В современной абдоминальной хирургии одним из актуальных направлений для исследований продолжает оставаться совершенствование различных вариантов пластики послеоперационных грыж. В мире ежегодно выполняется более 2100000 операций по поводу вентральной грыжи и 42% из них -послеоперационные грыжи.В последние годы наблюдается явная тенденция к расширенному применению при герниопластике различных вариантов биологических сеток. «Объединенный анализ семи исследований PCSTAR для послеоперационных грыж с использованием ретромускулярной сетки показал, что частота рецидивов грыжи составляет 5,7%»[1]. Применение стандартных оперативных вмешательств по типу аллопластики в положении onlay не решает проблему ранних послеоперационных осложнений: отхождение сером, миграция сетки, спаечная болезнь, высокая частота рецидива грыж и др. В то же время пластика грыж местными тканями создает проблему повышения внутрибрюшного давления, и поздним осложнениям в виде рецидивов грыж. «Рост послеоперационного внутрибрюшного давления приводит к полиорганной недостаточности, затем абдоминальному компартмент синдрому, и даже смерти»[2].В настоящее время не существует консенсуса о хирургическом подходе при гигантских послеоперационных грыжах брюшной стенки, в связи с чем необходимость продолжения разработки новых технологий и совершенствования тактики не вызывает никаких сомнений.
В мировой практике в настоящее время наиболее актуальными продолжают оставаться исследования, направленные на изучение морфологических и функциональных аспектов рецидивных послеоперационных вентральных грыж, электронная микроскопия выявляет ультраструктурные деструктивные изменения клеток кожи, апоневроза и мышц, что свидетельствует о морфофункциональной недостаточности тканей брюшной стенки,обсуждаются вопросы клеточной инженерии новых инновационных материалов, проводятся экспериментальные исследования на животных с испытанием биотехнических свойств, текстуры и эластичности новых полимеров, проводятся исследования открытых доступов с разделением заднего компонента с выпуском поперечной мышцы живота и ретроградной сеткой, начаты роботизированные операции.
Современные аспекты развития отечественного здравоохранения включают множество мер, направленных на улучшение результатов лечения больных с послеоперациоными вентральными грыжами и связанными с ними патологическими состояниями за счет внедрения современных принципов интенсивной терапии и хирургической тактики. В стратегию развития Нового Узбекистана на 2022-2026 годы по семи приоритетным направлениям включены задачи по повышению качества оказания населению квалифицированных медицинских услуг[3]. Реализация данных задач, в том числе, путем оптимизации тактико-технических подходов к выбору метода герниопластики, а также разработка методов профилактики гнойно-воспалительных осложнений в области аллопластического матераиала, является одним из актуальных направлений абдоминальной хирургии и медицины в целом, ввиду высокой медико-социальной значимости данной патологии.
Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, утвержденных Указом Президента Республики Узбекистан «О комплексных мерах по коренному совершенствованию системы здравоохранения Республики Узбекистан» за №УП-5590 от 17 декабря 2018 года, Постановлениями Президента Республики Узбекистан «О мерах по трансформации хирургической службы, повышению качества и расширению масштаба хирургических операций в регионах» за №ПП-5254 от 4 октября 2021 года и «О дополнительных мерах по обеспечению общественного здоровья путем дальнейшего повышения эффективности работ по медицинской профилактике» за №ПП-4891 от 12 ноября 2020 года, а также других нормативно-правовых документов, принятых в данной сфере.
Соответствие исследования приоритетным направлениям развития науки и технологий республики. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с приоритетным направлением развития науки и технологий республики VI «Медицина и фармакология».
