Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
I
70
Ахтамова Д.А.,
Негмаджанов
Б.Б.,
Рахимова Г.Э.
Миома матки — самое рас-
пространенное
доброкачественное,
реактивно возникающее опухолевидное
образование из гладкомышечных эле-
ментов с последующим фиброзированием
в условиях тканевой гипоксии.
По данным Е.М. Вихляевой (1981),
при маточных кровотечениях даже у
подростков миома матки обнаруживается
в 5- 7% случаев. Нередким осложнением
миомы
матки
является
бесплодие.
Считается, что каждая 5-я женщина с
миомой страдает бесплодием. Патогенез
бесплодия при миоме матки недостаточно
ясен, однако не вызывает сомнении
прямая связь между этими заболевани-
ями: миомэктомия достоверно повышает
фертильность. После реконструктивных
операций на матке у бесплодных женщин
беременность наступает в 60% случаев, в
возрасте моложе 35 лет этот показатель
достигает 75%. Беременность при миоме
матки (0,5-6% частота встречаемости по
данным различных авторов), а также роды
и послеродовой период нередко имеют
осложненное течение и в ряде случаев
заканчиваются потерей плода и матки.
Так, при беременности нередко от-
мечается быстрый рост опухоли, некроз
узла.
Беременность
сопровождается
угрозой прерывания, возможна отслойка
плаценты. Узлы миомы могут привести к
неправильному
положению
и
предлежанию
плода,
создать
механическое препятствие в родах.
Возможны
такие
осложнения,
обусловленные состоянием плода, как фе-
топлацентарная недостаточность (ФПН) и
синдром задержки развития плода
(СЗРП). Наиболее частыми осложнени-
ями родов и послеродового периода
являются несвоевременное излитие вод,
аномалий сократительной активности
матки, плотное прикрепление плаценты,
гипотоническое крово
течение, субинволюция матки, некроз
узла. Таким образом, с одной стороны,
миома матки значительно снижает
репродуктивную функцию женщины. С
другой стороны, увеличение числа
пациенток
фертильного
возраста,
страдающих
этим
заболеванием,
возрастающая современная тенденция к
планированию первой беременности в
позднем репродуктивном возрасте после
получения образования и становления
профессиональной карьеры сталкивают
гинекологов
с
проблемой
ведения
беременности при миоме матки. В
большинстве случаев при наличии
небольших узлов миомы, расположенных
в теле матки, беременность протекает
благоприятно. Метод родоразрешения
выбирается индивидуально. Однако в
ряде случаев при больших и гигантских
узлах, при атипичном их расположении
(шеечном,
перешеечном),
при
де-
формации полости матки узлами, некрозе
узла
возникает
необходимость
хирургического
вмешательства
при
беременности.
Этиология
и
патогенез.
Этиология и патогенез заболевания
многофакторны. Известно, что миома
матки
нарушает
регенеративную
функцию женщины, однако механизм
бесплодия
недостаточно
изучен.
Различные типы миом мо- гут поразному
влиять на функцию репродуктивной
системы. Так, субмукозные , интраму-
ральные
и
субсерозные
миомы
(перечислены в порядке уменьшения
значимости)
являются
причиной
бесплодия и прерывания беременности
(Bajekal
N.
2000).
Увеличение
абсолютной массы матки ведет к
увеличению площади эндометрия, имея
прямую пропорциональную зависимость:
чем больше масса миомы, тем больше
площадь
эндометрия,
I
что
при
увеличении полости I матки, неровности
ее рельефа I затрудняет транспорт сперма-
I тозоидов и яйцеклетки ( Pritts I Е.А.,
2001), вызывает давление I маточных
труб.
Несмотря на значительный I объем
исследований по данной I проблеме,
причины
возникновения
и
прогрессирования миомы матки остаются
до конца не выясненными. Среди теорий
патогенеза наиболее распро- i странены
следующие:
1.
Мезенхимальная теория
Fujii
заключается в том, что в
антенатальном периоде мезен- I
химальные клетки матки пролиферируют
и дифференцируются дольше, чем
гладкомы- I щечные клетки
эндодермально- I го происхождения
(гладкомы- I щечные клетки желудочно-
I кишечного тракта, мочевого I пузыря),
по 31 и 12-14 недель I соответственно.
Следователь- I но, будучи еще
незрелыми, они I чаще подвергаются
действию I различных неблагоприятных I
факторов и веществ, которые I могут
вызвать в них мутации. I Такие
измененные клетки по- I еле наступления
полового со- I зревания становятся
предше- I ственниками миом .
2.
Инфекционная теория А.Л.
Тихомирова
основана
на
I
морфологическом и гистохимическом
исследовании «зон
I
роста», которые
образуются
I
вокруг «воспалительных ин-
I фильтратов и эндометриоидных
I
эксплантов»
в
миометрии.
