Фестникврача, Самарканд
2012, % 3
(Dol^tor а.ҳ6ого1пота$г, Samarqancf
Насимова H. Р.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - проф. Негмаджанов.Б.Б.) педиатрического
факультета СамМИ (ректор - проф. А.М. Шамсиев)
Несмотря на повышение благосостояния общества,
организм современной женщины во все периоды жизни
находится под постоянным стрессовым воздействием.
Для современных женщин характерен более ранний
возраст менархе и более раннее начало половой жизни,
чем в прошлом, что продлевает период, в течение
которого женщины подвергаются риску нежелательной
беременности. В связи с этим увеличивается потребность
в длительной и безопасной контрацепции.
Несмотря на накопленный опыт и данные научных
исследований, выбор метода контрацепции является
сложной
задачей,
решение
которой
должно
осуществляться индивидуально акушером-гинекологом
и пациенткой (а зачастую и партнером), с учетом таких
основных факторов, как контрацептивная эффектив-
ность, приемлемость, безопасность, неконтрацептивные
свойства метода, которые могут дать лечебный эффект,
возможность развития побочных реакций; степень риска
в случае наступления нежелательной беременности, вос-
становление фертильности; планирование будущих
беременностей. С этой же целью должны быть учтены
генетические, репродуктивные факторы, а также
особенности
образа
жизни,
соматической
и
гинекологической патологии каждой конкретной
женщины.
У
женщин
позднего
репродуктивного
и
пременопаузального возраста вопросы контрацепции
часто отходят на второй план, что абсолютно неверно.
Естественное снижение фертильности после 40 лет ни в
коей мере не означает невозможности наступления
беременности, которая в этом периоде жизни часто
бывает нежеланной и сопряжена с высокой степенью
различных, рисков. При регулярном менструальном
цикле овуляция происходит вплоть до менопаузы, но и
олигоменорея, хотя и служит косвенным свидетельством
ановуля- ции, не исключает спонтанных овуляций. В то
же время данный возраст - это период наибольшей
социальной
активности
женщины,
накопившей
определенный социальный и жизненный опыт, который
она с пользой может отдать семье и обществу.
Обеспечение высокого качества жизни в этот период
является одной из приоритетных задач медицины. Но
выполнение этой задачи осложняется физиологическими
особенностями,
обусловленными
постепенным
угасанием
функции
яичников.
Относительный
эстрогенный избыток, сменяющийся эстрогенным
дефицитом в старших возрастных группах, становится
причиной разнообразных нарушений, значительно
влияющих на здоровье и качество жизни женщины.
При пролапсе тазовых органов и его хирургической
коррекции
применение
высокоэффективных
контрацептивов становится важным компонентом
комплексного лечения, позволяющим обеспечить
защиту' от нежеланной беременности, родов, абортов и
таким образом
обеспечить профилактику ряда
гинекологических заболеваний и улучшить качество
жизни. Целесообразным считается использование двух
групп контрацептивов: длительного действия и
перманентного действия, которые объединяют 4 вида
наиболее эффективных контрацептивов. Два из этих
видов - ВМС и импланты - рекомендуются
женщинам/парам, которые желают отсрочить или
ограничить рождение детей; два других - женская и муж-
ская стерилизация, предназначены для пар, которые
твердо решили, что больше не хотят иметь детей.
В 1994-1995 гг. Всемирной Организацией
Здравоохранения был разработан новый подход к
классификации приемлемости различных методов
контрацепции. Этот подход позволил значительно
укрепить и усовершенствовать доказательную базу для
предоставления услуг и консультирования в области
рационального применения контрацептивов.
Предлагаемые
критерии
приемлемости
по
использованию различных методов контрацепции
базируются на доказательных данных, суммирующих
результаты большого числа исследований, проводимых в
мире.
Это
помогает
медицинским
работникам
квалифицированно
оценивать
возможности
клиентов/пациентов использовать тот или иной метод
контрацепции, улучшает качество медицинской помощи
с точки зрения ее безопасности, результативности и
экономической эффективности.
