®естни\врача, Самарканд
2014, № 1
<Dofyor ax6orotnomasi, Samarqand
79
Джуманов Б.А.,
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО
Абдурахманова К.Н.,
ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ОСТРОМ
Ким В. О.
АППЕНДИЦИТЕ
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - Д.М.Н. Зокирова Н.И.) СамМИ
(ректор - проф. Шамсиев А.М.) и Самаркандский филиал
(директор - проф. Ахмедов Ю.М.) РНЦЭМП
Очень мало уделено внимания исследователями
влиянию аппендэктомии на организм беременной,
ведению до- и послеоперационного периода.
Несмотря
на
высокую
частоту
осложнений
аппендицита во время беременности в доступной
литературе имеется незначительное количество
работ, посвященных вопросам их профилактики.
Одной из главных задач, которую приходится
решать хирургу и акушеру при аппендиците у
беременных, является предупреждение и лечение
прерывания беременности в различные сроки
гестации.
По данным Б.И. Ефимова (1959), прерывание
беременности наблюдается у 5,75% больных, причем
знаменательно, что в 4,5% оно осложнило
хронический аппендицит. На основании этих данных
автор полагает, что выкидыш не связан с
аппендицитом и носит либо привычный характер,
либо имеет связь с операционной травмой.
В то же время Г.И. Иванов (1965), изучая
отдаленные результаты оперативного лечения
острого и хронического аппендицита у беременных,
пришел к выводу о том, что в 5,7% и 11,2% случаев
соответственно в разные сроки после выписки
возникают выкидыши и преждевременные роды.
Своевременно произведенная аппендэктомия не
всегда позволяет избежать осложнении. Несмотря на
высокую частоту осложнений аппендицита (до 17%,
по мнению Juli С., 1989) во время беременности, в
доступной нам литературе имеется незначительное
количество работ, посвященных вопросам их
профилактики. Поэтому вопрос о сохранение
беременность у всех пациенток, перенесших
аппендэктомию, остаётся актуальным.
Цель.
Разработать оптимальную акушерскую
тактику постоперационного ведения беременных,
перенесших аппендэктомию.
Материал и методы исследования.
Настоящая
работа посвящена анализу лечение 50 беременных с
острым
аппендицитом,
поступивших
Республиканский
Научный
центр
экстренный
медицинский помощи Самаркандский Филиал с 2009
по 2014 год.
Для изучения особенностей клинической картины
острого аппендицита у беременных, выработки
оптимальной хирургической и акушерской тактики,
профилактики возможных осложнений, рассмотрения
вопросов терапии, направленной на пролонгирование
беременности у женщин, перенесших аппендэктомию
проведено продольное ретроспективное обсле-
дование 20 женщин и динамическое проспективное
обследование - 30 пациенток.
Ретроспективное исследование проведено по
архивным материалам, которые включали данные
истории родов и историй болезни женщин,
перенесших
аппендэктомию,
развития
новорожденных, статистических журналов и отчетов
по СФ РНЦЭМП.
Ретроспективная группа обследуемых пациентов
была разделена на две группы.
Первую группу составили 5 беременных,
перенесших аппендэктомию, в период с 2009 по 2011
год, у которых для диагностики острого аппендицита
не
применялись
дополнительные
методы
обследования.
Вторая группа обследованных женщин, состояла
из 15 беременных, перенесших аппендэктомию, у
которых для диагностики острого аппендицита
использовались современные высокотехнологичные
методы обследования, за период с 2011 по 2014 год.
Группу проспективного исследования составили
30 женщин, беременность которых осложнилась
острым аппендицитом. Для проспективной группы
была выработана оптимальная акушерская и
хирургическая
тактика,
разработан
дифференцированный
выбор
хирургического
доступа, метода оперативного вмешательства с
учетом срока гестации и формы аппендицита;
проведена целенаправленная, активная профилактика
акушерских и хирургических осложнений в
послеоперационном периоде.
Результаты и их обсуждения.
Наиболее частым
сопутствующим осложнением после перенесенной
аппендэктомии
является
угроза
прерывания
беременности.
В наших наблюдениях в 68,5% угроза пре-
рывания
беременности
после
перенесенной
аппендэктомии сохранялась на всем её протяжении.
