Ъестниқврача, Свмарҳрнд
2012,
Лг
3
<Dofaor аҳЬогоШотая, Samarkand
149
Литература
1.
Долина В.А. «Анестезиология и реаниматология» Москва 2002г;
2.
Жиркова Ю.В. Послеоперационное обезболивание опиатными анальгетиками у новорожденных детей.
//
Автореф.дисс...канд.мед.наук, Москва, 2003.
3.
Михельсон В.А., Гребенников В.А. «Детская анестезиология и реаниматология» Москва 2001г;
4.
Михельсон В.А., Костин Э.Д., Цыпин Л.Е., «Анестезиология и реанимация новорожденных» Л. «Медицина»
1980г;
5.
Дж. Эдвард Морган, Мегид С. Михаэл (перевод с английского акад. РАМН А.А. Бунятяна, к.м.н.
А.М.Цейтлина) «Клиническая анестезиология» (книга 3) Москва 2000г;
6.
Стандарты анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии при критических состояниях. Реко-
мендации анестезиологов-реаниматологов России (А.П. Зильбер, А.А. Иванов. В.В. Мальцев, В.А. .Михельсон,
Е.М. Шифман и др.) Ташкент 2007г.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОСШЕГО НОГТЯ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Ташкентская медицинская академия
Вросший ноготь (unguis incarnates, ingrown toenail или
onychocryptosis) - сложный патологический комплекс,
возникающий вследствие ряда причин и сопровождающийся
совокупностью
морфологических
и
функциональных
изменений со стороны ногтей пальцев стоп, их матриксов и
мягких тканей. Эта патология яатяется одной из наиболее
частых причин обращения к хирургам в амбулаторных
условиях - от 0,5 до 10% больных [1,2,3]. По данным Д.И.
Муратова (1971), удельный вес больных среди обратившихся
за хирургической помощью составляет 0,71%, а среди общего
числа первичных амбулаторных больных — от 0,5 — 1,1%
[5,6,7,8]. Вросший ноготь среди амбулаторных гнойно-
воспалительных заболеваний занимает 2-е место [1,4]. Все
существующие способы лечения вросшего ногтя довольно
часто приводят к рецидиву заболевания, нередки осложнения,
которые развиваются в результате позднего обращения
пациентов за медицинской помощью и нерационального
лечения начальных форм заболевания, что приводит к дли-
тельному лечению — от 1 недель до 3, и возникновению
рецидивов заболевания [9]. В свою очередь заболевание
сопровождается большими экономическими потерями и
длительной временной нетрудоспособностью наиболее
трудоспособной и фертильной части населения.
Развитие заболевания связано с ношением тесной обуви,
особенно у женщин, наследственной предрасположенностью
в виде анатомического варианта строения ногтевой пластинки
и околоногтевого валика, беременность и др.
Актуальность проблемы связана с потерей трудо-
способности при развитии осложнений в виде: инфи-
цирования околоногтевого валика, выраженных болей при
ношении обуви, упорным рецидивирующим течением и
малой эффективностью применяемых методов лечения.
Диагностика заболевания обычно не представляет
особых трудностей, однако следует дифференцировать с
грибковым поражением ногтевых фаланг пальцев стопы,
которые также сопровождается болями, утолщением и
деформацией ногтевых пластинок. Грибковое поражение
требует несколько иной тактики оперативного вмешательства
и лечения.
Консервативное лечение ВН заключается в пре-
дупреждении развития симптомов заболевания и ношении
широкой обуви, на низком каблуке, не допускать среза ногтей
ниже уровня околоногтевого валика, соблюдение гигиены.
Установлено, что осложнение в виде воспаления
околоногтевого валика приводит к отеку тканей, деформации
роста ногтей и усилению вероятности рсцидивирования
заболевания. При не осложненном течении заболевания,
проводятся попытки достижения npopacrai шя ногтя за
пределы ногтевого валика и мер по уменьшению отека и
болевых ощущений. Даже при удачном лечении, сохраняется
высокий риск рецидива болезни.
Хирургическое лечение дает более стойкий поло-
жительный результат, однако, из известных более 200 видов
операций, ни один не лишен недостатков в виде возможных
осложнений и рецидива болезни. Большинство пластических
операций при ВН выполняется при отсутствии признаков
нагноения в области околоногтевого валика, а при
инфицировании, операции часто осложняются нагноением
ран, а также высокой частотой рецидивов достигая 40-80%.
Даже полное удаление ногтевой пластинники не избавляет
пациента от вспышки воспалительного процесса и практиче-
ски 100% рецидива заболевания.
Нами используется ме^рд лазерной пластики вросшего
ногтя, который прошел клиническую апробацию у более чем
300 пациентов с различными вариантами течения вросшего
ногтя. В процессе отработки методики операции она
модифицирована.
С
учетом
осложненного
течения
заболевания стала использоваться в комбинации с другими
видами лечения, в виде лечебных перевязок, лекарственной
терапии, а в последнее время и антимикробной
фотодинамической терапии. Комплексное лечение пациентов
дает наилучшие непосредственные и отдаленные результаты.