Обзор зарубежных научных исследований по теме диссертации.[4] Научно-исследовательские работы, направленные на улучшение качества оказываемой лечебной и профилактической помощи больным с вентральными грыжами, проведены многими ведущими научными центрами и высшими учебными заведениями мира, в том числе в Department of Surgical and Perioperative Sciences, Umeå University, Umeå (Швеция), Department of Surgery, Kingston General Hospital, 76 Stuart Street, Kingston (Канада), Department of Surgery, Helsinki University Hospital, Helsinki (Финляндия), Service de chirurgie digestive et oncologique, CHU d'Amiens (Франция), Department of Biostatistics and Epidemiology, University of Oklahoma Health Sciences Center, Tulsa (США), Department of Surgery, Howard University College of Medicine, Washington (США), Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore (Сингапур), Department of Surgery, Michigan Medicine, Ann Arbor, MI, USA; University of Calgary, Calgary (Канада), Division of Plastic Surgery, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, University of Pennsylvania Health System, Philadelphia (США), Brigham and Women's/Faulkner Hospital, Harvard Medical School, Boston (США), Department of Surgical Sciences, Uppsala University Hospital, Uppsala (Швеция), Department of Surgery, University of Texas Health Sciences Center at Houston, Houston (США), Department of Surgery, Erasmus University Medical Center Rotterdam, Rotterdam (Нидерланды), Department of Preventive Medicine and Public Health, Faculty of Medicine, Fukuoka University, Fukuoka (Япония), ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» (Россия), Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи (Узбекистан), Ташкентской медицинской академии (Узбекистан), Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре хирургии имени академика В.Вахидова (Узбекистан).
В результате исследований, проведённых в мире, пo повышению эффективности аллопластики при послеоперационных вентральных грыжах и снижению риска осложнений в послеоперационном периоде получен ряд научных результатoв, в том числе: определено, что пациенты, перенесшие реконструкцию брюшной стенки, имеют повышенный риск послеоперационной дыхательной недостаточности, понимание эпидемиологии этого осложнения может улучшить профилактику (theDivisionofPlasticandReconstructiveSurgery, DepartmentofSurgery, OregonHealth&ScienceUniversity, США); доказано, что чем крупнее грыжа, тем выше риск ранних хирургических осложнений, в том числе таких как дыхательная декомпенсация, поскольку грыжи со временем часто увеличиваются в размерах, откладывание операции может привести к увеличению размеров грыжи и, следовательно, к большему риску осложнений (CentreforDigestiveDiseases, KarolinskaUniversityHospital, Stockholm, Швеция); показано, что отношение объема грыжи к объему брюшной полости <20% является независимым фактором при закрытии без натяжения, что обосновывает интерес к предоперационной волюметрии для адаптации тактики хирургической помощи (Servicedechirurgiegénérale, digestiveetendocrinienne, CHU LyonSud, HospicescivilsdeLyon, Франция); определено, что у пациентов, перенесших плановую лапароскопическую герниопластику, предикторами смертности являются более старший возраст и некоторые сопутствующие заболевания: застойная сердечная недостаточность, нарушения легочного кровообращения, коагулопатия, заболевания печени, метастатический рак, неврологические расстройства и паралич (DepartmentofSurgery, CollegeofMedicine, UniversityofOklahoma, Tulsa, USA); установлено, что пожилой возраст, асцит, предоперационная почечная и легочная недостаточности являются независимыми предикторами 30-дневной смертности, при наличии этих факторов риска следует серьезно рассмотреть консервативное лечение (DepartmentofSurgery, UniversityofKentuckyCollegeofMedicine, Lexington, USA); доказано, что универсальный калькулятор хирургического риска Американского колледжа хирургов (ACS) точно предсказывает тридцатидневные исходы, включающие серьезные осложнения: венозную тромбоэмболию, соматическую заболеваемость, инфекцию области хирургического вмешательства, незапланированную повторную операцию, смертность и продолжительность пребывания в стационаре (DepartmentofPlasticSurgery, BrownUniversityandRhodeIslandHospital, Providence, USA).
В настоящий период в мире наиболее актуальными исследованиями в хирургии продолжают оставаться разработка новых методов герниопластики при больших и гигантских вентральных грыжах, каждый из которых имеет свои плюсы и минусы в зависимости от сложности выполнения, риска развития послеоперационных осложнений и рецидива, проводятся крупные рандомизированные клинические исследования, сравнивающие существующие методы традиционной герниопластики с лапароскопическим доступом и роботизированной хирургией, все более распространяющейся в последние 10 лет, проводится поиск новых синтетических и биологических материалов, разрабатываемых для производства и использования композитных сеток, обладающих необходимой прочностью и способностью предотвращать фатальные местные осложнения в условиях контаминированной среды. Однако, несмотря на технические достижения в этой области, ни один современный метод герниопластики и протезы не отвечают всем требованиям. Одна из ключевых проблем заключается в том, что существующие синтетические эндопротезы не имеют достаточной эластичности, устойчивости к инфицированию, высокой механической прочности и целостности в течение длительного времени. Дальнейшие исследования этих клинических аспектов несомненно улучшат современное представление о возможностях биосовместимых эндопротезов и позволят разработать оптимальный метод их расположения при аллогерниопластике.
