Негмаджанов Б.Б, Амонова З.Д... 2014. № 4 (17) Doktor axborotnomasi, Samarqand
30
Вестник врача, Самарканд
РОДЫ ПОСЛЕ КОНСЕРВАТИВНОЙ МИОМЭКТОМИИ
© 2014.
Негмаджанов Б.Б, Амонова З.Д, Ахтамова Д.А,
к.м.н.доц.Хамраева Л.К. к.м.н:Рахимова Г.Э.
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета СамМИ
(зав.каф.проф.Негмаджанов Б.Б.) (ректор- проф. Шамсиев А.М.).
Миома матки - самая распространенная опухоль женских
половых органов, ее доля среди других гинекологических забо-
леваний составляет от 20 до 45% [1, 2,3, 5, 7,11].
Возрастающий интерес к сочетанию миомы матки и бере-
менности продиктован как расширением границ репродуктивного
возраста, увеличением первородящих после 30 лет, так и тенденцией
к появлению опухоли в более молодом возрасте [I, 6, Ю].
Цель настоящего исследования -
изучение возможности и
целесообразности миомэктомии (МЭ) во время кесарева сечения
(КС) при больших и гигантских размерах узлов.
Пациенты и методы
Проведен ретроспективный анализ течения беременности,
родов и послеоперационного периода у 42 пациенток, которым во
время кесарева сечения выполнено удаление больших и гигантских
миоматозных узлов. В качестве больших нами рассмат-
На момент операции возраст женщин варьировал от 25 до
45 лет, составив в среднем 34,5 ±
Следует особо отметить что 5(11,9%) из 42 пациенток были
моложе 30 лет, а у двоих из них обнаруживались гигантские
миоматозные узлы. В свою очередь примерно у одной трети женщин
(15 человек) возраст на момент родов был более 40 лет. В процентном
соотношении у пациенток после 40 лет преобладали гигантские
миоматозные узлы. Из 42 пациенток, которым произведена МЭ во
время КС, 26 (62%) были первородящими, 16 (38%) -
повторнородящие. У 1 женщин беременность наступила после ЭКО.
Размеры узлов миомы на момент переноса эмбриона не превышали 3
см.
У 20 (49%) пациентки выявлена экстрагенитальная патология:
нарушение жирового обмена 2-3-й степени - у 8 (17,9%) женщин,
сосудистая дистония по гипертоническому типу - 4(10,7%),
гипертоническая болезнь - 1 (3,6%), миопия высокой степени - 2
(4,8%), хронический пиелонеф-рит - 2 (4,8%), хронический
холецистит - 1 (3,6%), язвенная болезнь желудка - у 1 (2,4%)
обследованных.
При анализе гинекологического анамнеза были получены сле-
дующие результаты: бесплодием различного генеза страдали 8(19%)
женщин, у 3 (7,1%) был хронический аднексит, у 9 (19%) -
эндометриоз различной степени выраженности.
Искусственные аборты в анамнезе отмечены у 10 пациенток
(26,3%), причем у 5 - два аборта и более; самопроизвольные аборты -
у 7 (16,7%), из них у 4 - привычное невынашивание.
У троих пациенток в анамнезе была тубэктомия по поводу
внематочной беременности. Шести женщинам проводились опе
ривались субсерозные и интер-
стициальные миоматозные узлы
диаметром 8-15 см и субмукозно-
интерстициальные узлы диаметром
свыше 5 см. При диаметре узла
более 15 см он считался гигантским
[1-2].
В период с 2012 по 2014 гг.
было произведено 110 миомэкто-
мии, что составило 4,2% от 2619
кесаревых сечений, выполненных за
этот период. Из НО наблюдений в
42
случаях
были
удалены
миоматозные узлы больших и ги-
гантских размеров.
4,8
Возраст, лет
Количество
Количество пациенток паци-
енток с большими узлами с
гигантскими узлами
<30 5 (11,9%)
4(12,1%)
1(11,1%)
30-39 22(52,4%)
19(57,6%)
3(33,3%)
>40 15(35,7%)
10(30,3%)
5(55,6%)
Всего42
33
9
ративные вмешательства на при-
датках по поводу различных опу-
холевидных образований.
У шести пациенток ранее вы-
полнена миомэктомия: лапаро-
томным доступом. Узлы, обнару-
женные во время беременности, мы
рассматривали
как
рецидив
опухоли.
Показатели
менструальной
функции у всех были в пределах
физиологической нормы.
