(Вестниқврача, Самарканд
2013, % 2
(Doctor axfjorotnomasi, Samarqand
ОСОБЕННОСТИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ БЕРЕМЕННЫХ С
ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ
Бухарский медицинский институт
Преэклампсия
продолжает
оставаться
неразгаданной тайной часто омрачающей такое великое
событие, как появление на свет нового человека [2,4,6,9].
Преэклампсия принадлежит к числу ведущих
причин материнской и перинатальной смертности.
Частота гипертензивных состояний у беременных
колеблется от 15 до 25% в различных регионах
Республики [1,8].
Данные о частоте случаев преэклампсии в разных
странах весьма разноречивы: от одного случая на 147
родов до 1 случая на 35000 родов. В развивающихся
странах эклампсия встречается в 20 раз чаще, составляя
в среднем один случай на 2000 родов. В мире ежегодно
от эклампсии или связанными с ней осложнениями
погибает около 50000 женщин [5,6,7,11].
Поскольку преэклампсией осложняется течение
примерно
20-25%
всех
беременностей,
выбор
адекватной терапии является актуальным [3,7,6,10].
Преэклапсия - это резон повреждения эндотелия
артериальных
сосудов,
несоответствие
объёма
циркулирующей
крови
прогрессирующей
артериолодилатации, которая начинается в ранние сроки
беременности за счёт нарушения инвазии трофобластов
[7,8,9,10].
Современные принципы терапии тяжелых форм
преэклампсии
преследуют
цель
ликвидации
клинических симптомов (гипертензия протеинурия,
отёки). В связи с этим терапия преэклампсии должна
быть
комплексной,
дифференцированной,
патогенетически обоснованной.
Особое внимание у беременных с преэклампсией
необходимо
уделять
рациональной
инфузионно-
трансфузионной терапии [2. 3, 4. 5, 7].
Одним из основных патогенетических звеньев в
развитии
преэклампсии
является
нарушение
реологических и коагуляционных свойств крови на фоне
гиповолемии.
Для коррекции гиповолемии широко используют
коллоидные объёмозамещаюшие растворы, которые
могут влиять на систему гемостаза и гемореологию. Для
адекватной терапии преэклампсии необходим поиск
наиболее оптимальных препаратов, обладающих
выраженным
объёмозамещаюшим
эффектом,
способностью длительно удерживаться в кровяном
русле в условиях повышенной проницаемости
эндотелия,
возможностью
применения
при
артериальной гипертензии и имеющих минимальное
количество побочных эффектов [4,5,6,10].
Целью исследования явилось:
изучение
состояния системы гемостаза и гемореологии
у
беременных с преэклампсией, оценка влияния на них
инфузионной терапии.
Материал и методы.
В основу работы вложены
результаты
проспективного
обследования
100
беременных с преэклампсией. Для сравнения было
обследовано 35 здоровых беременных. Все женщины
были сопоставимы по сроку беременности (28-40
недель) и возрасту (от 17 до 40 лет), средний возраст
составил (28,5±0,22) года.
Оценка тяжести преэклампсии было основана на
классификации ВОЗ, МКБ-10.
В основу лечения беременных с преэк- лапмеией
был положен комплекс традиционной терапии,
предложенный В.Н. Серовым (2002): седативные,
гипотензивные препараты, магнезиальная терапия,
дезаггреганты,
антиоксиданты,
стабилизаторы
клеточных мембран, витаминотерапия с обязательным
включением инфузионной терапии.
В зависимости от программы проводимой
инфузионной терапии беременные с преэклампсией
были разделены на две группы. Основную группу
составили 60 беременных, получавших препараты
гидрооксиэтилкрахмала ГЭК ( рсфортан 6%, рефортан-
плюс 10%, ста- бизол 6%). Суточная доза препарата
составила 500 мл, повторные инфузии растворов рефор-
тана 6 и 10% проводилось через сутки при сохранении
признаков дефицита объёма циркулирующей крови,
стабизол 6% через 2-3 суток до устранения гиповолемии
и гемоконцентрации. В контрольную группу вошли 40
беременных, получавшие в составе инфузионной
терапии
стандартные
коллоиды
(декстраны).
