Ъестниқврача, 2012,1, Самарканд
СТРАТЕГИЯ «DAMAGE CONTROL» В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - доц. Сафаров А.Т.) ФУВ и кафедра аку-
шерства и гинекологии (зав. - гтроф. Негмаджанов Б. Б.) педиатрического факультета
СамМИ (ректор - проф. Шамсиев А. М.)
Акушерство это особый раздел медицины, где
нередко наблюдается массивное кровотечение.
Зачастую при оказании помощи с целью полной
остановки кровотечения путем ликвидации источника
кровотечения больные умирают на операционном
столе или в ближайшее время после операционного
вмешательства.
Проводимые
интенсивные
реанимационные мероприятия зачастую бывают
неэффективными и смерть наступает от полиорганной
недостаточности (ПОН), несмотря на то, что источник
кровотечения ликвидирован. Поэтому вопрос тактики
врача при экстремальных ситуациях. связанных с
интенсивными
кровотечениями
в
акушерской
практике остается открытым.
В последнее время в этом направлении в
литературе
появляются
работы,
в
которых
предлагаются применять стратегию «Damage Control»
(DC) и авторам удалось намного снизить летальный
исход при оказании помощи во время акушерских
кровотечений.
Как известно применение радикальной хи-
рургической помощи и интенсивных реанима-
ционных мероприятий при тяжелых ситуациях
сопровождающихся массивной кровопотерей -
геморрагическом
шоке,
возникающих
при
преждевременной
отслойке
нормально
распо-
ложенной плаценты (ПОНРП), разрывах матки с
образованием массивных гематом в широких связках
матки, разрывах мягких родовых путей с
образованием больших гематом. HELLP - синдроме,
гипо-
и
атонии
матки
нередко
бывают
неэффективными. При таких ситуациях с целью
сохранения
жизни
больной
рекомендуется
придерживаться стратегии «Damage Control».
Хирургическая тактика «damage control» - одно из
больших усовершенствований в хирургии за
последние 20 лет и является одним из часто
используемых хирургических вмешательств в
качестве спасательных мероприятий у критически
тяжелых больных. Сегодня этот термин используется
для описания спасательных операций как инвазивных
так и неинвазивных, используемых в несколько
этапов в течение физиологической нестабильности
организма.
«Damage Control» -
это «стратегия жертвования
полнотой немедленного восстановления повреждений
для
адекватного
взаимодействия
сложного
физиологического влияния травмы и операции».
Пациент с тяжелыми повреждениями имеет больше
шансов умереть от последствий интраоперационных
метаболических нарушений, чем от этапного
оперативного лечения. Несмотря только на недавнее
принятие этой стратегии хирургическим сообще-
ством, эта концепция используется приблизительно
100 последних лет.
История:
Термин "Damage Control" берет свое
начало из Военно-Морских Сил США, из ссылок на
«способность судна справиться с повреждениями
(damage) и сохранять целостность для выполнения
задачи». Эта стратегия позволяла быстро оценивать
повреждения
корпуса
судна,
после
этого
устанавливать наилучший способ его временного
устранения
для
облегчения
необходимого
возвращения в порт и полного там восстановления. В
многочисленных работах, по крайней мере, за послед-
ние 30 лет, имеются попытки введения стратегии
Damage Control с различными результатами. Однако
проспективных рандомизированных исследований
нет.
Принцип тампонирования при травмах печени
впервые предложен Pringle в 1908, но впоследствии от
него отошли во время II Мировой Войны. По крайней
мере, в одной работе было показано значительное
увеличение
случаев
абдоминального
сепсиса.
Концепция была вновь введена Lucas и Ledgervvood в
1976. Вероятно. было бы неэтичным выполнять про-
спективное
рандомизированное
исследование
преимуществ стратегии Damage Control на данном
этапе, но некоторые аспекты нуждаются в
обсуждении и уточнении.
