<Вестникврача, 2012, !№ 1, Самарканд
ОБ ОСЛОЖНЕНИЯХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ ПНЕВМО- ПЕРИТОНИУМ А (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ)
Кафедры Обшей хирургии и Хирургических болезней
Бухарского государственного медицинского института
имени Абу Али ибн Сино (ректор - проф. Р.М. Ахмедов)
Внедрение лапароскопической технологии в
хирургию было столь ошеломляющим, что научная
оценка не поспевала шагать в ногу с практикой. Пока
исследователи продолжали обсуждать влияние
пневмоперитонеума (ПП) на здоровый организм,
лапароскопию уже стали применять у больных острым
животом. Поэтому срочно оказались необходимыми
дальнейшие эксперименты и клинические исследо-
вания с четко обозначенными конечными целями
получения
доказательных
данных
о
пользе
хирургической и диагностической лапароскопии, у
больных с патологией брюшной полости и больных,
находящихся в критическом состоянии.
Со времен, когда Georg Kelling в 1901 году
осуществил первое эндоскопическое обследование
брюшной полости собаки [20], название и методика
проведения этой процедуры менялись много раз, но
основные принципы остались неизменными и вполне
отвечающими
основополагающим
принципам
современной
видеолапароскопии.
Вторым
«прорывом» в истории развития этого метода стало
создание автоматического прибора для инсуффляции
газа в брюшную полость, сконструированного в 60 -х
годах XX века гинекологом Kurt Seinm [18].
Хотя полезность лапароскопии - «хирургической
технологии, максимально дружественной пациенту»
документирована в бесчисленных публикациях,
накопление
доказательных
данных
о
патофизиологических сдвигах вызываемых СО
2
ПП и
повышенным внутри- брюшным давлением, отстает от
«саженьих шагов» этого лечебного метода. Оценка
новой технологии с позиций доказательной медицины.
основанная на получении доказательных данных,
необходимых для принятия клинических решений, в
отношении конкретных больных, является не
проявлением «научного активизма» (Thomas Kuhn), а
этической необходимостью. Доказательность, как ее
определяет D. L. Sackets означаез исследование,
ориентированное на решение практических проблем
клинической практики касающееся как фунда-
ментальных, так и прикладных задач [19].
В то время, как многочисленные публикации
сообщают о минимально инвазивном характере
лапароскопической
хирургии,
основываясь
на
утверждениях о меньшей травме, сравнительной
безопасности и эффективности, другие сообщения
описывают негативные эффекты (даже терминальные
состояния с летальным исходом) интраабдоминальной
инсуффляции углекислого газа на кардиопуль-
мональную
систему
[20]
или
повышенного
внутрибрюшного давления на кровообращение в
тонкой кишке или на повышение внутричерепного
давления [21,22,23]. С целью получения надежных
данных,
о
патофизиологических
сдвигах,
происходящих во время или сразу после прекращения
ПП, авторы провели несколько экспериментов одного
типа. Сравнивали влияние карбоксил ПП с эффектами
гелий ПП, а также сопоставляли эти методики с
безгазовой лапароскопией, при которой расширение
операционного
поля
достигалось
методом
лапаролифтинга.
В ходе этих экспериментов проверялась гипотеза,
что ПП оказывает влияние на системную и
интраабдоминальную гемодинамику, и кислотно-
щелочное равновесие, высвобождение медиаторов, а
также на энергетический метаболизм в стенке тонкой
кишки здорового организма. Кроме того, авторы
стремились
дифференцировать
физиологические
последствия ПП в зависимости от характера исполь-
зованного газа (СО
2
или гелия). При этом, авторы
установили, что карбоксил ПП вызывает значительное
увеличение среднего артериального и портального
давления, наряду с увеличением давления в полых
венах и малом круге кровообращения (в частности в
системе
артерии
пульмоналис).
Кроме
того,
оценивались, также парциальное давление СО
2
крови,
сердечный выброс, минутный объем сердца и Ph
артериальной
крови,
которые
достоверно
уменьшались. Гелий ПП вызывал аналогичные, но
менее выраженные гемодимичегкие сдвиги, которые
быстрее возвращались к исходному состоянию после
десуффуляции брюшной полости. Кроме того, гелий не
вызывал системного ацидоза который характерен
карбоксил ПП.