Исследовали показатели сосудистотромбоцитарного и
коагуляционного гемостаза ( время свёртывания крови
по Сухареву, тромбоцитарный индекс, количество
фибриногена по методу Р.А. Рудберг (1961), фибринолиз
по Б.И. Кузнику (1962), этаноловый тест).
Полученные
данные
обрабатывали
методом
вариационной статистики с вычислением средней
арифметической
выборочной
совокупности
и
коэффициента достоверности Стыодента.
Результаты и обсуждение.
Исходные из-
менения первичного гемостаза при преэклампсии легкой
степени были незначительными. Нарушение системы
гемостаза и гемореологии были выявлены при
преэклампсии тяжелой степени.
При
ПЛС
отмечено
снижение
количества
тромбоцитов в основной группе до 176±15,4 (Р>0,05). в
контрольной группе до 192,5± 18,2 (Р>0,05), при ПТС
соответственно до 171,3±16,2 и 169,3±14,3 (Р>0,05).
Время кровотечения у беременных ПЛС и ПТС не
отличалось от нормальных значений. Показатели,
характеризующие ферментативный гемостаз отражали
тенденцию к гиперко- гуляции. Время свёртывания
крови у больных
Ахмедов Ф.К.,
Туксанова Д.И.,
Негматуллаева М.Н.
(Вестниқврача, Самарканд
2013, % 2
(Doctor axfjorotnomasi, Samarqand
с ПЛС составила в основной группе 5,6±0,68 мин., у
беременных с ПТС соответственно 4,8±0,50 мин.
Протромбиновый индекс при ПЛС 112,4±10,5, при
ПТС 99,2±10,3 а в контрольной группе 114±15,3.
Несмотря
на
гемоконцентрацию,
уровень
фибриногена не отличался от уровня у здоровых
беременных (3368±225 мг/мл) и составил при ПЛС в
основной группе 3109±323,1 мг/мл, в контрольной
3142=ь372,4
мг/мл,
при
ПТС-
соответственно
3296±475,5 и 3272±386,2 мг/мл.
Необходимо отметить, что у некоторых больных
имела место гипофибриногенемия, которая может быть
связана с потреблением фибриногена в процессе
внутрисосудистого свёртывания.
Это наше суждение подтверждают активация
фибринолиза
и
результаты
этанолого
теста.
Фибринолитическая активность повышалась при ПЛС
до (3,2±1,86%) в основной группе и до 12,9±1,66% в
контрольной, при ПТС - соответственно до 31,5±4,2% и
26,2±3,6%. У 10% женщин основной группы и у 5% кон-
трольной, этаноловый тест был положительным.
Динамика показателей сосудистотромбоцитарного
гемосатаза под влиянием инфузионной терапии с
применением препаратов ГЭК, характеризовалась
увеличением количества тромбоцитов. Так, при ПЛС в
основной группе данный показатель увеличился к 6
суткам терапии на 10% (193,4±15,4). В контрольной
группе количество тромбоцитов продолжало снижаться
и составило 194,8=24,5, что на 1% меньше исходных
данных. У беременных с ПТС на 6 сутки лечения,
содержание тромбоцитов составило 211,3±25,1, в кон-
трольной группе 175,5=20,6. что соответственно на 35,1
и 28% больше по сравнению с исходным уровнем.
Весьма отличительными были сдвиги показателей
гемореологии, уже на первые сутки инфузионной
терапии отмечено снижение уровня гематокрита. Так
при ПЛС в основной группе этот показатель уменьшился
на 12,4%, в контрольной группе при ПТС - со-
ответственно на 6,2% и 4,1%.
