<Вестни\ррача, Самарканд
2013, № 4
(Doctor аҳбогоШотая, Samarqand
Ким П.М
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИЗУЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОГО
ЦИКЛА У ЖЕНЩИН С ГОРМОНАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ
Кафедра акушерства и
гинекологии СамМИ (ректор - проф. Шамсиев А.М.)
По определению ВОЗ (2009), брак считается
бесплодным, когда беременность отсутствует в течение
одного года и более при регулярной половой жизни без
применения контрацептивных мер (Jones W.R., 2009).
Бесплодие представляет собой не только медицинскую,
но и социальную проблему ввиду высокой частоты
стрессовых состояний, снижения трудоспособности и
распада семьи (Greil A.L., 2007; Gerrits Т., 2008).
Причины бесплодия настолько разнообразны и
достаточно часто имеется их сочетание, что существенно
усложняет задачу врача в диагностике и выборе методов
лечения. Установлено, что у 85,7% пар бесплодие
обусловлено сочетанными факторами и только 14,3%
имеют изолированные причины (Buck G.M. et al., 2007).
До сих пор остается мало разработанным и спорным
вопрос этиопатогенеза женского бесплодия, что влечет за
собой определенные трудности в проведении лечебных
мероприятий.
Цель исследования:
Ультразвуковое исследование
особенностей менструального цикла при гормональном
бесплодии.
Задачи исследования.
Изучить удельный вес и
структуру гормонального бесплодия у женщин
репродуктивного возраста, в зависимости от места
проживания и образа жизни. Изучить гормональный фон
женщин
с
различными
типами
овариальной
недостаточности.
Оценить
эффективность
использования оптимизированной схемы лечения
гормоназьных нарушений.
Материал и методы. В
ретроспективную группу
вошли 65 женщин, у которых проведен ретроспективный
анализ; в основную группу включены 72 женщины с
бесплодием, которые наблюдались в Родильном
комплексе №1 г. Самарканда с 2011 по 2013 гг.
Критериями отбора больных явились: отсутствие
воспалительных процессов, мужского и трубного фак-
торов
бесплодия.
Проведены
общеклинические,
лабораторные
и
сонографическое
исследования.
Ультразвуковое исследование производили на аппарате
«Aloka-1700 SSD», в режиме реального времени
общепринятыми методами.
Результаты исследования.
Возрастной состав
колебался от 19 до 39 лет и в среднем в основной группе
составил 26,0±4,4 года, в контрольной группе 28,4±1,0
года. В основной rnvnne пепвичным бесплодием
страдали 46 (63,8%), вторичным - 26 (36,1%) женщин.
Длительность бесплодия составила от 1 года до 18 лет, в
среднем 5,7±3,6 года. Менструальный цикл у всех в
основной группе был ановуля- торным, что выявлено при
динамическом
ультразвуковом
исследовании.
Динамическая фолликулометрия на 7-ом, 12-ом и 16-ом
днях позволило выявлять выраженную гипофункцию и
дисфункцию
яичников
в
виде
ослабленного
фолликулогенеза, отсутствия овуляции и отсутствия или
неполноценности лютеиновой фазы (рис 1).
У всех 66 (91,7%) женщин в основной группе, лишь
у 8,3% женщин ретроспективной группы установлен
нормальный менструальный цикл. Среди патологии
менструального цикла основное место занимает
персистенция фолликула (37,5%) с дисфункциональным
маточным кровотечением или без него. При данной
патологии менструальный цикл в большинстве случаев
была нерегулярным, длительность цикла составила
30,3±1,1 дня. Бесплодие было обусловлено отсутствием
овуляции и лютеиновой фазы. В 6 (8,3%) случаях имела
место фолликулярная киста яичника. Второе место среди
нарушений ментруального цикла занимает атеризия
фолликула, что обнаружена в 27,8% случаях. Для атрезии
фолликула
было
характерно
замедление
фолликулогенеза и обратное развитие незрелого
фолликула.
