Зестни^ирача, Самарканд
2013, № 1
(Dofyor axfiorotnomasi. Samarkand
34
ХОЛЕЦИСТОКАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ БОТКИН А
(ЭЛЕКТИВНАЯ ЛЕКЦИЯ)
СамМИ (ректор - проф. Шамсиев А.М.) и
СФ (директор - проф. Ахмедов Ю.М.) РНЦЭМП
. .Если бы диагностика наша была вернее, то я убежден,
что оперативное пособие делалось бы гораздо чаще и
немалый процент тяжелобольных был бы спасен”
С.П. Боткин
Холецистокардиальный синдром - это комплекс
клинических симптомов, проявляющийся болями в
области
сердца
(кардиалгия),
метаболическими
расстройствами в миокарде с нарушением ритма и
проводимости,
одышкой.
иногда
ухудшением
коронарного
кровообращения
в
результате
рефлекторных
и
инфекционно-токсических
воздействий на миокард. появляющихся вследствие
поражения патологическим процессом желчного
ПУЗЫРЯ
.
Из истории.
Клиницисты многих стран мира в
течение многих лет изучают связь острых и
хронических заболеваний желчного
ПУЗЫРЯ
и
внепеченочных желчных протоков и сердечно-
сосудистой
системы.
Особенно
рельефно
эти
нарушения выявляются во время приступа желчной
колики, при
КОТОРОЙ
нередко возникают болевые
ощущения в области сердца, в некоторых случаях они
бывают эквивалентны
ПРИСТУПУ
желчной колики.
На этот
СИМПТОМ
особое внимание обращал С.П.
Боткин, который первым отметил возможность
рефлекторных болей в сердце при желчекаменной
болезни в клинических лекциях
(1
883). поскольку сам с
25-лешего возраста страдал желчекаменной болезнью,
протекавшей с частыми приступами колики, и стено-
кардитические боли в области сердца связывал с
заболеванием желчного
ПУЗЫРЯ
.
На основании
собственных длительных клинических наблюдений
С.П. Боткин сделал вывод о том. что «...нередко
холелитиаз
выражается
в
явлениях.
сосредотачивающихся преимущественно в области
сердца, в особенности в тех случаях, когда
передвижение камня совершается в
ПУЗЫРНОМ
протоке.
Вы не услышите жалоб на расстройство пищеварения,
боль, вздутие живота. больной будет жаловаться
преимущественно на
ПРИСТУПЫ
болей в стороне сердца,
идущие с явными изменениями его функции, аритмией,
затруднением дыхания, одним словом. с ясной картиной
стенокардии. Такой приступ продолжается 8-10 часов,
вместо 1/2 часа или нескольких минут, после
нескольких таких приступов больной вдруг желтеет. Но
исследуйте его внимательно с самого начала, и вы
убедитесь, что печень увеличена, желчный
ПУЗЫРЬ
болезнен. Бывает и так. что расстройство сердца не
сопровождается болями, а только аритмией и сильным
затруднением дыхания или явлениями так называемой
астмы, доходящей иногда до сильной степени. И мне не
раз приходилось терять больных во время приступов, а
на вскрытии оказывался камень обыкновенно в
пузырном протоке, и подобные случаи вовсе не редки».
Описывая возможные нарушения сердечно-сосудистой
системы (стенокардия, аритмия, сердечная астма) при
желчекаменной болезни. С.П. Боткин акцентировал
внимание на возможное отсутствие боли в правом
подреберье при обтурации камнем пузырного протока.
После этих сообщений С.П. Боткина данный
кардиальный феномен в отечественной и зарубежной
литературе описывали как «холециститное сердце»,
«желчно-пузырное сердце». «холангитическое сердце»,
«холецисто-
кардиальная
болезнь»,
«холеиистокооонапный
синдром»,
«желчно
кардиальный
синдром»,
«холецистокапдиальный
синдром», «коронар- нобилиарный синдром Боткина»,
«билиарнокардиальный синдром». Такое разнообразие
терминологии обусловлено сложным патогенезом
холецистокапдиального синдрома.
Позднее ученик С.П. Боткина Н.П. Симановский
также указывал на наличие рефлекторных болей в
области сердца при желчной колике, этот феномен
неоднократно подчеркивали и такие видные терапевты
мира, как В.П. Образцов. Потэн (Potain). Юшар
(Huchard), Барье (Barie). Лиан (Lian), Жильбер (Gilbert),
Эвальд (Evald) и другие.
В 60-80 годах прошлого века о сочетании болевых
ощущений в сердце с острыми и хроническими
воспалительными заболеваниями желчевыводящих
путей и желчекаменной болезнью неоднократно писали
Н.А. Альбов. М.М. Губергриц. Г.Ф. Ланг. Н.Е. Незлин,
А.Л. Мясников. Н.Д. Стражеско. Е.М. 'Гареев. P.O.
