Якубов Г.К., Бектурдиев Ш.С. 2014. № 4 (17) Doktor axborotnomasi, Samarqand
46
ВеСТНИК РПЯИЯ Пямяпкаи
УДК 617,741-004.1.089.43.
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАТАРАКТЫ МЕТОДОМ ТОН-
НЕЛЬНОЙ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ (ТЭК)
У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ (СД).
© 2014.
Якубов Г.К., БектурдиевШ.С.,Палванов Х.А.,Мамаюсупов С.С.,
Искандаров Ш.Х., Очилова Н.Н., Окмаматова М.Х.
Кафедра глазных болезней Самаркандского Государственного медицинского института
Актуальность
проблемы.Количество больных сахарным
диабетом (СД) во всем мире неуклонно растет и в настоящее время
насчитывается около 160 млн. больных СД, а к 2025 году, по
прогнозу Всемирной организации здравоохранения, это число
достигнет 380 млн. человек. Диабет занимает первое место среди
причин слепоты у пациентов в возрастной группе 30-60 лет [2],
среди диабетических причин 70% приходится на долю диабети-
ческой ретинопатии (ДР) и 30% на другие глазные заболевания
(диабетическая катаракта, вторичная глаукома и др.). У пациентов с
СД своевременная хирургия катаракты крайне необходима для
оценки состояния глазного дна и своевременного проведения
лазерной коагуляции сетчатки, с целью предотвращения про-
грессирования ДР и, тем самым, предупреждения развития ко-
нечной стадии ДР - отслойки сетчатки, рубеозной глаукомы и, в
конечном счете, полной потери зрения. Любые хирургические
вмешательства у пациентов с СД сопряжены с большим риском
послеоперационных осложнений, возникающих на фоне деком-
пенсации диабета либо развития тяжелых гипогликемических
состояний. Ответ организма на оперативное вмешательство про-
является активизацией симпато-адреналовой системы, что может
вызвать резкую гипергликемию, липолиз, кетогенез и протеолиз,
усугубляющиеся голоданием перед и во время операции. Воз-
держание от еды в пред- и послеоперационном периоде пред-
ставляет особую опасность для пациентов с СД в плане развития
гипогликемических состояний.
Цель и задачи. В связи с этим, целью нашего исследования
стала разработка тактики ведения пациентов с СД в до- и послео-
перационном периоде при хирургии катаракты.
Материалы и методы. Были проанализированы истории бо-
лезни 23 пациентов (34 глаза) с СД, прооперированных по поводу
катаракты в отделении глазных болезней клиники Самаркандского
Государственного медицинского института за период с ноября 2013
по июнь 2014 гг. Среди 6 пациентов (26%) имели СД 1 типа и 17 (74
%) - СД 2 типа. Средний возраст пациентов с СД 1 типа составил 39
года, СД 2 типа - 61 лет.
Состояние диабета у всех пациентов до операции было оценено
как компенсированное (гликированный гемоглобин - HbAlc- менее
7,5%). По показаниям проводилась коррекция сахароснижающая
терапия в дооперационном периоде. Кроме того, у всех пациентов
была скомпенсирована сопутствующая соматическая патология.
В план подготовки к оперативному вмешательству был
включен перечень обязательных обследований: оценка остроты
зрения (визиометрия), измерение внутриглазного давления (ВГД),
определение периферических полей зрения (периметрия),
ультразвуковое исследование орбит, биомикроскопия, офтальмо-
скопия, офтальмохромоскопия.
После местной анестезии и медикаментозного расширения
зрачка всем пациентам была выполнена тоннельная экстракция
катаракты (ТЭК).
В послеоперационном периоде
проводилась
противовоспали-
тельная терапия (р-р дексаметазона
0,4% пара бульбарно по 0,5 мл 3 дня,
р-р дексаметазона 0,1% глазные
капли по схеме, р-р оф- лаксацина
0,3% глазные капли по 1 капле 6 раз
в день 10 дней и таблетки наклофен
100 мг 2 раза в день после еды 10
дней).
Результаты исследования. Для
анализа
полученных
данных
пациенты были разделены на две
группы. I группу составили 12 па-
циентов с компенсированным СД
(52%), из них 6 находились на те-
рапии инсулином.II группу - 11
больных (48%)с субкомпенсиро-
ванным СД.
В 1 группе только у 2-х боль-
ных в послеоперационном периоде
отмечалась резкая гипергликемия
(до 20 ммоль/л), что потребовало
присоединения
препаратов
инсулина для коррекции гликемии.