Патофизиология. Гипотермия и метабо-
лический апидоз:
Определяется как температура
«ядра» менее +35°С. Пострадавшие часто поступают
с гипотензией и/или гиповолемией. Вследствие
неотложности состояния им часто проводится
интенсивная инфузионная терапия холодными
растворами
или
компонентами
крови,
их
вентилируют холодными газами, и зачастую их
оставляют открытыми. Что еще более важно, их
брюшная полость остаются открытыми пока работает
хирург - все это требует интенсивного согревания.
Геморрагический шок ведет к снижению клеточной
перфузии и оксигенации, и к неадекватной выработке
тепла.
Гипотермия
обладает
впечатляющими
системными эффектами на функции организма, но что
наиболее важно, усиливает коагулопатию и действует
на механизмы гемостаза. Кроме того гипотермия
вызывает симпатическое, альфа-адренергическое
«переутомление», периферическую вазоконстрикцию
и гипоперфузию органов-мишеней, вызывая ана-
эробный метаболизм, и, в конце концов, мета-
болический ацидоз. Как при многих ферментативных
реакциях, от температуры зависит как функция
тромбоцитов, гак и каскад свертывающей системы
крови, поэтому гипотермия усиливает кровотечение и
шок, а также их последствия у пострадавшего.
Слепень гипотермии показывает прямую корреляцию
с тяжестью повреждений и летальностью. Темпера-
тура ядра менее 32°С сопровождается летальностью у
100 % пострадавших, перенес
Сафаров А. Т.,
Негмаджанов Б. Б.,
Зокиров Ф. И.
<Вестниқ.врача, 2012, № 1, Самарканд
ших лапаротомию, в то время как в аналогичной
нормотермичной группе прогнозируемая летальность
составляет 24 %.
Коагулопатия:
Определяется
как
МНО
(международное нормализованное отношение) более
2.0. Коагулопатия у пострадавших имеет две
очевидные причины. Во-первых, это «коа- 1улопатия
разведения», обязательно наступающая при объемной
инфузионной
терапии.
Во-вторых,
это
т.н.
«коагулопатия потребления» вследствие активации
свертывающей
системы
как
нормальный
физиологический
ответ
гемостаза.
Тканевые
тромбопластины, высвобождаемые из поврежденных
тканей, обеспечивают большинство сдвигов впослед-
ствии. Коагулопатия наступает при: Значении шкалы
тяжести травм (ШТТ) > 25; АД < 70 мм.рт.ст.; Т <
34°С; pH < 7,1.
Таким образом, гипотермия, ацидоз и коа-
гулопатия быстро сплетаются воедино. При такой
неблагоприятной ситуации неотвратимо наступает
гипотензия, требующая применения инотропов для
поддержания АД, часто ценой клеточной перфузии.
Показания к «Damage Control»:
Во всех ранних
работах говорилось о необходимости хирургической
остановки
кровотечения,
а
о
переходе
к
тампонированию как к последней, отчаянной мере -
слишком редко и слишком поздно. В нескольких
статьях были показаны преимущества раннего
перехода на ограниченное вмешательство для
последующей возможной интенсивной терапии и
далее - для окончательного вмешательства. И только
в 1998 были четко описаны 4 показателя коагу-
лопатии, а до настоящего времени нет исследований.
показывающих преимущества определения порогов
этих параметров в условиях шокового зала -
идеального места для планирования хирургической
стратегии.
Стратегия Damage Control показана только у
четко ограниченной группы пострадавших. Если у
пациента не было четких показаний к DC, результаты
будут не лучше, чем при выполнении одномоментной
окончательной операции. А количество осложнений,
на самом деле, может возрастать. Однако переход на
операцию DC должен иметь место до того, как
разовьется метаболическая недостаточность. По
данным Brohi, решение о переходе на этапную
операцию должно базироваться на первичном
физиологическом статусе пациента и быстрой оценке
внутренних повреждений. DC не должен применяться
как оправдание невыполнения хирургического
вмешательства в «неудобные» часы.
Противопоказания:
Никаких
формальных
противопоказаний не опубликовано. Явно, что DC
тампонированием не показан при возможности
хирургической
остановки
кровотечения.