Ясиновская. Д.Ф. Чеботарев и многие другие ученые. В
то время диагностика заболеваний внепеченочных
желчевыводяших пмгей проводилась в основном с
использованием
клинических.
функциональных
(зондирование)
и
рентгенологических
методов
исследования.
Учитывая достаточно частую встречаемость
нарушений сердечной деятельности при заболеваниях
желчевыводящих путей (по данным литературы, от
единичных наблюдений до 60%). практическим врачам
необходимо помнить о возможности развития
холецисго- кардиального синдрома у данной категории
пациентов.
Сочетанное
поражение
желчного
пузыря,
внепеченочных желчных путей и сердца, определенное
понятием холецистокардиально- 10 синдрома (ХКС),
становится актуальной проблемой в связи с неуклонным
ростом числа
Ахмедов Ю.М.,
Сабиров Б. У.,
Аминов У.Х.,
Давронов Р.Б.
■Вестчи^врача, Самарканд
2013, № 1
Do 1(1 or aj&orotnomasi, Samarqand
35
больных, страдающих желчнокаменной болезнью,
холециститом, атеросклерозом и различными формами
ишемической болезни сердца. Холецистокардиальный
(билиарно-кардиальный) синдром наиболее широко
изучен Б.К. Панфиловым в 70-х годах прошлого
столетия. После сообщений профессора С.П. Боткина
данный феномен в литературе описывали под
различными названиями: “холециститное сердце”,
“желчно-пузырное
сердце”,
“холанги-
тическое
сердце”,
“холецистокардиальная
болезнь”,
рефлекторная
стенокардия
при
холецистите,
холецистокоронарный синдром, желчно-кардиальный
синдром, холецистокардиальный синдром, коронарно-
билиарный синдром Боткина, билиарно-кардиальный
синдром. Такое разнообразие в терминологии не
случайно; сложный по своему патогенезу ХКС может
проявляться более чем в 70 клинических вариантах. В
1959 г. Б.П. Кушелевский предложил назвать
стенокардию при заболеваниях желчных протоков
холецистокоронарным
синдромом
Боткина.
К
сожалению, в доступной литературе мы не встретили
однозначного
указания
на
правомочность
отождествления ХКС с именем С П. Боткина.
Еще в 1969 году академик В.Х. Василенко
предупреждал,
что
надвигается
«целая
туча
холестериновых желчных камней, желчекаменная
болезнь учащается во всем мире невиданными
темпами». И действительно, в Украине. например,
заболеваемость желчекаменной болезнью постоянно
возрастает, с 1997 по 2003 год, к примеру, - на 44,6%.
Этиология и патогенез.
Полагают, что в патогенезе
ХКС принимает участие несколько механизмов:
Рефлекторное
влияние.
Афферентная
пато-
логическая импульсация, исходящая из экстра- и
интрамуральных нервных сплетений желчевыводящих
протоков при спазме сфинктеров Люткенса, Мириззи,
Одди и расширении желчных протоков при билиарной
гипертензии, может посредством симпатических и па-
расимпатических нервных волокон оказывать влияние
на работу сердечной мышцы (спазм коронарных
сосудов, нарушение ритма и т.п.).
Изменение метаболизма сердечной мышцы. При
длительном течении ЖКБ с частыми приступами
билиарной колики, хронического рецидивирующего
холецистита и сопутствующими нарушениями функции
печени,
поджелудочной
железы
развиваются
дистрофические изменения в миокарде в связи со слож-
ными расстройствами электролитного, энзимного и
углеводного баланса (так называемые осложненные
формы ЖКБ).
Инфекционно-токсическое
воздействие
на
сердечную мышцу при остром воспалительном
процессе в желчевыводящих протоках (остром
холецистите,
гнойном
холангите,
механической
желтухе) с известными нарушениями в системе
гомеостаза и развитием острой дистрофии миокарда,
которая
является
источником
повышенной
возбудимости,
нарушений
проводимости
и
сократительных свойств сердца.
К сожалению, оценить силу влияния этих факторов
на сердце трудно, а в некоторых случаях вряд ли
возможно.
Изменения коронарного кровотока в связи с
рефлекторными влияниями из зоны желчного пузыря в
значительной степени обусловлены сдвигами в
метаболизме миокарда, а спазм коронарных сосудов
лишь предрасполагает к развитию стенокардии. В
основе сердечной боли, слабости сердечной мышцы
лежат нарушение тканевого обмена в миокарде, обу-
словленные нервно-рефлекторными влияниями не
только на коронарные сосуды, но и на обмен веществ в
миокарде.
И в то же время, с не меньшей, а подчас и с большей
частотой обострение холецистита, приступ желчной
колики возникает на высоте гипертонического криза,
подтверждая
этим
однотипный
характер
морфологических изменений коронарных сосудов и
сосудов желчного пузыря. Последние, будучи
измененными, отвечают на повышение артериального
давления более интенсивным спазмом, ведущим к
ишемии, а подчас и к инфаркту стенки желчного
пузыря.
