам экстракорпорального
очищения крови, и касаются не только методов
заместительной почечной терапии (Ronco С. et al., 1995):
Цель исследования.
Оценить безопасность и
эффективность, таких экстракорпоральных методов как,
гемодиализ и плазмофорез, а также разработать
показания к применению этих методик при
комплексной интенсивной терапии сепсиса, вызванного
граммнегативными возбудителями у больных с сепсис
синдромом.
Материалы и методы.
В период с 2011 по 2013 гг
было обследовано 49 больных после гнойно-
хирургических операций, послеоперационный период у
которых осложнился развитием тяжелого сепсиса,
обусловленного гра- мотрицательными возбудителями
инфекции. Больные были разделены на группы: первую
составили 11 пациентов, которым проводились
процедуры Гемодиализа , а вторую - 22 пациента,
которым осуществлялась плазмофорез, третью - 16
больных, на основании ретроспективного анализа была
набрана контрольная группа пациентов.
Последовательность и выбор той или иной
процедуры определял медицинский работник, не
связанный с исследованием. Врачи, отделения
интенсивной терапии, которые вели пациентов, не
участвовали в процессе рандомизации и не знали о виде
получаемой
больным
экстракорпоральной
процедуры.Пациенты также не знали о виде проводимой
процедуры, так как они проводились по одинаковой
схеме.
Все полученные в процессе исследования цифровые
данные были подвергнуты статистической обработке
Курбанов Э.К.,
Мирахмедов А. А.,
Абдухакимов Т.Х,
Остонов Б.Б,
Абдурахманова К.Н.
Таблица 1
Демографические и клинические показатели больных, включенных в исследование
Показатели
Г руппы
I
II
Ш
п
11
22
16
Пол, м/ж
6/5
11/11
7/9
Масса тела, кг
80
65
70
(60 - 90) (58-78)
(60 - 82)
Возраст, лет
48*
50**
48* **
(36-60) (33 - 68) (31-65)
APACHE II, баллы
27*
27 **
27* *4=
(25 -33) (22,5 -32) (26-29)
SOFA,
14*
■ 13,5** 12,5* **
баллы
(10-15) (10-15)
(12-14)
Гемокультура +, %
36,4 (5) - 77,3(17)
-81,3(13)
БАЛ +, %
90,9(11) 73,7(16)
75(12)
♦р>0,05; **р>0,05
Фестни^ррача, Самарканд
2014 № 1
(Doctor axborotnomasi, Samarqand
121
методами вариационной статистики. Для сравнения
значений
использовались
величины,
которые
проходили статистическую обработку - подсчитывались
медианы (межквартильные интервалы - процентили) и
частоты распределения.
Клиническое состояние пациентов контрольной
группы значимо не отличалось от состояния больных,
которым
проводилась
экстракорпоральная
детоксикация. Среди больных, включенных в группы,
не было отмечено различий по возрасту и массе тела, а
также тяжести состояния и длительности искусствен-
ного вентиляции легких (табл. 1).
Комплексная интенсивная терапия сепсиса у всех
пациентов
включала
гемодинамическую
и
респираторную
поддержку,
антибактериальную,
гормональную и иммунокоррегирующую терапии,
профилактику тромбоэмболий, защиту желудочно-
кишечного
тракта,
адекватную
нутритивную
поддержку. Интенсивная терапия больным проводилась
в соответствии с рекомендациями Surviving Sepsis
Campaign guideline.
Выбор антибактериальной терапии основывался на
результатах
мониторинга
чувствительности
микроорганизмов к используемым антибактериальным
препаратам.
В комплексную интенсивную терапию больных I и
II групп были включены процедуры гемодиализа и
плазмофореза, а III группу составили пациенты с
тяжелым сепсисом после гнойно-хирургических
операций, включенные в исследование на основании
ретроспективного анализа, со стандартной консер-
вативной комплексной интенсивной терапией без
использования экстракорпарольных детоксикационных
технологий.
Критериями включения в группы с использованием
селективной сорбции эндотоксина являлись:
1.
Возраст >18 лет
2.
Наличие тяжелого сепсиса: SIRS при наличии
очага инфекции и недостаточности более 2 органов и
систем
3.