Беременность протекала с ос-
ложнениями практически у поло-
вины (20) женщин. Частота раз-
личных осложнений беременности
приведена в табл. 2. Наиболее
частым осложнением беременности
была угроза ее прерывания, в
процентном отношении преобла-
давшая у беременных с гигантскими
миоматозными узлами. В свою
очередь, нарушение питания в узле,
купировавшееся симптоматической
терапией, отмечалось у 4 из 42
пациенток: у 2 - с мио-
31
Вестник врача, Самарканд
Негмаджанов Б.Б, Амонова ЗД... 2014. № 4 (17) Doktor axborotnomasi, Samarqand
мой больших
размеров и 2 - с гигантскими узлами.
Таблица 2. Осложнения беременности у пациенток, подвергшихся МЭ при КС
Осложнение беременности
Количество на
- Количество наблюдений с большими с
блюдений
гигантскими
Угроза прерывания
9(22,6%)
узлами 6(18,7%)
Узлами 3 (38,9%)
Гестоз легкой и средней степени тяже
3 (8,3%)
3 (7,6%)
1(11,1%)
сти
Гестоз тяжелой степени
1 (2,4%)
1 (1,5%)
1 (5,5%)
Анемия
4(10,7%)
3 (9,3%)
2(16,7%)
Хроническая гипоксия плода
3(7,2%)
2(6,1%)
1(11,1%)
Нарушение питания в узле Предлежа
3 (7,2%)
1(6,1%)
2 (22,2%)
ние плаценты
1 (2,4%)
1 (1,5%)
1 (5,5%)
Низкая плацентация
4(12,1%
3 (9,3%)
1(11,1%)
Всего
28*
20*
12*
*У 6 пациенток сочетались 1 и более осложнений.
Миома матки у 31 пациенток обнаружена до беременности. У 25
из них опухоль определялась от одного года до пяти лет. Во время
беременности миома матки была выявлена в 8 наблюдения. У 2
пациенток миоматозные узлы, расположенные по задней стенке
матки, диаметром от 8 до 9 см, были находкой во время операции.
Из 39 пациенток, у которых миома была выявлена до или во время
беременности, динамику состояния узлов в течение гестационного
периода нам удалось проследить у 19 женщин. При сопоставлении
данных УЗИ, произведенных в ранние и поздние сроки беременности,
мы не обнаружили выраженной динамики роста узлов у 9 пациенток,
у 8 - отмечалось умеренное увеличение узлов (на 3-4 см в диаметре).
Лишь у 2 первобеременных женщин зарегистрирован быстрый рост
миомы: с 2-3 см в диаметре в начале беременности до 12-14 см при
доношенном сроке гестации, достигая в одном наблюдении 18 см.
Из 42 беременных пациенток с миомой матки больших и ги-
гантских размеров 24 были госпитализированы в отделение патологии
беременности с целью предоперационной подготовки, которая
включала функциональное обследоваие: УЗИ миоматоз- ных узлов,
оценку внутриутробного состояния плода. Проводилось клиническое
обследование, включая исследование гемостаза влагалищной
микрофлоры. При выявлении кольпита выполнялась санация
влагалища.
Родоразрешение пациенток по возможности проводилось ближе
к 39-40 нед беременности. Преждевременными были оперативные
роды (в 31-36 нед) у 7 женщин. Только в одном наблюдении роды
были запоздалыми при сроке 41 -42 нед.
Результаты исследования и их обсуждение:
Мы согласны с авторами [2, 7-9, 11], что наличие миомы матки
даже больших размеров само по себе не является показанием к
абдоминальному родоразрешению. При выборе тактики родов нами
учитывались характер, расположение и структура узла миомы (по
данным УЗИ), возраст пациентки, наличие экст- рагенитальной
патологии, акушерский анамнез, течение и осложнения данной
беременности. Тем не менее наличие гигантских миоматозных узлов
являлось непосредственным показанием к кесареву сечению. Также
показанием к кесареву сечению
служило наличие больших миом,
размеры и локализация которых
препятствовали ро-доразрешению
через естественные родовые пути,
выраженное дегенеративное из-
менение в узле, быстрый рост узла,
сочетание рубца на матке с узлами
больших размеров.