Хирургическое вмешательство не показано при
остановке сердца на догоспитальном этапе вследствие
тупой травмы, хотя экономические стороны
реанимационной торакотомии должны быть точно
оценены в условиях ограниченных ресурсов, такие
как у нас.
Процедура «Damage Control». Этап 1.
Лапаротомия. Решение о выполнении «Damage
Control»:
Для получения наилучшего результата,
решение о выполнении DC и сокращении времени
начальной операции должно быть принято в первые
минуты после лапаротомии. В отличие от всех в
акушерстве и гинекологии решение произвести
тампонаду малого таза, как часть процедуры DC как
правило принимается после гистерэктомии и при
наличии клиники коагулопатии развившегося в
результате атонии матки. Некоторыми показаниями к
этому могут быть кровотечение, гемодинамическая
нестабильность,
невозможность
остановить
кровотечение прямыми методами
Mattox и Hirshberg уделяют большее значение
«распознаванию паттернов травмы», чем выяснению
физиологических параметров, указанных ранее.
Клиническими показаниями для Damage Control
являются:
Невозможность
достижения
гемостаза
вследствии коагулопатии.
Недоступная травма магистральных вен.
Рис. 1. Начало тампонирования
малого таза стерильным бельем
Рис.2. Тампонирование закончено
<Вестниқ.врача, 2012, № 1, Самарканд
Необходимая длительная операция у мета
олически нестабильного пациента.
Сопутствующая угрожающая жизни травма
второй анатомической локализации.
Необходимость «переоценки» внутри- брюшных
органов.
Невозможность свести апоневроз вследствие
отека внутренних органов.
Этап 2. Хирургическая операция:
Она включает
остановку кровотечения, уменьшение контаминации,
временное закрытие брюшной полости и интенсивную
терапию
на
операционном
столе.
Гемостаз
достигается перевязкой одного или нескольких
артериальных
сосудов
и
тампонированием.
Кровотечение
должно
быть
остановлено
окончательно. Временное закрытие брюшной полости
предваряется интенсивной терапией на операционном
столе, занимает около 30 минут операционного
времени и заключается в активном согревании и
коррекции коагулопатии. В некоторых случаях это
может позволить удалить тампоны и ушить живот
наглухо. Временное закрытие живота может быть
достигнуто наложением бельевых цапок, в ситуациях,
когда края раны не могут быть сведены можно на-
ложить специальную сетку.
Этап 3. Необходимая интенсивная терапия:
После завершения первого этапа операции пациент
переводится в палату интенсивной терапии (ПИ Г) для
последующей реанимации, коррекции ацидоза,
коагулопатии
и
согревания.
Возвращение
температуры ядра к нормальной занимает где-то от 2
до 8 часов, в зависимости от применяемой техники.
Пока температура ядра тела не достигнет 35°С, нор-
мальная коагуляция не может быть восстановлена,
несмотря на агрессивное переливание тромбоцитов и
факторов
свертывания.
Методы
пассивного
согревания
включают
прикладывание
грелок,
подогревание инфузионных рас-
Рис. 3. Временное закрытые раны бельевыми
цапками
Осложнения:
Наиболее частыми осложнениями
этапной
лапаротомии
являются
сепсис
и
абдоминальный компартмент -- синдром (АКС).
Внутриабдоминальная инфекция или абсцессы нс
обязательно могут быть результатом травмы кишки,
они могут просто сопровождать само тампонирование.
Частота абс- творов и теплая увлажненная смесь в
аппарате ИВЛ. Ключевыми моментами окончания
данного этапа являются: лактат менее 2,5; дефицит
оснований менее 4; температура ядра более 35°С,
МНО менее 1,25; адекватный сердечный выброс и
адекватный диурез.