Результаты
исследования
коагуляционного
гемостаза указывали на наличие тромбогенной
ситуации. Отмечено изменение времени свертывания
крови, которое увеличилось к 3 суткам терапии при ПЛС
в основной группе на 5,4 (5,9=0,8), контрольной на
3,8(5,5=0,59), при ПТС - соответственно на 41,2%
(7,2=0,8) и 36% (6,8=1=0,81). Протромбиновый индекс
на всех этапах лечения достоверно не отличался от
значения у здоровых беременных.
Проводимая терапия способствовала снижению
концентрации фибриногена. Данный показатель к 5
суткам лечения снизился при ПЛС в основной группе на
10% (2783=343,2), в контрольной - на 16,6% (2629=312,3
мг/мл), при ПТС соответственно на 13,8% (2842=423,1
мг/мл) и 16,4% (2737=387,5мг/мл).
Отмечалась отчетливая тенденция к снижению
показателей фибринолиза в обеих группах при ПТС, так
как, в основной группе активность фибринолиза к 3
суткам терапии уменьшилась на 26,7% (23,1=3,1), а в
контрольной на 2,7 (25,6=3,7).
Таким образом, тяжелая преэклампсия со-
провождается выраженными изменениями системы
гемостаза и реологических свойств крови. Трансфузия
декстранов оказывает значимое влияние на сосудисто-
тромбоцитарное звено гемостаза и минимальное - на
коагуляционные механизмы. Гемодилюционный эффект
снижения агрегационной активности тромбоцитов и
эритроцитов приводили к уменьшению вязкости крови.
Однако следует отметить, что даже на 5-6 сутки лечения
показатель не достигал нормальных значений, что по-
видимому было связано с элиминацией коллоидов из
сосудистого русла и увеличением гемотокрита.
Растворы
ГЭК
способствовали
улучшению
реологических свойств крови за счет устранения
гемоконцентрации и не оказывали влияние на состояние
коагуляционного гемостаза.
Вышеуказанные полученные результаты дают
основание рекомендовать растворы ГЭК к широкому
применению как препарата первого выбора в условиях
генерализованного
повреждения
эндотелия
при
преэклампсии и эклампсии, также у беременных с
хронической артериальной гипертензией.
Литература
1 .Абдуллаходжасва М. С., Елецкая Р. В., Бабаханов Б. X. Гестозы и их осложнения в структуре материнской смертности //
Мед. журн. Узбекистана. -2002. -№1. -С. 11-12. 2.Башмакова Н.В. Современные подходы к профилактике гестоза
7
Башмакова
Н.В.. Крысова Л.А., Ерофеев Е.Н //Акушерство и гинекология. - 2006. - № 5. - С. 45-47. 3.Варианты патологии системы
гемостаза и принципы их коррекции в комплексе интенсивной терапии тяжелых форм ОПГ - гестоза / И. Д. Медвинский, О.
И. Якубович, Ю. С. Ниженчик и др.
И
Вести, интенсивной терапии. -1999. - №1. - С. 60-62. 4. Гребенкин.Б.Е. Новые способ
диагностики полиорганной недостаточности при тяжелой преэклампсии./ Б.Е. Гребенкин, М.Л. Мельникова,
О.Р..Перевышсна, Г.К.Садыкова. Л.П..Палакян// Медицинский альманах №4-2010-0.119-12. 5. Краснопольский В.И. Диа-
гностика и прогнозирование развития тяжелых форм гестоза у беременных/' В.И.Краснопольский, Л.С.Логутова,
В.А.Петрухин, Ю.Б.Котов, В.М.Гурьева, М.В.Капустина. С.В.Новикова.Т.В.Реброва// Российский вестник акушера - гине-
колога, 1,2006.-с.69-72. 6. Назиров Ф.Г. Состояние и перспективы развития акушерско-гинекологической службы в Респуб-
лике Узбекистан // Педиатрия. Махсус сон.,1999.- С 11-12. 7. Сидорова И.С. Маркеры дисфункции эндотелия при гестозе
'И.С.Сидорова, Н.Б.Зарубенко, О.И.Гурина// Российский вестник акушера - гинеколога,2010г,№5.том 10 -с.24-26. 8. Sibai В.,
Dekker G., Kupferminc М. Pre-eclampsia. Lancet. 2005;365:785- 799. 9. Ahmed A. Preeclampsia: prediction. J. R. Soc. Promol.
