(Вестниқврача, Самарканд
2013, № 4
(DoHj-or a^6orotnomasi; Samarqand
Литература
1.
Buck GM, Sever LE, Batt RE et al: Life-style factors and female infertility. Epidemiology 1997, 8: 435-441.
2.
Greil AL: Infertility and psychological distress: acritical review of the literature. Soc Sci Med 1997, 45:1679-1704.
3.
Gerrits T: Social and cultural aspects of infertility in Mozambique. Patient Education and Counseling 1998, 31: 39.
4.
Jones WR: Infertility.
In
Dewhurst's Textbook of Obstetrics and Gynaecology for Postgraduates, 6
th
edition.
Edmonds DK.. Oxford, Blackwell Publishing Professional, 1999, 551-561.
Ким П.М.
МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ГОРМОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИИ В СОВРЕМЕННОЙ
РЕПРОДУКТОЛОГИИ
Кафедра акушерства и гинекологии СамМИ (ректор - проф. Шамсиев А.М.)
За последние 20 лет отрасль медицины, за-
нимающаяся вопросами репродукции человека, достигла
значительных успехов [2, 3, 9, 25, 27, 39]. Синтез и
внедрение в клиническую практику прямых и непрямых
стимуляторов овуляции позволили достаточно успешно
решить проблему достижения беременности у больных с
эндокринным бесплодием.
Гипоталамо-гипофизарная недостаточность:
Для
гипофизарных
форм
-
индукция
овуляции
гонадотропинами. Для гипоталамических форм -
индукция овуляции гонадотропинами и аналогами
гонадотропин - релизинг - гормона. В последние
десятилетия
большим
достижением
в
лечении
эндокринного бесплодия стало применение прямых
индукторов овуляции - мочевых и рекомбинантных гона-
дотропинов,
особенно
эффективен
на
фоне
десенситизации гипофиза а-ГнРГ. Однако, в некоторых
случаях, яичники оказываются нечувствительными к
введению индукторов овуляции [1,3,5,7].
1
этап - подготовительная терапия:
Перед
начатом
индукции
овуляции
необходима
подготовительная циклическая гормонотерапия —
эстрогены в течении 15 дней (проги- нова 2 таб, эстрофем
2 таб. ежедневно), затем гестагены в течении 10 дней
(норколут, дюфастон 1-2 таб. ежедневно), после
появления менструальноподобной реакции (МПР) эстро-
гены назначают с 5-го дня заместительного цикла в
течении 11 дней, гестагены в том же режиме в течении 3-
12
месяцев
в
зависимости
от
выраженности
гипогонадизма. Циклический эстроген-гестагенный
препарат «Фемостон 2/10 клинически эффективен в
лечении данного контингента женщин и улучшает
субъективное состояние больных с ГГН [20, 32].
2
этап — индукция овуляции:
Индукция
кломифеном не показана из- за низкой эстрогенной
насыщенности
и
недостаточного
количества
эстрогеновых рецепторов, с которыми связывается
кломифен. Индукция овуляции в этой группе проводится
человеческими менопаузальными гонадотропинами
(ЧМГ - пергонал, хумегон, меногон), содержащими
равные количества ЛГ и ФСГ (75МЕ). Препарат
назначается с 3-5 дня МПР. Начальная доза препарата
выбирается в зависимости от исходных гормональных
характеристик пациентки: при значениях Е2=50-70
пмоль/л - по 2 ампулы в день; при Е2=30-50 пмоль/л - по
3 ампулы в день; при Е2=30 пмоль/л - по 4 ампулы в день.
