Doctor axborotnomasi № 2—2016
45
УДК: 618.3
-
06:616.36
-
002
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В И БЕРЕМЕННОСТЬ
© 2016
С.З. Рахимова, Б.А. Джуманов
Кафедра акушерства и гинекологии 5курса лечебного факультета
Самаркандского Государственного медицинского института
Ключевые слова:
Вирусный гепатит В, беременность, осложнения, профилактика.
Таянч сўзлар:
Вирусли гепатит В, ҳомиладорлик, асоратлар, профилактика.
Keywords:
viral hepatitis B, pregnancy, complication, prevention.
Острый вирусный гепатит В (ГВ)– распространенное инфекционное заболевание не только в общей популяции, но и среди
беременных. Данное заболевание осложняет течение беременности, родового акта и послеродового периода, а также ока-
зывает влияние на состояние внутриутробного плода.
С целью профилактики ГВ у новорожденных им в первые часы жиз-
ни вводится гипериммунный G
-
глобулин или вакцина.
Ў
ТКИР ВИРУСЛИ ГЕПАТИТ В ВА
Ҳ
ОМИЛАДОРЛИК
С.З. Рахимова, Б.А. Джуманов
Ў
ткир вирусли гепатит В – нафа
қ
ат а
ҳ
оли
ў
ртасида, балки
ҳ
омиладорлар
ў
ртасида
ҳ
ам кенг тар
қ
алган. Бу касаллик
ҳ
омиладорликни, ту
ғ
ру
қ
ва ту
ғ
ру
қ
дан кейинги даврни асоратлайди ,
ҳ
амда она
қ
орнидаги
ҳ
омилага таъсир
қ
илади.
Гепатит В олдини олиш ма
қ
садида янги ту
ғ
илган ча
қа
ло
қ
ҳ
аётининг биринчи соатида гипериммун G глобулин ёки вакци-
нация
қ
илинади.
ACUTE VIRAL HEPATITIS B AND PREGNANCY
S.Z. Rakhimova, B.A. Djumanov
Acute hepatitis B infection spreading not only in general population, but also among pregnant women. The disease is difficult dur-
ing pregnancy, childbirth and in the post
-
natal period, as well as the impact on the state of the fetus. In order to prevent hepatitis B
in infants their first hours of life introduced hyperimmune globulin G or vaccine.
Актуальность
. Окончание XX века и начало XXI века характеризовались повышени-
ем заболеваемости острыми формами гепатита В, а после идентификации вируса гепатита С
и ростом показателей острых форм этой инфекции. Около 5% населения мира живет в райо-
нах, эндемичных по гепатитам В,С [15]. В настоящее время хронические вирусные гепатиты
отнесены к наиболее социально значимым заболеваниям [7]. Парентеральные гепатиты (В,
С) относятся к инфекциям, возбудители которых передаются половым путем. Группа риска
для этих инфекций – преимущественно молодые женщины и мужчины репродуктивного
возраста, они составляют 97,8% носителей [4]. В России, например, уровень носительства
вируса гепатита В среди практически здорового взрослого населения колеблется от 1,5 до
10%, что составляет не мене 5 млн. человек. Установлено что за последние годы на фоне
снижения числа регистрируемых случаев острого вирусного гепатита В происходит увели-
чение больных с хроническими формами заболевания [8]. Известно, что хронические гепа-
титы В, С являются основным фактором риска развития гепатоцеллюлярной карциномы и
смертность от них будет увеличиваться как минимум до 2015 года [14].
Острые вирусные гепатиты – самое частое заболевание, сопровождающееся желтухой,
причинно не связанное с беременностью [3]. В настоящее время по этиологическому при-
знаку различают несколько вариантов острого вирусного гепатита: вирусный гепатит A
(ГА), вирусный гепатит В (ГВ), вирусный гепатит С (ГС), вирусный гепатит D (ГD) и вирус-
ный гепатит Е (ГЕ). Имеются достаточно четкие представления о вирусном гепатите F и ве-
сомые предположения о существовании вирусного гепатита G [8]. Сочетание с беременно-
стью лучше изучено для ГА и ГВ, в отношении других вариантов гепатитов акушерские
сведения ограниченные [5]. Правильная диагностика гепатита имеет большое значение, по-
скольку подозрение на вирусный гепатит возникает в родильных домах в 1,2% случаев.