Суммируя результаты этих экспериментов,
авторы пришли к выводу. ч
т
о
ГТ
П вызывает у здоровых
живогных отчетливые изменения кровообращения и
ацидоз, наиболее выраженные при использовании СО
2
.
Более щадящий вариант ПП с применением гелия но,
чреват более значительным риском газовой эмболии.
Таким образом, клиническое значение этих
результатов исследования применительно к здоровым
субъектам можно было бы считать незначительным,
тогда как у больных с выраженными сопутствующими
заболеваниями, предсуществующими нарушениями
кровообращения кардиопуль-мональной системы и
особенно, при ишемии в спланхническом бассейне, эти
данные
можно
рассматриваться
в
качестве
противопоказания к эндоскопической операции.
В последние годы в нескольких описанных
клинических наблюдениях, а также в экспери-
ментальных исследованиях на животных была
показана связь между повышением внутри- брюшного
давления с увеличением внутричерепного давления
[23,24,25,26,27].
Цель
этого
фрагмента
экспериментального исследования этих авторов на
свиньях, состояла в сопоставлении влияния СО
2
ПП и
рефракции брюшной стенки, как альтернативного
метода проведения лапаро-скопии, на животных с
моделью интракраниальной гипертензии (20 mm Hg),
создававшейся путем раздувания баллона, введенного
в эпидуральное пространство, до введения СО, в
брюшную полость или начала тракции стенки. На фоне
карбоксил ПП внутричерепное давление значительно
увеличивалось, а во время наблюдения после
Бабиджанов Б.Р.,
Шарапова М.С.,
Жалалов З.Ж.,
Рузиев А.Э.
сВеспгниқврача, 2012, № 1, Самарканд
дссуффля- ции - постепенно возвращалось к
исходному уровню, но оставалось несколько повышен-
ным.
ПП потенцирует интракраниальную гипертензию,
в результате уменьшения венозного возврата и
замедления церебрального кровообращения. Кроме
того, увеличение парциального давления СО
2
в крови
нормовентилиро- ванных животных могло вызывать
дальнейшее повышение интракраниального давления
вследствие повышенного церебрального кровотока во
время ПП.
В норме среднее внутрибрюшное давление в том
числе и в нижней полой вене является нулевым или
отрицательным. Поэтому значительное повышение
этого
физиологического
параметра
тщательно
изучалось применительно к различным клиническим
задачам.
Гемодинамические изменения у молодых и не
отягощенных
сопутствующими
заболеваниями.
оцениваемых по шкале ASA (Шкала оценки тяжести
состояния
больных
Американского
Общества
Анестезиологов) одним или двумя баллами (ASA-1 и
ASA-2), заключались в снижении фракции сердечного
выброса,
увеличении
среднего
артериального
давления и общего периферического сопротивления.
Лишь в незначительном числе исследований этими
авторами
анализировались
патофизиологические
последствия лапароскопии, у больных с большей
тяжестью по классификации ASA Stutsman с
соавторами обобщили результаты мониторинга 20
больных ASA 3-4, в ходе лапароскопической
холецистэктомии.
Таким образом, они пришли к выводу, что эта
операция
может
вызывать
преходящую
недостаточность
коронарного
кровообращения
вследствие гемодинамических изменений. Однако эти
авторы считали операцию допустимой при условии
хорошей осведомленности об особенностях этих
больных, надлежащего мониторинга и своевременной
коррекции, нежелательных патофизиологических
эффектов. Кроме л'ого, в клинических исследованиях у
некоторых авторов [2]) отмечено, что созданное
внутрибрюшное давления снижает объем кровотока в
органах брюшной полости, в зависимости от
продолжительности оперативного вмешательства.
Резюмируя эти данные, авторы отмечают, что в
условиях предсущест- вующей патологии сосудов
кишечника ПП с высоким давлением может
способствовать развитию ишемических нарушений в
полых органах пищеварительного тракта и может вы-
зывать терминальные состояния.
Лапароскопическое
обследование
брюшной
полости
пострадавших
с
травматическими
повреждениями было предложено давно - конце 70-х
годов прошлого столетия [46]. Ввиду того, что
абдоминальная травма часто сочетается с черепно-
мозговой [36], исследование зависимости между'
повышенным внутри- брюшным давлением во время
лапароскопии и внутричерепной гипертензией было
вполне обоснованным.