Суточная доза вводится одномоментно в/м в одно и то же
время суток. Через 5-7 дней если в яичниках появляются
фолликулы диаметром 10мм, увеличении конценграции
Е2 до 100-200 пмоль/л, росте эндометрия до 5 мм
выбранная доза правильная. При отсутствии реакции
доза увеличивается на 1-2 ампулы. Фолликулогенез
считается правильным при росте фолликула на 2 мм за
сутки, при слишком быстром росте доза препарата может
быть уменьшена на 1 ампулу. При достижении диаметра
доминантного фолликула 18-20 мм, толщины эндометрия
- 10-12 мм и уровня Е2=1000-2000пмоль/л введение
препарата прекращается и через сутки после последней
инъекции препарата вводится овуляторная доза
человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ-
тригер финального созревания фолликулов) - прегнил,
профази, хорагон-10000 ЕД в/м однократно и
рекомендуется активный коитус в течение последующих
24-72 часов [32]. Термин «триггер финального
созревания
фолликулов»
обозначает
запуск
гормональных,
биохимических,
генетических
механизмов овуляции. Традиционно в ЭКО в качестве
триггера используется ЧХГ, обладающий только ЛГ-
активнастью или в будущем (при коммерческой
доступности препарата) рекомбинантного ЛГ [40, 41].
Гнпогонадотропный гипогонадизм, обу
Ъестниқврача, Самарканд
2013, № 4
<Dofyor axborotnomasi, Samarqand
словленный
гипер-пролактинемией:
Основной
препарат для лечения гиперпролактинемии (ГП) —
бромкриптин. Являясь стимулятором дофаминовых
рецепторов,
бромкриптин
подавляет
секрецию
пролактина,
уменьшает
размеры
пролактином,
восстанавливает
репродуктивную
функцию.
Бромкриптин внутрь 0,625-1,25мг перед сном вместе с
приемом пищи, с последующим повышением на 0,625-
1,25мг каждые 3-4 дня до дозы 2,5-5мг/сут (при
необходимости дозу ежемесячно увеличивают на 0,625-
1,25мг до 12,5мг/сут. 3 случаях легкой и у части больных
со среднетяжелой патологией возможно применение
растительных препаратов: прутняка обыкновенного
плодов экстракт 3,2-4,8 мг (по 40 капель или по 1 таб. 1
раз/день) утром в течении 3 мес.
Достинекс - дофамин - стимулирующее средство,
эрголиновое производное, снижаег гиперсекрецию СТГ,
ингибирует
секрецию
пролактина.
Достинекс
стимулирует дофаминовые 02-рецепторы лактотропных
клеток гипофиза; в высоких дозах обладает центральным
дофаминергическим эффектом. Достинекс нормализует
содержание пролактина в крови, восстанавливает
менструальный цикл и фертильность. За счет снижения
содержания пролактина у женщин восстанавливается
пульсирующая секреция гонадотропинов и высво-
бождение ЛГ в середине цикла, устраняются
ановуляторные циклы, и повышается концентрация
эстрогенов в организме, редуцируется выраженность
гипоэстрогенных (повышение массы тела, задержка
жидкости, остеопороз) и гиперандрогенных (акне,
гирсутизм и др.) симптомов. Снижение содержания
пролактина отмечается через 3 ч после приема
Достинекса и сохраняется в течение 7-28 дней у
пациентов с гиперпролактинемией. Для лечения гипер-
пролактинемииДостинекс назначают 1 -2 раза в неделю.
Начальная доза Достинекса составляет 250 мкг в неделю.
При необходимости доза может быть увеличена в
зависимости
от
терапевтического
эффекта
и
переносимости. Повышение недельной дозы Достинекса
следует проводить постепенно (500 мкг с интервалом в 1
мес). Средняя терапевтическая доза Достинекса
составляет 1 мг в неделю и может варьировать от 250 мкг
до 2 мг в неделю. При назначении Достинекса в дозе 1 мг
в неделю и выше ее следует разбивать на 2 или более при-
ема в неделю, в зависимости от переносимости.
Достинекс
следует
принимать
во
время
еды
[6,8,13,14,23,24, 29,30].