Особое
внимание
заслуживает
синдром
лютеинизации неовулированного фолликула (СЛНФ),
что имел место в 9,7% случаях. Данный синдром был
открыт недавно и вчас- тую является причиной
эндокринного бесплодия. Запутывающим моментом при
СЛНФ является наличие двухфазного цикла при
базалограмме и других тестах функциональной
диагностики. Однако тщательное УЗ наблюдение в
динамике позволяет выявить отсутствие овуляции
лютеинизации зрелого доминирующего фолликула под
влиянием ЛГ гипофиза. По-видимому, это обусловлено
отсуствием
цирхорального
ритма
выделения
гонатропных гормонов в гипофизе. Хотя уровень ЛГ в
пределах нормы, пиковое повышение отсуст- вует и
овуляция не происходит.
Следующим нарушением менструального цикла
является недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) в
виде укорочения или удлинения лютеиновой фазы
(16,7%).
Фестниқврача, Самарканд
2013, № 4
<Dofaor axfiorotnoniasi, Satnarqanrf
Рис 1. Нарушения менструального цикла, выявленные при УЗИ у женшин с эндокринным бес-
плодием
Хотя при этом происходит овуляция, беременность
не
может
развиваться
из-за
неполноценности
лютеиновой фазы. При некоторых случаях наступление
беременности можно поддерживать путем орального
назначения прогестиновых препаратов (утрожестан,
дюфастон). При этом предпоч-тение отдается
утрожестану, которое более близок к натуральному
протес-терону по химическому составу и не имеет
побочных действий, что нельзя говорить о дюфастоне.
В наших наблюдениях нам удалось сохранить и
развивать беременность у 5 (6,9%) женщин с НЛФ, при
этом у 4 женщин применен утрожестан в виде
ректальной свечи, 2 раза в день в течение от 2 до 5
недель.
Кроме нарушений фолликулогенеза, нами изучена
тольшина эндометрия (М-эхо) и размеры матки и
яичников (таблица 1).
Как видно из таблицы, размеры матки и тольшина
эндометрия
зависят
от
характера
нарушения
менструального цикла, что связано с наличием
абсолютной или относительной
гиперэстрагении, низким уровнем прогестерона и т.д.
Таблица 1
Ультразвуковые параметры матки в зависимости от характера нарушения менструального
цикла
№
Нарушение менструального
цикла
Толшина
эндометрия
Длина матки
Размеры матки в л
Поперечный размер
<м
Переднезадний
размер
1
Персистенция фолликула
11,1±0,8
51,3±2,1
42,2±1,5
34,2±1,2
2
Атрезия фолликула
9,3±0,7
48,3±1,7
39,4±1,4
32,3±1,1
3
Недостаточ ность лютеиновой
фазы Синдром лю теинизации
8,9±0,7
47,6±1,4
37,3±1,2
29,3±1,2
4
неовулированного фоллликула
10,3±0,9
49,4±2,0
41,0±1,6
31,5±1,3
Как указано выше, у 8,3% женщин был нормальный
менструальный цикл. Исследование уровня гормонов
позволило выявить повышенный уровень андрогенов у
2 (2,8%) и гиперпролактинемия у 1 (1,4%). По-
видимому, это связано с нарушением процессов
имплантации и эмбриогенеза. Причину бесплодия у 3
(4,2%) женщин установить не удалось.
Выводы
1.
Нарушения менструального цикла имеют
место у 91,7% женщин с эндокринным бесплодием,
среди которых следует выделить персистенция
фолликула (37,5%), атрезия фолликула (27,8%), СЛНФ
(9,7%) и недостаточность лютеиновой фазы (16,7%).
2.
УЗ женщин (4,2%) установлен непол-
ноценность эндометрия вследствие гиперан- дрогении и
гиперпролактинемии, что корреги- ровано назначением
утрожестана в виде ректальных свеч.
3.
Таким образом, тщательное ультразвуковое
исследование женщин с эндокринным бесплодием
позволит
установить
характер
нарушения
менструального цикла, что имеет немаловажное
значение для успешной коррекции причин бесплодия.
(Вестниқврача, Самарканд
2013, № 4
(DoHj-or a^6orotnomasi; Samarqand
Литература
1.
Buck GM, Sever LE, Batt RE et al: Life-style factors and female infertility. Epidemiology 1997, 8: 435-441.
2.
Greil AL: Infertility and psychological distress: acritical review of the literature. Soc Sci Med 1997, 45:1679-1704.
3.
Gerrits T: Social and cultural aspects of infertility in Mozambique. Patient Education and Counseling 1998, 31: 39.
4.
Jones WR: Infertility.
