Вестник врача, Самарканд
2014, N2 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
50
Амонова З.Д.,
РОДЫ ПОСЛЕ КОНСЕРВАТИВНОЙ МИОМЭКТОМИИ
Хамраева Л.К.
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - проф. Негмаджанов Б.Б.) педиатрического факультета
СамМИ (ректор - проф. Шамсиев А.М.)
Миома матки относится к наиболее
частым доброкачественным опухолям у
женщин. Существующие методы кон-
сервативной терапии больных миомой
матки
очень
часто
являются
недостаточно неэффективными, в связи с
чем приходится прибегать к оперативно-
му лечению. При этом 60,9- 95,3% всех
оперативных вмешательств приходится
на радикальные операции - ампутацию
или экстирпацию матки [1,2,3,5,9].
Вместе с тем отмечено, что миома матки
довольно часто встречается у молодых
женщин. В возрасте до 40 лет
оперативному
вмешательству
подвергаются до 24-26,8% больных
миомой
[1,5,6,7,8].
Радикальные
операции
лишают
женщину
в
дальнейшем возможности иметь детей и
приводят к значительным изменениям в
гипоталамо-гипофизарно-
яичниковой
системе, усугубляя тем самым уже
имеющиеся в организме патологические
процессы, и обуславливают выраженное
напряжение
психоэмоционального
состояния
[7,14,15,16,25]. В связи с этим большое
внимание
уделяется
проведению
органосохраняющих операций, среди
которых
наиболее
функционально-
щадящей является миомэктомия.
Однако удельный вес миомэктомии
до
настоящего
времени
остается
небольшим и составляет 8,2-18,9%
[2,9,18,23]. Обусловлено это целым
рядом причин: технической сложностью
операции,
требующей
хорошей
хирургической
подготовки
оперирующего врача, возможностью
возникновения рецидивов миомы, более
высокой частотой послеоперационных
воспалительных осложнений, развитием
массивного спаечного процесса в малом
тазу, нередко приводящего к появлению
перитонеальной формы бесплодия и
симптомов спаечной болезни.
В настоящее время в отечественной
и зарубежной литературе имеется
большое
количество
исследований,
посвященных проблеме реконструктив-
но-пластических операций на матке у
больных
миомой
матки
вне
беременности.
Анализ
этих
работ
показывает,
что
основной
целью
проводимых
операций
является
стремление оставить матку, сохранить
или восстановить репродуктивную, мен-
струальную функции и поддержать
гомеостаз организма в целом [15,16,21].
Однако до настоящего времени многие
вопросы этой проблемы остаются
нерешенными,
а
по
ряду
принципиальных вопросов в литературе
имеются противоречивые мнения.
Так, не до конца изучены сроки
восстановления
миометрия
после
реконструктивнопластических операций,
особенности формирования рубца на
матке в зависимости от формы миомы.
Требуют
дальнейшей
разработки
мероприятия,
направленные
на
обеспечение оптимальных условий по
формированию
полноценного
по-
слеоперационного рубца на матке, как
важного фактора профилактики разрывов
матки при последующих беременностях
и родах. Продолжаются поиски более
надежных
способов
профилактики
послеоперационных
воспалительных
осложнений.
До
настоящего
времени
не
разработаны достаточно эффективные
способы, предупреждающие развитие
спаечного процесса в малом тазу, нередко
приводящего
к
формированию
перитонеальной
формы
бесплодия.
Попытки
хирургов
применять
с
профилактической и лечебной целью
медицинские клеи и полимеры, масла,
ферменты,
антикоагулянты,
корти-
костероиды и ряд других препаратов не
всегда заканчивались успехом, более
того, некоторые из них даже увеличивали
процесс
спайкообразования
[9,13,15,21,24].
Таким
образом,
проблема
хирургического
органосохраняющего
лечения больных миомой матки является
актуальной как в медицинском, так и в
социальном аспектах, решение которой,
несомненно,
повысит
безопасность
проведения
реконструктивно-
пластических операций и эффективность
восстановления нарушенных функций
репродуктивной системы.
Миома матки - моноклональный
гормоночувствительный
пролиферат,
состоящий
из
фенотипически
измененных гладкомышечных клеток
миометрия.