Некоторые исследователи сообщали о кли-
нических и экспериментальных наблюдениях, в
которых повышенное давление в брюшной полости
вызывало увеличение внутричерепного давления, а
также - давления в сосудах мозга. Полученные ими
данные
касались
пострадавших
как
с
предшествовавшими повреждениями мозга, так без
подобных анамнестических указаний [41.44,47]. Эти
авторы отличают ясно, патогенетические связи между
внутри- брюшной и внутричерепной гипертензией до
конца не ясны, хотя в ее происхождении пред-
полагается роль нарушения отгока венозной крови от
головного мозга связанного с этим снижения
эффективной перфузии мозговой ткани. Инсуффляция
гелия или закиси азота в брюшную полость также
значительно увеличивало внутричерепное давление,
правда, в значительно меньшей степени, чем при СО->
ПП [48].
Эти данные должны учитываться хирургами,
занимающими
лечением
больных
острых
травматических
повреждений,
повышать
их
настороженность и способствовать адекватному
мониторингу во время диагностической или лечебной
лапароскопии у пострадавших с возможными
повреждениями.
Кроме того, повышать их настороженность и
способствовать адекватному мониторингу во время
диагностической или лечебной лапароскопии у
пострадавших с возможным повреждением головного
мозга.
Но H.S. с соавторами были одними из первых
исследователей гемодинамических эффектов СО; ПП у
животных с моделью геморрагического шока. Эти
авторы стремились оценить степень безопасности
диагностической
лапароскопии
в
контингенте
пострадавших
в
остром
периоде
тяжелой
механическбй травмы [38]. Они установили, что в
условиях шока, несмотря на массивную полемическую
терапию, происходит резко снижение ударного объема
сердца, а ацид.мия или гиперкапния в случае создания
ПП неизбежны и необратимы. Этими исследователи
установлены, что инсуффляция СО; в брюшную
полость
больных,
находящихся
в
состоянии
выраженной гиповолемии, может быть фатальной.
Напротив, в некоторых клинических испытаниях,
проводившихся в сходных условиях, полученные
результаты были прямо противоположными.
<Вестниқврача, 2012, № 1, Самарканд
Лечение внематочной беременности в условиях
гиповолемического шока было целью исследования
группы авторов из Израиля. Авторы пришли к выводу,
что безопасное выполнение лапароскопического
вмешательства
могут
обеспечить
оптимальная
анестезия и информативный мониторинг параметров
сердечно-сосудистой системы [49].
Основываясь на доступных нам литературных
источниках, было бы несвоевременным провозглашать
гемодинамическую
нестабильность
абсолютным,
противопоказанием к лапароскопии, но доказательные
данные, свидетельствующие об обратном, еще
недостаточны. Поэтому, каждый подобный случай
должен рассматриваться на оптимальном уровне
клинической экспертизы.
Поскольку, лапароскопия все шире применяется в
случаях, осложненных перитонитом и септическими
состояниями,
сохраняется
теоретическая
озабоченность в связи с тем, что СО
2
ПП увеличивает
бактериемию.
Демонстрация
технической
выполнимости таких вмешательств, как устранение
прободных септических язв. не дает окончательного
доказательства безопасности этого метода, несмотря
на устранение септицемии. Небольшие серии
наблюдений не могут обеспечить достаточных
доказательств того уменьшения опасности ла-
пароскопических оперативных вмешательств в
условиях септицемии [50,51]. Eleftlieriadis Е. с
соавторами в экспериментах на крысах показали. что
ПП вызывает ишемию кишечника, образование
свободных кислородных радикалов и транслокацию
бактерий за счет механического действия газа на
стенку кишки и микробные тела. Другие группы
исследователей
[50,56]
в
различных
экспериментальных
моделях
на
животных
исследовали
вопрос,
увеличивает
ли
ПП
распространенность или тяжесть перитонита и
бактериемии [53,58]. Экспериментальный перитонит
воспроизводился разными методами: перфора-цией
язвы, перевязкой и пункцией слепой кишки,
интраперитонеальной инокуляцией бактерий или
каловых масс, перфорацией или окклюзией тонкой
кишки. Результаты этих исследований были весьма
противоречивыми. Тогда как одни авторы сообщали об
отсутствии феномена увеличения бактериемии,
формирования
внутрибрюшных
абсцессов
и
коррелятов сепсиса, другие ученые сообщали
результаты
об
увеличении
бактериальной
транслокации, тяжести перитонита и сепсиса.