Гипоталамо-гипофизарная дисфункция
(ГТД) —
СПКЯ. Основным принципом консервативного лечения
больных с СПКЯ является нормализация массы тела с
последующей стимуляцией овуляции. Диетотерапия
предусматривает создание в организме отрицательного
энергетического баланса за счет ограничения калоража
до 1200-1800 ккал при соблюдении принципов
сбалансированного питания. Метаболические нарушения
при СПКЯ усиливаются при наличии ожирения, но
обнаруживаются у всех пациенток, включая тех, у кото-
рых нет ожирения. Повышение физической активности
является важным компонентом немедикаментозной
терапии
метаболических
нарушений.
Коррекция
метаболических нарушений - инсулинорезистентности
предусматривает назначение препаратов, повышающих
чувствительность периферических тканей к инсулину.
Наиболее
используемым
препаратом
является
метформин (сиафор), который назначается по 500 мг 2
или 3 раза в сугки в течение б месяцев. На фоне лечения
определяется уровень ЛГ, общего тестостерона и инсу-
лина [32].
Больным с гиперандрогенией надпочечникового
генеза для подготовки к стимуляции овуляции назначают
глюкокортикоиды- преднизолон или метипред в дозе 1/2-
2 табл/в день в зависимости от уровня гормонов в течение
3-6 месяцев до нормализации уровня ДГА и 17-ОП в
крови. По данным Сидельниковой у 55% больных с
надпочечниковой
гиперандрогенией
беременность
наступила только на фоне лечения дексаметазоном
.Дексаметазон назначается в дозе от 0,125 мг до 0,5 мг
под контролем 17КС в моче или 170П и ДЭА-С в крови.
При беременности все пациентки с надпочечниковой
гиперандрогенией
должны
продолжить
прием
дексаметазона в индивидуально подобранной дозе, кото-
рая, как правило не превышает 0,5 мг [37].
Спиронолактон
(верошпирон),
стероидного
строения, также обладает антиандрогенным эффектом,
блокируя периферические рецепторы; подавляет синтез
андрогенов в надпочечниках и яичниках, способствует
снижению массы тела, повышает метаболический кли-
ренс тестостерона в печени. Назначается по 100-200 мг в
сутки, можно сочетать с гестагенами во II фазу.
Длительность лечения от 6 до 24 месяцев и более [22].
При адрено-генитальном синдроме с нормальным
уровнем 17- гидроксипрогестерона и повышенном
уровне ДГ’ЭА-С терапию дексаметазоном можно
проводить только до 16- недели беременности (считая с
овуляции). Дексаметазон внутрь 0,125-0,5мг/сут 1раз. до
16
нед.
беременности.
Назначать
препараты
прогестеронового ряда не следует, т.к. у таких пациенток,
как правило наблюдается гипер- прогестеронемия.
Необходимо наблюдение за шейкой матки, поскольку у
2/3 беременных с АГС наблюдается ИЦН.
При
яичниковой
форме
гиперандрогении
подготовка к беременности начинается с назначения
гестагенов во П фазу цикла. В связи с тем, что Дюфастон
и Утрожестан не подавляют собственную овуляцию, их
использование предпочтительнее. По данным Hershlag
А. и соавторов (1996), гестагены, подавляя JIT, снижают
уровень андрогенов. Другое мнение высказывает Hunter
М. и соавторы (2000) — что гестагены не снижают
уровень андрогенов, но способствуют секреторной
трансформации эндометрия. Дюфастон в дозе 10 мг 2
раза в день, Утрожестан 100 мг 2 раза в день назначают с
16 дня цикла 10 дней, 2-3 цикла подряд под контролем
графиков базальной температуры. Затем, назначается
‘Вестниқврача, Самарканд
2013, № 4
(DoHtor a\borotnomasi, Samarqatuf
дексаметазон в дозе 0,5 мг до нормализации уровня 17
КС.
Подготовка к беременности у женщин со
смешанным генезом гиперандрогении начинается со
снижения массы тела, нормализация липидного обмена,
разгрузочные дни. На фоне этого этапа целесообразно
назначать оральные контрацептивы типа Диана-35,
проводить лечение гирсутизма. При сочетании ГГД с по-
вышением уровня пролактина подготовительную
терапию проводят с помощью парлодела или норпролака
в дозе 1-2 таб. в день 2-3 мес. до нормализации уровня
пролактина в крови.
