Ъестпик^врача, Самарканд
2013, №2
'Dofitor axborotnomasi, Samarqand
Сиддиков T.A.,
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ:
Паршев Ш.К.,
АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИ ГА
Каршиев Б.Х.
СВГ МО P'S з
Острый аппендицит является одним из наиболее
частых хирургических заболеваний органов брюшной
полости. Установление диагноза острого аппендицита
служит показанием к срочному
оперативному
вмешательству.
Клиническая
картина
острого
аппендицита хорошо изучена, но при атипично располо-
женном червеобразном отростке она значительно
меняется.
Подобные
проявления
заболевания
встречаются у 20—30% больных. Атипизм клинической
картины
объясняют
многообразием
вариантов
расположения червеобразного отростка в брюшной
полости, а также возрастными и физиологическими ва-
риантами индивидуальной реактивности организма,
наличием или отсутствием признаков системной
реакции организма на воспаление.
Диагностика
этого
заболевания
далека
от
совершенства, о чем свидетельствуют, с одной стороны
- высокая частота необоснованных оперативных
вмешательств, достигающая 20 - 39%, а с другой
стороны - высокий процент послеоперационных
осложнений (абсцессы, инфильтраты, перитониты и
др.), что очевидно находится в тесной связи с
несвоевременной
диагностикой
или
поздним
обращением больных (В. В. Митьков с соавт. 2002. А. А.
Гринберг с соавт. 2002).
Самым частым вариантом атипических форм
является ретроцекальный аппендицит (50—60%). В этом
случае отросток может тесно предлежать к правой
почке, мочеточнику, поясничным мышцам. Заболевание
начинается обычно с боли в эпигастрии или в правой по-
ловине живота. Если происходит ее миграция, то она
локализуется в правой боковой или поясничной области.
Боль постоянная малоинтенсивная, как правило,
усиливается при ходьбе и движении в правом
тазобедренном суставе. Развивающаяся контрактура
правой подвздошно-поясничной мышцы может приво-
дить к хромоте на правую ногу. Тошнота и рвота бывают
реже, чем при типичном расположении отростка, но
раздражение купола слепой кишки обусловливает
возникновение
2—3-кратного
жидкого
и
кашицеобразного стула. Ирритация почки или стенки
мочеточника приводит к возникновению дизурии. При
объективном исследовании отмечают отсутствие
ключевого симптома — повышения тонуса мышц
передней брюшной стенки, но выявляют ригидность
поясничных мышц справа. Зона максимальной
болезненности локализуется около гребня подвздошной
кости или в правой боковой области живота. Симптом
[Цеткина—Блюмберга на передней брюшной стенке
сомнителен, его можно вызвать лишь в области правого
поясничного треугольника (Пти). Характерными для
ретроцекального аппендицита являются симптом
Образцова и болезненность при перкуссии и пальпации
поясничной области справа. При исследовании ла-
бораторных данных следует обратить внимание на
анализ мочи, где обнаруживают лейкоциты, свежие и
выщелоченные эритроциты.
Близость
забрюшинной
клетчатки,
плохое
опорожнение
отростка
вследствие
изгибов
и
деформаций, обусловленных короткой брыжейкой, а
значит, и худшие условия кровоснабжения вместе со
скудной
атипической
клинической
каргиной
предопределяют склонность к развитию осложненных
форм аппендицита.
Низкое или тазовое расположение отростка
встречается в 15—20% атипических форм, причем у
женщин в 2 раза чаше, чем у мужчин. Отросток может
располагаться или над входом в малый таз, или на дне
прямокишечно-пузырного (маточного) углубления,
непосредственно в полости малого таза. В этих условиях
боль часто начинается по всему животу, а затем
локализуется в первом случае — в лонной области, реже
— в левой паховой; во втором — над лоном либо в
правой подвздошной области, непосредственно над
паховой складкой.
Близость воспаленного отростка к прямой кишке и
мочевому пузырю не редко вызывает императивный,
частый, жидкий стул со слизью, а также учащенное
болезненное мочеиспускание. Живот при осмотре
правильной формы, участвует в акте дыхания.
Сложность диагностики в том. что напряжение мышц
живота и симптом Щеткина—Блюмберга могут
отсутствовать. Диагноз уточняется при ректальном
исследовании, поскольку уже в первые часы
обнаруживают резкую болезненность передней и правой
стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа). У
детей может одновременно появляться отек и
инфильтрация ее стенок.