В клиническом испытании, проведенном во
Франции, было установлено отсутствие бактериемии и
увеличения частоты осложнений у больных с
септическими процессами в брюшной полости,
подвергнутых лапароско- пиическому лечению [57].
Более того, лапароскопия применялась больным,
находившимся в критическом состоянии, имевшим
внутри- брюшной очаг инфекции и была рекомендова-
на авторами как безопасный и вполне подходящий
метод лечения [29,58]. В этом случае мы вновь
сталкиваемся
с
несоответствием
результатов
экспериментов, указывающих на необходимость
взвешенного и осторожного подхода к лапароскопии в
ряде клинических ситуаций, с одной стороны, и с
реальностью отличных результатах применения этого
метода-с другой.
В этом аспекте, с целью установления объ-
ективности, нами также проведены в сравнительном
аспекте клинико-экспериментальные исследования на
больных легочным туберкулезом с лечебным ПП с
100% кислородом, и на собаках весом 9.5- 20 кг с
хирургическим ПП с газом СО
2
. У 18 собак весом от
9.5 до 20 кг, до и после наложения хирургического ПП
исследовали показатели перифериической и цен-
тральной гемодинамики, а также, измерялись давления
в плевральной полости, газы крови и минутный объем
сердца.
Исследования проводились в течение трёх часов с
промежутками 30. 60, 129 и 180 минут, при 40 - 60 мм.
рт. ст. давления в брюшной полости. При этом, нами
также получены результаты нередко устрашающую
картину, тогда как клинические испытания, можно
будет назвать «экспериментами на человеке». Которая,
игнорирует тревожные данные, полученные на
животных, как правило, сообщая в основном о
хороших исходах лапароскопической хирургии, что
отражает степень несоответствия между миром
научных сообщений и миром реальности.
Наряду' с этим, как уже говорилось, нами
проводились, и клинические исследования на 50
больных деструктивными формами туберкулеза, после
накладывания лечебного ПП (ЛПП), вводя в брюшную
полость 100% О
2
в количестве 2.5-4 литров, с общим
известным методом наложения ЛПП. Этих больных,
мы разделяли на три возрастные группы: а) от 23 до 45
лет, б) от 46 до лет, в) от 61 до 70 лет. Изучались
показатели
периферической
и
центральной
гемодинамики, функцио-нальное состояние вен
нижней конечности, в сравнительном аспекте до ЛПП
и после его наложения. Кроме того, изучались
характеристики пульса, ЭКГ, показатели внешнего
дыхания и функциональной состояния приподнятой
диафрагмы. с обеих сторон.
Вышеперечисленные
наши
исследования
проводились до, и после наложения ЛПП через 30, 60
и 180 минут при давления в брюшной полости 25-50
мм рт ст. Результаты клинического исследования
больных с лечебным ПП с использованием 100% О
2
показали,
что
показатели
периферический
и
центральной
гемодинамики
подвергаются
изменениям, которые почти идентичны, как при
карбок-сил ПП, которые приведены другими авторами
[20-23].
Но,
вышеперечисленные
отрицательные
гемодинамические аффекты у больных с ЛПП с
использованием 100% О
2
происходили более мягкими
изменениями со стороны гемодинамики, в целом и не
влияя отрицательно на функции кардиопульмональной
системы, органов брюшной полости и забрюшинного
пространства. Почему? Очевидно, этот феномен связан
с повышением парциального давления О? в плазме
крови, тем самым, повышением насыщаемости
гемоглобина крови кислородом до 98%!
Поэтому, хотя и имеются синдром центральной
«гиповолемии»,
уменьшения
дыхательной
поверхности лёгких (из-за компрессии механически
релаксированно-приподнятой
диафрагмы),
не
наблюдаются компенсаторное тахипноэ, тахикардия и
нарушение газообмена у больных с ЛИП. Это
показывает, что положительное влияния 100% О
2
под
давлением (напоминающего гипербарические условия,
<Вестни\врача, 2012, SV» 1, Самарканд
как при гипербарической оксигенотерапия) в брюшной
полости,
даже
в
условиях
отрицательных
гемодинамическом аффекте, очевидны. Поэтому,
ЛПП, хотя вызывает у больных отрицательные
изменения
со
стороны
центральной
и
перифериической гемодинамики, способствующие
гиповолемию, однако, при этом не страдают функции
кардиопульмональной и других систем.