Методика лазерной пластики вросшего ногтя. При
обращении пациента с жалобами на боли в области
околоногтевого ложа ( Рис. 1 ), устанавливается диагноз и
после проведения необходимых клинических обследований
операция выполняется амбулаторных условиях. Чаще всего
ноготь врастает с медиальной стороны пальца, в 30% случаев
носит двухсторонний характер. После обработки пальца
антисептиками проводится инфильтрационная анестезия
раствором новокаина 0,5% - 20мл области ногтевого валика,
ногтевого ложа и ростковой зоны. При анестезии следует
учитывать возможную болезненность при форсированном
введении препарата, а вколы иглы следует производить с
тыльной стороны пальца, что менее болезненно. При
правильной анестезии больные не испытывают болезненных
ощущений. Мы не придерживаемся анестезии по методу
Оберега-Лукашевича, так как сопровождается повышенной
кровоточивостью, а также выраженной болезненностью после
операции. Для выполнения пластики используется СО
?
- лазер
в различных модификациях, основным требованием для
которого является фокусировка лазерного
Садыков Р.А.,
Исмаилов Б.Л.,
Аълоханов Л.Б.
Садыков Р.А.,
Исмаилов Б.Л.,
Аълоханов Л.Б.
Фестниқврача, Самарканд
2012, № 3
tDofaor axporotnomasi, Samarqand
1 so
луча менее 1мм, а также возможность изменения
мощности излучения во время операции, как для ми-
нимальной деструкции окружающих тканей, так и
предупреждения кровотечения. Последнее обстоя-
тельство, особенно важно при воспаленном околоног-
тевом валике. Возникшее кровотечение может свести на
нет выполнение лазерной пластики вросшего ногтя. В
зависимости от площади воздействия используется
мощность от 10 до 20Вт.
Сфокусированным лазерным лучем продольно
рассекается ногтевая пластинка до ростковой зоны
отступя 2-5мм от края. Уровень отступа определяется
необходимостью моделирования формы оставшейся
ногтевой пластинки. При помощи зажима вросший
участок ногтевой пластинки удаляется ( Рис. 2). Ла-
зерное воздействие проводится на область ростковой
зоны, которая достигает надкостницы. Обработка ро-
стковой зоны проводится под контролем зрения при
условии «сухого поля». Дополнительно обрабатывается
ложе вросшего ногтя с удалением грануляций.
При наличии гнойно-воспалительного процесса
область операции обрабатывается 1 молярным раство-
ром метиленовой сини и через 30 минут после операции
проводится фотодинамическая антимикробная терапия в
режиме 100 мВт/см
2
в течение 15 минут. Процедура
переносится без болевых ощущений. В последующем
накладывается мазевая повязка с эластическим
бинтованием для исключения просачивания крови при
ходьбе пациента. Операция выполняется амбулаторно и
после короткого наблюдения пациент возвращается
домой.
Послеоперационное лечение при осложненном
течении заболевания проводится в зависимости от
возбудителя инфекции в виде обшей и местной анти-
микробной терапии, мазевых повязок (Левомиколь).
Процедуру антимикробной ФДТ можно повторить при
признаках сохраняющейся инфекции в ране через 1-2
суток.
Процесс заживления протекает в течение 2-3 недель,
однако пациенты возвращаются к своей работе через 2
суток и болевых ощущений в области перенесенной
операции не испытывают.
г»;' ■
Рис. № 2. Больная М. 23 лет. Удаленная
часть ногтевой пластинки (зона враста-
ния). Видна линия лазерного среза.
Рис. № 3. Та же больная. Через 4 месяца
после перенесенной лазерной пластики
вросшего ногтя.
Рис.№1. Болыгая М. 23 лет. Диагноз: Вро-
стание ногтевой пластинки с медиальной
стороны большого пальца
Рис.№1. Болыгая М. 23 лет. Диагноз: Вро-
стание ногтевой пластинки с медиальной
стороны большого пальца
'Ъестник^врача, Самарканд
2012,
5
■Doctor axborotnomasi, Samarkand
Отдаленные результаты операций оцениваются по
характеру сформировавшейся ногтевой пластинки в области
перенесенной операции. Необходимым условием является
прорастание ногтевой пластинки (4-6 месяцев) без контакта
или формированием тупого угла с околоногтевым валиком
(Рис. 3) . Осложнения операции могут быть связаны с не
соблюдением техники лазерного вмешательства в виде
неполного удаления ростковой зоны (что обычно при
кровотечении), оставлении части вросшего ногтя, излишнем
удалении
Литература
1.
Мелешевич А.В., Мелешевич М.В. Хирургическое лечение вросшего ногтя: Руководство для врачей. - Гродно:
ГОУТ, 1993.
2.
Пермяков П.Е. Сравнительная оценка некоторых способов хирургического лечения вросшего ногтя: Дис ...
канд. мед. наук/ Астраханская государственная медицинская академия (АРМА). - Астрахань, 1999.