В связи с частым ранним отграничением
воспалительного
процесса
температурная
и
лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците
выражены слабее, чем при типичной локализации
отростка.
Медиальное расположение отростка встречается у
8—10% больных с атипичными формами аппендицита.
При этом отросток смещен к средней линии и
располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки.
Именно поэтому аппендицит при срединном располо-
жении органа характеризуется бурным развитием
клинических симптомов. Боль в животе вначале носит
разлитой характер, но затем локализуется в области
пупка или правом нижнем квадранте живота,
сопровождаясь многократной рвотой и высокой
лихорадкой. Ло- | кальная болезненность, напряжение
мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга наибо- ,
лее ярко выражены около пупка и справа от него.
Вследствие
рефлекторного
раздражения
корня
брыжейки рано возникает и быстро нарастает вздутие
живота
из-за
пареза
кишечника.
На
фоне
увеличивающейся дегидратации появляется лихорадка.
При подпеченочном варианте острого аппендицита
(2—5%
атипичных форм) боль, первоначально
появившаяся в подложечной области, перемещается
затем в правое подреберье, обычно локализуясь
латеральнее проекции желчного пузыря — по
переднеподмышечной линии. Пальпация этой области
позволяет установить напряжение широких мышц
живота, симптомы раздражения брюшины, иррадиацию
боли в подложечную область. Симптомы Ситковского.
Раздольского, Ров- синга бывают положительными.
Верифицировать высокое расположение купола слепой
кишки можно при обзорной рентгеноскопии органов
Фестниқврача, Самарканд
2013, № 2
<DoHfor axfiorotnomasi, Samarqancf
брюшной полости. Полезную информацию может дать
УЗИ.
Диагностика острого аппендицита при атипично
расположенном червеобразном отростке может быть
чрезвычайно сложной, что может приводить к
диагностическим ошибкам и, как следствие этого,
запоздалой операции и тяжелым осложнениям. При
атипичном расположении червеобразного отростка
диагностика может быть существенно затруднена не
только за счет не характерной локализации болей, но и
за счет того, что воспаленный аппендикс может
прилежать к другим органам и вызывать из
«контактное» воспаление и появление симптомов,
соответствующих поражению этих органов.
В качестве примеров приводим наши наблюдения.
Больной А.
1988 г.р. поступил 20.02.2012 г. в 20.00
с жалобами на боли в области эпигастрия, тошноту,
сухость во рту, общую слабость.
Из анамнеза: заболел около 23.00 часов 19.02.2012 г.
заболевание началось с появление болей в левой верхней
половине живота и эпигастрии. Ночь провел
беспокойно, не спал из-за болей в животе. В 8.30 часов
утра 20.02.2012 г. обратился в лечебное учреждение, где
после осмотра врачом были назначены таблетки
(название не знает). В течении дня боли не
купировались, от приема таблеток эффекта не было. К
вечеру боли усилились, состояние ухудшилось. В связи
с этими обстоятельствами обратился в стационар.
Объективно при поступлении: общее состояние
средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное.
Видимые с/о бледно- розовой окраски, чистые. Дыхание
самостоятельное, несколько учащенное до 20 раз в ми-
нуту. Аускультативно в легких везикулярное дыхание.
Сердечные топы несколько приглушены, ЧСС 100 раз в
минуту, А/Д 100/60 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен
белым налетом. Живот обычной формы, немного вздут.
При пальпации живот мягкий, резко болезненный в
области эпигастрия и левой половине живота. Симптом
Щеткина - Блюмберга справа отрицательный, слева
слабоположительный.
Симптомы
раздражения
брюшины сомнительные. Перистальтика вялая. Стул
был утром 20.02.2012 г. оформленный.
После осмотра в приемном покое и определения
лейкоцитов
в
крови
(13,3)
больной
был
госпитализирован в хирургическое отделение на
экстренное оперативное лечение.
Из протокола операции № 2 от 20.02.2012 г.
«Диагностическая лапаротомия в правой подвздошной
Области,
верхне
-
срединная
лапаротомия,
аппендэктомия, санация и дренирование брюшной
полости»
«.... При вскрытии брюшины обнаружен мутный
выпот в количестве около 20.0 мл. При ревизии правой
подвздошной области слепая кишка и червеобразный
отросток не найдены. Рана рассечена вверх и вниз до 6
см. При ревизии червеобразный отросток расположен
атипично в левом подреберье. Решено выполнить верхне
- серединную лапаротомию. При дальнейшей ревизии
червеобразный отросток расположен у верхнего полюса
селезенки и припаян к париетальной брюшине. Далее
выполнена типичная аппендэктомия. При ревизии
малого таза обнаружено около 200.0 мл мутного выпота.
