Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
175
ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ В
СРАВНИТЕЛЬНОМ АСПЕКТЕ СОГЛАССНО ЭПУ И ТРАДИЦИОННЫМ
МЕТОДОМ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - проф. Негмаджанов Б.Б.) педиатрического факультета
СамМИ (ректор - проф. Шамсиев А.М)
Внедрение
эффективной
перинатальной помощи является важным
шагом по достижению принципов
Всемирной
организации
здравоохранения
по
безопасному
материнству
«Эффективный
перинатальный
уход».
В
области
оказания эффективной перинатальной
помощи, основанной на доказательной
медицине применение новых принципов
к дородовому уходу, родовому процессу,
родовспоможению,
послеродовому
периоду и уходу за новорожденными.
Наиболее
значимой
причиной
материнской смертности во всём мире
является
тяжёлое
послеродовое
кровотечение.
Более
половины
материнских смертей происходят в
течение 24 часов после родов, чаще всего
в результате чрезмерной кровопотери. По
приблизительным подсчётам, ежегодно в
результате послеродового кровотечения
(ПРК) погибают 140 000 женщин (2).
ПРК также является причиной тяжёлой
патологии
у
многих
женщин.
Последствиями
ПРК
являются:
респираторный
дистресс
синдром,
коагулопатии, шок, бесплодие и некроз
гипофиза у матери. Во многих раз-
вивающихся
странах,
только
незначительная
часть
женщин,
проживающих главным образом в
городах, имеют возможность рожать в
учреждении здравоохранения. Большая
часть родов в сельской местности
осуществляется на дому, и относительно
небольшой их процент принимают
опытные повитухи. Однако роды в ле-
чебных учреждениях, также могут
представлять опасность, в связи с
недостатком препаратов, необходимого
оборудования или недостаточного числа
персонала
или
его
недостаточной
подготовке. Следовательно, ПРК вносит
значительный вклад в материнскую
смертность, частично из-за плохого
состояния здоровья матерей, а также из-
за
недостаточно
оборудованных
родильных учреждений и неправильного
ведения третьего периода ро- дов.Для
ведения третьего периода родов были
предложены различные мероприятия.
Активное ведение третьего периода
родов
включает
профилактическое
назначение утерото- ника во время или
после рождения ребёнка, раннее пережа-
тие
и
перерезание
пуповины
и
контролируемые тракции для рождения
плаценты.
Следует
отметить,
что
методические
рекомендации,
выпущенные InternationalConfederation of
Mid wives (ICM) (Международной
конфедерацией акушерок (МФА) и
International Federation of Gynecology and
Obstetrics (FIGO) (Международной феде-
рации гинекологов и акушеров (ФИГО), а
также ВОЗом (4) включают и массаж
матки после рождения плаценты как
часть активного ведения третьего
периода родов. Однако в исследованиях,
включенных в обзор, массаж матки не
упоминался.Контролируемая
тракция
включает тракцию
пуповины
при
направленном
вверх
контрдавлении
рукой, расположенной на нижней части
живота, на нижний сегмент матки. С
другой стороны, выжидательная тактика
означает ожидание признаков отделения
плаценты и её спонтанного рождения и
позднее пережатие пуповины, в которое
входит пережатие и перерезание пупо-
вины после исчезновения признаков
пульсации (подход "руки прочь от
матки"). По данным Кокрановского (5)
ставил перед собой цель оценить и
сравнить как активное ведение третьего
периода родов или тактика выжидания
влияют на кровопотери, послеродовое
кровотечение и другие материнские и
перинатальные осложнения.
основные
принципы
по-
слеродового
ухода
по
ЭПУ:
1
.Обеспечить
хорошее
физическое
самочувствие матери и ребенка 2.Помочь
в установлении раннего и успешного
грудного вскармливания
3.
Поддерживать у матери чувство
уверенности в себе
4.
Предоставить консультиро
вание по вопросам планирования семьи и
ухода за ребенком после выписки из
родильного стационара А также 1.Оценка
состояния
матери,
измерение
и
регистрация
температуры
и
ар-
териального
давления
2.