В зависимости от клинических проявлений,
характеристик кардиального и желчнопузырного
компонентов
ХКС
может
быть
представлен
следующими формами:
1)
с выраженной кардиалгией (болевая форма)
2)
без кардиалгии, с преобладанием желчно-
пузырного компонента (безболевая форма)
3)
с кардиалгией и желчнопузырным компонентом
(смешанная форма или форма взаимного отягощения).
ХКС с выраженной кардиалгией (боле
вая
форма). Это форма присуща лицам с нерезко
выраженным органическим поражением сердца, не
страдающим гипертонической болезнью. Кардиалгия
кратковременная, боли в сердце возникают чаше после
еды, иногда по утрам. В момент приступа изменения на
ЭКГ не фиксируются.
ХКС без кардиалгии с преобладанием желчно-
пузырного компонента (безболевая форма).
Форму
характеризуют приступы желчной колики или
проявления
острого
холецистита,
не
сопровождающиеся интенсивными болями в области
сердца или, сопровождаются болями незначительной
интенсивности, обычно не привлекающими внимания
больных. Ио на ЭКГ регистрируются изменения,
отражающие выраженную гипоксию и ишемию мио-
карда, нарушения сократительной функции миокарда и
электролитные
нарушения.
Эти
изменения
наслаиваются
на
уже
имеющиеся,
фоновые,
свойственные ИБС и, как правило, исчезают по мере
разрешения приступа.
ХКС
в
форме
взаимного
отягощения
(смешанная форма).
Приступы желчной колики и
холецистита сопровождаются и болями в сердце и
изменениями на ЭКГ. Желчнокаменная болезнь и
холецистит вызывают свежие изменения в миокарде,
отягощают течение
Ъестни^врача, Самарканд
2013,
М
1
(Dokurr a-xBorotnomasi, .Samarkand
36
ИБС в связи с токсико-инфекционным воздействием на
миокард и возникающим в момент желчной колики
спазмом венечных артерий. К этой же форме следует
отнести и гипертонический криз на высоте болей в
правом подреберье, обусловленных желчной коликой
или острым холециститом.
Клинические проявления каждой из форм не
обязательно всегда и полностью отвечают изложенным
формулировкам. По мере течения сочетанных
поражений сердца и желчного пузыря возможен
переход одной формы ХКС в другую.
Клиника.
Складывается из кардиального и желчно-
пузырного
компонентов.
Характер
и
степень
выраженности кардиального компонента зависит от
формы заболевания желчного пузыря и состояния
сердца. Кардиальный компонент - кардиопатия -
характеризуется болями в области сердца, изменением
ритма и объективными признаками, отражающими
функциональное состояние миокарда и его крово-
снабжение. Примерно у половины больных ХКС
манифестирует болью в области сердца (кардиалгия или
рефлекторная
стенокардия).
Например,
при
холецистите стенокардия рефлекторного генеза, по
данным разных авторов, наблюдается у 2-85% больных.
Такая вариабельность частоты, вероятно, связана с тем,
что ее диагностика при холецистите во многих случаях
проводится на фоне сопутствующего атеросклероза
коронарных артерий у лиц старше 50 лет. Однако, с
другой стороны, во всем мире в последние десятилетия
отмечается тенденция к «омолаживанию» ишемической
болезни сердца и патологии желчевыводящих путей,
причем у пациентов молодого возраста чаще, чем у
больных старшей возрастной группы, выявляется
безболевая форма ишемии. Поэтому нельзя судить об
отсутствии атеросклероза венечных артерий без
соответствующего обследования, принимая во внима-
ние только возраст больного.
Кардиалгическая и стенокардитическая формы
ХКС наиболее распространены при желчекаменной
болезни (79% больных). Характер боли в области сердца
может
быть
различным:
от
острых
болей
приступообразного характера - у 85% больных до болей
сжимающего - у 56-65% и колющего характера - у 13-
58%. Боли имеют типичную иррадиацию и обычно
совпадают с болевым приступом в правом подреберье.
Однако нельзя забывать, что боли в сердце могут
быть единственным проявлением патологии желчного
пузыря. При стертой клинической картине холецистита
с жалобами пациентов лишь на боли в области сердца
врачи нередко забывают о возможности кардиалгии,
обусловленной патологией желчевыводящих путей, и
пациента лечат от кардиологической патологии без
какого-либо достаточного эффекта. Клиницист должен
помнить, что болевые ощущения в области сердца у
пациентов с патологией желчевыводящих путей могут
быть связаны с:
-
иррадиацией боли из правого подреберья в
левое и в область сердца (чаще при сочетании
холецистита и панкреатита);
-
рефлекторной
стенокардией,
сопровож-
дающей желчную колику и острый холецистит и
купирующейся после устранения причин желчной
гипертензии;
-
сопутствующей стенокардией без связи с
заболеваниями желчевыводяшей системы.