Степень изученности проблемы. Настоящий период развития абдоминальной хирургии характеризуется акцентуацией на проблемах эффективности внедрения новых методик установки и техники прикрепления биопротезов, вариантов различного шовного материала для определения наиболее перспективных направлений для развития данных технологий[5]. Исследователи во главе с BittnerR.[6] (2019) утверждают, что гигантская послеоперационная грыжа брюшной стенки, максимальный диаметр которой превышает 12 см или соотношение объема грыжевого мешка и брюшной полости более 20%, трудно поддается лечению, с высокой частотой рецидивов и большим количеством осложнений. Одной из наиболее сложных проблем является то, что после того, как содержимое грыжи возвращаетсяь в брюшную полость, послеоперационное внутрибрюшное давление будет возрастать, что приводит к полиорганной недостаточности, синдром затем абдоминальный компартмент (ACS), и даже смерти. В настоящее время не существует соглашения о хирургическом подходе при таких гигантских послеоперационных грыжах брюшной стенки. Чтобы предотвратить рецидивы, в некоторых статьях рекомендуется размещать сетку для грыжи в положении подслоя или подкладки (KirkpatrickAW.)[7]. По мнению CornetteB.[8], чтобы предотвратить рецидивы, рекомендуется размещать сетку для грыжи в положении подслоя или подкладки, а чтобы добиться лучшего увеличения сетки, подходящим решением может быть техника разделения компонентов (CST), но со значительным риском осложнений и рецидивов. JensenKK, etal. считают, что для действительно успешной герниопластики гигантской грыжи требуется эффективное наложение мостовидных протезов или аугментация, которые предотвратят рецидив с приемлемым риском осложнений[9]. Другой актуальной проблемой абдоминальной хирургии является то, что пациентов с послеоперационными грыжами чрезвычайно сложно лечить из-за ряда факторов, включая ожирение, предшествующее лечение грыжи, предыдущее размещение сетки, потерю домена и другие переменные.
Подход к пациентам с послеоперационными грыжами значительно изменился за последние 20 лет благодаря как достижениям в технологии создания сетки, так и хирургическим подходам. Ключевые факторы успешного исхода включают изменение факторов риска до операции, таких как отказ от курения и снижение веса, выбор сетки, соответствующей типу грыжи и запланированному расположению сетки, а также широкое перекрытие сетки за пределами грыжевого дефекта. У этих пациентов все чаще используются новые методы, такие как высвобождение трансабдоминальной мышцы и разделение компонентов с установкой ретроградной сетки и роботизированные подходы к грыже брюшной стенки[10]. В последние годы наблюдается увеличение количества биологических сеток, доступных для герниопластики брюшной стенки. Биологические сетки обычно состоят из материалов, полученных от человека, свиньи или крупного рогатого скота. Обоснование использования биологических сеток заключается в том, что они могут действовать как каркас для прорастания естественных тканей. Кроме того, существуют рассасывающиеся синтетические сетки, которые обладают свойствами, аналогичными свойствам биологических сеток, но с теоретически меньшим риском, поскольку они не получены из животного или человеческого материала. Выбор сетки для вентральной грыжи зависит от множества факторов, которые включают в себя как свойства сетки, так и ее расположение, например, внутрибрюшинно, предбрюшинно или ретроректусно ее размещать. BaierKF[11](2021) считает, что руководящий принцип должен заключаться в том, что следует избегать размещения полипропиленовой сетки без покрытия во внутрибрюшинном месте, где она может находиться в прямом контакте с внутренними органами. Кроме того, тип грыжевого дефекта является еще одним фактором риска, например, является ли рана чистой или грязной, и выполняется ли пластика мостовидным протезом или с опорой. Следует избегать легких или биологических сеток для перекрытия дефекта из-за повышенного количества рецидивов. HolihanJL[12](2016), HodgkinsonJD[13] (2018) считают, что принцип анатомической реставрации для достижения надежной, свободной от натяжения пластики армированной сеткой уменьшает частоту ранних послеоперационных осложнений и отдаленных рецидивов грыжи по сравнению с мостовидной сеткой.