3.
Рецидив врастания ногтя. Причины и методы лечения / С.Д. Трухмапов, С.Б. Сингаевский, Е.Н. Демин и др.
И
Амбулаторная хирургия.- 2004.- № 1-2 (13-14).- С. 80-81.
4.
Петровский Б.В. БМЭ. Популярная медицинская эициклопедияю. - М., 1979. - С. 105.
5.
Ларин В.Ф., Вросший ноготь и его лечение: Автореф.... канд. мед. наук. - М., 1977.
6.
ШевцРЛ., 1996
7.
Малков И.С., Коробков Н.В., 2002
8.
Santi M.D., Botte М. J., 1996.
9.
Ткаченко Г.К., Лечение вросшего ногтя // Здравоохранение Казахстана. - 1981. - № 11
Саидмурадов К.Б.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ РУБЦОВЫЕ СТРИКТУРЫ
МАГИСТРАЛЬНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ (ОБЗОР ЛИТЕРА-
ТУРЫ)
Самаркандский Медицинский Институт (ректор - проф. Шамсиев А.М.)
Ятрогенные повреждения желчных протоков при
холецистэктомии по прежнему являются основной
причиной развития стриктур желчных протоков.
Авторы, занимающиеся проблемой реконструктивной
хирургии внепеченочных желчных путей, отмечают, что
по сравнению с традиционной холецистэктомией
внедрение лапароскопической холецистэктомии пов-
лекло за собой увеличение частоты повреждений
желчных протоков в 2-4 раза и в процентном
соотношении составляет 0,1-3% [2, 5, 7, 10, 17,28, 28,
41,45,47,48,57,59].
Причины повреждений протоков при ЛХЭ такие же,
как и при открытой операции. Специфическим
осложнением является термическое повреждение стенки
общего желчного и правого печёночного протоков,
которое проявляется развитием стриктуры через
3-4
месяца после операции, а также то, что при
лапараскопической
холецистэктомии
значительно
увеличивается процент «высоких» повреждений [1, 3.
8,13,16,25,28,29,32,38.45,53,56.58,60,61].
Еще более грозным осложнением как открытой, так
и лапараскопической холецистэктомии являются
комбинированные повреждения желчных протоков и
сосудов. Именно их считают основной причиной не-
удовлетворительных результатов лечения и высокой
летальности [16,30,43,52,58].
Среди других причин, приводящих к повреждению
протоков, можно назвать операцию резекции желудка,
выполняемую по поводу гастродуоденальных язв,
особенно осложненных. Частота повреждений и
рубцовых стриктур, развивающихся после резекции
желудка, невелика и в среднем равна 2,6% от общего
числа стриктур, ко4кблясь в пределах от 0,4% до 4.4%
12,5,7,10,17,28,41,45,47,57,59].
А.И. Нечай и соавт. (2006) приводят результаты
лечения 112 больных, у которых во время открытых
оперативных вмешательств на желчном пузыре (100) или
желудке (12) были случайно повреждены желчные
протоки. Частота этого осложнения во время хо-
лецистэктомии составила 0,13%, при резекции желудка
— 0,06% [29].
Ф.Г. Назыров и соавт. (2006) представили анализ
хирургического лечения 366 больных с рубцовыми
стриктурами и наружными свищами внепеченочных
желчных протоков ятрогенного происхождения. При-
чинами образования рубцовых стриктур и наружных
свищей явились интраоперационные повреждения при
холецистэктомии, резекции желудка и эхинококкэк-
томии [27].
К сожалению, ятрогенные повреждения желчных
протоков нечасто распознаются во время операции.
Поздняя диагностика ранений приводит, в свою очередь,
к развитию тяжелых осложнений и повышает
летальность до 90% при ятрогенных травмах желчных
путей.
По данным С.Г. Шаповальянца и соавт., (2006) по-
явление новых хирургических технологий заставляет
возвращаться к обсуждению интраоперационных по-
вреждений желчных протоков, частота которых не имеет
тенденции к снижению [43]. Очень важным,
представляющим большой и понятный интерес, яапя-
ется вопрос о причинах и профилактике ятрогенных
повреждений внепеченочных желчных протоков.
Предлагается различать причины и предрасполагаю
ростковой зоны.
При правильном выполнении операции достигается
стойкий эффект. Частой причиной повторного
обращения оперированных пациентов к врачу является
необходимость выполнения операции с противопо-
ложной стороны ногтевой пластинки. В связи с этим, по
усмотрению врача и согласованию с пациентом,
операция может быть выполнена с обеих сторон с дос-
тижением оптим'альной формы ногтевой пластинки.
ростковой зоны.
При правильном выполнении операции достигается
стойкий эффект. Частой причиной повторного
обращения оперированных пациентов к врачу является
необходимость выполнения операции с противопо-
ложной стороны ногтевой пластинки. В связи с этим, по
усмотрению врача и согласованию с пациентом,
операция может быть выполнена с обеих сторон с дос-
тижением оптим'альной формы ногтевой пластинки.