Возможна и безболевая форма ХКС. когда
единственное его проявление - нарушение ритма
сердца. Аритмии сердца также различны: от
эктопических ритмов (0,47%) и экстрасистолии (9.6-
13,9%) до мерцательной аритмии (3,5-13,5%),
атриовентрикулярной блокады и/или блокады
правой ножки пучка Гиса. Аритмии сердца при
холецистите, по данным литературы, встречаются у
16.2-21.8% больных. Однако, как говорилось выше,
нарушение ритма сердечной деятельности в обшей
популяции наблюдается достаточно часто, следова-
тельно, не каждую аритмию можно рассматривать
как следствие холецистита. Большинство авторов
считают, что нарушение ритма сердца при патологии
желчевыводящих путей можно расценивать как
проявление ХКС в следующих случаях:
-
появление аритмии с началом желчной
колики;
-
малая эффективность традиционной ан-
тиаритмической терапии:
-
переход аритмии в неблагоприятную форму
при обострении воспаления желчевыводящих путей
и нарастании билиарной гипертензии.
Особо следует отметить, что нарушения ритма
встречаются не только при безболевой форме, но и
часто сочетаются с болями в сердце и за грудиной.
Многие
клиницисты
при
патологии
желчевыводящих путей отмечают появление таких
симптомов, как тахикардия, повышение пульсового
и венозного давления, изредка выявляют симптомы
гипертензии в малом круге кровообращения.
Таким образом, один из ведущих симптомов
кардиопатии при холецистите - боли в области
сердца, которые испытывает больной с ХКС могут
иметь самый разнообразный характер. В связи с этим
мы не во всех случаях кардиалгии говорим о
стенокардии, понимая под кардиалгией более
широкий круг болезненных ощущений в области
сердца.
При болях в сердце в связи с желчной коликой и
холециститом чувство удушья испытывают лишь те
больные, у которых в сердечной патологии
превалирует кардиосклеротиче- ская форма ИБС,
когда даже кратковременный спазм коронарных
сосудов
быстро
истощает
компенсаторные
возможности сердца или когда нарушение
метаболизма делает гиподинамию миокарда более
продолжительной. Поэтому качество болевого
компонента
ХКС
зависит
от
характера
патологического процесса в желчном пузыре и
состояния сердца и, в частности, варианта ИБС
(нестабильная стенокардия - вазоспастическая
форма, прогрессирую
Яестникврача, Самарканд
2013, № 1
•Do Ct o r ajtforotnomasi, Samarqancf
37
щая стенокардия напряжения, острый коронарный
синдром).
Боли в сердце, характерные для стенокардии, чаще
испытывают больные без признаков какого-бы то ни
было
органического
поражения
сердца
при
желчнокаменной болезни в момент желчной колики или
при том же заболевании желчного пузыря и в
ангиоспастиче- ском периоде ИБС. Реже подобного
типа кардиалгия возникает в периоде неадекватного
кровоснабжения миокарда, когда одного приема
нитроглицерина для купирования этих болей не хватает.
Окклюзионный
холецистит,
холецистит
с
инфильтратом в области шейки или гепато-
дуоденальной связке, а также обтурация камнем
фатерова сосочка прежде всего лишает кардиалгию
двух
основных
признаков
стенокардии
-
кратковременности и эффекта от приёма нитритов. Боли
продолжительные, но менее острые, с меньшими
интервалами между приступами, подчас возникают и
исчезают по мере разрешения процесса в желчном
пузыре. Они снимаются, как и боли в правом подребе-
рье, после инъекции спазмолитических и обез-
боливающих препаратов. При этом в патогенезе болей
над короиарогенным компонентом превалируют
нарушения биохимизма миокарда (гипо
-
и
гипердинамия). Во втором периоде ИБС подобный
оттенок болей встречается чаще, чем в первом.
Зона иррадиации болей также зависит от характера
заболевания желчного пузыря. Интенсивный приступ
желчной колики или сильные боли в связи с
воспалением пузыря, особенно в сочетании с окклюзией
пузырного протока, с характерной для этих состояний
иррадиацией, в значительной степени расширяет зону
последней,
обусловленную
кардиалгией.
Преимущественное распространение вправо лишает его
качеств, вызываемых болями в сердце. Такого качества
боли
в
правом
подреберье
довлеют
над
незначительными болями в области сердца, особенно во
втором периоде ИБС и не отмечаются ни больными, ни
врачами. На этом основании у ряда больных
неправомерно отрицают кардиальный компонент в
клинике холецистита.
Варианты проявления боли при одной и той же
форме заболевания желчного пузыря зависят от
продолжительности и интенсивности раздражения,
исходящего из патологической зоны.
Больные желчнокаменной болезнью, хроническим
холециститом и с ХКС, поступающие для плановой
операции подвергаются обследованию и лечению в
порядке подготовки к операции, исходя из степени
проявления кардиального компонента синдрома.