Heallh.2003. -123:8-9. 10. Amigrimsson R. Analysis of different inheritance patterns in pre-eclampsia/eclampsia syndrome Text. / R.
Arnigrimsson, H. Bjomsson, R.T. Geirsson // Hypertension in Pregnancy. 1995 - Vol. 14. - P.2
7
-38. 11 Lam C., Lim К.-H., Karu-
manchi S.A. Circulating Angiogenic Factors in the Pathogenesis and Prediction of Precclampsia. Hypertension. 2005;46:1077.
(Вестниқврача, Самарканд
2013, №2
foofaoraxfiorotnomasi, Satnarqand
1998. -№3. - С.75-76. ЗО.Левченко П.В., Хрячков 13.В. Возможности контактной лазерной литотрипсии //Хирургия Узбекистан.
-2006. -№3. —С. 38. ЗГМаят В.С., Шаповальянц С.Г., Тебердисв И.О. Парафатеральные дивертикулы двенадцатиперстной
кишки //Хирургия. -1985. -№4. -С.44-47. 32. Марийко В.А., Старченко Г.А., Виноградова Г.В. и др. Эндоскопическая
папиллосфинктеротомия у больных с парафатеральным дивертикулом // Хирургия. -1990. -№10. -С.46-49. ЗЗ.Медведева М.С.
Варианты строения и патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки (по данным секционного материала у больных
хроническим рецидивирующим панкреатитом): Автореф.дис....канд.мед.наук. -М., 1982. 34.Охотников О.И.. Григорьев С.Н.,
Яковлева М.В. Чрескожная чрепеченочная холангиостомия и литотрипсия в лечении больных холедохолитиазом и
механической желтухой // Анналы хир.гепатол. -2008. -Т.13. №2. -С. 76-80. 35. Панцулая Т.Г. Эндоскопическая ретроградная
панкреатхолангиография и папиллофинктеротомия при дивертикулах области большого дуоденального сосочка: Дис....
канд.мед.наук. —М., 1988. 36. Прядко А.С. Результаты эндовидеохирургических вмешательств при желчнокаменной болезни,
осложненной холедохолитиазом: Дис....канд.мед.наук. -СПб. 1999. -149 с. 37. Перминова Г.И. Классификация «категории
сложности эндоскопической ретроградной панкреатохолангиграфии и «степени риска развития осложнений // Эидоскоп.хир. -
2001. -№3. -С. 62-63. 38. Ратников В.А. Черемисин В.М., Шейко С.Б. Современные лучевые методы (ультразвуковые
исследование, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография) в диагностике холедохолитиаза //
Мед.визуализация . -2002. -№3. -С. 99-106. 39. Родионов В.В., Могучее В.М., Плюснин
B.
И. О рецидивных и резидуальных камнях желчных протоков // Вести, хир. -1990. -Т.114, -№11. -С. 37-40. 40. Рязанцев А.А.
Трехмерная ультразвуковая визуализация в диагностике холангиокарциномы у пациентов с внутрипеченочной холан-
гиоэктазией
И
Ультразвуковая и функциональная диганостика. -2000. -№1. -С. 98-Г01.41. Романов 1 .А. и др. Комплексная
диагностика эндоскопическое лечение рецидивного и резидуального холедохолитиаза // Анналы хир.гепатол. -2000. -Т. 5. h°l. -
С. 98-102. 42. Рявкин В.И., Магомедов М.С., Аносова Е.Л. Причины развития осложнений после эндоскопических вмешательств
на билиарной системе и методы их предупреждения // 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии:
Тез. докл. -М., -1999. -С. 245-256. 43. Сажин В.П., Савельев В.М., Юр'ищев В.А. Эффективность эндоскопической папиллотомии
в лечении больных холедохолитиазом
И
10-й юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии.