Этап 4. Вторая операция:
Время имеет большое
значение, и повторная операция должна быть
выполнена
как
только
скорриги-
рованы
метаболические нарушения, до того как разовьются
респираторный дистресс синдром взрослых (РДСВ) и
(ПОН), обычно в течение 24-48 часов после первой
операции. В статьях дается разброс от немедленного
выполнения при стабилизации до 4 суток. Если
пациент остается нестабильным, несмотря на
агрессивную реанимацию или у него развивается
ранний абдоминальный компартмент - синдром, то
обычно у него неадекватно выполнен хирургический
гемостаз, и он должен быть открыт как можно скорее.
Планируемая повторная операция сопровождается
значительно меньшей летальностью, чем экстренная
повторная операция - в одном исследовании умерли 8
из 52 и 13 из 21 соответственно. Вторая операция
включает удаление сгустков, тампонов и контроль
гемостаза. Иногда тампоны могут быть заменены для
окончательной остановки кровотечения. Необходимо
выполнить «третичную оценку» поврежденной об-
ласти, т.к. пропущенные повреждения встречаются
приблизительно в 17 % случаев при этих условиях.
Этап 5. Закрытие брюшной полости:
Отек
тонкой кишки и брюшной стенки часто не дает
возможность окончательно закрыть брюшную стенку
в связи с риском развития абдоминального
компартмент-синдрома.
Вариантом
временного
закрытия является наложение бельевых цапок на
кожу.
Рис. 4. Конец закрытия передней брюшной стенки
цессов варьирует широко, а раневой сепсис имеет
место в 42-100 % случаев. АКС - это состояние, когда
повышенное внутрибрюшное давление вызывает
прогрессивное ухудшение дыхательной функции,
функции почек и ведет к ПОН и значительной
летальности. Повышенное внутрибрюшное давление
(ВБД) про
является нарастанием давления в дыхательных путях,
снижением диуреза, и может быть измерено
мониторингом пузырного или внутри- желудочного
давления.
Декомпрессия
живота
экстренно
необходима когда ВБД достигает 25 мм.рт.ст. Надо
подчеркнуть, что Mayberry М. (2000) утверждает что,
повышение ВБД развивается вследствие поражения
внетазовых органов, т.е. отека забрюшинного
■Вестниқврача, 2012, Ks 1, Самарканд
пространства и тонкого кишечника а также вследствие
накопления в нем каловых масс, что в отличие от
акушерских и гинекологических больных на-
блюдаются только у травматологических больных.
Уровень осложнений и летальности поспешных
операций, затянутых оценок, открытого живота и
различных сроков окончательной операции и т.д., еще
не установлены.
Обсуждение:
В течение ряда лет нами
применяется оказание хирургической помощи при
массивных кровотечениях, особенно если имело место
нарушение
свертываемости
крови
на
почве
развившегося ДВС - синдрома, который усугубляются
развитием гипотермии, метаболического ацидоза. В
этих случаях применение обычных мер для остановки
кровотечения часто неэффективны и создают
порочный круг, когда продолжается кровотечение,
требующее инфузию растворов, зачастую холодных,
которые в свою очередь усугубляют гипотермию и
коагулопатию. Сокращение рабочего времени путем
тампонады малого таза и временного закрытия раны
помогает прервать этот порочный круг и тем самым
дает возможность перевести пациента в ПИТ для бы-
строй коррекции физиологических изменений, что в
последующем дает возможность для выполнена
необходимой
окончательной
хирургической
операции, т.е. «этапной операции».
Во время операции нами проводится тщательная
ревизия малого таза и по возможности ликвидируется
источник кровотечения - производится экстирпация
матки, перевязка внутренних подвздошных артерий и
т.д.
При нарушении свертываемости крови мы
воздерживаемся от тактики окончательной остановки
кровотечения и прибегаем к тампонаде малого таза 3 -
4 марлевыми салфетками, пропитанными горячей
стерильной кипяченой водой. Это способствует
сжатию капилляров и венозных сосудов с низким
давлением и тем самым контролирует уровень
кровотечения. Брюшная полость дренируется трубкой,
конец которой выводится через дополнительный
прокол.