Подтвержденная
или
предполагаемая
грамотрицательная этиология процесса по данным
бактериологических исследований биосред
В день начала процедуры производилась смена
антибактериальной
терапии
согласно
микробиологическому статусу пациента.
Критериями исключения из исследования являлись:
1.
Несанированный очаг хирургической инфекции
2.
Продолжающееся кровотечение
3.
Тяжесть состояния АРАСНЕП выше 32 баллов
4.
Лабильная гемодинамика; МАР < 65mm.Hg; при
условии зависимости от катехоламинов Адреналин > 0,2
мкг/кг/мин Норадре-
налин >0,1 мкг/кг/мин Дофамин >15
мкг/кг/мин Добутамин >15 мкг/кг/мин
5.
Наличие инкурабельной патологии
Среди больных, включенных в группы, не было
отмечено различий по возрасту и массе тела, а также
тяжести состояния (табл. 1).
Комплексная интенсивная терапия тяжелого
сепсиса осложнений у всех пациентов всех групп
включала гемодинамическую и респираторную
поддержку, антибактериальную, гормональную и
иммунокоррегирующую терапию, профилактику
тромбоэмболий,
защиту
желудочно-кишечного
тракта, адекватную нутритивную поддержку. Выбор
антибактериальной
терапии
основывался
на
результатах
мониторинга
чувствительности
микроорганизмов
к
используемым
антибактериальным
препаратам.
Иммунокоррегирующая терапия заключалась в
назначении иммуноглобулинов.
У всех пациентов наблюдалось состояние
гиперкатаболизма, это требовало применения
смешанного энтерального и парентерального
питания,энергетической ценностью не менее 25-35
ккал/кг/сут.
Энтеральное
питание
больных
осуществлялось
через
назогастральный
зонд
сбалансированными смесями, содержащими 1-1,5
ккал/сут. В качестве парентерального питания
применялись смеси «3 в 1», содержащие липиды,
заменимые и незаменимые аминокислоты и глюкозу.
Результаты исследования.
Нами оценивалась
безопасность процедур: их влияние на показатели
гемодинамики, респираторную функцию легких и
возникновение реакций гиперчувствительности
немедленного типа (пирогенные, аллергические).
При
проведении
процедур
гемодиализа
и
плазмофореза нами не было отмечено ухудшения
показателей гемодинамики у пациентов, за
исключением двух случаев кратковременного
снижения в начале процедуры АД (на 15%) и ОПСС
(на 17%) при сохраненном сердечном выбросе. В
процессе лечения было отмечено возрастание
индекса оксигенации у пациентов исследуемых
групп. Ни в одном случае не было отмечено
тромбирования
экстракорпорального
контура.
Исходя из выше сказанного, можно судить о
безопасности
применения
обеих
процедур
экстракорпоральных
методик
у
гнойно-
хирургических больных.
Оценивая эффективность сорбционных методик,
нами было обращено внимание на следующие
параметры.
Так, в результате проведения гемодиализа и
плазмофореза в целом было отмечено улучшение
показателей гемодинамики. С первой же процедуры
наметилась и в дальнейшем сохранялась тенденция к
повышению АДср с 74,5±10,4 до 84,5±11,2 мм рт.ст.
После второй процедуры и спустя сутки после нее
АДср было, соответственно, 87,6±12,4 и 95,5±9,8 мм
рт.ст. на фоне неизменной дозы кардиотонической
поддержки.
В процессе проведения процедур гемодиализа
было выявлено улучшение оксигенирую
<Вестни\врача, Самарканд
2014, № 1
‘Dofyor axborotnomasi, Samarqand
122
щей функции легких. Диагностировано увеличение
индекса оксигенации (PaOjFiC^) (этот показатель
вырос к окончанию второй процедуры с 268 (140 -
328) до 273 (204 - 369), что, видимо, связано
сувеличением воздушности легочной ткани на фоне
регресса рентгенологической картины пневмонии.
Благоприятное влияние процедур гемодиализа на
течение инфекционного процесса подтверждается также
динамикой уровня лейкоцитоза и тенденцией снижения
температуры тела.
Через сутки после окончания второй процедуры
гемодиализа температура тела в среднем снижалась с
38,1 (37,1 - 38,6) до 37,75 (37,4 - 38,2)°С, при неизменной
антибактериальной терапии.