Проведенный анализ литературы, касающейся теоретических аспектов и клинического опыта применения технологий совершенствования современных синтетических и биологических протезов, способных обеспечить более лучший пластический эффект, а также методов профилактики рецидивов вентральных грыж свидетельствует о том, что это является одним из приоритетных направлений в современной абдоминальной хирургии. Нерешенным вопросом остается выбор оптимального эндопротеза, обладающего высокой эффективностью и соответствующего международным стандартам, предъявляемым к таким свойствам как биологическая инертность и механическая прочность, а также метода расположения сетки по отношению к слоям брюшной стенки. Учитывая, что многие применяемые на сегодняшний день методы аллогерниопластики не лишены недостатков, актуальным направлением является разработка новых методов пластики при гигантских вентральных грыжах и способов профилактики послеоперацитонных осложнений в условиях контаминированной раны, с обоснованием их эффективности в клинико-экспериментальном исследовании.
Связь диссертационного исследования с планами научнo-исследoвательских работ научно-исследовательского учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационное исследование выполнено в рамках плана научно-исследовательских работ ГУ «РСНПМЦХ им. акад. В.Вахидова» по проекту АЛ-422105574 «Разработка новых биосовместимых сетчатых имплантатов из композитных материалов для реконструктивной хирургии абдоминальных и диафрагмальных грыж» (2022-2024 гг).
Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж путем внедрения новых технологий лазерного воздействия и совершенствования тактико-технических аспектов оперативного лечения.
Задачи исследования: изучить структуру ближайших осложнений после различных вариантов протезной пластики; уточнить влияние на частоту развития ближайших и отдаленных осложнений факторов ожирения, первичной или повторной герниопластики; оценить роль ближайшего осложненного течения послеоперационного периода в частоте формирования отдаленных осложнений герниопластики; усовершенствовать технические аспекты аллопластики при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах (ПОВГ); усовершенствовать методику фотодинамической терапии (ФДТ) раневой поверхности после протезной пластики; изучить в эксперименте эффективность применения предложенной методики аллопластики и ФДТ; оценить морфологические особенности состояния тканей при протезной пластике по предложенному способу; в сравнительном аспекте оценить клиническую эффективность предложенных вариантов аллопластики в ближайший и отдаленный периоды.
Объектом исследования явились результаты аллогерниопластики у 448 пациентов с обширными (большими) и гигантскими ПОВГ, которые были оперированы на базе хирургического отделения 1-ой клиники Самаркандского государственного медицинского института в период с 2012 по 2021 гг., а также экспериментальные животные на которых проводилась оценка эффективности разработанной методики протезной пластики послеоперационных вентральных грыж и применена методика фотодинамической терапии.
Предмет исследования составляетанализ эффективности разработанной аллопластики послеоперационных вентральных грыж и интраоперационной фотодинамической терапии в хирургии органов брюшной полости в эксперименте и в клинике.
Методы исследования. Для достижения цели исследования и решения поставленных задач были применены общеклинические, инструментальные, биотехнологические, экспериментальные, гистоморфологические, микробиологические и статистические методы исследования.