Нижние конечности, область крупных сосудов
обкладываем теплыми грелками. Тампоны оставляем
на 48 - 72 часов. Удаление тампонов осуществляем под
общим обезболиванием, предварительно смочив
теплым раствором фурациллина или обычной теплой
кипяченой водой. Если тампон состоит из нескольких
салфеток (обычно 3-4), то вначале удаляется один
тампон и ведется наблюдение за дренажной трубкой и
показателями
гемодинамики.
При
отсутствии
кровотечения
и
стабильности
гемодинамики
удаляются остальные салфетки. Далее все больные
получали традиционную интенсивную терапию. При
использовании данной стратегии нам в 90 % случаев
удалось спасти жизнь женщинам.
Клинический случай:
Беременная X. 32 лет
доставлена в родильный дом в тяжелом шоковом
состоянии. Беременная осмотрена врачами и
установлен диагноз: Беременность III 33 - 34 недель
Роды - III Острая полная преждевременная отслойка
нормально
расположенной
плаценты.
Постгеморрагический шок III степени.
Беременная в экстренном порядке взята на
операцию и произведена операция нижнесрединная
лапаротомия кесарево сечение в нижнем сегменте
матки. Извлечен мертвый плод женского пола массой
1 800,0 г, длина 38 см.
Ввиду имбибиции и атонии матки решено объем
операции расширыть до экстирпации матки с правыми
придатками и левой маточной трубой с последующей
перевязкой внутренних подвздошных артерий.
Наблюдалась полная несвертываемость крови,
кровоточивость тканей. Показатели гемостаза -
явления коагулопатии и тромбоцитопатии потребле-
ния. Г'емоглобин снизился до 25г/л, гематокрит - 18 %.
Учитывая состояние больной и данные лабораторных
показателей малый таз и ложа раны туго
затампонированы
3-мя
большими
марлевыми
тампонами, пропитанными горячей кипяченой водой.
В боковые каналы брюшной полости и в малом тазу
оставлены дренажные трубки, концы которых
выведены справа и слева от разреза через отдельный
прокол. На апоневроз по углам раны были наложены 2
узловых шелковых шва. Такие же швы были наложены
на кожу. Общая кровопотеря составила более 2 л. Во
время операции были перелиты теплые растворы -
кристаллоиды 2 л, коллоиды 2 л, свежее замороженная
плазма 1 л, эритроцизарная масса 1,5 л; ингибиторы
протеаз - контрикал одномоментно 100 тыс. ЕД (в
сутки можно вводить до 500 000 ЕД) и гордокс
одномоментно 500 тыс. ЕД (в сутки можно вводить до
2 млн. ЕД). Операция была произведена под ИВЛ,
которая
продолжалась
до
стабилизации
гемодинамики. В операционной и ПИТ больная была
согрета с помощью теплых грелок, проводился
мониторинг состояния больной неинвазивными
методами.
Состояние
больной
постепенно
улучшилось,
стабилизировалась
гемодинамика.
Положительные сдвиги отмечались в первые '2 часа
после операции, которые выражались: повышением
А/Д до 100 мм.рт.ст., появлением свертываемости
крови и мочи без введения диуретиков. Через 6 часов
произведена экстубация зрахеи. больная находилась в
полном сознании. Кровянистые выделения из дренаж-
ной трубки уменьшились. На 3-е сутки состояние
больной было стабильным, функция гемостаза
полностью восстановилась, диурез был адекватным и
был удален один тампон под в/в наркозом. На 4-е
сузки были удалены остальные салфетки и дренажные
трубки, также под в/в наркозом, кровотечение не
возобновилось.
■Вестниқврача, 2012, Ks 1, Самарканд
Больная выписана домой на 12 сутки в удовлетворительном
состоянии.
Таким образом, наш опыт показывает, что при
оказании помощи больным с массивными кровотечениями
протекающих, с нарушениями свертываемости крови,
явлениями шока необходимо ограничится остановкой
кровотечения путем экстирпации матки, перевязки
внутрен-
Литература
1.
Негмаджанов Б. Б., Сафаров А. Т., Раббимова Г. Т. «Кровотечения в акушерской практике». Методическое
пособие. Самарканд 2011. 135 стр.
2.