Таким образом, на основании литературных
данных, и результатов собственных исследований,
востребовано
пришло
время
(по
витальной
необходимости) радикального пересмотра тактики
введения Хирургического ПП с использованием СО
2
,
подбора больных для проведение лапароскопических
операций, и тем самым избирательно подходить к этим
методам операции, у больных, с различной хи-
рургической патологией брюшной и грудной полости,
учитывая
их
компенсаторноадаптационные
возможности,
особенно
со
стороны
кардиопульмональной системы.
Литература
1.
Бабаджанов Б.Р., Шарапова М.С. Хирургический пневмоперитониум и его периферический и центральный
гемодинамический эффект Проблемы биологии и медицины. №2, 2001, 19. Самарканд.
2.
Бабаджанов Б.Р.. Шарапова М.С., Курбанов О.М. Состояние периферической и центральной гемодинамики после
наложения пневмоперитонеума. Вестник врача 2007. Самарканд.
3.
Бабаджанов Б.Р., Шарапова М.С. Гемодинамический и газаобменный эффекты лечебного пневмоперитонеума в
пульмонологии. Вестник врача, 2008. № 2. Самарканд.
4.
Нишанов К., Абдуллаев У.У., Рахманов Б.Ж., Ботиров А.К. Хирургическая тактика при остром калькулёзном
холецистите. Узбекистон хирургияси. 1999.
5.
Стрекаловский В.П.. Старков Ю.Г. и др. Профилактика и лечение осложений в эндохирургии Межрегиональная
конференция. Казань 1994
6.
Исмаилов С.И.. Рашидов М.М. Эндоскопическая хирургия и место его в эндокринологии, журнал Узбекистан
хирургияси. 1999. стр '
7
т-80
/. стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Гришин Н.А. и др. Влияние пневмоперитониума на венозную гемодинамику
нижний конечностей при лапароскопических операциях. Журнал Эндоскопическая хирургия 1998, стр.26- 29
8.
Брехов Е.И , Башилов В.П., Бобровский М.Ю. и др «Трудности, ошибки и осложнения при лапароскопической
холецистэктомии» Хирургия 1995,11-13
9.
Брыков В.И. и др. «Трудности и осложнения при лапароскопической холе-цистэктомии» В Ки: 8й Всероссийский
съезд хирургов - Краснодар. 1995, 336-337
10.
Бухтияров А.П., «Осложнения лапароскопии. Медицинская наука - практике». Тезисы докладов Научно- прак.
конференции,- Новокузнецк 1990
11.
Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И. «Осложнения лапароскопической холецистэктомии» Эндоскопическая
хирургия - 1996,1, стр. 3-6
12.
Ковальчук Л.Я. Полищук В.М. и др. «Ускладнения при виконанни лапароскопичних операции» Вестник
Наукових Дослиджень -1997
13.
Малоштан О.В Особливости виконания лапароскопичних втручань у хворих из супровидною патологию сердцево
- судиннои систем и Шпитальна хирургия - 2001, стр.45-47
14.
Нестеренко О.Л. «Обгрунтувания диагностики та ликувальной тактики при механизмой жовтяници у хворих
зпидвищеним операций ризиком» дис.канд.мед. наук 1996 г
15.
Шестопалов С.С. Новинков М.А. Попп А.Я. и др «Ошибки, опасности и осложнения после лапароскопической
холецистэктомии» В кн 8й Всероссийкий съезд хирургов - Краснодар, 1995
16.
Alexander G.D.. Brown E.N. “Physionlogik alternations during pelvic laparoscopy” Am/ J. Obstet. Gynecol - 1969
17.
Holthausen Un. Nagelschmidt M.. Trout H. CO
2
Pnenmoperitoniem What We Know and What We Neat to Know. World
J. Surgery, 1999 23 794- 800
18.
Amos J.D. Short SJ Norman P.F Poole G.V. Thomas K.R. Mancino A.T. Hall T.J. Scott Conner С. E. C.E Laparoscopic
surgery during pregnancy. Am J surg 1996, WOL. 171 (4). - p. 435 - 437
19.
Kelling G, Uber Oesophagoskopie , Gastroskopie und Koelioskopie , Munch Med Wochenshr 1901 g 43,21
20.