I
Формирование зон роста про- I исходит за
счет гиперплазии I клеток и является
итогом ло-
I
кальной ишемии миометрия.
I Кроме того, в миоматозных уз-
I
лах по
сравнению
с
окружаю-
I
щим
эндометрием повышено
I
количество
микробной флоры и обнаруживаются
скопления мононуклеаров.
3.
В теории Г.А. Савицко
го и
А.Г. Савицкого
ведущее
место
отводится
гиперэстроге-
нии.
В
результате действия повреждающих экзо-
и эндогенных факторов происходит
нарушение локального кровообращения,
ишемия,
приводящие
к
развитию
дистрофических
изменений
в
вегетативной
нервной
системе
и
микроцир- куляторном русле матки и раз-
витию гиперэстрогенных состояний. В
таких условиях формируется зачаток узла,
образование которого авторы связывают с
активацией
камбиальных
элементов
поврежденной сосудистой стенки, мио-
генные
элементы
денервированных
участков
сосудистой
стенки
под
действием гипер- эстрогении начинают
пролиферировать, образуя зачаток мио-
матозного узла.
4.
Ряд авторов (Burroughs,
Вихляева Е.М.) указывают на ведущую
роль прогестерона, а не эстрадиола, как
инициатора ряда молекулярно
генетических нарушений, приводящих к
развитию миомы матки. Доказательством
предложенной теории являются данные о
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МИОМЫ МАТКИ
ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета
(зав. - проф. Негмаджанов Б.Б.) СамМИ
(ректор - проф. Шамсиев А.М.).
Вестник врача, Самарканд
2014, N2 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
71
том, что рост и развитие миомы чаще
наблюдается
на
фоне
нормальной
секреции прогестерона в течение мен-
струального цикла. Наиболее активный
рост миоматозных узлов происходит в
секреторной фазе цикла, при этом воз-
растает митотическая активность клеток
опухоли и увеличивается количество
рецепторов прогестерона по сравнению с
неизмененным миометрием . По данным
С.И. Михалевич, уровень прогестерона
при наличии миомы снижен .
Наиболее частыми осложнениями во
время беременности являются вторичные
изменения в миоматозных узлах. Чаще
всего это касается простых миом, которые
имеют мало сосудов, располагаются под-
брюшинно, иногда на тонкой ножке,
которая может перекрутиться. Нарушение
питания миоматозных узлов может про-
изойти при длительном повышении
тонуса матки, чрезмерной физической
активности, повышении артериального
давления, отеках беременных. При этом
нарушается отток венозной крови.
При
нарушении
питания
миоматозных
узлов
во
время
беременности
могут
возникнуть
дегенеративные
изменения:
красная,
гиалиновая и кистозная.
Классификация
По предложению ВОЗ миома матки
классифицируется следующим образом.
По локализации: в теле матки - 95%;
в шейке матки - 5%.
По отношению к мышечному слою
матки:
-
межмышечная - расположена в
мышечном слое матки;
-
подслизистая
-
рост
по
направлению к полости матки
-
рождающаяся опухоль - особая
форма подслизистых узлов, которые
растут по направлению к внутреннему
зеву;
-
если подслизистая опухоль более
чем на треть своего объема расположена в
мышечном слое, говорят о «межмы-
шечной миоме с центрипеталь- ным
ростом»;
-
подбрюшинная - рост миомы
происходит в направлении к брюшной
стенке:
-
на ножке;
-
на широком основании.
Различают миомы множественные и
одиночные. Крупными считают узлы,
диаметр которых превышает 5 см.
Симптомы миомы матки при
беременности:
-
Обильные
длительные
менструации.
-
Боли или ощущение давления
внизу живота, в тазовой области.
-
Боли внизу живота, отдающие в
область задней поверхности ног.
-
Боли при половом акте.
-
Ощущение давления на мочевой
пузырь. Учащенное мочеиспускание,
недержание мочи или неспособность опо-
рожнить мочевой пузырь.
-
Нарушение функции кишечника
(запоры и/или метеоризм).
-
Увеличение размеров живота,
которое может быть ошибочно приписано
прибавке веса или беременности.
Диагностика миомы матки при
беременности:
Прежде
всего
необходим
тщательный сбор анамнеза. Важно
выяснить возможность наследственной
миомы матки, которая чаще всего
относится
к
пролиферирующему
варианту развития. Оценить количество и
исход предыдущих беременностей и
родов. К неблагоприятным факторам
анамнеза относят: бесплодие, индуциро-
ванную
беременность,
неразви-
вающуюся
беременность,
рождение
больного ребенка, мертворождение, а
также
преждевременное
прерывание
беременности. Обязательным методом
исследования
является
УЗИ,
позволяющее обнаружить:
-
количество миоматозных узлов;
-
их локализацию (в том числе по
задней стенке матки);
-
характер и направление роста
(межмышечные,
подбрюшинные,
подслизистые, центрипетальный рост,
деформирующий полость матки);
-
размеры
(по
наибольшему
диаметру в сантиметрах);
-
структуру
(плотный
узел,
размягчение,
свидетельствующее
о
наличии полостей).