Считают, что перед терапевтом и хирургом в ходе
лечения
пациента,
острым
калькулез-
ным
холециститом, осложненной ХКС, стоят следующие
основные задачи:
1)
диагностика
формы
и
стадии
острого
холецистита;
2)
диагностика ИБС;
3)
дифференциальная диагностика ИБС и ХКС;
4)
оценка
тяжести
состояния
больного,
функциональных резервов жизненно важных органов и
систем
(сердечно-сосудистой,
дыхательной.
мочевыделительной
и
т.д.),
необходимости
и
возможности предоперационной подготовки;
5)
определение показаний и противопоказаний к
оперативному лечению холелитиаза и оптимальных
сроков его проведения, целесообразности применения
тех
или
иных
хирургических
технологий
(традиционных, миниин- вазивных, эндоскопических и
т.п.).
Схема обследования:
1)
общий анализ крови;
2)
общий анализ мочи;
3)
измерение суточного диуреза (в течение всего
времени предоперационной подготовки);
4)
анализ крови на сахар, мочевину, билирубин,
трансаминазы, ЛДГ, протромбин, электролиты, белок и
его фракции;
5)
коагуло- и тромбоэластограмма;
6)
ЭКГ (с интервалом в 3 дня 2-3 раза);
7)
рентгеноскопия грудной клетки;
8)
УЗ эхолокация желчного пузыря
9)
гастродуоденофиброскопия.
10)
эхокардиография (ЭхоКГ).
11)
Холтер-мониторирование ЭКГ.
12)
диагностическая лапароскопия (±)
13)
(±)
эндоскопическая
ретроградная
хо-
лангиопанркреатография
(ЭРХПГ),
которая
из
диагностической процедуры при необходимости может
быт трансформировано в лечебную.
14)
в сложных диагностических ситуациях,
особенно при обтурационной желтухе все чаще
применяют магнитно-резонансную холангиографию и
компьютерную томографию.
15)
консультация терапевта (кардиолога).
Значение эхокардиографии.
С практической
точки зрения из всех показателей ЭхоКГ наибольшее
значение имеют фракция выброса левого желудочка
(ФВ) и ударный объем (УО). Именно эти показатели у
тяжелых больных с сопутствующими заболеваниями
органов сердечно-сосудистой системы позволяет
оценить сократительную способность миокарда и про-
гнозировать результаты оперативного лечения, заметно
подняв планку хирургической активности.
Наиболее низкий показатель ФВ (равное 45% и
ниже) является показанием к кратковременной
консервативной терапии.
При значении ФВ, не превышающем 45%, операция
выполняется лишь по жизненным показаниям.
Стресс-ЭхоКГ (эхокардиограмма) - недорогой и
высокоинформативный неинвазивный метод выявления
ишемической болезни сердца, его результаты хорошо
коррелируют с данными коронароашиографии.
Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца
- простой, доступный, безопасный и управляемый
селективный нагрузочный тест, результаты которого не
зависят от сопутствующей патологии и физической
гренированно-
«Вестни^врача, Самарканд
2С/3, № 1
Doctor ax&orotnomasi; Samarqanif
38
сти больного. В связи с этим он остается аль тернативой
традиционным нагрузочным пробам и методом выбора
во
многих
диагностических
ситуациях.
Чувствительность метода в диагностике ишемической
болезни сердца составляет 85%, специфичность - 77%.
Холтеровское
мониторирование
-
яетод
функциональной диагностики, с помощью которого
осуществляется суточная запись электрокардиограммы
(ЭКГ) в нескольких отведениях. Запись ЭКГ проводится
непрерывно в течение 24 часов. Дня этого используется
небольшой носимый регистратор, который производит
круглосуточную запись электрокардиограммы и
передачу информации о работе сердца за сутки в
компьютер.
Предоперационная подготовка.
Кардио- тропная
терапия
должна включать:
10 мл раствор перлинганита на 100 мл
изотонического раствора глюкозы в/венно капельно со
скоростью 5-6 капель в 1 минуту до купирования
загрудинных болей, затем перейти на таблетированный
прием изосорбида - динитрата (нитросорбид) по 5-10
сублингвально 2-3 раза в сутки или внутрь;
Внутривенное капельное введение поляризующей
смести в составе: - хлорида калия 7,5%-10,0; - глюкоза
10% - 150,0; - корглюкон 0,06% - 1,0; - инсулин
(актропид) - 8 ед; - витамины В] и В
6
5% - по 1-2 мл
- глюкозо-новокаиновая смесь (5% глюкоза и 0,25%
новокаин в равных объемах) - 300-400 мл внутривенно
капельно.