Особенностью ведения беременности у пациенток
со смешанной гиперандрогенией является прием
дексаметазона до 35-36-й недели. Параллельно
назначают гестагены до 16 нед. беременности [18,
21,26,36,37].
Первым этапом в стимуляции овуляции у пациенток
с СПКЯ является назначение кломифена. При
резистентности к кломифену можно применять
гонадотропины, но, учитывая высокую стоимость
терапии, и достаточно высокий риск осложнений,
целесообразно рекомендовать хирургическое лечение
эндоскопическим доступом [12]. Кломифен не реко-
мендуется при высоких уровнях ЛГ. Препарат вводится с
5 дня цикла в дозе 100 мг в сутки в течение 5 дней.
Контрольный осмотр проводят на 10 день цикла и
оценивают диаметр доминантного фолликула и
концентрацию Е2 в крови. При наличии зрелого
фолликула 18-20 мм, концентрации Е2=500-2000 пмоль/л
вводят овуляторную дозу ЧМГ 10000 ЕД. Через 48 часов
после введения ЧМГ проводят осмотр, УЗИ и при
констатации овуляции продолжают введение гестагенов
[11, 12, 24].
Вторым этапом в стимуляции овуляции у пациенток
с СПКЯ, резистентных к кломифену, является
назначение гонадотропинов- прямых стимуляторов
овуляции (пергонал, хумегон и др.) Принцип проведения
индукции овуляции ЧМГ при поликистозе тот же, что и
при ГТН (описано выше). При поликистозе яичников
часто отмечается одновременный рост нескольких
фолликулов и создает риск гиперсгимуляции яичников.
При наличии в периовуляторный период, кроме
доминантного фолликула, более 2 дополнительных
зрелых (>15мм), а также более 6 фолликулов в диаметре
515мм, уровень эстрадиола более 1000 пмоль/л в
пересчете на каждый фолликул диаметром >15мм,
введение овуляторной дозы ЧХГ следует проводить с
осторожностью,
так
как
наиболее
серьезным
осложнением
стимуляции
овуляции
-
синдром
гиперстимуляции яичников [17, 23, 28, 29, 30,41]. Ряд
авторов рекомендуют воздержаться от введения ЧХГ и
назначают гестагены на 10-12 дней, или ограничиться
введением 5000-6500 ME ЧХГ. Передозировка ЧХГ
может привести к гиперпродукции андрогенов,
преждевременной лютеинизации фолликулов или их
атрезии.
Яичниковая недостаточность.
Для нормализации
менструального
цикла,
а
также
профилактики
метаболических нарушений до возраста естественной
менопаузы проводят комбинированную заместительную
гормональную терапию (ЗГТ) двух и трехфазными
эстроген-гестагенными средствами. ЗГТ в любом
возрасте должна проводится в течение не менее 5 лет в
непрерывном режиме для профилактики остеопороза и
сердечнососудистой патологии. Прогноз восстановления
менструальной и репродуктивной функции отрица-
тельный. Беременность возможна лишь при ЭКО с
использованием донорской яйцеклетки [19, 32,36,39].
Гипотиреоз.
Терапия тиреоидными гормонами, при
компенсации функции щитовидной железы стимуляция
овуляции непрямыми или прямыми индукторами [25].
Лечение
проводят
левотироксином,
стандартной
замещающей дозой, которого является 2-2,5 мкг/кг/сут
внутрь. Полного терапевтического эффекта можно
ожидать через 2-3 мес. Если по истечению этого срока
Т
4
,Т
3
и ТТГ не нормализуется, увеличивают дозу
левотироксина на 12-25 мкг каждые 2-4 нед [9,13,18].