Постоянный контроль за вла-
галищными выделениями и инволюцией
матки Временные интервалы
•
В течение первых двух часов -
каждые 15 минут
•
В течениетретьего часа -
каждые 30 минут
•
В течениепоследующих 3-х
часов - каждый час
Такие симптомы послеродовых
осложнений,
как
кровотечение,
эклампсия
и
инфекция,
должны
выявляться в течение первых часов после
родов. После выявления этих симптомов
немедленно должно быть назначено
соответствующее
лечение.Тщательное
наблюдение за состоянием женщины
предотвращает такие неэффективные
рутинные
вмешательства,
как
сонографию при выписке, вагинальное
обследование и проведение лаборатор-
ных TecTOB.(Essential Antenatal, Perinatal
and
Postpartum
Care.WHOEURO,
Copenhagen, 2002)
Наблюдение за общим состоянием
матери и новорожденного
■
Поощрение
физической
активности
матери
в
раннем
послеродовом периоде
Акушерка играет очень важную
роль в послеродовом уходе. Она
ответственна
за
обеспечение
индивидуального для каждой женщины и
младенца ухода.
Следует
контролировать
мочеиспускание:
затрудненное
мочеиспускание после родов является
распространенным явлением и может
быть
причиной
послеродового
кровотечения. Поэтому роженицу следу-
ет поощрять мочиться на протяжении 8
часов после родов. Необходимо следить
за появлением признаков таких по-
слеродовых
осложнений,
как
кровотечение, эклампсия и инфекции, и
назначить
своевременное
лечение.Поощряйте роженицу начинать
двигаться как можно скорее после родов:
подниматься, ходить, принимать душ.
Это
поможет
матери
начать
самостоятельно
ухаживать
за
ее
ребенком и таким образом установить
взаимоотношения с ним. Essential Ante-
natal, Perinatal and Postpartum Care.WHO
EURO, Copenhagen, 2002
Круглосуточное
пребывание
матери и новорожденного в одной палате
Пученкина В.В.,
Негмаджанов Б.Б.,
Рахимова Г.Э.
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
176
дает матери возможность выразить
материнские чувства, придает ей уве-
ренность, способствует длительному и
успешному
грудному
вскармливанию,защищает от инфекций
В
рандомизированных
контролированных
исследованиях
сравнивалось поощре- ниепостоянного
пребывания матери и новорожденного в
одной палате с раздельным пребыванием
матерей и новорожденных в ранний
послеродовой период. Доказано, что в
случае ограничения контакта между
матерью и новорожденным матери
проявляют меньше материнских чувств,
пребывают в состоянии растерянности и
имеют более низкую самооценку.
Разделение матерей и новорожденных
увеличивает риск того, что родители пер-
венцев могут не уделять своим детям
нужного внимания. Рутинная практика
разделения матерей и новорожденных
может
негативно
повлиять
на
продолжительность
грудного
вскармливания. Все РКИ, исследовавшие
этот вопрос, показали, что количество
матерей, которые прекратили кормление
грудью в период от одного до трех
месяцев после родов, было значительно
выше среди тех, которые были разделены
с ребенком после родов. Не следует
игнорировать профилактику инфекций у
матерей и новорожденных. Следует
постоянно
совершенствовать
профилактические меры и оценивать их
эффективность.
Применение
таких
ограничительных мер, как разделение
матерей
и
новорожденных,
использование
антисептиков
при
обработке пуповины, купание младенцев
с добавлением медицинских препаратов,
обязательное
ношение
больничной
одежды, ношение колпаков и масок,
запрет посещений родственников, без со-
ответствующей
оценки
их
эф-
фективности не является выходом.
Совместное пребывание матери и
новорожденного в первые 24 часа
добавляет элемент защиты, поскольку
происходит заселение кожи ребенка
сапрофитными микроорганизмами с
кожи
матери,
а
не
анти-
биотикорезистентной
больничной
микрофлорой.Essential
Antenatal,
Perinatal
and
Postpartum
Care.WHO
EURO, Copenhagen, 2002
Выполнение
послеродовых
упражнений следует начинать через день
после родов и продолжать, по меньшей
мере, в течение трех месяцев. Эти
упражнения необходимо делать по пять
минут дважды в день.Essential Antenatal,
Perinatal
and
Postpartum
Care.WHO
EURO, Copenhagen, 2002
Физические
упражнения
в
послеродовом
перио
де: 1
.Способствуют уменьшению отека
промежности
2.Укрепляют
мускулатуру
брюшной полости и промежности
3.Помогают избежать трудностей в
ходе последующих беременностей и
родов-
Выполнение
послеродовых
упражнений следует начинать через день
после родов и продолжать, по меньшей
мере, в течение трех месяцев. Эти
упражнения необходимо делать по пять
минут дважды в день.Essential Antenatal,
Perinatal and Postpartum Care.WHOEURO,
Copenhagen, 2002
Распространенные проблемы
послеродового периода
■
Послеродовая боль
■
Психологические проблемы:
-
«Меланхолия третьего дня»
около 80%
— Послеродовая депрессия 14-20%
-
Послеродовой психоз менее
1%
Распространенные проблемы
послеродового периода
В
ряде
РКИ
исследовались
различные методы облегчения боли.