Brohi К, Cole Е, Hoffman К. Improving outcomes in the early phases after major trauma. Curr Opin Crit Care. 2011
Oct; 17(5):515-9.
3.
Burch J, Ortiz VB. Richardson RJ. Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injuried patients. Ann
Surg 1992; 215; 476-482.
4.
Cuningham FG, McDonald P. Gant N. et al. Parto por cesarea e histerectomia postcesarea. Williams Obstetricia. 20' ed.
Buenos Aires: Editorial Panamericana;. 478-797.
5.
Deitch EA, Goodman ER. Prevention of multiple organ failure. Surg Clin North Am 1999; 79: 125-130.
6.
Eddi V, Morris MJ, Culliane D. Hipothermia, coagulopatia у acidosis. Surg Clin North Am 2000; 80: 431-438.
7.
Ertel W, Oberhoizer A, Platz A, Stocker R. Trentz O. Incidence and clinical pattern of the abdominal compartment
syndrome after damage control laparotomy. Crit Care Med 2000; 28: 35-45.
8.
Ferrara A, MacArtur JD, Wright M. Hypothermia and acidosis worsen coagulopathy in the patient requiring massive
transfusion. Am J Surg 1990; 160: 515-519.
9.
Granchi TS, Abikhaled JA, Hirshberg A, Wall MJ, Mattox KL. Patterns of microbiology in intra-abdominal packing for
trauma. J Trauma. 2004 Jan; 56(1):45-51.
10.
Hill AG, Hill GL. Metabolic response to severe injury. В J Surg 1998; 85: 884-890.
11.
Hoyt DB, Bulger EM, Knudson MM, et al. Death in the operating room: analysis of a multicenter experience. J Trauma
1994; 37: 426-432.
12.
Jacques Goosen, Elmin Steyn. Damage control. «Controversies and problems in surgery» Seventh Symposium 12- 13
October 2001 page 125-128
13.
Knaus WA, Zimmerman .IE. APACHE (acute physiology and chronic health evaluation): a physiologically based
classification system. Crit Care Med 1981; 9: 591-597.
14.
Lucas CE, Ledgerwood AM. Prospective evaluation of hemostatic techniques for liver injuries. J Trauma. 1976
Jun;l6(6):442-51.
15.
Mattlingi R, Thompson J, Roch J. Control de la hemorragia pelviana con componentes sanguineos у shock he-
morrdgico. Ginecologia quirurgica. 6
a
ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 1999. p. 172-217.
16.
Mayberry' M. Bedside open abdominal surgery. Crit Care Med 2000; 28: 35-45.
17.
Ordbfiez CA, Garcia A, Florez G, Ferrada R. L
:
so de la malla en abdomen abierto, en sepsis abdominal. Rev Col Cirug
1995; 10: 101-108.
18.
Pringle JH. V. Notes on the Arrest of Hepatic Hemorrhage Due to Trauma. Ann Surg. 1908 Oct;48(4):541-549.
19.
Reed RL, Johnston TD, Hudson JD. The disparity between hypothermic coagulopathv and clotting studies. J Trauma
1992; 33: 465-472.
'
“
20.
Rizzi R. Operaci6n cesarea. En: Cifuentes R. Obstetricia. 5
a
ed. Cali: Editorial Catorsc; 2000. p. 1065-1081.
21.
Rotondo M, Shwab W, McGonigal GM. Damage control: An approach for improved survival in exsanguinating
abdominal injury. J Trauma 1993; 35: 375-381.
22.
Rotondo M, Shwab W, McGonigal GM. The Damage control surgery and underlying logic. Surg Clin North Am
23.
Sharp K, Locicero R. Abdominal packing for surgically uncontrollable hemorrhage. Ann Surg 1992; 215 : 467-473.
них подвздошных артерий и тампонадой кро-
воточащих участков с временным закрытием
брюшной полости. Удаление тампонов, дренажных
трубок и окончательное закрытие брюшной полости
необходимо производить после стабилизации общего
состояния больной, показателей гемодинамики и
диуреза.