Миому матки выявляют в среднем у
80% женщин (по данным аутопсийных
исследований). Клинически миома матки
проявляется у 30-35% женщин в возрасте
после 35 I лет, в два раза чаще встречает-
! ся у представителей черной расы.
Доказанное снижение риска i
развития миомы матки отмене- но при
длительном приеме комбинированных
оральных I контрацептивов, у часто ро- I
жавших женщин, не подвер- I гавшихся
абортам и выскабли- i ваниям слизистой
матки, не болевшим воспалительными
заболеваниями органов малого I
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
таза.
Известно что каждая 5-я женщина в
мире
страдает
миомой
матки
[6,10,11,16,21]. В последние годы
учение о миоме матке обогатилось
новыми данными об этиологии и пато-
генезе
этого
заболевания,
что
послужило толчком для разработки
новых методов диагностики, лечения и
профилактики миом матки.
Наиболее характерные клинические
проявления, сопутствующие росту и
развитию миомы матки - это кровотече-
ния, ощущение тяжести и давления
внизу живота, боли. У 30% больных
болезнь
протекает
бессимптомно,
опухоль выявляется случайно при
очередном гинекологическом иссле-
довании или является находкой во
время чревосечения.
Клиника заболевания во многом
зависит от расположения, величины и
направленности роста миоматозных
узлов
Диагностика миомы матки не
представляет затруднений при наличии
общеизвестных
проявлений
заболевания: маточных кровотечений,
обильных менструаций, увеличения
матки.
При подбрюшинной локализации
узлов
основными
проявлениями
заболевания являются боли. Болевой
синдром вызван растяжением серозного
покрова матки, сдавлением смежных
органов, перекрутом ножки узла. При
возникновении осложнений (нарушения
питания узла, перекрут ножки узла)
развивается картина « острого живота»
Миоматозные узлы, исходящие из
передней
стенки
матки,
могут
приводить
к
дизурическим
расстройствам вплоть
до
острой
задержки мо- 4H(ischuria paradoxa). При
развитии подбрюшинного узла из
задней
стенки
матки
возможно
сдавление прямой кишки и затруднение
акта дефекации.
Миома
матки
может
спо-
собствовать
рзвитию
варикозной
болезни органов малого таза, тромбоза
вен малого таза.
При межсвязочной локализации
узлов
возможно
сдавление
мочеточников,
нарушение
уродинамики,
в
результате
чего
развивается
гидронефроз.
Редким
осложнением миомы матки является
разрыв
кровеносных
сосудов,
питающих опухоль, с развитием
кровотечения в брюшную полость.
При
интрамуральном
росте
миоматозных
узлов
нарушается
сократительная
способность
миометрия,
что
приводит
к
возникновению мено- и мет- роррагий.
Клиническими проявлениями данной
локализации
опухоли
являются:
маточные
кровотечения,
обильные
затяжные менструации, боли внизу
живота, болезненные менструации,
анемии. Возможно развитие некроза
узлов
с
соответствующими
клиническими проявлениями.
Распознование
миомы
матки
подслизистым ростом сопряжено с
определенными
трудностями.
Ошибочные диагнозы приводят к
длительному проведению неадекватных
лечебных мероприятий. Подслизистые
узлы деформируют полость матки.
Клинически
это
проявляется
появлением
мено-
метроррагии,
болевым синдромом. При росте узла на
ножке возможно его рождение,что
сопровождается
схваткообразными
болями внизу живота, маточными
кровотечениями. Одним из проявлений
подслизистой миомы матки является
бесплодие.
Шеечная форма миомы матки
клинически
проявляется
болями.
Нарушением функции мочевого пузыря.
Наиболее частые сопутствующие
патологии при миомы матки являются:
ожирение (64%), заболевание сердечно
сосудистой
системы
(66%),
ги-
пертоническая болезнь (19%),
51
заболевание ЖКТ (40%), неврозы
(11%), эндокринопатия (4%), анемия
[15,25,29,30].
Одни системные изменения в
организме влекут за собой другие. Так
известно, что при миоме матке часто
встречается хроническая вторичная
анемия, обусловленная потерей крови
во
время
менструации
и
в
межменструальный период. В свою
очередь, хроническая анемия вызывает
дистрофические изменения в органах, в
том числе в микарде (миомное сердце).