Установлено, что при наличии одинаковых условий для заражения в очагах инфекции бере-
менные заболевают вирусными гепатитами в 5 раз чаще, чем другие лица [8].
Вирусный ГВ
протекает значительно тяжелее, чем ГА, и представляет большую опас-
ность для женщины и ее плода [10]. Возбудитель ГВ передается от больного или вирусоно-
сителя с кровью и всеми биологическими жидкостями: спермой, слюной, мочой, молоком.
Что касается полового пути, то это самая частая венерическая инфекция. Опасны общая
Doctor axborotnomasi № 2—2016
46
зубная щетка или бритва [5]. Риск заболевания наибольший у детей до 2 лет, взрослых стар-
ше 40 лет и беременных женщин – группы населения, которые чаще обращаются за меди-
цинской помощью [11]. Любые внутривенные манипуляции или взятие крови из пальца,
переливание крови могут способствовать заражению. Акушеры, хирурги, стоматологи, про-
цедурные сестры, имеющие дело с кровью больных, могут заразиться. Вирус ГВ устойчив
во внешней среде, поэтому плохая стерилизация инструментов без предварительной очист-
ки не уничтожает его [8]. Сезонности заболеваемости ГВ нет [3].
Считают, что в мире имеется 1 млрд инфицированных, 300 млн носителей вируса ГВ,
в разных регионах бывшего СССР – от 1,3 до 9%. Около 25% из них имеют высокий риск
развития тяжелого заболевания печени, а также смерти от цирроза и гепатоцеллюлярной
карциномы [3,5]. Выявлена зависимость между частотой носительства HBsAg, климатогео-
графическими зонами и различными этническими группами населения. Наименьшее число
носителей отмечается в северных, западных и центральных районах Европы (0,1–0,6%) и
наибольшее – в восточных и южных районах земного шара (12–20%) [5]. Узбекистан отно-
сится к странам с высокими показателями выявления вируса ГВ 5%[3]. О носительстве ви-
руса ГВ говорят, когда HBsAg обнаруживается в течение 6 мес. и дольше. Частота вирусо-
носительства среди беременных составляет 6,3%. Беременные
-
носители HBsAg являются
источником ГВ для членов семьи и лиц, с которыми они контактируют во время беременно-
сти [6].
Вирус ГВ проходит через плаценту и возможно внутриутробное заражение плода. Од-
нако преимущественно происходит интранатальное инфицирование (90–95%), на пре
-
и
постнатальное заражение приходится 5–10% случаев [6]. Если вирусный гепатит В заверша-
ется в течение первых 2 триместров беременности, инфицирования ребенка не происходит,
а также в тех случаях, когда к моменту родов HBsAg в крови не определяется. Правда, су-
ществует мнение, что вертикальная передача вируса возможна в I триместре беременности
(в доимплантационном периоде), за счет интеграции ДНК вируса в ДНК внутренних орга-
нов эмбриона. У детей может возникнуть пожизненная персистенция вируса, в результате
чего к 20 годам они умирают от цирроза или рака печени [10].
Если ГА практически всегда проходит бесследно, то ГВ нередко переходит в хрониче-
скую форму. Это происходит в 5% случаев острой инфекции у здоровых взрослых, у 20–
50% лиц с нарушенным иммунитетом и не менее чем у 80% вертикально зараженных ново-
рожденных [12].
Гепатиту В у беременных свойственно частое развитие острой печеночной энцефало-
патии и комы. Причиной смерти беременных с острым гепатитом в 93,5% случаев является
острая печеночная энцефалопатия. Печеночная недостаточность клинически выражается
энцефалопатией, прогрессирующей желтухой, желудочно
-
кишечными кровотечениями,
сепсисом, коагулопатией, гипогликемией, почечной недостаточностью, нарушением элек-
тролитного баланса.
Чем больше срок беременности, тем чаще заболевают женщины острым ГВ. По срав-
нению с I триместром, его частота во II триместре увеличивается в 2,4 раза, а в III тримест-
ре – в 3 раза. Вирусный гепатит В редко протекает легко: у 72,7–84,8% больных наблюдает-
ся среднетяжелая форма и у 11,4% – тяжелая. Свойственное ГВ ухудшение состояния во
второй половине беременности представляет угрозу для жизни женщины, так как ГВ может
осложниться острой печеночной недостаточностью с энцефалопатией и комой, с высокой
летальностью (летальность в 3 раза выше, чем у небеременных). К развитию острой пече-
ночной энцефалопатии предрасполагают III триместр беременности, наличие преэкламп-
сии, несвоевременная госпитализация вследствие запоздалой диагностики болезни. В ста-
дии нарастания желтухи и интоксикации гепатит нередко приводит к внутриутробной гибе-
ли плода и преждевременным родам, следствием которых могут быть массивный некроз
печени и смерть. Материнская смертность при ГВ значительно снизилась в последние деся-
тилетия (с 1,79 до 0,29%), но все еще остается высокой [12,13].