Согласно
вышеуказанной
тактике к плановому родоразре-
шению было подготовлено 39 па-
циенток. Из 17 женщин, у которых
показанием к кесареву сечению
являлась непосредственно миома
матки, 8 пациенток имели узлы
гигантских размеров (от 15 до 25 см
в диаметре), у 7 - большие
миоматозные узлы располагались в
нижнем сегменте матки и могли
препятствовать
родам
через
естественные родовые пути. В пяти
наблюдениях
отмечались
вы-
раженные дегенеративные изме-
нения в миоматозном узле (по
данным УЗИ).
Кроме того, показанием к ке-
сареву сечению у 6 пациенток было
сочетание рубца на матке с узлами
миомы больших размеров, а у 16
женщин эти показания выра-
батывались во время беременности,
но были связаны не с наличием
миомы матки, а с возрастом,
акушерско-гинекологическим
и
соматическим
анамнезом,
аку-
шерскими осложнениями.
Негмаджанов Б.Б, Амонова З.Д... 2014. № 4 (17) Doktor axborotnomasi, Samarqand
32
Вестник врача, Самарканд
Структура показаний представлена в табл. 3.
Таблица 3. Основные показания к кесареву сечению у пациенток, подвергшихся
МЭ во время КС -
Показания к кесареву сечению
Количество наблюдений
Миома матки
17(43%)
Рубец на матке после кесарева сечения
3 (8,3%)
Рубец на матке после миомэктомии
2 (5,6%)
Тазовое предлежание плода
и возраст первородящей более 30 лет
3(7,1%)
Возраст первородящей более 35 лет
4 (9,5%)
ЭКО (неоднократные попытки)
2 (4,8%)
Длительное бесплодие
3(5,6%)
Поперечное положение плода
2 (3,6%)
Гестоз тяжелой степени
1 (2,4%)
Предлежание плаценты
1 (2,4%)
Экстрагенетальная патология
2 (4,8%)
Острая гипоксия плода
2 (4,8%)
Итого:
42(100%)
Тем не менее, не все пациентки были родоразрешены в пла-
новом порядке. Так, у 6 женщин кесарево сечение было проведено
экстренно в связи с преждевременным излитием вод или началом
регулярной родовой деятельности, у одной - из-за острой гипоксии
плода во время беременности, о чем свидетельствовало резкое
ухудшение данных кардио-мониторного наблюдения. В двух
наблюдениях показанием к оперативному родоразрешению было
нарастание тяжести гестоза. Две женщины были прооперированы в
экстренном порядке в связи с острой гипоксией плода в родах. В
одном наблюдении данное осложнение определялось наличием
гемолитической болезни плода, в другом - у ребенка было
обнаружено тугое обвитие пуповины вокруг шеи.
При оперативном вмешательстве у 40 пациентки применялась
регионарная анестезия: эпидуральная - 28, спинальная -1 женщине.
У троих был использован эндотрахеальный нар-коз из- за
противопоказаний к региональной анестезии.
В большинстве наблюдений чревосечение осуществлялось по
Джоэл-Кохену (28). В 12 случаях при наличии рубца после
предыдущей операции применялись чревосечение по Пфанен-
штилю (9) или нижнесрединная лапаротомия (3). У четырех па-
циенток специально была выбрана нижнесрединная лапаротомия в
связи с гигантскими размерами узлов.
Кесарево сечение выполнялось поперечным разрезом в нижнем
маточном сегменте. Разрез на матке восстанавливался однорядным
непрерывным полигликолиновым швом с захлестом по Ривердену.
Перитонизация не проводилась. Операции осуществлялись с
использованием электроножа и электрокоагулятора, позволяющих
существенно снизить интраоперационные кровопотерю и
травма-тичность.
Пациенток с миоматозными узлами больших размеров, удаленных
во время кесарева сечения, было 33 человек. Из них у 19 женщин
размеры наибольшего миоматозного узла составляли от 8 до 10 см в
диаметре; 9 - от 10 до 12 см, у 5 обследованных - от 13 до 14 см.
Пациенток с гигантскими миоматозными узлами было зна-
чительно меньше - 18. Величина узлов распределялась следующим
образом: в 5 наблюдениях диаметр узла составлял от 15 до 18 см, в 3
- от 19 до 20 см, в 2 - достигал 25 см.
Интраоперационно субсероз-
ные,
субсерозно-интерстици-
альные и интерстициальные узлы
обнаруживались примерно с равной
частотой. Две пациентки имели
субмукозно-интер-
стициальные узлы больших раз-
меров (от 5 до 7 см в диаметре).