Совершенно естественно, что возрастная группа
женщин старшего репродуктивного возраста требует
особого отношения к назначению контрацептивов. К
сожалению, в Узбекистане пока нет расширенного
доступа к применению имплантов, однако, достаточно
широко
используются
другие
гормональные
контрацептивы. Однако, высокие риски сердечно-
сосудистых
осложнений
при
использовании
гормональных контрацептивов, имеющих в своем
составе этинилэстрадиол, наблюдаются также при
ожирении, артериальной гипертензии, курении. В
старшей возрастной группе назначение КОК данной
категории пациенток ограничено, как и при наличии
противопоказаний, независимых от возраста (тромбозы и
тромбоэмболии,
заболевания,
осложненные
ангиопатиями, в том числе сахарный диабет,
гипертриглицеридемия, болезни печени с нарушениями
ее функций, холестаз, неле- ченная артериальная
гипертензия, рак молочной железы и др.). Даже у
здоровых
женщин
с
возрастом
изменяются
метаболические процессы в организме, повышается
инсулинорези- стентность, нарастает масса тела, ближе к
50 годам увеличивается склонность к тромбооб-
разованию. Этинилэстрадиол опосредованно, через
синтез белков в печени, влияет на метаболизм, снижая
чувствительность тканей к инсулину, провоцируя
тромбофилические состояния, увеличивая уровень
триглицеридов,
активируя
ренин-ангиотензин-
альдостероно- вую систему. Здоровые женщины
пременопау- зального возраста не демонстрируют
негативных клинически значимых реакций на прием
низкодозированных КОК. Тем не менее, с каждым годом
жизни
нарастающие
изменения
метаболизма
сопровождаются постепенным увеличением риска
эстроген-зависимых осложнений, поэтому соображения
безопасности
диктуют
нецелесообразность
использования у данного контингента пациенток КОК.
Конечно, резонным выглядит возражение против
применения эстроген-содержащих контрацептивов в
пременопаузе. Ведь регуляции цикла, профилактики
гормонозависимых заболеваний и контрацепции можно
добиться при использовании других контрацептивов,
Яестниқврача, Самарканд
2012,
Л« 3
•Doctor a%borotnomasi, Samarqand
безопасность использования которых в пременопаузе
выше, чем у КОК. Однако и в пременопаузе комби-
нированные противозачаточные средства имеют и ряд
преимуществ перед другими видами контрацепции, в
том числе чисто гестагенными препаратами. К таким
преимуществам относится позитивное влияние эстроген-
ного
компонента на симптомы, связанные
с
формирующимся эстрогенным дефицитом.
Высокая распространенность климактерических
нарушений,
связь
эстрогенного
дефицита
с
заболеваниями, являющимися основной причиной
смерти в старшем репродуктивном возрасте, выраженное
нарушение качества жизни - все это определяет
актуальность проблемы профилактики менопаузальных
расстройств, которой можно добиться с помощью
гормональной
контрацепции.
Таким
образом,
соблюдение безопасности не вступает в противоречие с
достижением лечебного и профилактического эффекта
при использовании микро- дозированных КОК.
Назначение
микродозированных
и
низко-
дозированных КОК с прогестинами III поколения с
учетом возраста женщины позволяет добиваться
максимальных лечебных и профилактических эффектов,
улучшать переносимость и повысить приверженность
пациенток к комбинированной оральной контрацепции.
Тем не менее, не следует забывать о необходимости
ежедневного приема таблеток, т.е. КОКи должны
выбирать высокодисциплинированные женщины, что
иногда создает ограничения для использования метода.
Другим эффективным и распространенным методом
контрацепции считается ВМС. Kulier R, Helmerhorst FM,
O'Brien P, Usher-Patel M, d'Arcangues С. сделали обзор
эффективности
и
побочных
действий
разных
медьсодержащих внутриматочных средств (ВМС) с
каркасной структурой, используемых для контрацепции.
В данный обзор включено 34 исследования, проведших
16 сравнений различных ВМС. ТСи380А была
эффективнее MLCu375, MLCu250, TCu220 и TCu200.
Изменение места размещения меди на плече ВМС в
случае TCu380S не улучшило ее эффективности в
сравнении с ТСи380А. Эффективность MLCu375 была не
выше эффективности ТСи220 (через один год) и NovaT
(через три года). Ни одно из ВМС не было лучше
ТСи380А в плане показателей кровянистых выделений,
боли или любых других причин раннего прекращения
применения. Где есть возможность, женщины, которым
сложно вводить ТСи380А. могут предпочесть TCu380S.