Основным
принципом
гормонотерапии
эн-
дометриоза
является - эстроген-гестагенные препараты
нормализуют взаимоотношения между гипоталамусом и
яичниками. Более подходящие монофазные препараты,
преимущественно эстрогенным действием подавление
(Вестни\,врача, Самарканд
2013, № 4
Doctor axfiorotnomasi, Samarqand
(нафарелин, диферелин, золадекс, бусерелин, декапептил-
депо) для лечения эндометриоза [4, 14, 15, 32, 44]. Бусерелин
вводиться в/м 1р. в 28 дней течение 6 месяцев; декапептил-
депо 3,75мг - одна инъекция в/м в месяц в течение 6 месяцев;
золадекс 3,6 мг п/к 1р. в 28 дней в течение 6 мес. [32, 37].
Таким образом, при правильном определении клинико-
патогенетической формы анову- ляторных нарушений и
выборе адекватного лечения с использованием современных
индукторов овуляции можно добиться достаточно высокой
эффективности реабилитации репродуктивной функции у
этого контингента бесплодных женщин.
преимущество агонистов гонадолиберинов
Литература
1.
Акунц К.Б., Оганесян Н.С. Акушерство М-2002 « Триада-Х». 2. Альтшулер М.Ю. Метаболический синдром:
антитромбогенная активность сосудистой стенки, инсулиновая секреция, показатели липидного обмена/ М.Ю.
Альтшулер. Саратов: СГМУ. - 2002. С. 8-12. 3. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем/ П.К.
Анохин. М.: Медицина, 2000. - 158 с. 4. Асатова М.М., Гафарова Д.Х. Невынашивание беременности «Пособие для
врачей» Т-2002. 5. Бодяжина В.И., Жмакин К.И., Кирющенков А.П. Акушерство 2003, Медицина. 6. Бебия З.Н.
Возможная роль гиперпродукции яичниками антимюллеровского фактора в патогенезе хронической ановуляции при
синдроме поликистозных яичников. Проблемы репродукции2005. - № 6. - С. 12-14. 7. Бутрова С.А. Ожирение.
Клиническая эндокринология. Руководство для врачей. М.: Медицина. - 2005. - С. 460-473. 8. Вихляева Е.М. Принципы
обследования больных с нарушениями менструального цикла и другими гинекологическими нейроэндокринными
заболеваниями. М.: Медицина. - 2011. - С. 70-142. 9. Воробьева Н.Н., Галенок
B.
П.. Воробьева А.М Вопросы вирусологии 1975 №6 с-648-54. 10. Гавалло В.И. Иммунология репродукции М-
1999.
11. Гинзбург Б.Г. Пробл. репродуктол. 2000 Т-№6 с-57-59. 12. Геворкян М.А., Манухин И.Б. и соавт. // Проблемы
репродукции. — 2004. — № 3. — С. 20. 13. Денисов И.Н. Практическое руководство по акушерству М-2001 ГЕОТАР-
мед. 14. Демидова Е.М Привычный выкидыш. Акушерская тактика М-1998. 15. Ефремов А. А Анест. Реанимотол. 2003
№2 с. 12-17. 16. Каримов А.Х., Аляви Ф.Л., Нажмутдинова Д.К. Ультразвуковая дигностика в акушерско-
гинекологической практике Ташкент - 2002 с - 102. 17. Калинина Е.А. Особенности развития синдрома гиперстимуляции
яичников у пациенток с синдромом поликистозных яичников в программе экстракорпорального оплодотворения 2002. -
№ 1. - С. 28-32. 18. Кирющенков А.П. Поликистозные яичники. Акушерство и гинекология. 2003. - № 1. - С. 11-14. 19.
Ковалёвская Т. С., Вассерман Н. Н. Мед. Генетика 2003 №11. с-480-484. 20. Савельева Г. М. Акушерство. « Руководство
для врачей М. Геотар 2004. 21. Савельева Г. М., Сичинова Л. Г. Международная научно-практическая конференция акуш.
и гинек. 2003 №1 с-59-60. 22. Са- мородинова Л.А., Титова Е.В., Иванова Н.В., и др. «Материалы Российского форума»
«Мать и дитя». М-2003 с- 191-192. 23. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушл'инский Н.Е. // Акушерство и гинекология. —
2001. —№ 6. —
C.