Нарушение
функции
миокарда
приводит
к
растрой-
ствам
гемодинамики и изменениям в других
органах.
Установлению
диагноза
способствуют тщательно собранный
анамнез, описанная выше клиническая
картина, данные бимануального и ин-
струментальных методов исследования.
При
бимануальном
(влагалищном)
исследовании
пальпируется
увеличенная матка с наличием узлов.
Консистенция опухоли может быть как
плотной, таки мягкой. Трудности могут
возникать
при
межсвязочном
расположении узлов. В таких случаях не
обходимо
дифференциальная
ди-
агностика с опухолями яичников. При
не больших размерах миомы не
обходимо
дифференциальная
диагностика с аденомиозом.
Ультразвуковое
исследование
органов малого таза значительно
облегчает диагностику миомы матки.
УЗИ позволяет уточнить размеры
опухоли; локализацию и структуру
узлов, наличие в них дигенеративных
изменений, динамику роста опухоли.
Целесообразно
использовать
трансабдоминальную
и
трансвагинальную эхографию.
Все большее распространение для
диагностики миомы матки получают
эндоскопические методы исследования:
гистероскопия, лапароскопия.
Вестник врача, Самарканд
2014, N2 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
52
Гистероскопия особенно информативна
при подозрении на подслизистую миому
матки. Метод позволяет окончательно
поставить диагноз, уточнить величину и
локализацию
узла,
провести
дифференциальную
диагностику
с
полипами эндометрия (гиперплазию),
обнаружить очаги эндометриоза, про-
извести прицельную биопсию.
Преспективным
методом
исследования является лапароскопия. Во
время лапароскопии уточняется диагноз,
оцениваются размеры и локализация
узлов;
состояние
маточных
труб,
яичников и других органов малого таза.
Производится
дифференциальная
диагностика
с
опухолями
яични-
ков,эндометриозом.
Ценность эндоскопических методов
заключаются в том, что они позволяют
произвести не только диагностику, а
сразу же и хирургическое лечение -
органосохраняющие
операции:
гистерорезекцию подслизистого узла,
консервативную миомэктомию (во время
лапароскопии) при субсерозной локали-
зации узла, наличии узла на ножке и т.д.
При затруднении в диагностике
необходима КТ или МРТ.
У 50-60% больных миома матки
протекает бессимптомно. Основными
симптомами являются:
Менометроррагия,
бесплодие,
сдавление смежных органов (мочевого
пузыря, прямой кишки), хронические
тазовые боли, острый болевой синдром
при перекруте ножки миомы или
нарушения
питания
в
узле,
железодефицитная анемия; Во время
беременности
в
10-40%
случаев
встречается: прерывание, гипотрофия,
анатомические повреждения плода, преж-
девременные роды, кровотечение в
послеродовом периоде.
Около 4% беременностей протекает
на фоне миомы матки. При этом у 50-60%
пациенток наблюдают незначительные
изменения в размерах миома- тозных
узлов, у 22-32% - рост узлов, в то время
как у 8 - 27% происходит их уменьшение.
Большие узлы, как правило, растут в
среднем на 12% , но не более чем на 25%
за всю беременность [4,5,6,7,14]. Малень-
кие миоматозные узлы, наоборот, имеют
тенденцию
стабилизироваться
в
размерах. Длительное время среди
гинекологов доминировала тактика пас-
сивного наблюдения за пациенткой от
момента обнаружения миомы матки до
возникновения показаний к хирургиче-
скому лечению, что было обусловлено
отсутствием знаний о патогенезе, среди
врачей и поныне превалирует мнение о
единственном методе лечения миомы
матки - гистерэктомии.