У пациентов с выраженной тахикардией и
склонностью к гипертензии применяют анаприлин в
небольшой дозировке - 20-40 мг в сутки или атеналол по
12,2-25мг -1-2 раза в сутки;
Большое значение в последнее время придаётся
использованию алпразолама (ксанакс) по 0,25-0,5 мг а
сутки, оказывающего анксиолитический эффект. В
клинике это проявляется антидепрессивным эффектом
и значимым вегетостаб и л из и ру юш и м дей ств ия м;
При
выраженной
воспалительной
реакции
желчевыводящих путей рекомендуется введение
антибиотиков цефолоспоринового ряда в обычной
дозировке
внутривенно
или
внутримышечно,
спазмолитики,
дезинтоксикацион-
ная
терапия.
Антиагреганты в комплексе с антибиотиками,
воздействуя
на
очаг
воспаления,
уменьшают
интоксикацию, подавляю!' патологическую ирритацию,
снимают корона- роспазм и улучшают метаболизм
миокарда. Общий объем вводимой жидкости в процессе
подготовки к операции не должен превышать 2 литров
в сутки и в качественном отношении обязательно
наличие солевых, коллоидных растворов и белковых
препаратов.
Показателями эффективности предоперационной
подготовки являются улучшение данных ЭКГ.
самочувствие, стабилизация параметров гемодинамики.
Больным, поступающим с острым холециститом, не
требующим экстренного оперативного вмешательства
назначают
противовоспалительную.
дезинтоксикационную терапию, включающую: пузыри
со льдом на правое подреберье, антибиотики широкого
спектра действия, спазмолитики, растворы содержащие
электролиты,
глюкозо-новокаиновая
смесь,
антиагреганты (реополиглюкин. трентал).
Направленность указанных препаратов двоякая -
воздействуя на очаг воспазения. они уменьшают
интоксикацию, чем подавляют па- талогическую
ирритацию, снимают корона- роспазм и улучшают
метаболизм миокарда.
Обезболивание.
Хирургические вмешательства на
печени и желчных пулях имеют общие проблемы,
характерные и для других абдоминальных операций.
Из специальных проблем и факторов риска,
присущих этому разделу хирургии, можно выделить
печеночную недостаточность, синдром лишения
(«дефицита») желчи и геморрагический синдром.
Поражение
печени
и
развитие
печеночной
недостаточности может быть обусловлено двумя
факторами: 1) инфекцией желчных путей, которая,
распространяясь, может привести к гепатиту или к
абсцедированию печени; 2) холестазом, нарушающим
нормальную функцию печени. Нарушение желче-
оттока приводит к развитию холангита у 18- 83%
больных (Бунатян А.А., Трошинский А.И., Шлапак
И.П., 1997).
При
осмотре
больного
перед
операцией
необходимо оценить факторы риска с учетом
функционального состояния печени. Следует обратить
внимание на наличие лихорадки, свидетельствующей
об ангиохолите.
Важно выяснять факторы, которые нарушают
состояние компенсации печени.
При выборе обезболивания при операциях на
гепатобилиарной системе необходимо исходить из
общего состояния больного, характера заболевания,
тяжести и длительности оперативного вмешательства,
состояния сердечно-сосудистой системы.
Основным видом обезболивания при операциях на
желчных путях и печени является эндотрахеальная
общая анестезия с достаточной миорелаксацией. При
заболеваниях с нарушением холединамики (острый
холецистит и др.) в периоде премедикации желательно
не назначать морфин. Морфин обусловливает сильный
спазм сфинктера Одди. Применение морфина после
операции на желчных путях может привести к
повышению давления в них и вызывать болевой
приступ. Фентанил способствует повышению (на 200%)
в течение продолжительного времени давления в обла-
сти сфинктера Одди. И. Литтманн (1970) установил, что
морфин повышает давление в
✓
КСЛЧНЫХ ПуТЯХ,,
сГТрОПИК, ХЛОрПрОМОЗИП, кури-
ре, эфир и амилнитрит
понижают, а долантин скопаламин, фенерган,
барбитураты, сукци- нилхолин, закись азота и фторотан
не меняет его.
Для индукции чаще внутривенные анестетики
(теопентал натрий, альтезин, пропани- дид), а
подцерживают анестезию закисью азота с препаратами
для нейролептоаналгезии.
to г л ybo rotnivnasTHamarqanct
Ъеапнш{врача, Самарканд
Достаточный уровень иртраоперационной анестезии
обеспечивает
комбинированной
применение
уменьшенных доз кетамина - от 1 до 2 мг/(кгч),
диазепама - от 0.13 до 0.2 мг/(кгч), фентанила - от 3 до 6
мкг/(кгч) с ингаляции 50-60% закиси азота.
Оперативное лечение.
Перед терапевтом и
хирургом в ходе лечения пациента, страдающего
острым калькулезным холециститом, осложненным
ХКС, стоят следующие основные две задачи:
1.
оценка
тяжести
состояния
больного,
функциональных резервов жизненно важных органов и
систем
(сердечно-сосудистой,
дыхательной.