Альтернативные каркасные средства Multiload и NovaT
могут иметь преимущество для того небольшого
количества женщин, у которых узкий цервикальный
канал, однако на фоне этих средств теряется
контрацептивная эффективность. Эти исследования
были найдены с помощью стратегии поиска
Кокрайновских
исследований
по
регулированию
фертильности, а также производился поиск в базах дан-
ных MEDLINE/PUBMED, EMBASE. Кокрай- новского
центрального реестра исследований, POPLINE, LILACS,
PASCAL. Анализ данных и отчетность также
выполнялись по стандартной Кокрайновской методике.
Обзор лишен предвзятости и выполнен надлежащим
образом. Вывод: ТСи380А эффективнее других ВМС,
эффективность ее может сохраняться до 12 лет
непрерывного применения. Это хороший выбор для
женщин, которые родили столько детей, сколько хотели,
и теперь нуждаются в долговременной контрацепции.
Стерилизация маточных труб - популярный метод
контрацепции во многих развивающихся странах.
Peterson НВ и соавт. сделали систематический обзор по
методам стерилизации маточных труб для сравнения
заболеваемости и смертности, ассоциированными с
тремя разными методами проникновения в брюшную
полость
-
минилапаротомия,
лапароскопия,
кульдоскопия. Как отмечают авторы. минимум 100 млн.
женщин в развивющих- ся странах могут подвергнуться
стерилизации в последующие два десятилетия. Выбор
хирургического метода стерилизации маточных труб
(минилапаротомия, лапароскопия и кульдоскопия) имеет
большое значение для эффективности работы программ
планирования семьи в развивающихся странах.
Хирургический метод проникновения в брюшную
полость - один из основных детерминантов безопасности
трубной стерилизации, другими детерминантами
выступают техника обезболивания и метод перевязки
труб. Данный обзор делает заключение, что когда в
качестве
хирургического
метода
применяется
минилапаротомия
или
лапароскопия,
серьезная
заболеваемость является редким исходом, и что между
двумя группами нет существенной разницы в показателе
тяжелой заболеваемости, хотя включенные в обзор
исследования не обладают достаточной мощностью,
чтобы обнаружить потенциально важные различия.
Кульдоскопия ас
<Вестниқврача, Самарканд
2012, We 3
<Dofaor cv(6orotnomasi, Saniarqancf
социировалась с большим количеством серьезных
осложнений в сравнении с минилапаротомией и с
большим количеством легких осложнений в сравнении с
лапароскопией.
Наиболее
часто
во
многих
развивающихся странах в качестве хирургического
метода сейчас используется минилапаротомия. Авторы
выполнили надлежащий поиск литературы с помощью
стратегии поиска Кокрайновского Сотрудничества для
того, чтобы обнаружить все рандомизированные
контролированные
исследования,
сравнивающие
минилапаротомию, лапароскопию и кульдоскопию для
стерилизации труб. Включенные в обзор исследования
сравнивали три метода проникновения в брюшную
полость вне зависимости от техники анестезии или
метода окклюзии труб, однако оба последних являются
основными детерминантами безопасности стерилизации.
Недостатком исследования считается то, что анали-
зировались
только
исследования,
сравнивавшие
минилапаротомию и лапароскопию, единственное
исследование, сравнивавшее минилапаротомию и
кульдоскопию. и единственное исследование, изучавшее
минилапаротомию, лапароскопию и кульдоскопию,
включали в себя так мало субъектов исследования, что не
было возможности оценить потенциально значимую
разницу между ними в риске смертности и серьезной
заболеваемости. Авторы указывают в обзоре на эти
недостатки. Основная масса данных для ключевых
показателей
сравнения
минилапаротомии
и
лапароскопии получены из единственного исследования,
проведенного ВОЗ в семи центрах развивающихся стран.
Для полной характеристики сравнимых рисков
смертности, тяжелой заболеваемости, а так же
эффективности, присущих хирургическим методам
выполнения стерилизации труб, требуется новое
исследование.
