Фес-тниқврача, 2012, № 2, Самарканд
Ходжаева Н.Б.,
УДК [618.3-06:614.14-007.64] 618.1
Негматуллаева МН.
ПРИЧИНЫ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН МАЛОГО ТАЗА
ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Бухарский Государственный медицинский институт (ректор - Ахмедов Р.М.)
Варикозное расширение вен (ВРВ) малого
таза наблюдается у 2% беременных и в 20%
случаев сохраняется после родов или прогрес-
сирует при последующих беременностях [5,6].
ВРВ малого таза была впервые описана в 1949 г.
Н. Taylor, отметившим в своей работе взаи-
мосвязь между нарушением маточной гемоди-
намики и возникновением у женщин хрониче-
ских тазовых болей. Первое детальное описание
варикозной болезни [ВБ] органов малого таза в
1975 г. представили О. Craig и J. Hobbs, давшие
этому заболеванию широко принятое в
англоязычной литературе название «pelvic
congestion syndrome», то есть «синдром тазового
венозного полнокровия». В литературе для
обозначения данной патологии авторы обычно
используют понятие «варикозная болезнь малого
таза» или « варикозное расширение вен малого
таза» [1,2,12].
Клиническими проявлениями этого заболе-
вания являются атипические формы ВБ и син-
дром переполнения кровью тазовых органов.
Основной причиной синдрома считают кла-
панную недостаточность яичниковых вен с
рефлюксом крови, которая вызывает нарушение
функции матки и ее придатков [9. 10, 14, 15].
Однако проявления синдрома столь разно-
образны, что его приходится дифференцировать
с
рядом
заболеваний:
гинекологических
(аднексит, эндометриоз), урологических (цистит,
мочекаменная
болезнь),
хирургических
(язвенный колит, геморрой, болезнь Крона),
ортопедических (остеохондроз, коксоартроз),
инфекционных (энтерит, энтероколит) [9, 10, П].
Поэтому врачи как общей практики (тера-
певты), так и узкие специалисты (хирурги, ги-
некологи, флебологи, проктологи, рентгенологи)
недостаточно осведомлены об этом заболевании,
а назначение больным симптоматического
лечение чаще всего бывает малоэффективным.
Патогенез тазового венозного полнокровия до
конца не раскрыт. Циркуляция крови по тазовым
венам у женщин имеет ряд особенностей. Отток
венозной крови от образований промежности
обеспечивается двумя путями: преимущественно
по маточным венам, впадающим во внутренние
подвздошные вены и дополнительно по
овариальным
венам,
впадающим
справа
непосредственно в нижнюю полую вену, а слева
— в почечную вену. Венозная кровь от стенок и
органов таза собирается в два крупных венозных
ствола: внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca
interna) и наружную подвздошную вену (v. iliaca
externa), которые, соединяясь, образуют общую
подвздошную вену (v. iliaca communis) [8,13].
Наружная подвздошная вена (v. iliaca externa)
представляет собой продолжение бедренной
вены (v. femoralis), в своем начальном отделе она
имеет один, иногда два клапана. Располагается
вена на протяжении от паховой связки до
крестцово-подвздошного сочленения, повторяя
ход одноименной артерии, залегая кнутри от
последней. Маточное и влагалищное сплетение
(plexus uterinus et uterovaginal is), довольно
мощное, располагается в области задней и
боковых стенок влагалища и боковой периферии
шейки матки, а также в клетчатке и связано с
венами
наружных
половых
органов,
прямокишечным
и
пузырно-влагалищным
сплетением, а также с plexus pampiniformis. Это
сплетение собирает кровь из влагалища, матки,
маточной трубы и широкой связки. Кровь от
матки оттекает по маточным венам (vv. uterinae):
от дна и верхнего отдела тела матки вместе с
венами круглой и широкой связок матки в
гроздьевидное сплетение яичника (plexus
pampiniformis ovarii), от нижнего отдела тела
матки и верхней части шейки матки в V. iliaca
interna (v. hypogastrica); от нижней части шейки
матки и влагалища, соединяясь с предыдущими,
также в систему v. iliaca interna (через v. pudenda
interna). Все перечисленные венозные сплетения
малого таза тесно анастомозируют между собой
[2,11,12].