Sackets D.I., Rosenberg W.M.. C. Gray, l.A.M Haynes, R.B Richardson W.S. Evidence based medicine what it is and
what it insn’t BM 1996 g 3/2 : 71
21.
Ho H S., Saunders C.I Corso F.A Wolfe BM. The effects of CO? pneumoperi-toneum on hemodynamics in hemorrhaged
animals Surgery 1993 g 114:3/8
22.
Shitake Y„ Bandai Y Shimomura К Abe. H Ohtomo, Y Idezuki Changez in splanchinic blood Flow and cardiovascular
effects following peritoneal insuffation of carbon dioxide Surg. Endosc 1993 g 7:420
23.
Paul A. Troidl H. Peters S. Stuttmann R. Fatal intestinal ischaemia following laparoscopic cholecystectectomy 1994g Br
I Surg. 81 : 1207
24.
Josephs L.G.Este McDonald, l.R Birkett D.H. Hirsch E.F Diagnostika laparoscopy increases intracranial pressure Trauma-
1994g, 16:815
25.
Berci G., Sackier. I,M. Paz- Parlow M - Emergency laparoscopy Am Surg 1991g, 161:332
<Вестниқ_врача, 2012, № 1, Самарканд
/1Л
26.
Gennarelli T.A., Champion H.R., Sacco W. I., Copes W.S. Alves W.M Mortality of patients with head injury and
extracranial injury in trauma centers . Trauma 1989,29:1193
27.
Mijangos I.L Thwin N Hinchey E.I Oung C.M.. Changes in intracranial pressure during carbon dioxide pneumope-
ritoneum in normovolemic and hypovolimic animals Surg Forum 1994.45:583
28
Brandt C.. PriebeP., Eskhauser M. Diagnostic laparoscopy in the intensive care patient. Surg Endosc 1993 g 7:168
29
Gill Т.Н. the use of randomly bred and genetically defined animals in biomedical research 1981g Am. I. Pathol 100:21
30.
Troidl H., Wechsler A.S. McKneaily M.F How to chose a relevant endpoint in Surgical Research Basic Principles and
Clinical Practice H Troidl M.F. McKncally D.S Mulder, A.S Wechsler
(
В McPeek , W.O Spitzer editors Berlin, Springer.
1998 g p.303
31.
Schechter M.T, LeBlanc F.E, Lawrence V.A. Critikal appraisai of published research in principles and Practice of
Research H. Troidl W.O. Spitzer D.S. Mulder, A.S Wechsler B. MePeek M.F Mckneally C.M Blach, editors Berlin,
Springer, 1991 g p.81
32.
Lohannsen. G. Andersen M. luhl B. The effect of general anesthesia on the haemodynamic events during laparoscopy
with CO
2
-- insulation Acta Anaesthesion Scand 1989, 33:132
33.
Cunningham A.I Turner 1. Rosenbaum S, Rafferty T.. Transoesophageal echocardiographic assessment of haemo-
dynamic during laparoscopic kunetion cholecystec-tomy 1993, Br. I. Anaesth, 70:681
34.
Critchley, L.A.H Critchley. Gin T. Haemodynamic changes in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy .
measurement by transthracic electrical bioimpedance Br. I. Anaesth, 1993,70:681 "
35.
Stuttmann R, Vogt C„ Eypasch E. Dochn M. . Haeodynamic changes during laparoscopie cholecystectomy in the high -
risk patient. Endosc 1995. Surg 3:174
36.
Schulte - Steinberg. 1!.. Meyer G.. Forst .H Sing Risikopatienten zur minimal - invasiven Operation mit CO
2
-
Pneumopcritoneum gccignet Chirurg 1996,67:72
37.
Gandara.V. de vega D.S. Escriu N. Zorrillal.G.: Acid- base balance alterations in laparoscopic cholecystotomy Sure
Endosc. 11:707, 1997
38.
Bongard F.S Pianim N.A Leighton T.A, Dubecz S, Davis I.Alippmann M. Klein S., Lui S.Y., Helium insufflation for
laparoscopic operation Gynecol Obstet 1993
39.
Declan Fleming R.Y.. Dougherty T.B FeigB.W.. The safetv of helium for abdominal insufflation, Edosc 1997. Sure
11:230
40.
Dwerrvhouse S.I Melsom. BurtonP. Thompson M. Acute intestinal ischaemia after laparoscopic cholecystectomy 1995.