мочевыделительной
и
т.д.),
необходимости
и
возможности предоперационной подготовки;
2.
определение показаний и противопоказаний к
оперативному лечению холелитиаза и оптимальных
сроков его проведения, целесообразности применения
тех
или
иных
хирургических
технологий
(традиционных, миниинвазивных, эндоскопических и
т.п.).
В ходе решения перечисленных задач необходимо
реализовать важный принцип: каждый хирург должен
иметь
выбор,
а
пациент
рассчитывать
на
индивидуальный подход.
В сомнительных ситуациях при прочих равных
условиях надо учитывать, что ХКС скорее является еще
одним дополнительным аргументом в пользу операции,
чем причиной отказа от нее. При этом следует
учитывать неизмеримо больший риск экстренного
оперативного вмешательства у неподготовленного
больного при осложненной ЖКБ в сочетании с ХКС и
чаще устанавливать в таких ситуациях показания к
плановому оперативному лечению с предварительной
адекватной
подготовкой
пациента
(совместно
терапевтом, кардиологом и хирургом).
Тактика лечения больного должна приниматься
коллегиально хирургом, терапевтом (кардиологом) и
анестезиологом.
При
необходимости
проводят
медикаментозную предоперационную подготовку,
включающую кардиотропную терапию.
Операции на желчном пузыре и желчных путях
больным
с
холецистокардиальным
синдромом
выполняют по общепринятым методикам с учетом
особенностей, присущих этой патологии.
При ЖКБ в сочетании с ХКС методом выбора
является плановая холецистэктомия.
Приоритет отдают щадящим хирургическим
технологиям
(хирургии
малых
доступов)
лапароскопической
холецистэктомии
(ЛХЭ).
холецистэктомии из минилапаратом- ного доступа
(N1X )).
-
При остром катаральном и флегмонозном
холецистите без перивезикальных осложнений, с
кардиалгической формой ХКС с физическим
состоянием I, II класса по классификации ASA,
показана лапароскопическая холецистэктомия.
-
При остром холецистите в сочетании с
безболевым или смешанным ХКС оперативное
лечение показано в течение первых 10-12 ч после
кардиотропной терапии, дальнейшее промедление с
операцией
с
целью
непременного
"снятия
кардиального синдрома" может привести к более
серьезным изменениям как в желчных протоках, так и
в
сердце,
что
существенно
повысит
риск
хирургического
лечения.
Таким
больным,
препятствующим наложению пневмоперитонеума
предпочтительна
минилапаротомная
холецистэктомия.
- При остром деструктивном холецистите,
Алгоритм лечения ХКС
Фестницврача, Самарканд
2013, № 1
(Dollar a.x_6orotnomasi, Samarqand
40
осложненном
перивезикальным
абсцессом,
перитонитом в сочетании с ХКС, оперативное
лечение показано в экстренном порядке в течение 1-3
ч, после кратковременной интенсивной комплексной
предоперационной
подготовки
(дезинтоксикационной,
антибактериальной,
кардиотропной и др,). Рациональным является
открытое
традиционное
хирургическое
вмешательство.
В ходе операции необходима блокада ре-
флексогенных зон. С этой целью, после вскрытия
брюшной полости, в корень брыжейки поперечно-
ободочной кишки и перед подъемом валика, в
гепатодуоденальную связку вводят соответственно
100 и 50 мл 0,25% раствора новокаина.
Новокаин вводят и под серозу шейки пузыря и его
протока перед их выделением. Несоблюдение этого
правила приводит к угнетению пропульсивных
свойств миокарда.
Послеоперационный
период.
Основные
мероприятия раннего послеоперационного периода
должны быть направлены на: 1) стабилизацию
гемодинамики и улучшение микроциркуляции; 2)
устранение сдвигов электролитов и коррекцию
нарушенных метаболических процессов; 3) борьбу с
инфекцией и профилактику гнойных осложнений.
Основу лечебных мероприятий послеоперационного
периода составляет инфузионная терапия и использо-
ванием 5 и 10% растворов глюкозы, раствора Рингера-
Локка, изотонического раствора натрия хлорида и
панангина. Для улучшение реологического состояния
крови и микроциркуляции назначают реополиглюкин,
альбумин (протеин) и ксантинола никотинат (300-600
мг). Инфузионную терапию в объеме 2-2,5 л жидкости
в сутки обычно проводят в течение 3-4 дней. По мере
улучшения состояния больного и исчезновения
интоксикации объем вводимой парентеральной
жидкости сокращают.
Таким образом, в системе экстренной помощи
больным с патологией гепатобилиарной и ССС перед
врачами (хирургом, терапевтом, анестезиологом)
стоит задача не пропустить ХКС и избежание
напрасных методов обследования.
Выводы
Сегодня клиницисты все чаше наблюдают со-
четание болезней желчевыводящих путей и сердечно-
сосудистой системы, поэтому практическим врачам
необходимо помнить, что решение по тактике лечения
больного с холецистокар- диальным синдромом
должны принимать совместно кардиолог (терапевт,
гастроэнтеролог), анестезиолог и хирург.