In
Dewhurst's Textbook of Obstetrics and Gynaecology for Postgraduates, 6
th
edition.
Edmonds DK.. Oxford, Blackwell Publishing Professional, 1999, 551-561.
Ким П.М.
МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ГОРМОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИИ В СОВРЕМЕННОЙ
РЕПРОДУКТОЛОГИИ
Кафедра акушерства и гинекологии СамМИ (ректор - проф. Шамсиев А.М.)
За последние 20 лет отрасль медицины, за-
нимающаяся вопросами репродукции человека, достигла
значительных успехов [2, 3, 9, 25, 27, 39]. Синтез и
внедрение в клиническую практику прямых и непрямых
стимуляторов овуляции позволили достаточно успешно
решить проблему достижения беременности у больных с
эндокринным бесплодием.
Гипоталамо-гипофизарная недостаточность:
Для
гипофизарных
форм
-
индукция
овуляции
гонадотропинами. Для гипоталамических форм -
индукция овуляции гонадотропинами и аналогами
гонадотропин - релизинг - гормона. В последние
десятилетия
большим
достижением
в
лечении
эндокринного бесплодия стало применение прямых
индукторов овуляции - мочевых и рекомбинантных гона-
дотропинов,
особенно
эффективен
на
фоне
десенситизации гипофиза а-ГнРГ. Однако, в некоторых
случаях, яичники оказываются нечувствительными к
введению индукторов овуляции [1,3,5,7].
1
этап - подготовительная терапия:
Перед
начатом
индукции
овуляции
необходима
подготовительная циклическая гормонотерапия —
эстрогены в течении 15 дней (проги- нова 2 таб, эстрофем
2 таб. ежедневно), затем гестагены в течении 10 дней
(норколут, дюфастон 1-2 таб. ежедневно), после
появления менструальноподобной реакции (МПР) эстро-
гены назначают с 5-го дня заместительного цикла в
течении 11 дней, гестагены в том же режиме в течении 3-
12
месяцев
в
зависимости
от
выраженности
гипогонадизма. Циклический эстроген-гестагенный
препарат «Фемостон 2/10 клинически эффективен в
лечении данного контингента женщин и улучшает
субъективное состояние больных с ГГН [20, 32].
2
этап — индукция овуляции:
Индукция
кломифеном не показана из- за низкой эстрогенной
насыщенности
и
недостаточного
количества
эстрогеновых рецепторов, с которыми связывается
кломифен. Индукция овуляции в этой группе проводится
человеческими менопаузальными гонадотропинами
(ЧМГ - пергонал, хумегон, меногон), содержащими
равные количества ЛГ и ФСГ (75МЕ). Препарат
назначается с 3-5 дня МПР. Начальная доза препарата
выбирается в зависимости от исходных гормональных
характеристик пациентки: при значениях Е2=50-70
пмоль/л - по 2 ампулы в день; при Е2=30-50 пмоль/л - по
3 ампулы в день; при Е2=30 пмоль/л - по 4 ампулы в день.
Суточная доза вводится одномоментно в/м в одно и то же
время суток. Через 5-7 дней если в яичниках появляются
фолликулы диаметром 10мм, увеличении конценграции
Е2 до 100-200 пмоль/л, росте эндометрия до 5 мм
выбранная доза правильная. При отсутствии реакции
доза увеличивается на 1-2 ампулы. Фолликулогенез
считается правильным при росте фолликула на 2 мм за
сутки, при слишком быстром росте доза препарата может
быть уменьшена на 1 ампулу. При достижении диаметра
доминантного фолликула 18-20 мм, толщины эндометрия
- 10-12 мм и уровня Е2=1000-2000пмоль/л введение
препарата прекращается и через сутки после последней
инъекции препарата вводится овуляторная доза
человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ-
тригер финального созревания фолликулов) - прегнил,
профази, хорагон-10000 ЕД в/м однократно и
рекомендуется активный коитус в течение последующих
24-72 часов [32]. Термин «триггер финального
созревания
фолликулов»
обозначает
запуск
гормональных,
биохимических,
генетических
механизмов овуляции. Традиционно в ЭКО в качестве
триггера используется ЧХГ, обладающий только ЛГ-
активнастью или в будущем (при коммерческой
доступности препарата) рекомбинантного ЛГ [40, 41].
Гнпогонадотропный гипогонадизм, обу