Такой подход не оправдан, прежде
всего, потому что: во - первых, матка
является
органом-
мишенью
для
различных
гормонов,
поэтому
её
удаление приводит к эндокринной пере-
стройке в организме, что может повлечь
за собой развитие ней- ровегетативных
расстройств и новообразований; во-
вторых, помимо хирургической травмы
женщина
подвергается
травма
психологической,
она
начинает
чувствовать себя неполноценной, может
потерять семью, у неё изменяются
представления о качестве жизни, что
может быть тяжелее самой болезни; в-
третьих,
имеются
исследования,
доказывающие важную роль матки, как
источников медиаторов, участвующих в
свёртывании крови.[5,11,20,21]
Следовательно, необходимо более
дифференцировано подходить к выбору
методу лечения для каждой больной, как
можно реже прибегать к радикальным
хирургическим
вмешательствам.
На
данном этапе развития представлений о
миоме
матки
должна
преобладать
консервативная
терапия,
либо
органосохраняющая
(в
том числе,
эндоскопическая) хирургия.
Цель
неоперативных
методов
лечения состоит в торможении роста
опухоли.
Лечение
должно
быть
комплексным
и
направленным
на
различные звенья патологического про-
цесса с учетом выявленных нарушений,
сочетаться с терапией сопутствующих
гинекологических и экстрагенитальных
заболеваний, коррекцией гормональных
нарушений с учётом уровня гормонов в
крови и индивидуальной чувствитель-
ности к гормональным препаратам,
лечением анемии, ней- ровегетативних
расстройств.
В
процессе
лечения
следует
учитывать три аспекта:
•
Соблюдение
максимальной
онкологической настороженности;
•
Морфофункциональные
характеристики опухолевого роста;
•
Специфическую
чув-
ствительность ткани
миометрия
и
миоматозных узлов к гормональным
воздействиям.
Следовательно,
перед
началом
лечения
больная
должна
быть
максимально
обследована
с
использованием общего клинического-
лабораторного
обследования,
УЗИ,
цитологического исследования аспирата
из полости матки, гистологического
исследования материала, полученного
после диагностического выскабливания
цервикального канала и полости матки.
Основой консервативного лечения
миомы матки является гормональная
терапия, направленная на нормализацию
эндокринного гомеостаза и клеточной
рецепции матки; снижение продукции
яичниками эстрогенов, в первую очередь,
эстрадиола;
изъятие
посторонних
(аномальных) масс из матки, что
способствует разрыву по-
Вестник врача, Самарканд
2014, N2 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
53
матки является использование агонистов
гонадотропин - рилизинг - гормонов
[8,16,17,30].
Консервативная
миомэктомия.
Эта
операция производятся для сохранения
генеративной или менструальной функции
женщины.
Литература
1..
Давыдов А.И., Панкратов В.В., Ягудаева И.П. Восстановительное лечение после органосберегающих операций у больных
подслизистой миомой матки и аденомиозом. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2011; 10 (6): 13-21. 2. Манухин
И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М.: Гэотар-медиа, 2009. 3.
Пекарев О.Г. Дроспиренонсодержащие препараты после миомэктомии. Контрацепция и здоровье: звенья одной цепи. 2012; 13-
14. 4. Сперофф Л., Дарни Ф. Клиническое руководство по контрацепции. Бином, 2009. 5. Стрижаков А.Н. Давыдов А.И., Пашков
В.М., Лебедев В.А., Клиндухов И.А. Миометрэктомия - метод выбора органосберегающего лечения больных аденомиозом при
больших размерах матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007;6(5):109-12. 6. Стрижаков А.Н. Давыдов
А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А. Доброкачественные заболевания матки. ГЭОТАР, 2011. 7. Тихомиров А.Л., Леденкова А.А.,
Батаева А.Е. Патогенетическое обоснование профилактики миомы матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.
2011, 10 (1): 75-78. 8. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Дифференцированный подход к лечению больных леймиомой матки // Вопр.
Гинекологии,акушерства и перинатологии. 2008.Т.7№З.С.74-81. 9. Bendifallah S., Brun J.L., Fernandez H.J. Myomectomy for
infertile women: the role of surgery. Gynecol Obstet Biol Reprod. 2011; 40 (8): 885-901. 10. Bouchard P. Current and future medical
treatments for menometrorrhagia during the premenopause. Gynecol Endocrinol. 2011; 27 Suppl 1: 1120-5. 11. Bourdel N., Bonnefoy C.
et al. Hysteroscopic myomectomy: recurrence and satisfaction survey at short- and long-term. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2011
Apr;40(2):l 16-22. 12. Croxtall J.D. Ulipristal acetate: in uterine fibroids. Drugs. 2012; 72 (8): 1075-85. 13. Donnez J., Tatarchuk T.F.,
Bouchard P. et al. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med. 2012 Feb 2; 366 (5): 409-20. 14.