Научная новизна исследования заключается в следующем: установлено, что необходимость широкой мобилизации тканей и как следствие пересечение лимфатических капилляров при имплантации протеза в позиции onlay, а также отсутствие достаточной резорбционной функции грыжевого мешка в позиции inlay обуславливает высокий риск образования клинически значимых сером; определено, что при протезной герниопластике наряду с объемом дефекта, вариантом пластики и степенью ожирения наиболее значимым предиктором риска развития ближайших осложнений является фактор повторного вмешательства при рецидиве грыжи с наличием «дремлющей инфекции», скрытой в оставшихся лигатурных гранулемах или рубцово-измененных тканях; уточнена структура и клинические особенности течения отдаленных осложнений герниопластики при гигантских и обширных грыжах с учетом результатов ближайшего послеоперационного периода, а также варианта фиксации протеза, первичной или повторной герниопластики и степени ожирения; усовершенствован способ операции при больших грыжах передней брюшной стенки, характеризующийся сочетанием таких факторов как формирование ненатяжной протезной пластики, сохранение локальной резорбтивной функции для предупреждения развития жидкостных скоплений и снижение риска инфицирования; усовершенствована методика профилактики развития или прогрессирования раневой инфекции при аллопластике вентральных грыж, направленная на усиление антибактериального эффекта и стимуляцию репаративной активности посредством фотосенсибилизирующего и фотодинамического эффекта низкоэнергетического лазерного излучения; определено при экспериментальной модели протезной пластики, что предложенный способ фиксации протеза в совокупности с применением эффекта фотодинамической терапии посредством лазерного излучения способствуют усилению репаративных процессов со снижением риска формирования раневых осложнений; доказано, что все методы антисептического воздействия и лазерной стимуляции раневой поверхности после протезной пластики усиливают профилактические меры по развитию локальной инфекции, но малоэффективны при уже развившемся гнойно-воспалительном процессе на фоне применения аллопластического материала.
Практические результаты исследования заключаются в следующем: определено, что имплантация синтетических материалов при гигантских и обширных грыжах сопровождается значительным количеством раневых осложнений, обусловленных как самой техникой операции, так и реакцией окружающих тканей на инородное тело, требующих совершенствования тактико-технических подходов при выполнении герниопластики; уточнено, что рубцово-дегенеративные изменения в тканях апоневроза при гигантских и обширных грыжах являются предрасполагающим фактором к возникновению постпротезных грыж, особенно при имплантации протеза в позиции «inlay» и соответственно требуют повышения эффективности их фиксации и приживления, а также снижения риска развития местных осложнений; определено по данным экспериментального исследования, что предложенный способ аллопластики при больших вентральных грыжах позволяет добиться адекватной реконструкции передней брюшной стенки, снизить частоту развития инфекции в ране, а также использовать меньший размер протезного материала; определено, что предложенный способ ненатяжной пластики больших грыж передней брюшной стенки с укреплением апоневроза сетчатым имплантатом позволяет сохранить физиологичность, уменьшить число осложнений, сократить сроки лечения и снизить риск рецидива грыжи; определено, что предложенный способ профилактики развития или прогрессирования раневой инфекции при аллопластике вентральных грыж позволяет снизить частоту нагноения, сократить сроки лечения и вероятность рецидива; доказано, что применение предложенных тактико-технических аспектов протезной пластики при послеоперационных вентральных грыжах позволяет снизить частоту развития специфических осложнений, сократить сроки реабилитации и риск рецидива грыжи.
Достоверность результатов исследования.Достоверность результатов обоснована использованием объективных критериев оценки состояния пациентов, современных методов диагностики и лечения, корректным применением методологических подходов и наборов статистического анализа, методы решения рассмотренных в диссертации проблем основываются на современных научно-практических представлениях и подходах к диагностике и хирургическому лечению больных с гигантскими послеоперационными грыжами.
Научная и практическая значимость результатов исследования. Полученные результаты вносят существенный вклад в расширение существующих представлений о структуре и клинических особенностях осложнений герниопластики при гигантских и обширных вентральных грыжах путем выявления морфологических особенностей развития гнойно-воспалительного процесса на фоне применения аллопластического материала, изучения предикторов риска развития ближайших осложнений, механизмов усиления репаративных процессов за счет применения усовершенствованного способа фиксации протеза в совокупности с использованием эффекта фотодинамической терапии посредством лазерного излучения, что позволило усилить антибактериальный эффект и улучшить процесс заживления раны.
Практическая значимость исследования состоит в том, что на основании полученных результатов оптимизированы тактико-технические аспекты протезной герниопластики, раскрыты особенности методов антисептического воздействия и лазерной стимуляции раневой поверхности после протезной пластики, усиливающие профилактические меры по развитию локальной инфекции, усовершенствован способ операции при больших грыжах передней брюшной стенки, характеризующийся сочетанием таких факторов как формирование ненатяжной протезной пластики, сохранение локальной резорбтивной функции для предупреждения развития жидкостных скоплений, благодаря чему снизился риск развития послеоперационных осложнений, уменьшена частота неудовлетворительных результатов, сроки госпитализации и вероятность рецидива.