В малом тазу и в подпеченочном пространстве
оставлены ПХВ дренажные трубки, также через
отдельный прокол в левой боковой стенке живота в ложе
отростка оставлена ПХВ дренажная трубка ». После
операционный диагноз: «Флегмонозный аппендицит,
подселезеночное расположение отростка».
В
послеоперационном
периоде
больному
проводилось
лечение
согласно
стандартам.
Послеоперационный
период
протекал
гладко,
осложнений не было. 6.03.2012г. больной в
удовлетворительном состоянии был выписан.
Больной К.
1987 г.р., поступил 23.01.2013 г. В
15.00 с жалобами на головные боли, повышение
температуры тела (до 38,0° С), боли в животе, общую
слабость.
Из анамнеза: заболел вечером 22.01.2013 г.
Заболевание началось с общей слабости, недомогания,
затем присоединилась тошнота и рвота, боли в
эпигастрии и поднялась температура тела. Ночь провел
беспокойно, беспокоили вышеуказанные жалобы.
Утром 23.01.2013 г. обратился к врачу, после осмотра,
которого была назначена и сделана инъекция анальгина
с димедролом, и больной был направлен в стационар. В
15.00 23.01.2013 г. был осмотрен в приемном покое
дежурным врачом и госпитализирован в инфекционное
отделение с диагнозом ОРЗ (фарингит). Объективные
данные при поступлении: общее состояние относи-
тельно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение
активное, t тела - 38,5° С. Видимые с/о бледно - розовой
окраски, чистые. В легких аускультативно везикулярное
дыхание. А/Д 120/80 мм.рт.ст.. ЧСС - 70 уд. в мин. Язык
влажный, умеренно обложен белым налетом.
■Вестниқ арача, Самарканд
2013, Хе 2
114
Зев ярко гиперемирован. Живот мягкий б/б, симптомы
раздражения брюшины отрицательные. Печень и
селезенка не увеличены. Стула не было в течении 3-х
дней. Мочится свободно, б/б. В отделении было
назначено соответствующее лечение (пенициллин по 1
млн. 6 раз в/м, глюкоза 40% с аскорбиновой кислотой,
аспирин 0,5 - 3 раза в день, при повышении температуры
тела смесь анальгина и димедрола в/м).
В ночь с 23.01.2013 г. на 24.01.2013 г. у больного
усилились боли в животе, появилось вздутие, боли
локализовались вокруг пупка. Был осмотрен дежурным
врачом: живот паль- паторно в нижней части живота
твердой консистенции, болезненный при пальпации. Вы-
вод - признаки копростаза. После чего больному была
назначена и сделана очистительная клизма (т.к. стул
отсутствовал в течении 3-х дней). После очистительной
клизмы отмечалось отхождение газов и стула в большом
количестве. После этого состояние со слов больного
улучшилось, боли в животе прошли. Через 5 часов вновь
появились боли вокруг пупка, сухость во рту и
повышение температуры тела (до 38,1° С). Вновь был
осмотрен дежурным врачом: язык суховат, обложен
белым налетом. Живот обычной конфигурации,
участвует в акте дыхания, вздут, болезненный вокруг
пупка и левой подвздошной области. Симптомы
раздражения брюшины сомнительные. Стул после
клизмы. После чего больной с подозрением на острый
аппендицит был переведен в хирургическое отделение.
На УЗИ от 24.01.2013г.: визуализируется вздутая петля
тонкого кишечника с очень вялой перистальтикой. В
отлогих местах левой подвздошной области небольшое
количество свободной жидкости. В общем анализе
крови: Нв-138 г/л, эрит-4.45. ЦП-0.9. лейк-8.7, СОЭ-15,
палоч-4, сегм-60, эозин-3, лимф-30, мон-3. В биохими-
ческом анализе крови отмечалось повышение общего
билирубина до 31.0 за счет непрямого АЛТ до 1.24,
остальные показатели в пределах нормы. После
повторного совместного осмотра хирурга с начальником
х/о больной был взят на операционный стол. В 10.00
24.01.2013 г. была произведена операция «Диагностиче-
ская лапаротомия правой подвздошной области. Верхне
- серединная лапаротомия. Аппендэктомия. Санация и
дренирование брюшной полости»
Из протокола операции « .............. при вскрытии
брюшины мутный выпот. К ране предлежит часть
тонкого кишечника. Купол слепой кишки червеобразный
отросток не найдены. Рана расширена вверх и вниз до 4
см. При дальнейшей ревизии купол слепой кишки и
червеобразный отросток расположены в левой половине
живота. Решено выполнить верхне - серединную
лапаротомию. При ревизии в брюшной полости около
50,0 мл. мутного выпота, в малом тазу около 100,0 мл.