Gambadauro P. Dealing with uterine fibroids in reproductive medicine. J Obstet Gynaecol.2012;32(3):210-6. 15. Giraudet G., Lucot J.P.b
et al. Except fertility, place of myomectomy in perimenopause and after menopause. Gynecol Obstet Biol Reprod. 2011; 40 (8): 902-17.
16. Ichigo
5.,
Takagi H. et al. Beneficial effects of dienogest on uterine myoma volume: a retrospective controlled study comparing with
gonadotropin-releasing hormone agonist. Arch Gynecol Obstet. 2011 Sep; 284 (3): 667-70. 17. Kelekci K.H., Kelekci S., Yengel I. et al.
Cyproterone acetate or drospirenone-containing combined oral contraceptives plus spironolactone or cyproterone acetate for hirsutism:
Randomized comparison of three regimens. J.Dermatolog. Treat. 2011; 1: 22. 18. Levens E.D., Potlog-Nahari C. et al. CDB-2914 for
uterine leiomyomata treatment: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2008 May; 111 (5): 1129-36. 19. Li M.H., Leng J.H. et al.
Comparison of postoperative residue, recurrence and pregnancy outcome between laparoscopic and transabdominal myomectomy.
Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2011 Sep; 46 (9): 669-73. 20. Machado R.B., PompeiLde M., Giribela A.G., Giribela C.G. Dro-
spirenone/ethinylestradiol: a review on efficacy and noncontraceptive benefits // Womens Health (LondEngl). 2011; 7 (1): 19-30. 21. Paul
G., Bell C. et al. The real deal: A feasibility study of peer-led sex education for early school leavers. Contraception Reproductive Health
Care. 2010; 5 (5); 343-357. 22. Roeder H., Jayes F. et al. CDB-4124 does not cause apoptosis in cultured fibroid cells. Reprod Sci.2011;
18(9):850—7. 23. Radosa M.P., Winzer H. et al. Laparoscopic myomectomy in peri- and post-menopausal women is safe, efficacious and
associated with long-term patient satisfaction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012 Jun; 162 (2): 192-6. 24. Rolli R., Favilli A. et al.
Vaginal myomectomy is a safe and feasible procedure: A retrospective study of 46 cases. J Obstet Gynaecol Res. 2012; 8: 48-51. 25.
Sitruk- Ware R, Nath A. Metabolic effects of contraceptive steroids. Rev Endocr Metab Disord. 2011; 12(2): 63-75. 26. Sitruk- Ware R,
Nath A. The use of newer progestins for contraception. Contraception.2010;82(5):410-7. 27. Su Y, Lian QQ, Ge RS. Contraceptives with
novel benefits. Expert Opin Investig Drugs.2012;21(l):83-90. 28. Tan J.K., Ediriweera C. Efficacy and safety of combined ethinyl
estradiol/drospirenoneoral contraceptives in the treatment of acne. Int. J. Womens Health. 2010;9:1:213-221. 29. Verchaeghe J. Hormonal
contraception in women with metabolic syndrome. Contraception Reproductive Health Care. 2010; 5 (5): 305-314. 30. Yoshida S., Ohara
N. et al. Cell-type specific actions of progesterone receptor modulators in the regulation of uterine leiomyoma growth. Semin Reprod Med.
2010 May; 28 (3): 260-73.
рочного
круга
стимуляции
по-
треблением, снижает интенсивность
локальной гипергор- монемии матки и
ведёт
к
инволюции
гипертрофированного миометрия.
На сегодняшний день из всего
многообразия
гормональных
препаратов применяемых
для
лечения
миомы
матки,
практическую ценность сохраняют
прогестогены или «чистые» гестагены,
антипроге- стины, антигонадотропины,
агонисты гонадотропин- релизинг -
гормонов. Одним из перспективных
методов
консервативного
лечения
миомы