Br. 1. Surg. 82:1413
41.
Schilling M.K.Rcdaelli C.R., Krillhenbiih! I.. Signer C., Splanchnic microcirculatory changes during CO
2
laparoscopy.
1997,1. Am. Cole Surg 184 378
42.
Gazzaniga A.B. Slanton W.W., Bartlett R .. Laparoscopy in the diagnosis of blunt and penetrating injuries to the
abdomen 1976. Am. I. Surg. 131:315
43.
Bjoomfield G.. Dalton 1.М., Sugerman H.l, Ridings P. C, DeMaria E., Bullock R. Treatment or increasm- .••tra cranial
pressure secondary to the acute abdominal compartment syndrome in a patient with combined abdominal and head trauma.
I. Trouma, 39:1168
44.
Schbb C., Allen D.C. Benzel E.. Curet M L, Adams. M.S, Baldwin N.G., Largiader F., Zucker K.A. A comparison of
the pathophysioloaicai effects of carbon dioxide, nitrous oxide, and helium pneumoperitoneum on intracranial pressure 1996,
Am. I. Surg, 172 - 248
45.
Sariano D., Yefet Y., Oelsner G, Goldenberg M., Mashiach S., Seidman D.S .. Operative laparoscopy for management
of ectopic ectopic pregnancy in patients with hypovolemic shock I am Assets Grynecol laparosc 4 - 363 - 1997
46.
Miserez M., Eypasch E., Spangenberg W. Lefering R., Troidl H., Lapasaroscopic and conventional closure of perfo-
rated peptic ulcer. Surg endosc 10-831, 1996
47.
Druart M., Van Hee R., Etienne J., Cadiere G„ Gigot J. Legrand.M Limbosch .1. Naves B.. Tugilimana M.. Van- Vyve
E. Vereecken 1. W'ibin.E., YvergneauxJ.P. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer a prospective multicenter
clinical traial sung endosc 11-1017,1997
48.
Eleftheriadis E., Kotzampassi K., Papanotas K., Heliadis N., Sarris K. Gut ischemia oxidative stress and bacterial
translocation in elevated abdominal pressure in rats Wold J surg 20-11 1996
49.
Gurtner G.C., Robertson C.S., Chung S.C.S, Ling T.K. ,W ip S.M ., Li A.K.C . Effect of carbon dioxide pneumope-
ritoneum on bacteraemia andendotoxaemia in an animal model of peritonitis. Br J surg 82-844 1995
50.
Bloechle C., Emermann A., Treu H., Achiles E.. Maks D., Zoming C.. Broelesch C.E. Effeect of a pneumoperitoneum
on the extent severity of peritonitis induced by gastric ulcer perforation in the rat. Surg endosc 9.898,1995
51.
Evasovich M.R., Clark T.C.. Horattas M.C., Holda S., Treen.L. Does pneumoperitoneum during laparoscopy increase
bacterial translocation. Sung . Endosc 10.. 1176, 1996
52.
Orguc H., Yilmaslar T., ZorluogJu A.. Gedikoglu S, Kaya.E. Effect of CO> pneumoperitoneum on.bacteremia in ,
experimental peritonitis. Eur. Surg Res 28.124 1996
53.
Jacobi C.A Ordemann J.. Bbhm .. Zieren H. U. Volk H.D LorensW. Halle E Muller J.M... Does laparoscopy in- I crease
hactcmia and endotoxemia in a peritonitis model? Surg Endosc 11.1235, 1997
54 Berguer R. Alarcon A. Feng S. Gutt C ,. Laparoscopic cecal ligation and puncture in the rat. Surg. Endosc. 11. 235. 1997
55.
Bustos B// Gomes - Ferrer. F., Balique J Gobernado M. Canton E.. Laparoscopy and septic dissemination caused by I
perioperative perforation of the occluded small bowel. An experimental study, surg laparoscope Endoscope 7:228, 1997
56.
Benoit J., Cruand P., Lauroy J., Boutelier P., Champault G. Does laparoscopic treatment of abdominal infections
generate hacteremias? Prospepective study .. 75 cases J (Parij) 132-472. 1995. Orlando R. Growell K. L.
57.
Orlando. R., Crowell K.L. Laparoscopy in the critically ill. Surg. Endosc. 11.1072, 1997