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
72
-
расположение
плаценты
по
отношению
к
межмышечным
миоматозным узлам.
Важно
своевременно
диа-
гностировать врожденные пороки и
наследственные
заболевания
плода,
которые, по нашим, встречаются в 2 раза
чаще у больных с миомой матки, чем в
общей популяции. Причиной являются
мутации соматических клеток как след-
ствие
многих
перенесенных
и
сопутствующих
заболеваний,
столь
характерные для больных с миомой
матки, поздний возраст первородящих, а
также так называемые случайные мута-
ции.
С этой целью используют оценку
ширины
воротниковой
зоны
и
биохимический скрининг (АФП, ХГ,
неконъюгиро- ванный ЭЗ). Наиболее
эффективными
маркерами
синдрома
Дауна в 1 триместре являются РАРР-А и
свободная фракция р-ХГ. Оптимальным
сроком биохимического скрининга яв-
ляется 12-14 нед беременности.
Частота угрозы выкидыша у больных
с миомой матки в первой половине
беременности составляет 42-58 %. Она
особенно выражена у пациенток с
высоким
риском,
а
также
при
пролиферирующем варианте развития
опухоли. Угроза преждевременных родов
составляет 12-25 %.
При
угрозе
преждевременного
прерывания беременности у больных с
миомой матки применяют те же
препараты, что и у пациенток без миомы.
Необходимо по возможности выяснить
причину
данного
осложнения.
Со
стороны миомы матки это может быть
повышенный тонус миометрия в резуль-
тате нарушения питания одного из узлов,
быстрое увеличение размеров миом,
низкая плацентация, частичная отслойка
хориона у больных с высоким риском,
недостаточность продукции прогестерона
- основного гормона, сохраняющего
беременность.
Миомэктомия
во
время
беременности
Миомэктомия
во
время
бе-
ременности является весьма небезопасной
операцией
в
связи
с
реальной
возможностью
прерывания
беременности. Производят ее только при
пе- рекруте ножки подбрюшинного узла и
явлениях "острого живота". Очень редко
возможен разрыв сосуда на поверхности
одного из узлов миомы с симптомами
острого внутрибрюшного кровотечения.
Хирургическая
технология
консервативной
миомэктомии
при
беременности существенно отличается от
таковой,
производимой
вне
беременности.
Это
связано
с
необходимостью соблюдения следующих
условий проведения операции.
-
Минимальная
травматичность
операции (продольный разрез передней
брюшной стенки).
-
Выбор рационального разреза на
матке, в соответствии с направлением
гладкомышечных пучков матки при
определенной локализации миоматоз-
ного узла.
-
Хороший
шовный
материал,
обладающий
минимальной
аллергентностью и прочностью.
-
Тщательное
сопоставление
поверхности
миометрия
удаленного
миоматозного узла и надежный гемостаз.
Перитонизация
места
миомэктомии.
После
проведения
операции в течение 3-5 дней больным
проводят инфузионно-трансфузионную
терапию,
включающую
плазмоза-
мещающие, кристаллоидные растворы и
средства,
улучшающие
микроциркуляцию и регенерацию тканей.
С целью профилактики инфекционных
осложнений
назначается
курс
антибиотиков.
Также
применяют
средства,
направленные
на
пролонгирование
беременности:
спазмолитики,
токолитики,
сульфат
магния.
Литература
1.
Каримова Г.М. Современный подход к консервативному лечению больных миомой матки в регионе высокого уровня
рождаемости / Г.М. Каримова
И
Автореф.дисс.канд.мед.наук. — Душанбе, 2006. 22 с.
2.
Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Белоглазова С.Е. Руководство по оперативной гинекологии. - М., 2006. – 640
3.
Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. - М., 2001. - 344 с.
4.
Сидорова И.С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения). - М., 2003.-С. 234.
5.
Тапильская Н.И., Гайдуков С.Н.
И
Журн. акушерства и женских болезней. - 2005. - Т. 54, № 4. - С. 65-68.
6.
Тихомиров А.Л., Лубин Д.М. Миома матки. - М., 2006. - С. 176.
7.
Тихомиров А.Л., Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. - М., 2004. - 400 с
8.
Каримов А.Х. Цветное доплеровское картирование в оценке осложнений миомы матки. / А.Х. Каримов, Г.А. Ахмедова//
Тез. Докл. 5-го съезда РАСУДМ «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии». — 2007. — С. 34