Тенденция
к
повышению
уровня глюкозы в крови у больных
была
зафиксирована
преиму-
щественно в течение дня (особенно,
после приема пищи) на фоне
ежедневных
парабульбарных
инъекций р-радексаметазона 0,4%
0,5 мл при прежнем уровне гли-
кемии натощак. Применение глю-
кокортикоидов при хирургии ка-
таракты обосновано необходимо-
стью уменьшения в послеопера-
ционном периоде отека тканей и
профилактикой реакции организма
на материал имплантируемой ИОЛ.
Однако
противовоспалительный
эффект
глюкокортикоидов,
заключающийся
в
прямом
подавлении ферментов, участвую-
щих в воспалительном ответе,
продукциицитокинов, сопряжен со
стимуляцией
гликогенолиза,
липолиза и подавлением глюконе-
огенеза, снижением секреции ин-
сулина Р-клетками и чувствитель-
Якубов Г.К., Бектурдиев Ш.С. 2014. Ne 4 (17)
Doktor axborotnomasi, Samarqand
47
Вестник врача, Самарканд
ности периферических тканей к инсулину. Это проявляется по-
вышением глюкозы крови. Известно, что у больных СД даже од-
нократное введение дексаметазона приводит к значительному
повышению глюкозы крови, что требует интенсификации саха-
роснижающей терапии.
Во II группе у 5-и пациентов повышение уровня глюкозы в
крови потребовало назначения препаратов инсулина.
При оценке динамики зрительных функций оперированного
глаза в раннем послеоперационном периоде в I группе больных не
было отмечено снижения остроты зрения. У 50% пациентов острота
зрения оперированного глаза повысилась в среднем на 4- 5 строчек.
В отдаленном периоде (через 3-4 месяца после операции) у двух
пациентов произошло прогрессирование ДР, выражающееся в
появлении отека макулярной области и возникновении вторичной
рубеозной глаукомы.
Во II группе у 58% пациентов острота зрения повысилась (в
среднем на 4-5 строчек), у 21% - не изменилась, и у 21% - снизилась
(в среднем на 2-3 строчки). У 26% пациентов из II группы был
отмечен отек роговицы в раннем послеоперационном периоде и у 1-
го больного - отек макулярной области. Спустя 3-4 месяца после
операции корригированная острота зрения у пациентов I группы
составила 0,65±0,12, а у пациентов II группы - 0,56±0,24.
Тщательная подготовка больного СД к оперативному лечению
катаракты может значительно снизить риск развития после-
операционных осложнений. Задача анестезиолога оценить общее
соматическое состояние и анестезиологический риск и подобать
подходящий метод обезболивания. От эндокринолога требуется
выбрать оптимальный режим сахароснижающей терапии до опе-
рации и скомпенсировать уровень гликемии в послеоперационном
периоде для предотвращения острых осложнений СД.
Существенное отличие в патогенезе и лечении СД 1 и 2 типов
предполагает и различный подход к до-, интра- и послеопе-
рационному ведению этих пациентов.
Больные СД 1 типа перед оперативным вмешательством
должны быть максимально компенсированы по гликемии. Кри-
териями компенсации СД 1 типа можно считать уровень HbAlc
менее 7,5%, гликемии натощак - менее 6,5 ммоль/л, после приема
пищи - менее 9 ммоль/л [3].
Операция ТЭК с имплантацией ИОЛ непродолжительна по
времени и длительной депривации пищи не происходит, поэтому
полного перевода больных на инсулин короткого действия с от-
меной пролонгированного инсулина во избежание гипогликеми-
ческих состояний не требуется. Пациент получает прежнюю дозу
инсулина вплоть до дня проведения операции.
Учитывая описанное выше действие дексаметазона на угле-
водный обмен, дозу инсулина короткого действия целесообразно
увеличить на 30 % в первый же день после операции с допол-
нительным введением инсулина при повышении гликемии свыше 11
ммоль/л под контролем уровня гликемии, а также целесообразно
увеличить дозу базального инсулина на 10-20%.
На 3-4 день после операции при прекращении инъекций
дексаметазона пациенты переводятся на прежнюю схему инсу-
линотерапии, за исключением случаев с неудовлетворительными
показателями гликемии - тогда продолжается подбор оптимальной
дозы инсулина.