Осушены. Червеобразный отросток (гангренозно
измененный) расположен в regio mezogastrika sinistra,
при
паян сверху, медиально и снизу к большому
сальнику, латерально - к нисходящей ободочной кишке
». В дальнейшем с техниче
скими трудностями выполнена типичная аппендэктомия,
санация
и
дренаж
брюшной
полости.
Послеоперационный
диагноз:
«Гангренозный
аппендицит. Распространенный се- розно - фибринозный
перитонит, реактивная фаза».
В послеоперационном периоде больному назначено
лечение
согласно
стандартам.
Течение
послеоперационного периода гладкое. Через 14 суток
больной в удовлетворительном состоянии был выписан.
Больной X.
1989 г.р. поступил 24.07.2012 г. в 04.00 с
жалобами на повышение температуры тела и боли в
животе спастического характера, общую слабость и
недомогание.
Из анамнеза: со слов больного болеет с 22.07.2012 г.,
когда стала беспокоить боль в области эпигастрия,
трижды было послабление стула. 23.07.2012 г. диареи
уже не было, но больной отмечал в течении дня тошноту,
боли в животе сохранялись. В ночь с 23.07.2012 г. на
24.07.2012 г. боль локализовалась в левой подвздошной
области. Был осмотрен в приемном покое дежурным
врачом. Объективные данные при поступлении: Общее
состояние относительно удовлетворительное. Сознание
ясное. Положение активное. Видимые с/о бледно-
розовой окраски, t тела - 37,8° С. В легких везикулярное
дыхание. ЧД - 17 - 18 раз в мин. А/Д 130/90 мм.рт.ст. ЧСС
- 56 уд в мин., ритмичный. Язык влажный слегка обложен
белым налетом. Живот при пальпации мягкий,
болезненный вокруг пупка и слева. Симптомы
раздражения брюшины отрицательные. Печень и
селезенка не увеличены. Стул был 3 раза 23.07.2012 г. -
жидкий. Определены лейкоциты в крови (9.8). После
осмотра
в
приемном
покое
больной
был
госпитализирован в инфекционное отделение с
диагнозом «Острый энтероколит». В 8.30 24.07.2012 г.
был осмотрен врачом инфекционистом в отделении, бы-
ла назначена консультация хирурга для исключения
«острого живота», так как сохранялись боли в животе. В
11.05 был осмотрен хирургом. Жалобы на боли в области
эпигастрия и в левой подвздошной области, отсутствие
аппетита и общую слабость. Объективные данные при
осмотре: язык влажный, обложен беловатым налетом.
Живот обычной конфигурации, участвует в акте
дыхания. Пальпаторно живот незначительно напряжен,
болезненный в области эпигастрия и в левой
подвздошной области. Г азы отходят. Стула не было.
Поставлен диагноз «Острый аппендицит?». Нуждается в
динамическом наблюдении. Больной был переведен в
хирургическое
отделение
для
динамического
наблюдения. В общем анализе крови - Нв-127 г/л, эрит-
4.20. ЦП-0.9, лейк- 12.0, СОЭ-8, палоч-4, сегм-68, эозин-
2, лимф- 23, мон-3. В биохимическом анализе крови
отмечалось повышение общего билирубина до
Фестниқврача, Самарканд
2013, № 2
115
31.0 за счет непрямого АЛТ до 1.24, остальные
показатели в пределах нормы.
В 13.00 вновь был осмотрен хирургом. Объективные
данные и жалобы те же. Был обследован: УЗИ от
24.07.2012 г. - выраженное инфильтративное затемнение
в правой подвздошной области с небольшим выпотом
свободной жидкости. В общем анализе крови - Нв-127
г/л, эрит-4.0, ЦП-0.9. лейк-15.5, СОЭ- 18. палоч-5, сегм-
60. эозин-1, лимф-30, мон-4. В биохимическом анализе
крови показатели в пределах нормы. Больному была
назначена и сделана очистительная клизма. После
клизмы выделились промывные воды с остатками не
переваренной
пищи.