Внедрение результатов исследования. По результатам научного исследования по оптимизации тактико-технических аспектов хирургического лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж: усовершенствован «способ пластики гигантских грыж передней брюшной стенки» (патент на изобретение №IAP 2022 0148 от 18 апреля 2022 года). Предложенный способ ненатяжной пластики больших грыж передней брюшной стенки с укреплением апоневроза сетчатым имплантатом позволил уменьшить число осложнений, сократить сроки лечения и снизить риск рецидива грыжи; усовершенствован «способ профилактики прогрессирования инфекции при аллопластике инфицированных грыж» (справка Министерства Здравоохранения №08-32071 от 17 октября 2022 года). Предложенный способ позволил снизить частоту раневых гнойно-воспалительных осложнений и сократить период реабилитации пациентов после аллогерниопластики;разработаны методические рекомендации «Тактико-технические аспекты протезной пластики при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах» (справка Министерства Здравоохранения №08-32071 от 17 октября 2022 года). Разработанные рекомендации позволили оптимизировать тактико-технические аспекты аллогерниопластики у больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами; полученные научные результаты внедрены в практическую деятельность здравоохранения, в частности, в отделения хирургии Хорезмского и Андижанского областных многопрофильных медицинских центров, клинику Самаркандского государственного медицинского университета (справка Министерства Здравоохранения №08-32071 от 17 октября 2022 года). Совершенствование тактико-технических аспектов протезной пластики при послеоперационных вентральных грыжах позволило снизить частоту развития специфических ближайших осложнений с 40,9% до 15,6%, сократить сроки реабилитации с 8,6±2,7 до 7,1±1,5 суток, а также уменьшить вероятность формирования отдаленных осложнений с 11,7% до 3,1%.
Апробация результатов исследования. Результаты данного исследования были обсуждены на 8 научно-практических конференциях, в том числе, на 5 международных и 3 республиканских.
Опубликованность результатов исследования. Пo теме диссертации опубликовано 26 научных работ, в том числе 9 журнальных статей, 4 из которых в республиканских и 5 в зарубежных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикаций основных научных результатов докторских диссертаций.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы. Объем работы составляет 200 страниц.
Усуллари. Турли хил келиб чиқадиган қисман оптик асаб атрофияси (ПАНА) ташхиси қўйилган 105 бемор (155 кўз) анъанавий даволанишни, ретробулбар катетеризация ёрдамида даволашни, шунингдек, МС билан биргаликда ретробулбар катетеризациясини 10 кун давомида олди. ВА кўрсаткичларининг динамикаси, кўриш майдони, электрофизёлогик тадқиқотлар, офталмоскопия ва Допплер ультратовуш текшируви ўрганилди.
Натижалар. Олинган маълумотларнинг таҳлили шуни кўрсатадики, тавсия этилган даволаш усулларининг самарадорлиги ўсимтани йўқ қилиш даражасига боғлиқ, шунинг учун ПАИ ИИ босқичида даволаш самаралироқ бўлади. Шу билан бирга, комбинацияланган усул билан даволанган беморлар гуруҳида самарадорлик ПАИ нинг ИИ ва ИИИ даражаларида бир хил даражада юқори.
Даволаш даврида ПАИ ИИ босқичи бўлган беморларнинг кўриш кескинлиги динамикасига кўра, агар анъанавий усул билан даволанган беморлар гуруҳида таъсир фақат 64,3% ҳолларда кузатилган бўлса, ретробулбар билан даволанган беморлар гуруҳида. катетеризация самарадорлиги 89,3% да кузатилди.
МС билан биргаликда ретробулбар катетеризациясининг комбинацияланган усули билан даволанган беморларда ВА динамикаси, назорат гуруҳи билан солиштирганда, ушбу даволаш усулининг самарадорлигини ҳам кўрсатади. Ушбу гуруҳда текширилган беморларни даволаш самарадорлиги 90,9% ни ташкил қилади.