Охлаждение области влагалища и
промежности (пузыри или пакеты со
льдом)
временно
облегчает
симптоматическую
боль.
Местное
применение анестетиков (5% лидокаин) в
форме аэрозоля или геля имеет более
длительный
эффект.
Использование
нестероидных
анальгетиков
имеет
больше побочных эффектов, нежели
пользы. Облегчение болевых ощущений
в области промежности имеет большое
значение для качества индивидуального
ухода. В качестве болеутоляющего
средства возможен пероральный прием
парацетамола.
Если
парацетамол
неэффективен, можно использовать дру-
гой нестероидный анальгетик, например
ибупрофен.
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
До недавнего времени облегчение и
профилактика болевых ощущений в
области промежности у родильниц не
были
приоритетными
предметами
рандомизированных
контролируемых
исследований.
Отсутствие
психологической
поддержки имеет негативное влияние на
психологическое
и
эмоциональное
состояние женщины.
Essential Antenatal, Perinatal and
Postpartum
Care.WHOEURO,
Copenhagen, 2002
Основные
послеродовые
осложнения и заболевания
■
Послеродовое кровотечение
■
Послеродовые инфекции
■
Эклампсия
■
Заболевания
мочевыде-
лительных путей
■
Боли промежности и влагалища
■
Основные
послеродовые
осложнения и заболевания
■
Послеродовое
кровотечение
является одной из основных причин
материнской смертности. Около 150000
женщин в год умирает от послеродового
кровотечения, и 90% этих смертей
происходят в течение первых двух часов
после родов.
■
Послеродовые инфекции, такие
как сепсис, по- прежнему занимают
значительное место среди причин мате-
ринской
смертности,
особенно
в
развивающихся странах.
■
Эклампсия является третьей по
значимости
причиной
материнской
смертности в мире.
■
Заболевания
мочевыде-
лительной системы (инфекции, задержка
мочи, недержание мочи) также имеют
широкое распространение.
■
Болевые
ощущения
во
влагалище и промежности, особенно
если
имели
место
разрывы
или
эпизиотомия во втором периоде родов,
также являются одной из распростра-
ненных
проблем
в
послеродовом
периоде. Для выявления инфекций
необходимо
проводить
регулярные
осмотры.
Essential Antenatal, Perinatal and
Postpartum
Care.
WHO
EURO,
Copenhagen, 2002
Опасные симптомы у женщины в
послеродовом периоде
■
Влагалищное
кровотечение
(используется более 2-3 гигиенических
прокладок за 30 минут)
■
Повышенная температура
■
Затрудненное дыхание
■
Боль в животе
■
Боль в молочных железах и
сосках
■
Недержание
мочи
или
болезненное/затрудненное
мо-
чеиспускание
■
Боль в промежности
■
Зловонные/гнойные выделения
из влагалища
Во время пребывания в родильном
стационаре женщина должна быть
проинформирована
об
опасных
симптомах в послеродовом периоде. В
результате консультирования женщина
должна быть способна определять
опасные симптомы и знать, что при их
появлении
следует
немедленно
обратиться в лечебное учреждение.
(Essential Antenatal, Perinatal and
Postpartum
Care.WHOEURO,
Copenhagen, 2002)
Для
адекватной
диагностики
патологического течения послеродового
периода необходима комплексная оценка
состояния родильницы на основании
результатов
«классических»
и
современных методов исследования .(10)
Изучение рисковых факторов и
оценка их значимости в развитии
нарушений инволютивных процессов
послеродовой матки, выявление ее осо-
бенностей в современных условиях,
установление прогностических маркеров
и диагностических критериев позволит
оптимизировать
тактику
ведения
послеродового периода.(15)
Список используемой литературы.
1.
Maternal mortality in 2000. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Geneva: WorldHealthOrganization; 2004
(WHO/RHR/01.9).
2.
AbouZahr C. Global burden of maternal death and disability. BritishMedicalBulletin 2003;67:1-11.