Doctor axborotnomasi № 2—2016
47
Прерывание беременности в остром периоде ГВ (и других острых вирусных гепати-
тов) при любом сроке может привести к ухудшению течения болезни. Аборты при ГВ отя-
гощают течение болезни, особенно если имеются признаки цитолитического синдрома, сви-
детельством которого является повышение активности АЛТ. Если желтуха нарастает, после
12 нед. прерывать беременность не нужно, если желтуха уменьшается, это допустимо в пе-
риод реконвалесценции. При необходимости произвести аборт его можно сделать во II три-
местре беременности (в 19–21 нед.) при нормализации клинико
-
биохимических показате-
лей. Нужно максимально отсрочить роды из
-
за прогрессирования тяжести болезни. Прогноз
благоприятнее, если роды происходят в период реконвалесценции, а не в острой стадии бо-
лезни [8].
В послеродовом периоде, как правило, происходит ухудшение течения заболевания
независимо от того, каким путем произошло прекращение беременности: своевременные
или преждевременные роды, выкидыши во II триместре. ГВ, развившийся в периоде лакта-
ции, протекает еще тяжелее, чем во время беременности. У лактирующих женщин гепатит
протекает с более выраженными симптомами интоксикации, длительной гиперферментеми-
ей и гепатомегалией.
В большинстве случаев диагноз вирусного ГВ может быть правильно поставлен на ос-
новании клинико
-
лабораторных показателей. Верификация диагноза производится путем
определения серологических критериев. HBsAg (австралийский антиген) – основной маркер
инфицирования НВ
-
вирусом. Он выявляется еще в инкубационном периоде с 3–5
-
й недели
заражения и определяется в течение 70–80 дней. Быстрое исчезновение его (в первые дни
желтухи) с появлением анти
-
HBs – плохой прогностический признак. Отсутствие HBsAg не
позволяет отвергнуть диагноз, если есть другие признаки болезни, так как для его определе-
ния не всегда используются достаточно чувствительные методы. Обнаружение HBsAg мо-
жет свидетельствовать и о здоровом носительстве вируса. Сердцевинный антиген (HBсAg)
в сыворотке крови не определяется, но могут быть обнаружены антитела к нему – анти
-
НВс
IgM и анти
-
НВс IgG. Их обнаружение свидетельствует об этиологии острого вирусного ге-
патита и о перспективе вирусоносительства; эти антитела определяются и у здоровых виру-
соносителей. HBеAg – маркер эпидемиологической опасности, активной репликации вируса
и трансмиссии от матери к плоду. Риск заражения плода при обнаружении этого антигена
повышается до 90% [10].
ГВ оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности. Ранний токсикоз
возникает у 29–35% женщин, преэклампсия – у 22% (но не тяжелая). Характерным ослож-
нением беременности является угроза ее прерывания (у 53%), и преждевременные роды
происходят у 22–38% рожениц [12]. Кровотечения одни авторы отмечали не чаще, чем у
здоровых женщин, другие указывают как на характерное осложнение [8,10,12]. Послеродо-
вые гнойно
-
септические заболевания учащены в связи с угнетением иммунного статуса не
только за счет беременности, но и за счет гепатита, и активизации на этом фоне бактериаль-
ной микрофлоры [12].
При тяжелом течении ГВ у беременных наблюдается угнетение функции фетоплацен-
тарной системы [8].
Тератогенность вируса не доказана, поэтому врожденные уродства не развиваются [6].
Если гепатит возникает в I и II триместрах беременности, вероятность заболевания ново-
рожденных невелика, если в III триместре – риск заболевания для потомства составляет 25–
76%. Дети рождаются чаще всего недоношенными в состоянии гипоксии. У 25% детей в
дальнейшем наблюдаются отставание в общем развитии и предрасположенность к различ-
ным заболеваниям. Очень высока неонатальная смертность.