Динамическое
наблюдение
продолжалось с диагнозом «Острый аппендицит?».
Повторный осмотр в 15.00 - больного продолжают
беспокоить умеренные боли в области эпигастрия и
левой подвздошной области. Объективные данные те же.
Продолжается динамическое наблюдение. В 17.00 был
вновь осмотрен, так как отсутствовала явная клиника
острого аппендицита, после осмотра был оставлен для
динамического наблюдения. 25.07.2012 г. - осмотр в
палате: жалобы на незначительные боли в левой под-
вздошной области, общую слабость. Общее состояние
относительно удовлетворительное. Сознание ясное.
Положение активное. Видимые с/о бледно-розовой
окраски, t тела - 37,8
е
С. В легких везикулярное дыхание.
ЧД 18 раз в мин. А/Д 110/70 мм.рт.ст. ЧСС - 78 уд в мин.,
ритмичный. Язык влажный, чистый. Живот при
пальпации мягкий, незначительно болезненный в левой
подвздошной
области.
Симптомов
раздражения
брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены. Стула
не было, газы отходят. Повторно было сделано УЗИ
брюшной полости (от 25.07.2012 г.) - выраженная
пневматизация
кишечника,
выраженное
инфильтративное затемнение в правой подвздошной
области с небольшим выпотом свободной жидкости. В
общем анализе крови - Нв-127 г/л, эрит-4.24, ЦП-0.9,
лейк-14.0, СОЭ- 26, палоч-8, сегм-70, эозин-1, лимф-18,
мон-3. В биохимическом анализе крови от 25.07.2012 г.
отмечалось повышение общего билирубина до 22.0 за
счет непрямого, остальные показатели в пределах нормы.
В 11.20 25.07.2012 г. повторно осмотрен консилиумом
врачей - жалобы на боли в левой подвздошной области и
нижних отделах живота, тошноту, отсутствие аппетита,
повышение температуры тела, общую слабость. Status
locales: язык влажный обложен белым налетом, живот
обычной конфигурации, участвует в акте дыхания. При
пальпации отмечаются незначительные боли в левой
подвздошной области и нижних отделах живота.
Симптом Щеткина - Блюмберга слабо положительный
слева. При аускультации перистальтика кишечника
выслушивается активно. Газы отходят, стула не было. Со
стороны других органов и систем органов патологии не
выявлено. После осмотра был поставлен диагноз
«Острый аппендицит. Перитонит?». Было решено
произвести диагностическую лапаротомию.
Из протокола операции № 3 «Средне - серединная
лапаротомия, аппенэктомия, санация и дренаж брюшной
полости»: «...произведена ревизия органов брюшной
полости - обнаружено что купол и сама слепая кишка
располагается по центру нижнего отдела живота.
Червеобразный отросток (гангренозно измененный)
замурован сальником, а кончик отростка припаян к
сигмовидной кишке. Там же имеется около 200,0 мл.
фибринозного выпота...». В дальнейшем с техническими
трудностями выполнена типичная аппендэктомия,
санация и дренаж брюшной полости. После-
операционный диагноз. «Гангренозный аппендицит.
Распространенный серозно - фибринозный перитонит,
реактивная фаза».
В послеоперационном периоде больному назначено
лечение
согласно
стандартам.
Течение
послеоперационного периода гладкое. Через 15 суток
больной в удовлетворительном состоянии был выписан.
Таким образом, можно предположить, что основной
причиной несвоевременного распознавания острого
аппендицита является все чаще и чаще наблюдаемое
атипичное течение этого заболевания. К сожалению, нет
таких методов, применяя которые можно было бы в
считанные часы с уверенностью подтвердить или
отвергнуть диагноз острый аппендицит. Острый
аппендицит следовало бы считать хирургическим
заболеванием лишь в лечебном плане, а в
диагностическом он выходит далеко за пределы
хирургической специальности.
Литература
1.
«Неотложная медицинская помощь» под ред. Дж. Э. Тинтиналли. Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского
д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л.
Амченкова; Москва «Медицина» 2001
2.
Арсений А. К. "Диагностика острого аппендицита", Кишинев. 19981'.
3.
Дехтярь Е. Г. "Острый аппендицит у женщин", Москва 2001г.
4.
В.С. Савельев «Хирургические болезни», Москва. 'ТЭОТАР-Медиа”, 2006 г.
5.
Седов В.М Стрижелецкий В.В Рутенбург Г.М. и др. Лапароскопическая аппендэктомия Санкт-Петербург,
1994г.