3.
Lalonde A, Daviss BA, Acosta A, Herschderfer K. Postpartum hemorrhage today: ICM/F1GO initiative 200 4-2006.
InternationalJournalofGynaecologyandObstetrics 2006;94:243-253.
4.
Managing
complications
in
pregnancy
and
childbirth.
Geneva:
World
Health
Organization;
2000.
http://www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/archived_publications/mcpc.pdf
5.
Prendiville WJP, Elboume D, McDonald SJ. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database o f
Systematic Reviews 2000;lssue 3. Art. No.: CD000007; DOI: 10.1002/14651858.CD000007.
6.
McDonald SJ, Abbott JM, Higgins SP. Prophylactic ergometrine-oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2004;Issue 1. Art. No.: CD000201; DOI: 10.1002/14651858.CD000201.pub2.
7.
Gtllmezoglu AM, Foma F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Data base of
Systematic Reviews 2007;Issue 3. Art. No.: CD000494; DOI: 10.1002/14651858.CD000494.pub3.
8.
Cotter A, Ness A, Tolosa J. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;Issue4.
Art. No.: CD001808; DOI: 10.1002/14651858.CD001808.
9.
Soltani H, Dickinson F. Timing of prophylactic oxytocics for the third stage of labour after vaginal birth (Protocol). Cochrane Database
ofSystematic Reviews 2006;Issue 4. Art. No.: CD006173; DOI: 10.1002/14651858.CD006173.
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
178
10.
McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal out comes. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2008;Issue 2. Art. No.: CD004074; DOI: 10.1002/14651858.CD004074.pub2.
11.
Pefia-Marti G, Comunian-Carrasco G. Fundal pressure versus controlled cord traction as part of the active management of the third
stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD005462; DOI: 10.1002/14651858.CD005462.pub2.
12.
WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2007.
http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_MPS_07.06_eng.pdf
13.
Walraven G, Blum J, Dampha Y, Sowe M, Morison L, Winikoff B, et al. Misoprostol in the management of the third stage of labou r
in the home delivery setting in rural Gambia: a randomised controlled trial. BJOG 2005;! 12(9):1277-1283.
14.
Derman RJ, Kodkany BS, Goudar SS, Geller SE, Naik VA, Bel lad MB, et al. Oral misoprostol in preventing postpartum haemorrhage
in resource-poor communities: a randomised controlled trial. TheLancet 2006:368:1248-1253.
15.
Hoj L, Cardoso P, Nielsen BB, Hvidman L, Nielsen J, Aaby P. Effect of sublingual misoprostol on severe postpartum haemorrhage in
a primary health centre in Guinea-Bissau: randomised double blind clinical trial. BritishMedicalJournal 2005;33l:723.
16.
Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2002
17.
Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO EURO, Copenhagen, 2002
18.
Breastfeeding counselling: Training course. WHO, UNICEF, 1993
19.
Evidence for the ten steps to successful breastfeeding, WHO, 1998
20.
Breastfeeding counselling: Training course. WHO, UNICEF, 1993
21.1. Аржанова O.H. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение/О.Н.Аржанова, Н.Г.Кошелева, Т.Г. Ковалева//
Учебное пособие.-С.-Пб.,2000.-Нормед-Издат.-32 с.
22.
2. Баклаенко Н.Г. Охрана здоровья женщин: современные проблемы / Н.Г.
23.
3. Баклаенко, Т.Н. Стуколова, Д.И. Зелинская, Л.В. Гаврилова148
24.
4. Баклаенко Н.Г. Охрана материнства и детства: международное сотрудничество / Н.Г. Баклаенко, Д.И. Зелинская, Л.В.
Гаврилова//Здравоохранение. -1999. № 10. -С.26-40.
25.
5. Баклаенко Н.Г. Правовые основы охраны репродуктивного здоровья, планирования семьи / Н.Г. Баклаенко, Л.В.
Гаврилова//Здравоохранение. -1999. № 7. - С. 17-26.
26.
6. Бахарев В.А. Пренатальная диагностика/ В.А.Бахарев// Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья
матери и ребенка 2003г.».-М.-2003-С.353-356.
27.
7. Белослудцева Н.Н. Перинатальная смертность в Нижегородской области: Клинико-биологические и медико-соц. аспекты /
Н.Н. Белослудцева
И
Автореф. дис. канд.мед.наук. Н.Новгород.-1996. - 24с.