Профилактика ГВ у беременных заключается в скрининге всех беременных на носи-
тельство HBsAg (выявляется у 0,2–0,57%); использование одноразовых шприцов, игл, бе-
лья; госпитализации в акушерский стационар (не только больных, но и вирусоносительниц);
выделении беременной с ГВ отдельных шприцов, белья, инструментов, отдельной их декон-
Doctor axborotnomasi № 2—2016
48
таминации и тщательной стерилизации [4,8].
С целью профилактики ГВ у новорожденных им в первые часы жизни вводятся гипе-
риммунный G
-
глобулин или вакцина, при распространенности вирусоносительства в попу-
ляции 2% и более. Если у матери обнаружены НBsAg и HBeAg, нужна сочетанная активная
и пассивная иммунизация, поскольку риск инфицирования ребенка значительно возрастает.
В регионах с низким уровнем носительства HBsAg и HBеAg при наличии у большинства
женщин
-
носителей HBsAg антител к НВеAg применение средств специфической профилак-
тики ГВ у новорожденных нецелесообразно в связи с редким формированием у них перси-
стирующей Hbs
-
антигенемии [11].
Грудное вскармливание не противопоказано, поскольку практически крайне редко ин-
фекция передается с молоком матери [12 ].
Использование женщинами, перенесшими острый вирусный гепатит, оральных кон-
трацептивов допустимо не раньше чем через 8–12 мес. после болезни [16]. Для других ви-
дов контрацепции противопоказаний нет.
Использованная литература:
1.
ПП
-
2487 от 9 февраля 2016 «О государственной программе Год здоровой матери и ребенка».
2.
Грищенко Е.Б., Щекина М.И. Применение эссенциальных фосфолипидов в лечении острых и хрониче-
ских заболеваний печени // Consilium Medicum. 2011. №8.
3.
Информационный бюллетень ВОЗ №204, июль 2012г.
4.
Казарян С.М., Даниленко Е.Д., Мусина Е.Е., Марданлы С.Г., Бахшинян Т.Р., Асратян А.А. Клинико
-
эпидемиологические особенности парентеральных гепатитов и оппортунистических инфекций у жен-
щин с акушерско
-
гинекологической патологией // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2011. №2.
С.23
-
28.
5.
Клинические рекомендации Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL) // Hepatolo-
gy. 2012. №57. P.167–85.
6.
Ковалева Т.А., Чуйкова К.И., Евтушенко И.Д., Мухачева О.Г. Вертикальная передача вирусов гепатитов
В и С при беременности: возможности профилактики // Гинекология. 2011. №2.
7.
Лиознов Д.А., Николаенко С.Л., Горчакова О.В., Дьячков А.Г. Качество жизни лиц молодого возраста,
больных хроническим гепатитом С // Журнал инфектологии. 2012. №4(2). С.56
-
59.
8.
Онищенко Г.Г. Актуальные вопросы обеспечения санитарного и эпидемиологического благополучия
населения Российской Федерации (Материалы к докладу). М., 2007.
9.
Умбетова К.Т., Волчкова Е.В., Киселевский М.В., Пархоменко Ю.Г., Шуба Л.И., Пак С.Г. Морфологи-
ческая основа аутоиммунных проявлений при вирусных гепатитах // Эпидемиология и инфекционные
болезни. 2012. № 5. С.4
-
6.
10.
Шехтман М.М. Клинико
-
иммунологические варианты острых вирусных гепатитов и беременность //
Гинекология. 2004. №1.
11.
Atkins M., Nolan M. Sexual transmission of hepatitis B // Curr. Opin. Infect. Dis. 2005. №18(1). С.67–72.
12.
Gambarin
-
Gelwan M. Hepatitis B in pregnancy // Clinical Liver Diseases. 2007. №l(4). P.945–63.
13.
Lavanchy D. Worldwide epidemiology of HBV infection, disease burden, and vaccine prevention // Clinical
Virology. 2005. №34(Supp.1). SI–3.
14.
Pol S., Vallet
-
Pichard V., Corouge M., Mallet V.O. Hepapitis C: epidemiology, diagnosis, natural history and
therapy // Contribution. Nephrology. 2012. №176. P.1
-
9.
15.
Shepard C.W., Simard E.P., Fiore A.E., Bell B.P. Hepatitis B virus infection: epidemiology and vaccination //
Epidemiology Review. 2006. №28. P.112
-
125.
16.
WHO medical eligibility criteria for contraception. WHO World Health Organization. 2008.