У подавляющего большинства
(33) обследованных узлы рас-
полагались в теле матки, локали-
зуясь примерно с равной частотой
по передней и задней стенке матки,
реже -в дне и по боковой стенке.
У 8 пациенток миоматозные
узлы локализовались в ниж^нем
сегменте, препятствуя естествен-
ным родам: в 4 наблюдениях по
передней стенке, в 3 - по задней, в 2
- по боковой.
Техника удаления миоматоз-
ных узлов зависела от их распо-
ложения. Как правило, миомэкто-
мия осуществлялась после извле-
чения плода и последа. Хотя в че-
тырех наблюдени-ях при наличии
большого узла, препятствующего
извлечению ребенка, первоначально
вскрывали капсулу узла, затем
удаляли
узел,
после
чего
производили разрез на матке по
ложу узла и извлекали ребенка.
Далее восстанавливали целостность
матки.
Также в четырех наблюдениях
интерстициальные
или
интер-
стициально-субсерозные узлы,
Негмаджанов Б.Б, Амонова З.Д... 2014. № 4 (17) Doktor axborotnomasi, Samarqand
33
Вестник врача, Самарканд
находясь на передней стенке матки в нижнем сегменте, не пре-
пятствовали извлечению ребенка. После опорожнения матки разрез
производился по верхнему или нижнему полюсу узла и
вылущивался в рану на матке . Далее накладывались швы на разрез
на матке и ложе узла
При интерстициальных узлах, деформирующих полость матки
(5 наблюдений), и узлах субмукозно-интерстициальной локализации
(2 наблюдения) миомэктомия проводилась со стороны полости
матки до зашивания разреза на ней . Ложе узлов восстанавливали
непрерывным швом.
При субсерозных узлах (в 1 наблюдении) на тонком основании
ножка узла прошивалась и перевязывалась у основания с
последующим отсечением узла.
При субсерозных узлах на широком основании (в 11 наблю-
дениях) и субсерозно-интерстициальных узлах (у 11 пациенток),
расположенных в теле матки или в нижнем сегменте по задней
стенке, а также ряде интрамуральных узлов (у 5 пациенток) удаление
узла начинали с вскрытия капсулы, затем частично острым,
частично тупым путем вылущивался узел . Ложе ушивалось
однорядным или двухрядным викриловым швом в зависимости от
величины интерстициального компонента: первый ряд - мышечно-
мышечный, второй - серозно-мышечный. При этом большое
внимание уделялось сопоставлению краев раны.
В 16 из 42 наблюдений были единичные миоматозные узлы
больших и гигантских размеров. У 26 пациенток, подвергшихся
удалению больших и гигантских миоматозных узлов во время
кесарева сечения, отмечалась множественная миома матки. При
этом у 17 из них крупные узлы сочетались с небольшими миомами.
Если размеров узлов превышал 2 см, они также были удалены. У 7
беременных были обнаружены 2 узла больших размеров. В двух
наблюдениях было резецировано 3 больших узла миомы.
У беременных, которым выполнена МЭ во время КС, родились
41 живых ребенка. Детей с массой тела менее 2 кг было двое (во всех
случаях было проведено кесарево сечение по экстренным
показаниям при недоношенной беременности). Осталь
Таблица 4. Длительность операции у пациенток, подвергшихся МЭ
при КС
Длительность опе
Общее количество на
Количество наблюдений с
рации, мин
блюдений (42)
большой с гигантской миомой
(33) миомой (9)
45-65
25
25
0
66-86
8
5
3
87-101
3
2
1
102-124
4
2
2
125-145
2
0
2
Основными опасениями хирургов при удалении больших узлов
миомы во время кесарева сечения является значительная кровопотеря
из-за расширения объема вмешательства. Реакция на кровопотерю
при миоме матки может быть более выраженная, чем без таковой. Как
известно, при наличии миомы матки в организме женщины
наблюдаются изменения, усугубляющие кровопотерю - снижение
фракции альбуминов, уменьшение ОЦП, анемия, нарушение
функции печени и пониженный иммунитет [1, 2]. Поэтому величина
кровопотери при проведении кесарева сечения у пациенток с миомой
матки даже без расширения объема операции может быть
значительной. Если кровопотеря при КС составляет от 500 до 1000
мл, то при увеличении объема операции за счет МЭ, экстирпации или
ампутации матки кровопоте-
ные дети распределились по массе
следующим образом: 2000-2700 г - 7
(16,7%); 2800-4000 - 29 (69%); 4000
и более-5 (10,7%).