К контрацептивам для женщин, оперированным по
поводу пролапса гениталий в репродуктивном возрасте,
следует предъявлять особые требования. Они должны
иметь следующие характеристики:
•
отсутствие побочных эффектов;
•
очень высокую эффективность и простоту
применения;
•
отсутствие влияния на течение полового акта и на
партнера;
•
отсутствие влияния на другие органы и системы
Вышесказанное еще раз подтверждает высокую
надежность, безопасность и приемлемость добровольной
хирургической контрацепции для этой группы
пациенток и позволяет рекомендовать ее женщинам,
которые готовятся к хирургическому лечению пролапса
гениталий в репродуктивном возрасте при условии
адекватного индивидуального отношения.
8.
Минаева Т.А. Варикозное расширение вен малого таза у женшин раннего репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани;
автореф.дисс ....................................................... капд.мед.наук. М . 2006
9.
Наумова А. М. Качество жизни женщин с опущением и выпадением половых органов : диссертация ... кандидата мед. наук, Москва, 2 004
10.
Нестеров Ф.В. Опыт хирургического лечения пролапса стенок влагалища с использованием синтетических материалов / Ф.В.Нестеров, В.А.
Холодков // Материалы VII Российского форума “Мать и дитя’’. - М., 2005,с. 463
11.
Нечипоренко Н.А. Симультанные операции как метод лечения сочетанных хирургических заболеваний органов мочевой и половой системы у
женщин / Н.А. Нечипоренко. М.В.Кажина .7 Российский вестник акушер-гинеколога, 2004. 4, с.61-62
12.
Никитин И. И. Оптимизация хирургического лечения опущения и выпадения половых органов у женщин репродуктивного возраста : диссертация
... кандидата мед. наук, Уфа, 2006
13.
Новик А. А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / Новик А. А., Ионова Т. И. — СПб.: Изд. Дом «Нева», 2002. — 20
14.
Олейник Н.В. Анализ случаев неудачного хирургического лечения ректоцеле и пути их коррекции / Н.В.Олейник, В.Ф. Куликовский, Г.И.Федоров
// Хирургия. - 2004, 4.27-29
15.
Олейник Н.В. Комплексное хирургическое лечение тазового пролапса у женщин: автореф.дисс ............................................. доктора мед.наук.
Воронеж, 2005
16.
Операции TVT в гинекологической практике / С.II.Буянова, А.А.Понов, В.Д.Петрова, М.А.Чечнева // Акушерство и гинекология. - 2004, I 36-39
17.
Осложнения трансвагинального экстраперитонеалыюго неофасциогенеза в лечении пролапса тазовых органов / О.Н. Шалаев, Л.Я, Салимова, М.М.
Озова и др. // Проблемы репродукции. - 2008. - Спецвыпуск. - с. 126
18.
Основы контрацепции - руководство для медицинского персонала. Программа по демографической информации Университета им. Джонса
Хопкинса. Под редакцией Р.А.Хэтчера, У.Райнхарта, Р.Блэкберна и др., Балтимор, США, 2002
19.
Оценка состояния тазового дна после родов через естественные родовые пути / В.И.Кулаков, Е.А.Чернуха, А.И.Гус и др.// Акушерс тво и
гинекология. -2004, 4, 26-30
20.
Панкратова О. В Выбор мегода оперативного вмешательства при сочетании пролапса и доброкачественных заболеваний матки: диссертация...
кандидата мед.наук, Москва, 2008.
Литература
1.
Лузина Л.В. Хирургическая коррекция десценции тазового дня с использованием биогенного материала - твердой мозговой оболочки:
диссертация ... кандидата мел. наук. Уфа. 2007
2.
Макаева 3.3. Особенности пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста: дис.. канд. мед. наук. М., 2005.
3.
Макаров О.В. Комбинированное оперативное лечение генитального пролапса / О.В Макаров, Е.Б.Мазо// Акушерство и гинекология. 2000, 1. 40-44
4.
Макаров О.В. Оптимизация хирургической коррекции пролапса матки / О.В.Макаров, И.Ю.Ильина, 11. Г. Шварц // Рос. вести. Акушера-
гинеколога. - 2002. 5, 61-63
5.
Макацария А.Д., Саидова Р.А. Гормональная контрацепция и тромбофилические состояния. М.: «Триада-Х» 2004.
6.
Марилова Н. А. Влияние повторных родов на состояние тазового дна: диссертация... кандидата мед.наук, Москва, 2007
7.
Межевитинова Е.А. Гормональная контрацепция v женщин, страдающих сахарным диабетом. Consilium-Medicum, том
6, №9, 2004
-