33-36. 24. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлинский Н.Е. Синдром поликистозных яичников. — М., 2004. — 240 с.
25. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. — М.,
2006. 26. Назаренко Т.А. Синдром поликистозных яичников. — М., 2005. — С. 100-138. 27. Azziz R., Bradley E.L., Potter
H.D., Boots L.R. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1995. — Vol. 80. — P. 400-405. 28. Overall J C. Textbook of Pediatrie
infections. Diseases Eds P. D. Feigin J.D. Cherry -Philadelphia 1999 p. 684-721.29. Hill J. A., Choi В. C. Reprod: Ferfil-2000
vol-55 Supple. P-91-97. 30. Adriaanse A. H. Europ J. Cynee obstet. Biol Reprod 2002 vol-102 p-102-103. 31. Bachmann G.A. //
Am. J. Obstet. Gynecol. — 1998. — Vol. 179, N 6. — P. S87-89. 33. Barnes R.B. // J. Endocrinol. Invest. — 1998. — Vol. 21.
— P. 567-579. 32. Ciampelli M., Guido M. et al. // Fertil. Steril. — 2000. — Vol. 73, N 4. — P. 712-716. 34. Cunningham F. G.,
MacDonald P.C., Gant N.F. et al. // Williams Obstetrics.-New York, 2005.-P. 201-320. 35. De Leo V., la Marca A., Orvieto R. et
al. // J. Clin Endocrinol Metab. —
2000.
— Vol. 85. — P. 1598-1600. 36. Gtagno S. the infection Diseases of the Fetus and Newbord infant Eds J. S. Remington J.
O. Klein-philadelhia 1990 p-241-281. 37. Gifford D.S. et al // Obstet. And Gynecol.-2005.-Vol.85.-P.5421- 2012.38. Flamm B.L.,
Quilligan E.Y. Cesarean Section.-New York, 2005. 39. El-Zibden MY Randomised clinical trial comparing the efficacy of
dydrogesteron, human chorionic gonadotrophin or no treatment in the redaction of spontaneous abortion. Gynecological
Endocrinology 2001; 15-44. 40. Piccini M.P., Maggi E., Romagnani S. Role of hormone- controHed T-ceH cytokines in the
maintenance of pregnancy. // Biochem Soc Trans.-2000-Feb; 28 (2).-P.212-5. 41. Kelstimur F., Sahin Y. // Fertil Steril. — 1998.
— Vol. 69. — P. 66-69.42. Kolodziejczyk B., Duleba A.J. et al. // Fert. Steril. — 2000. — Vol. 73, N 6. — P. 1149-1154. 43.
Rosenfield R. In bock Polycystic ovary syndrome. — 2001. — P. 51-61. 44. Rodger L. Bick , Games Madden , Karen B. ALI
Toofanian -Medscape Womens Health 3 (3), 1998. Привычное невынашивание беременности: причины, обследование и
лечение. Хьюстон , США. 45. Tsilchorozidou Т., Overton С., Conway G. // Clin. Endocrinol (Oxf). — 2004. — Vol. 60. — P.
1-17.
функции яичников и ликвидация гиперэстро- генемии -
овидон, регивидон, марвелон, диане- 35 и др., не менее
6 месяцев [10, 14, 16, 17].
Прогестагены, вызывающие псевдобеременность, с
5-го по 25 день цикла по 1 таб 2 раза в день —
дюфастон, норколут, примолют — нор. Депо-Провера
100-150 мг раз в 2 недели на протяжении 6 мес.
Антигонадотропины-даназол, дановал, да- нол.
Капсулы по 400 мг в сутки внутрь в течение 6 мес. в
непрерывном режиме, в тяжелых случаях до 600 мг и
далее до 800 мг/сут [12, 32,35,38].
Сравнительная
оценка
эффективности
ме-
дикаментозных средств убедительно доказала