Оценка состояния по шкале
Апгар у 36 детей была равной 8-9
баллам; 3 - 9-10; 2 - 7-8 и 5-6 баллам
- у одного ребенка.
Один ребенок - мертворож-
денный. В данном наблюдении при
сроке
беременности
33
нед
произошла антенатальная гибель
плода. При этом в нижнем сегменте
матки располагался гигантский
субсерозно
интерстициальный узел, занимав-
ший практически всю область ма-
лого таза. Единственным способом
извлечения мертвого плода была
миомэктомия
с
последующим
кесаревым сечением.
По мнению авторов, необхо-
димость удаления миомы больших
размеров увеличивает длительность
операции [5, 9, 10]. В нашем
наблюдении длительность операции
составляла от 45 до 152 мин (табл.
4). Однако практически у 2/3
пациенток (25) она не превышала 65
мин. Только в 3 наблюдениях
операция продолжалась более 125
мин в связи
с
гигантскими
размерами узлов, расположением их
в
нижнем
сегменте
матки,
удалением 2 и более больших узлов,
предлежанием плаценты.
ря в среднем возрастает до 1300 мл
[1-3,
5, '
6].
Мы уделяли особое внимание
подсчету потерянной интраопера-
ционно крови. Ее объем вычислялся
суммированием количества крови в
банке вакуум-аспиратора и данных
гравитационного
метода,
основанного
на
взвешивании
операционного
материала.
Интраоперационная
кровопотеря
составила от 400 до 1200 мл, в
среднем 635,5 ± 133,1 мл (табл. 5).
Негмаджанов Б.Б, Амонова З.Д... 2014. № 4 (17) Doktor axborotnomasi, Samarqand
34
Вестник врача, Самарканд
Мы провели индивидуальный анализ взаимосвязи между объемом
кровопотери, топографией, локализацией и размерами узлов и
наличием сопутствующих осложнений беременности. У 30 па-
циенток с интраоперационной кровопотерей 400-700 мл узлы
преимущественно располагались в теле и дне матки, с равными
долями субсерозной, субсерозно-интерстициальной и интерсти
Таблица 5. Объем кровопотери пациенток, подвергшихся МЭ при КС
Объем кровопотери, мл
Общее количество наблюде-
ний (42)
Количество наблюдений с
большой с гигантской миомой
(33) миомой (9)
400-700
30
26
4
700-1000
8
7
2
1000-1200
4
3
При объеме потерянной крови 700-1000 мл (8 наблюдений) у 4 пациенток узлы располагались
в нижнем сегменте матки, относительно большая доля приходилась
на субсе-розно- интерстициальные и интерстициальные узлы.
Диаметр узлов в этой группе составлял от 10 до 15 см, у 2 пациенток
были гигантские узлы диаметром от 15 до 18 см. В четырех
наблюдениях с кровопотерей более 700 мл удалялось от 2 до 3 узлов
большого диаметра.
У четырех женщин объем кровопотери во время оперативного
вмешательства составил 1000-1200 мл, при этом у двух из них узлы
располагались в нижнем сегменте матки. Все узлы были размерами
более 13-15 см, достигая в одном наблюдении 18- 22 см в диаметре.
Все узлы были субсерозными или субсерозноинтерстициальными. У
одной пациентки с кровопотерей более 1000 мл миома матки
сочеталась с предлежанием плаценты.
Таким образом, несмотря на большое количество факторов,
влияющих на объем интраоперационной кровопотери, следует
указать, что он в значительной степени зависит от расположения узла
в нижнем сегменте матки и размера самого узла (особую роль играют
гигантские миомы). Безусловно, важное значение имеет также
количество узлов и предлежание плаценты.
После операции пациенток наблюдали в отделении интенсивной
терапии не более 16 часов, затем их переводили в послеродовые
палаты. Ведение послеоперационного периода не отличалось от
такового у пациенток после стандартной операции кесарева сечения.
В течение 3 суток проводилось адекватное обезболивание и введение
утеротонических препаратов. Только 8 пациенток получали
превентивную антибиотикотерапию в связи с большим объемом
проведенной операции. Послеродовый период в основном протекал
без осложнений. У двоих пациенток отмечалась субинволюция
матки, потребовавшая дополнительной сокращающей терапии, у
одной наблюдалась серома послеоперационной раны. Пяти
родильницам
послеоперационная
анемия
потребовала
внутривенного введения препаратов железа. Средняя длительность
пребывания в стационаре после операции составила 7,1 ± 3,5 дней.