-М., 2006. -С.190-191.44. Старков Ю.Г.. Горев М П.. Ризаев К.С Дивертикулы двенадцатиперстной кишки как причина желчной
гипертензии и холедохолитиаза // Новое в гастроэнтерологии: Тез. конф.-М., 1996. -
C.
107-108. 45. Синев Ю.В.. Голубев А.С., Волков С.В. // Хирургия. -1988. -№9. — С. 87-89. 46.Струсский JI.II. Супралапил-
лярные вмешательства у больных с обтурационной желтухой при выполнении эндоскопической ретроградной холангиографии
// 10-й Московский юбилейный международный конгресс по эндоскопической хирургии. -М.. 2006. -С. 219. 47. Третьяк С.И.,
Синило С.Б., Ращинская Н.Т. и др. Хирургическая коррекция холедохолитиаза // Хирургия Узбекистана. - 2006. - МЗ.-С.41-42.
48. Тронин Р.Ю. Прогнозирование риска и профилактика осложнений транспапиллярных дуоденоскопических вмешательств //
10-й Московский юбилейный международный конгресс по эндоскопической хирургии. - М.. 2006. -С. 228- 229. 49. Туйчиев Б.
А., Имамов А.И., Самсаков Ф.Т. и др. Возможности эндоскопических вмешательств в диагностике и лечении холедохолитиаза
// Вести, экстренной мед. -2010. - №1. - С. 17-19. 50. Хаджибаев А.М., Алиджанов Ф.Б., Аллаяров У.Д. и др. Эндоскопическая
папиллосфинтеротомия при ущемленном камне большого дуоденального сосочка// Актуальные вопросы специализированной
хирургии: Материалы науч,- практ.конф. поев, памяти академика АН РУз и РАМН У.А.Арипова. -Ташкент, 2007. -С. 103-104.
51. Харламов Б.В., Федоров В.Д.. Борушко М.В. Хирургическое лечение пара- фатерального дивертикула, осложненного
гипертензией желчных путей и холангитом // Хирургия. -М. 2007. -№10. -С.55- 57. 52. Шейко С.Б. Лечение резидуального
холедохолитиаза при наружном дренировании желчных путей: Дис. ... канд. мед. наук. -СПб. 1998. -157с. 53. Шаповальянц С.Г.,
Цкаев А.Ю., Грушка Г.В. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе//Анналы хир. гепатол. -1997.-
№2.-С.117-122. 54. Шалимов А.А., Шалимов С. А., Нечитайло Г.В. и др. Хирургия печени и желчных путей. -Киев, 1993. -С.508.
55. Bonatsos G. et al. ERCP in association with laparoscopic cholecystectomy // Sug.Endosc. -Vol. 10. 1995. -P. 37-40. 56. Chandy G. et
al. An analycic of the rclations'hip between bile duct stonesand periampullary duodenal diverticula // J.Gastroenterol.Hepatol. -1997. -
Vol.12. -P.29-33/57.Chung-Yau L. etal. Endoscopic sphinterotomy: 7 year experience World // J.Surg. -1997. -Vol.21. №1. -P.67-71. 58.
Coppola R. et al. ERCP in the ara of laparoscopic biliary surgcry//Surg.Endos.- 1996.-Vol.l0,№4-p.403-406. 59. DeKosler E. et al.
Juxtapapillary duodenal diverticula: association withbiliary stone disease.//Acta Gastroenterol.Belg.-1990:Vol.53.№3. -P. 338-352.
60.Fogel E.L. et al. Increased selective biliary cannulation rates in thesetting of periampullary diverticula: main pancreatic duct stem
placement followed by pre-cut biliary sphincterotomy // Gastrointest.Endosc.-I998. -Vol.47. №5. -P.396-400. 61.Fujita N. et al. ERCP
for intradiverticular papilla: two- devices-in-onechannel. method // Endosc. Retrograde Cholanguopancreatography Gastrointest Endosc.