Полученные нами данные согласуются с данными
исследований Н.А. Виноградова (1941), Б.И. Ефимова
(1959), Г.И. Иванова (1969). В последующем, в
современной литературе причин возникновения,
частоты угрозы
<Вестни\ррача, Самарканд
2014, № 1
<Dofyor <v(6orotnomasi, Samarqand
80
прерывания беременности, особенностей терапии и
профилактики невынашивания беременности в
доступной нам литературе не имеется, ряд авторов
указывает на высокий риск самопроизвольных
выкидышей в течение первой недели, после
перенесенной аппендэктомии (Hunt M.G и соавт.,
1989).
По нашим данным, угроза прерывания бе-
ременности в течение 14-21 дня после перенесенной
аппендэктомии наблюдается в 89,62%.
Разработанная нами схема терапии с ис-
пользованием спазмолитической, седативной и
этиопатогенетической терапии позволила сохранить
беременность у всех пациенток, перенесших
аппендэктомию в I триместре беременности в
проспективном исследовании. Необходимо отметить,
что при выявлении клинических и эхографических
признаков угрозы прерывания беременности в I
триместре беременности, нами использовался дюфа-
стон до 20 недели беременности. Такой же тактики
ведения
беременности,
придерживаются
А.Н.
Стрижаков и соавт.(2004).
Во II и III триместрах беременности терапия,
направленная на снижение угрозы преждевременного
прерывания беременности, имеет ряд особенностей.
Терапия угрожающих выкидышей и преж-
девременных родов проводилась с использованием
раствора сульфата магния и дала в 89%
положительный результат. В противоположность
нашим данным М.О. Най и соавт. (1990) отмечают
низкую
эффективность
профилактического
применения сернокислой магнезии.
С целью проведения токолитической терапии
нами использовался гексоприналин. Выявлено, что
при длительном применении 132- адреномиметиков в
22,6% наблюдений был выявлен послеоперационный
парез кишечника, чего не наблюдалось при
использовании
магнезиальной
терапии,
это
объясняется
тем,
что
|32-адреномиметики
способствуют снижению тонуса и моторики
кишечника. В связи с этим в проспективном
наблюдении с учетом объема перенесенного
хирургического
вмешательства,
операционного
стресса, токолитическая терапия во всех наблюдениях
начиналась на операционном столе и включала
использование инфузионной магнезиальной терапии.
Вместе с тем, В.Кол и соавт. (1993) показали
отсутствие эффекта от применения токолитиков во
время операции. Однако данные авторы рекомендуют
мониторное
наблюдение
за
сократительной
деятельностью матки в послеоперационном периоде с
назначением при необходимости токолитиков.
В проведенном нами исследовании в раннем
послеоперационном периоде предпочтение отдавали
магнезиальной терапии до 3-х суток, применяемой в
сочетании с таблетированными формами (32-
адреномиметиков
и
блокаторами
кальциевых
каналов.
У 6% беременных для пролонгирования
беременности применяли утрожестан. Токоли-
тическая
инфузионная
терапия
(32-
адреномиметиками
(гексопреналин
1\2
дозы)
проводилась в отсроченном периоде в сочетании с
приемом утрожестана. На фоне данной терапии
отмечено
отсутствие
развития
признаков
послеоперационного пареза кишечника. Данная
закономерность, обусловлена тем, что у утрожестана
имеется группа (3-метаболитов - это 5-3-прегнандион
и 5-3-прегнанолон, оказывающие токолитический
эффект, который достигается при любом пути
введения в суточной дозе 200-400 мг; возможное
сочетание с р2- адреномиметиками не вызывает
послеоперационного пареза кишечника и оказывает
более сильный токолитический эффект. В лите-
ратурных источниках описаний данной корри-
гирующей токолитической терапии после хи-
рургических вмешательств нам не встречалось.
В наших наблюдениях при гангренозно-
перфоративных
формах
острого
аппендицита
пролонгировать беременность не удалось как в
проспективном, так и ретроспективном иссле-
дованиях. Наши результаты не противоречат данным
Д. Мау (1995), Б.О. Алпек (1999).
Одним из наиболее сложных и актуальных
вопросов является выбор метода родоразреше- ния у
беременных, оперированных по поводу острого
аппендицита.