В целом улучшалась картина периферической
крови: уровень лейкоцитоза снизился с 16,9 х 10
9
(11,5-
19,5) до 11,4 х10
9
(10-13,3).
Выводы
Проведение
методов
экстракорпоральной
детоксикации
у
больных
с
грамнегативными
инфекционными
осложнениями
после
некро-
эктомических операций не приводит к ухудшению
показателей
системы
кровообращения,
является
гемодинамически
безопасным
методом
экстракорпоральной гемокоррекции и не приводит к
ухудшению клинического состояния больных.
В процессе проведения процедур гемодиализа и
плазмофореза установлено существенное их влияние на
элиминацию
эндотоксина
из
крови,
о
чем
свидетельствует уменьшение титра лейкоцитов и
снижение температуры тела больных.
Литература
1. Бактериемия и сепсис - под ред. Белобородовой Н.В., 2008. 2. Белобородова Н.В., Попов Д.А. Поиск «идеального» биомаркера
бактериальных инфекций. Клиническая анестезиология и реаниматология, 2006; 3:30-39. 3. Бокерия Л.А., Белобородова Н.В.
Инфекция в кардиохирургии. М, НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2007. - 582 с. цв илл. 4. Гельфанд Б.Р., Руднов В.А.,
Проценко Д.Н., Гельфанд Е.Б., Звягин А.А., Ярошецкий А.И., Романовский Ю.Я. Сепсис: определение, диагностическая
концепция, патогенез и интенсивная терапия. Инфекции в хирургии 2004,т.2, №2, 2-17.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ И
ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ НАРУЖНОГО УХА ЛАЗЕРНЫМ
АППАРАТОМ AESCULAP ТМ 350
СамМИ (ректор - проф. Шамсиев А.М.)
Актуальность проблемы.
Количество об-
ращений с опухолевыми заболеваниями ЛОР-
органов продолжает расти, в связи с чем проблема
борьбы с этими заболеваниями была и остается
актуальной в оториноларингологии. Наименее
изученными из всех новообразований ЛОР-органов
являются
опухоли
уха.
Опухолеподобные
образования, как и другие предраковые состояния и
процессы, изучены недостаточно. Что касается
ушной раковины и наружного слухового прохода, то
к
таким
образованиям
относят:
свищи,
развивающиеся из остатков первой жаберной щели;
кисты и рубцы после механических, химических и
термических травм; келоиды, врожденные и приоб-
ретенные
невусы;
старческие
гиперкератозы;
хронический узелковый хондродерматит, атеромы;
гистиоцитоз (эозинофильная гранулема); кожный рог
[1-3].
Довольно
редко
встречаются
доброкачественные опухоли ушной раковины и
наружного слухового прохода [4], отличающиеся
большим разнообразием гистологической структуры.
На первом месте среди них находятся папилломы
[3,4], реже встречаются гемангиомы, остеомы,
церуминомы,
фибромы,
хондромы,
липомы.
Злокачественные опухоли уха составляют до 2% от
всех злокачественных опухолей и от 5 до 12% - от
всех опухолей ЛОР-органов. Из них, на ушную
раковину приходится 85%, на наружный слуховой
проход - 10%. Доброкачественные опухоли и
опухолеподобные состояния опасны тем, что имеют
потенциальную возможность озлокачествляться.
Основным методом лечения больных с опухолями
наружного
уха
является
хирургический.
Теоретические и экспериментальные исследования
позволили внедрить в хирургическую практику
ультразвуковые,
лазерные
радиоволновые
генераторы, а также различные варианты сочетания
хирургического вмешательства с использованием
сверхнизких температур (криовоздействие).
Материал и методы.
Наше исследование
проводилось на базе клиники СамМИ в ЛОР
отделении за период с 2011 по 2013 годы.
Истории болезни 11(36%) больных взяты из
архива, а 16 (64%) больных обследовались, лечились
при нашем непосредственном участии. ЛОР
отделение клиники СамМИ является признанном
центром по лечению опухолей ЛОР органов, и
новообразований уха, в частности. На первом месте,
по частоте встречают
Лутфуллаев УЛ.,
Лутфуллаев Г. У,
Рустамова Г.Р.