Нами были изучены данные гистологического исследования
удаленных миоматозных узлов. Структура узла у всех пациенток
была представлена лейомиомой. В половине (20) наблюдений
отмечались некротические изменения в области узлов, зачастую
циальной локализации. Размеры
узлов были различными: от 8 до 20
см. У четырех пациенток при
удалении гигантской миомы кро-
вопотеря равнялась 600 мл.
сопровождавшиеся либо лейкоци-
тарной инфильтрацией, либо гиа-
линозом и обызвествлением. В
остальных наблюдениях лейомиома
сочеталась
с
отеком,
кро-
воизлияниями и фокусами лейко-
цитарной инфильтрации. При на-
личии гигантских узлов миомы во
всех 9 наблюдениях имели место
некротические изменения в уда-
ленном узле. Однако при наличии
опухоли большого диаметра нам не
удалось обнаружить связь между
величиной
узла
и
степенью
вторичных изменений в нем. Так,
например, у одной из пациенток во
время операции были удалены три
узла, диаметром 9, 5, 3 см, при этом
в более мелких узлах отмечались
выраженные участки некроза, а
структура
большого
узла
представляла собой лейомиому без
вторичных изменений.
Подводя итог нашей работе,
следует отметить, что у 17 паци-
енток осложнения в течение бере-
менности не были непосредственно
связаны с наличием миомы. Только
у 3 беременных было нарушение
питание в узле, потребовавшее
симптоматической
терапии.
Особого внимания заслуживает то,
что 39 из 42 пациенток были
родоразрешены
в
доношенные
сроки беременности.
ВЫВОДЫ:
1. Пролонгирование беремен-
ности при выявлении миомы матки
больших и гигантских размеров
возможно. Но окончательное
Негмаджанов Б.Б, Амонова З.Д... 2014. № 4 (17) Doktor axborotnomasi, Samarqand
35
Вестник врача, Самарканд
решение вопроса об этом определяется только самой пациент-
кой.
2. Родоразрешение при наличии гигантских миоматозных узлов
следует проводить только путем кесарева сечения с последующим
удалением этих узлов. Наличие больших размеров миомы является
показанием к кесареву сечению при: локализации узлов в нижнем
сегменте матки, препятствующих рождению плода; подслизистом
расположении узлов; • наличии дополнительных неблагоприятных
факторов (гестоз, рубец на матке, длительное бесплодие в анамнезе,
возраст пациентки свыше 35
ЛИТЕРАТУРА.
1.
Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению миомы матки. М.: МЕДпресс-информ, 2014.
2.
Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. М.: МЕДпресс-ин~форм, 2011; 342.
3.
Сидорова И.С. Миома матки. М.: МИА, 2013.
4.
Чернуха Е.А. Кесарево сечение - настоящее и будущее. Акушерство и гинекология 2011; 5: 22-8.
5.
Cobellis L, Pecori Е., Cobellis G. Hemostatic technique for myomectomy during cesarean section. Int J
Gynaecol Obstet 2012; 79; 261-2.
6.
Cooper N.P., Okolo S. Fibroids in pregnancy - common but poorly understood. Obstet Gynecol Surv
2013;60:132-8.
7.
Ehigiegba A.E., Ande A.B., Ojobo S.I. Myomectomy during cesarean section. Int J Gynaecol Obstet
2011;75:21-5.
8.
Jabiry-Zieniewicz Z„ Gajewska M. The pregnancy and delivery course with preg^nant women with uterine
myomas. Ginekol Pol 2012; 7: 271-5.
9.
Kaymak 0., Ustunyurt E., Okyay R.E., Kalyoncu S., Mollamahmutoglu L. Myomectomy during cesarean
section. Int J Gynaecol Obstet 2013; 89: 90-3.
10.
Kozinszky Z., Orvos H., Zoboki T., Katona M., Wayda K., Pal A., Kovacs L. Risk factors for cesarean
section of primiparous women aged over 35 years. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;
лет,
неблагоприятные
исходы
предыдущих беременностей
и т.д.); гипоксии плода,
3. Беременные с миомой матки
больших и гигантских размеров
должны
родоразрешаться
в
высококвалифицированных учре-
ждениях, где возможно проведение
органо-сохраняющих операций, а
при
необходимости
и
гис-
терэктомии.