Несмотря на тяжелые изменения в сердце и
желчных путях, больные удовлетворительно пе-
реносят хирургическое вмешательство, если оно
приводит к восстановлению проходимости желчных
путей.
Большой опасностью при операциях
у
таких
больных является недостаточное обезболивание.
Именно у больных с сердечной патологией при
выполнении серьезной операции обезболивание
должно быть совершенным.
Показания к операции у больных с холеци-
стокардиальным синдромом еще настоятельнее, чем у
других больных с желчнокаменной болезнью.
Промедление
с
операцией
во
имя
снятия
«кардиального» синдрома приводит к необратимым
изменениям, как в системе желчных путей, так и в
сердце.
Литература
1.. Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В., Бабышип В.В. и др. Холецистэктомия из минидоступа у больных с сопут-
ствующими заболеваниями // Эндоскопическая хирургия, 2000. - №5. - С. 24-25. 2. Алиджанов Ф.Б., Баймуратов
Ш.Э. // Анналы хирургической гепатологии. 2005. том 10. № 2. С. 173. 3. Батьянова Е.И. Нарушения ритма при
проведении плановых холецистэктомий
И
Вестн. аритмологии 2002; 27: 13. 4. Боткин С.П. Клинические лекции
(1883-1888 гг.). Медгиз 1950; 2.5. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И. и др. Хирургический стресс при
различных вариантах холецистэктомии. Хирургия 2002; 3: 4-10. 6. Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И.
Хирургическое лечение желчнокаменной болезни: незыблемые принципы и щадящие технологии // Врачебная
газета, 2003; 5: 14-16. 7. Виноградов В.В., Мазаев П.Н., Зима И.И. Диагностика холецистита. М: Медицина, 1978;
199.8. Гарипов Р.М., Богдасаров Ю.В., Мусин Т.В. Выбор способа операции у больных острым холециститом //
Эндоскопическая хирургия, 2002. - № 3. - С. 10-11. 9. Дадвани С.А., Ветшез П.С, Шулутко А.М., Прудков М.И.
Желчнокаменная болезнь. М: Издательский дом Видар, 2000; 144. 16. Добровольский С.Р., Богопольский П.М.,
Нагай И.В. и др. Преимущества и недостатки различных способов холецистэктомии // Хирургия, 2004. - № 7. - С.
56-59. 11. Добровольский С.Р., Нагай И.В., Иванов М.П. // Анналы хирургической гепатологии, 2005. - № 2. - С.
192. 12. Долгов Д.Л.. Панфилов Б.К. Научно-практическая конференция хирургов Юго- Западного
административного округа Москвы 25 мая 2001; 16-19. 13. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Дза- расова Г.Ж.
Острый холецистит: диагностика и лечение // Вестник РГМУ. 2000. - №3. - С. 21-26. 14. Золото- вицкая А.Е.
Влияние комбинированных грязевых аппликаций на кардиодинамику больных холециститом с
холецистокардиальным синдромом. Изд-во РУДН 1986; 242. 15. Каримов Ш.И., Ким В.Л., Хакимов М,Ш.,
Холматов Ш.Т., Рахманов С.У. Малоинвазивные методы в лечении острого холецистита с повышенным
операционным риском
И
Эндоскопическая хирургия, 2003. - № 6. - С. 35-37. 16. Королев Б.А., Пиковский Д.Л.
Осложненный холецистит. М: Медицина 1971.- 125 с. 17. Кушелевский Б.П., Кокосов А.Н. Стенокардия и их
дифференцированная терапия // Хирургия 2002. - №З.С. 11-13. 18. Майстренко Н.А., Нечай А.И. Гепатобилиарная
хирургия. С-Петербург: остром холецистите // Хирургия, 2002. - №2. - С. 28-30. 19. Панфилов Б. К. Варианты
билиарно-кардиального синдрома Боткина при остром холецистите // Хирургия. 2002. - №2. -С. 28- 30. 20.
Панфилов Б.К. Билиарно-кардиальный синдром - холециститное сердце. М: Изд-во РУДН 2002; 242. 21. Панфилов
Б.К. Сердечно-сосудистые факторы риска в хирургии холецистита. Хирургия 2001; 3: 41-44. 22. Панфилов Б.К.,
Базилевич Ф.В.. Малярчук В. И. Сердечные аритмии как факторы риска в хирургии холецистита. Вестн РУДН 2000;
Г 73-80. 23. Панфилов Б.К., Долгов Д.Л., Малярчук В.И. Сердечные факторы риска в хирургии холецистита. М:
Изд-во РУДН 2002. 24. Del Regano F.. Del Crosson V. Stenocardia da colecistopatia Ril- iveri fisiopatologici e clinici /,
Minerva Med 1976; 67: 4203-4213.