Отличительной особенностью вен малого
таза является образование массивных сплетений
вокруг органов малого таза, которые являются
мощными
коллекторами,
широко
ана-
стомозируют между собой и противостоят
значительному (при вертикальном положении
тела) гидростатическому давлению. Вены таза
имеют обширные анастомозы не только между
собой, но и связаны с системами верхней и
нижней полой вены, воротной вены (портока-
вальные, кавальные анастомозы) [11,12].
Еще одной особенностью венозной системы
является наличие клапанного аппарата. Ве-
нозные клапаны являются основным препятст-
вием
распространению
гидростатического
давления в дистальном направлении. Клапаны в
венах распределены неравномерно. Наружная
подвздошная вена в 35% случаев имеет клапаны,
в
общей
подвздошной
вене
клапаны
отсутствуют, а в правой они имеются [1,2,14,15].
Таким образом, гемодинамические условия в
венах таковы, что даже в физиологических
условиях создаются предпосылки для развития
не только застоя, но и частично обратного тока
крови. Клинические проявления ВРВ малого таза
при беременности достаточно многообразны
[5,6].
Беременные с ВРВ половых органов ощу-
щают распирающие боли в промежности, в
малом тазу (пелвалгия). В литературе эти боли
описывают как тянущие, ноющие, тупые с ир-
радиацией в нижние конечности, возникающие
(Вестник^врача, 2012, № 2, Самарканд
181
после длительных статических и динамических
нагрузок. У 45% женщин отмечается боль во
время полового акта (диспареуния), приводящая к
вагинизму и боязни полового сношения, что
серьезно ухудшает психосоматическое состояние
больных и часто служит причиной семейных
конфликтов.
Помимо боли часто присутствует постоянное
чувство дискомфорта, ощущения тяжести в
нижних отделах живота, обусловленные венозной
гипертензией.
В
начале
беременности
большинство признаков хронической венозной
недостаточности выражены незначительно.
Дальнейшее прогрессирование беременности
сопровождается нарастанием тяжести сим-
птоматики венозной недостаточности. В Ill
триместре 21% беременных отмечают выра-
женные отеки, 18% и 22% отмечают выраженные
боли по ходу сосудов и чувство тяжести в нижних
отделах живота [5,7]. Помимо увеличения
размеров варикозного узла во влагалище, к
третьему триместру определяется его уплотнение.
В послеродовом периоде к концу первой недели
варикозный узел уменьшается почти на 1,0 - 1,5
см. При этом наблюдается размягчение узлов и
уменьшение периваскулярной отечности [5,7].
При УЗИ сосудов малого таза у беременных с ВРВ
половых органов определяется увеличение
диаметров всех основных венозных стволов при
беременности.
В
послеродовом
периоде
происходит
уменьшение диаметра вен. Но полного воз-
вращения диаметра вен к исходным значениям нет
ни у одной женщины. При проведении ва-
гинального обследования у женщин с ВРВ
влагалища пальпируется болезненный туго-
эластичный конгломерат тканей. Пальпируемое
образование ошибочно расценивается сначала как
«киста влагалища».
При допплерометрическом обследовании с
применением вагинального датчика визуали-
зируются длинные, трубчатые, ретортообразные
различного
диаметра
и
многокамерные
структуры, в которых допплерометрически
определяется венозный кровоток. Варикозные
вены видны в виде извитых, неравномерно
расширенных конгломератов. При ультразву-
ковой допплерографии сосудов матки и ее
придатков ВРВ лоцируются в виде многочис-
ленных образований со слабым кровотоком.