1998. -Vol.48. №5. -P. 20- 26. 62.Lida F. Transduodenal diverticulectomy for periampullar diverticula // W.J.Surg ,-1979.-Vol.3.№l.-
P.135-141. 63.Fshizuka
D.
et al. Intrauminal duodenal diverticulum with malposition of the ampulla of Vater // Hepatogastrocnterology . -1997.- Vo!.44.№15.-
P.713-718/ 64.Kennedy R.N. et al. Are duodenal diverticula associated with choledocholiasis // Gut. -1998. -Vol.30. №7.-P.32-36. 65.Kim
M.H. et al. Association of periampullary' diverticula with primarycholedocholiasis but not with secondary choledocholiasis // Endoscopy.-
1998.-Vol.3O.№7.-P.601 -605. 66.Lcivonen M.K. et al. Duodenal diverticulum at endoscopic retrograde Cholangiopancreatgraphy ,
analysis of 123 patient // Hepatogastrocnterology.-1996,-Vol.43.№ 10.-P.6-14. 67.Linde K. et al. Food impaction in a duodenal
diverticulum as an unusual cause of biliary obstraction: case reports and review of the letirature // Eur.J.Gasroenterol.Hepatol.-1997.-
Vol.9.№6.635-644. 68.oba. D.N. et al. Periampullary diverticula: consegnences of failed ERCP // Ann.R. Coll Surg.Engl.-l998.-
Vol.80.№5.-P. 31=-38. 69.Lobo D.N. et al. Periampullary diverticula and pancreaticobiliary disease // Brit.Surg.-1999.-Vol.86.№5.-P.97-
108. 70. Lotveit T., Skar V., Osnes M. Juxtapapaillary diverticul // Endocopy.-1988. -Vol.20.- P. 175-183. 71.Mackenzie M.E. et a). Risk
of recurrent biliary tract disease after cholecystectonvy in patients with duodenal diverticula//Arch.Surg.-1996. -Vol.10.-P.5-12.
72.McGuire O.E et al. Periampullary disorders: review of pathophysiology // Gastroenterolo- gist.-1995.-Vol.3.№l.-P.7-20. 73.Meriggi
F. et al. Duodenal diverticula .Report on cases // Minema ..I.Chir.-1984.-Vol.39.-P.54-59.
74. Novacek G. et al. The relationship between Juxtapapillary duodenal diverticula and biliary stone disease // Europ.J.llcoa tol - 1997.-
Vol.9.№4.-P.9-16. 75.Ponce J. et al. Motor pattern of the sphincter of Oddi in patiens wild Juxtapapillary' diverticula //
J.CIin.Gastroenterol.-1999.-Vol.l2. №2.-P.5-16/ 76.Sivak M.V. Gastroenterologic endoscopy 1987. 77,Tocchi A. et al. Surgical treatment
of duodenal diverticula // Acta.Chir.Belg.-1993.-Vol.93. №4.-P. 145-151. 78.Vaira D. et al. Is duodenal diverticulum a risk factor for
sphincterotomy
И
Gut.-1989.-Vol.30. №7.-P.42-67. 79. Vladimirov B. et al. The relationship between duodenal diverticula biliary tract
and pancreatic diseases and their endoscopic treatmeni // Chirurgie.-1990.-Vol.43. №6.-P.34-40. 80.Bcgodni G.. Siegel G.H. Endoscopic
retrograde cholangiopancreatgraphy//Technique, diagnosis and therapy.-1992. 81.Leese T. et al. Succcses failures early complications
and their management following endoscopic sphincteotomy : result in 394 consecutive patients from a single center // Brt.J.Surg.-1985.-
Vol.72.-P.215-217. 82.Mustard R. et al. Surgical complications of endoscopic sphincterotomy // Canad.J.Surg. -1984.-Vol.27.-P.215-217.
83.Vaira D. et al. Is duodenal diverticulum a risk factor for sphincterotomy // Gut.-1989. 84,Davidson B.R. etal. //Gut.-1988.-Vol.29.
№1.-P.l 14-120. 85.Etienne J.P. //Chirurgie (Paris).-1987.-Vol.l 13.№6.-P.53O-535.