Пациентам снекомпенсированным СД 2 типа (НЬА1 с более
8,5-9%, гликемия натощак - более 8 ммоль/л, гликемия после еды -
более 12 ммоль/л) плановое оперативное вмешательство должно
быть отложено до достижения субкомпенсации диабета.
Пациенты с СД должны быть прооперированы только при менее
Пациенты с компенсированным
СД на фоне пероральных са-
хароснижающих
препаратов
(ПССП) и без тяжелой соматической
патологии не требуют специальной
предоперационной
подготовки.
Препараты,
содержащие
метформин, отменяются за 3- 5 дней
до оперативного вмешательства во
избежание развития лактатацидоза с
подбором другого ПССП. Тех
пациентов,
которым
требуется
изменение
сахароснижающей
терапии
в
дооперацион-
ном
периоде, целесообразно перевести
на инсулинотерапию, которая более
удобна
для
коррекции
гипергликемических состояний. В
день операции с утра больные не
принимают ПССП и не едят. Во
время операции коррекция глике-
мии при ежечасном определении
глюкозы крови проводится введе-
нием инсулина короткого действия.
После операции возобновляется
самостоятельный прием пищи и
прежняя терапия ПССП.
Ведение больных СД 2 типа на
инсулинотерапии
сочетает
все
вышеперечисленные особенности:
препараты метформина отменяются
за 3-5 дней, в день операции
отменяются короткий инсулин и
препараты
сульфанилмочевины,
доза базального инсулина редуци-
руется на 30-50%. В послеопера-
ционном периоде возобновляется
прежняя сахароснижающая терапия
с повышением дозы пранди- ального
инсулина
и
дополнительными
подколками инсулина короткого
действия. Следует отметить, что как
гипергликемия,
так
и
гипогликемические состояния,
развивающиеся в послеопераци-
онном периоде, имеют крайне не-
гативное влияние на возможные
осложнения сахарного диабета
(усугубление диабетической ре-
тинопатии, появление рубеоза ра-
дужки, повышение ВГД, появление
кистозного
отека
макулярной
области).
Выводы.Пациентам с СД не
противопоказана хирургия ката-
ракты с имплантацией ИОЛ при
правильном до-, интра- и послео-
перационном ведении этих боль-
ных.
Якубов Г.К., Бектурдиев Ш.С. 2014. № 4 (17) Doktor axborotnomasi, Samarqand
48
BeCTHMK впяиа Памапкяил
7,5%, гликемия натощак - удовлетворительных показателях углеводного обмена (HbAlc- менее 7,5
ммоль/л, после приема пищи - менее 9 ммоль/л).
ЛИТЕРАТУРА
1.
Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. - М.: Универсум
2.
Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его ослож-
нений. - М.: Медицина, 2005.
4.
Колесникова, М.А. Эффективность интраокулярной коррекции в реабилитации больных с
катарактами /М.А. Колесникова, В.Г. Захарова, ДИ. Басов // V Всероссийский съезд офтальмологов:
Тез.докл. — М., м. С. 305-307.
5.
Кондратенко, Ю.Н. Опред- и послеоперационном лечении в хирургии катаракты / Ю.Н. Конд-
ратенко
И
Вестник офтальмологии. — 1984. -№ 3 С. 17-18.
6.
Копаева, В.Г. Лазерная экстракция катаракты у больных сахарным диабетом /В.Г. Копаева, Ю.В.
Андреев, А.Ю. Меньшиков // Материалы 11 Евроазиатской конференции по офтальмохирургии.
Екатеринбург, 2001. — С. 26-27.
7.
Липатов Д.В.,Александрова В.С., Смирнова Н.Б. Лазерная коагуляция-современный подход при
лечении диабетическойретинопатии. - Ростов -на Дону: Макула, 2008.-С. 393-395.
8.
Ширшиков, Ю.К. Некоторые осложнения при экстракции катаракты /Ю.К. Ширшиков
И
Вестник
офтальмологии. —2007. —№4. —С. 15-17.
9.
Шмелева, В.В. Катаракта/В.В. Шмелева. М.: Медицина, 2007. -221с.
10.
Gelender, Н. Descemetocele after intraocular lens implantation/ H. Gelender II Arch. Ophthalmol.-
2007. Vol. 100, № 1. - P. 72 -76.
11.
HollandG.N. Cataract surgery with ciliary sulcus fixation of intraocular lenses in patients with uveitis
/ G.N. Holland, S.D. Van Hom, T.P. Margolis II Am. J. Ophthalmol. 2008. - Vol. 128, № 1 ,-P. 21-30.