В наших наблюдениях, методом выбора являлось
родоразрешение только через естественные родовые
пути. Кесарево сечение в первые дни после
аппендэктомии
выполняется
по
абсолютным
жизненным показаниям со стороны матери. Еще в
1971 году Е.Г. Дехтярь писала: «Своевременные
методы борьбы с перитонитом позволяют в
большинстве случаев избежать вмешательства на
матке и провести роды естественным путем».
Полученные нами данные соотвествуют результатам,
представленным в работах Л.С. Персианинова (1973),
И.Л. Роткова (1988), В.Н. Серова и со- авт.(1997), Г.М.
Савельевой и соавт. (2006), А.Н. Стрижакова и
соавт.(2006).
Выводы
1.
Беременные, перенесшие аппендэктомию,
составляют
группу
высокого
риска
по
невынашиванию
беременности,
развитию
фе-
топлацентарной недостаточности, инфицированию
плода и перинатальной заболеваемости.
2.
Угроза прерывания беременности в раннем
послеоперационном периоде наблюдается в 89,62% и
сохраняется на протяжении гестации у 68,3%
беременных.
3.
После аппендэктомии должна проводится
комплексная
терапия,
направленная
на
пролонгирование беременности в I триместре
Ъестникррача, Самарканд
2014, № 1
(Doctor axfiorotnomasi, Samarqanif
81
беременности:
физический покой, соблюдение режима «bedrest»;
психотерапия,
седативные
средства:
отвар
пустырника, валерианы;
спазмолитическая терапия: но-шпа по 0,04 г 3 раза
в сутки, свечи с папаверином гидрохлоридом 0,02 мг
3-4 раза в сутки;
при появлении клинических симптомов угрозы
прерывания
беременности
и
эхографических
признаков повышенного тонуса миометрия после 7-8
недели беременности показано использование
прогестагенов (утрожестан, дюфастон). При наличии
мажущихся
кровянистых
выделений
и
ультразвуковых признаках частичной отслойки
хориона после 5 недель беременности необходимо
использовать малые дозы эстрогенов.
Во II и III триместрах беременности проводится
токолитическая терапия, включающая:
проведение инфузионной терапии 25% сульфатом
магния
на
операционном
столе
во
время
хирургического вмешательства, с последующим
продолжением в послеоперационном периоде;
по окончании инфузионной магнезиальной
терапии применение таблетированных форм р2-
адреномиметиков
в
суточной
дозе
3
мг
(гексопреналина) в сочетании с блокаторами
кальциевых каналов;
при купировании симптомов угрозы прерывания
беременности применение таблетированных форм р2-
адреномиметиков в течение 21-30 дней;
при развитии преждевременных родов в раннем
послеоперационном периоде показана профилактика
глюкокортикоидными препаратами респираторного
дистресс-синдрома у новорожденных;
физический покой, соблюдение режима «bedrest»;
применение р2-адреномиметиков и прогестагенов
по схеме:
утрожестан 400 мг однократно, сразу после
оперативного
вмешательства
+
инфузион-
наятоколитическая терапия [32- адреномиметиками
через 6-8 часов;
на 1-е сутки прием утрожестана каждые 6 часов +
таблетированные формы [32- адреномиметиков, в
последующем сочетании;
на вторые сутки - каждые 8 часов;
на третьи сутки - по 300 мг каждые 8 часов;
далее по 100-200 мг каждые 8 часов до
нормализации тонуса матки с последующим
постепенным снижением дозировки;
- дополнительные корректирующие средства
против
угрозы
прерывания
беременности
-
спазмолитические и седативные препараты;
4.
На степень выраженности и длительность
угрозы прерывания беременности оказывает влияние
клинико-морфологическая
форма
острого
аппендицита.
Литература
4.
Виноградов Н.А. Аппендицит и беременность (клиника, диагностика и терапия). Под редакцией и предисловием П.Н.
Петрова. ГИДУВ. 1941:80-85.
5.
Дюргунов Л.И. Острый аппендицит в раннем послеродовом периоде. Вестник хирургии им. И.И. Грекова,
1964;т.92;№2:92-93.
6.
Курцер М.А Перинатальная смертность и пути ее снижения. Автореф. дисс. ...док.мед.наук. М., 2001:36.
7.
Коркан И.П. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости у беременных. Дисс....канд.мед.наук. М.,1991.
8.
Козбагаров А. А. Аппендицит и беременность. Акушерство и гинекология. 1959;№ 1:51-54.