Форсирование дыхания или при выполнении
пробы Вальсальвы усиливается кровоток, ко-
торый изменяет свой цвет, что, свидетельствует о
появлении рефлюксных и ретроградных потоков
крови. Выявленный при пробе Вальсальвы
ретроградный кровоток по гонадным венам
свидетельствует об их клапанной недос-
таточности, являющейся одной из причин раз-
вития синдрома тазового венозного полнокровия
[1,3,12]. В норме диаметр яичниковых вен не
превышает 5 мм, при варикозной трансформации
он достигает 10-15 мм. С увеличением срока
беременности при ВРВ малого таза происходит
увеличение диаметра вен не только матки, но и
яичников. После беременности у них наблюдается
уменьшение диаметра венозных стволов, но не
достигает исходных значений. Возможно, это
происходит вследствие нарушения эластичности
вен.
Ультразвуковая допплерографическая ви-
зуализация органов малого таза, проведенная у
беременных с ВРВ половых органов, позволила
выделить рассыпной вариант дилатации вен.
Рассыпной тип венозной дилатации диаг-
ностируется при варикозном расширении па-
раметральных вен (plexus uterovaginalis) у 37% и
при эктазии яичникового сплетения (plexus
pampiniformis.ovarii) у 63% беременных. Эктазия
вен plexus pampiniformis ovarii чаще всего имеет
правостороннюю
локализацию.
Подобную
латерализацию данного типа ВРВ можно
объяснить особенностью анатомического и
топографического взаимоотношения сосудов таза
и мочеточников. Вена правого яичника проходит
спереди от правого мочеточника на уровне S1
почти
перпендикулярно
ему
в
едином
соединительнотканном влагалище, испытывая
периодическую
компрессию:
имеет
более
короткий, чем слева, ствол, впадающий в
дистальную часть нижней полой вены. Правый
яичник является функционально доминирующим
[4,11,12], следовательно, более активно, чем
левый
яичник,
снабжается
кровью,
что
«облегчает» условия для развития ВРВ справа.
Этиологические и патогенетические меха-
низмы этого состояния сходны с таковыми при
ВРВ нижних конечностей. Вместе с тем высокое
венозное давление и развитие варикозного
расширения вен малого таза усугубляет ком-
прессия беременной маткой магистральных вен
забрющииного пространства.
Литература
1. Волков А.Е.
И
Эхография,- 2000.-Т.1, №1- С.55-59. 2. Гаврилов С.Г. и др. Варикозная болезнь вен малого таза:
современное состояние 77 Анналы Хирургии - 2ООЗ.-№1- С.7-12. 3. Медведев М.В. и др. Дифференциальная
ультразвуковая диагностика в гинекологии - М.: Видар,- 1997,- С. 170. 4. Орлов В.И. и др. /7 Современные
проблемы диагностики илечения нарушения репродуктивного здоровья женщин: Сб. науч. тр. 11 съезда акушеров-
гинекологов Северного Кавказа. Ростов-на-Дону,- 1998,- С.31-32. 5. Омарова Х.М.
И
Проблемы беременности-
2005 - № 10.- С. 41-43. 6. Омарова Х.М. /7 Мат-лы V Рос. форума «Мать и дитя»: Тез. докл - М., 2003 - С.410. 7.
Омарова Х.М. 7/Ангиол. и сосуд, хир,- 2007 - № 3 - С.68. 8. Привес М.Г. и др. Анатомия человека- М.: Медицина,
1986. 9. Суковатых Б.С. и др. //Ангиол. и сосуд, хир - 2000.-Т.6, № 4,- С.58-63. 10. Суковатых Б.С. и др. 7/Ангиол.
и сосуд. хир..-2004.- Т.10, №1,- С.101-104. 11.Савельев В.С. Настоящее и будущее флебологии в России.
Флеболимфология.- 1998.—№ 9,- С 4-6. 12.Савельев В.С. Флебология,- М.:, 2001. 13. Синельников Р.Д. Атлас
анатомии человека.- Изд. 4-е,- М.: Медицина, 1973.- Т.1-2 Медицина 14. Hobbs J.
И
Brit. J. Hosp. Med. - 1990 .- №
43.-Р. 200-207. 15. Lechter A. Pelvic and vulvar varices pelvic congestion syndrome in book Varicose veins telangiectasias.
Diagnosis and treatment ( second edition) 7 ed M. Goldman, R. Weiss. J. Bergan. Quality Medical Publishing, Ing-St.
Louis. Missouri. 1999; 425-448.