ИИ ва ИИИ асосий гуруҳларнинг ИИ босқичи ПАИ бўлган беморларда кўриш майдони чегаралари назорат гуруҳига нисбатан периферияда 51 - 60 0 дан ортиқ кенгайтирилди. Мутлақ марказий ва парасентрал скотомлар сони назорат гуруҳига нисбатан 4,7 ва 5 ўзбошимчалик бирликларига камайди.
ПАИ ИИИ босқичи бўлган беморлар гуруҳида ИИ ва ИИИ гуруҳлардаги кўриш майдонининг чегаралари назорат гуруҳига нисбатан периферик равишда 69 ° ва 70 ° га кенгайтирилди. Скотомлар сони текширилганларнинг И гуруҳига нисбатан 6 ва 11,6 анъанавий бирликларга камайди.
Кўз тубининг ҳолати динамикаси тавсия этилган даволаш усуллари билан қисқа муддатли кузатув (2-3 ҳафта) туфайли ўзгаришлар изига учради: марказий асаб тизимининг томирларининг кенгайиши, камайиши. капилляр тортуозлик, ретинал шишнинг пасайиши, шунингдек, фовеал ва макула рефлексларининг аниқ кўриниши.
Допплер ультратовуш маълумотлари даволанишдан кейинги дастлабки босқичларда турли хил келиб чиқадиган ПАИ билан оғриган беморларда марказий асаб тизимидаги гемодинамик параметрларнинг сезиларли яхшиланишини кўрсатади. Систолик қон босимининг яхшиланиши қайд этилди. Текширилаётган беморларнинг ҳар бир ҳолатида гемодинамик қаршилик индексининг Ри даражасининг нормаллашувга қараб яхшиланиши аниқланди. Шунга кўра, диастолик босимнинг сезиларли ўсиши кузатилди, бу эса даволаниш таъсирида қон томирларининг эластик-эластик хусусиятларининг ошишини кўрсатди.
Бизнинг фикримизча, тавсия этилган даволаш усулидан сўнг гемодинамик кўрсаткичларнинг яхшиланиши ретробулбар катетеризация ва МС орқали МН га тўғридан-тўғри таъсир қилиш соҳасидаги микротомирлар ҳажмининг ошиши билан боғлиқ.
This article provides information about innovation pedagogical technology,innovative technology, interactive methods and their differences from other methodology.
Тадқиқот объектлари: 1-ТошДавТИ марказий илмий-текшириш лабо-раторияси моделлаштириш, экспериментал терапия ва биохимия булимида 24 та кучукда краниоцеребрал гипотермиянинг турли усуллари самарадорлиги ўрганиб чиқилди, РНХИМда 286та беморда гипервентиляциянинг турли режимлари ва КЦГнинг усулларининг самарадорлиги урганиб чикилди.
Ишнинг мақсади: бу ишнинг асосий мақсади - бош мия огир жарохатлари билан булган беморларда гипервентиляциянинг турли режимларини ишлатишга дифференциал ёндашиш ва КЦГнинг самадор усулларини яратиш ёрдамида мия химоясиии отималлаштириш.
Тадқиқот усули: транскраниал доплерография ёрдамида бош миядаги қон айланишини бахолаш, артериал ва веноз қоннинг кислород билан тўйинишини, қондаги ва ликвордаги лактат микдорини, липидлар перекис оксидланишини, антиоксидант системаси ферментларининг фаоллигини ва эритроцитларнинг перекисли гемолизини аниқлаш.
Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги: ўтказилган таҳлил оғир бош мия жарохати кислород балансининг бузилиши ва липидлар перекис оксидланиши жараёнининг кучайишига олиб келишини кўрсатади. Бош мияни музли халталар ёрдамида старли даражада совута олмаслиги ва бунинг натижасида уни гипоксиядан самарали химоя қилаолмаслиги аниқланди. Таклиф этилаётган перфузион краниоцеребрал гипотермияни қўллаш бош мия хароратиии оз вакт ичида, тана хароратига кўп таъсир этмаган холда, исталган тезликда ва даражада пасайтириш имконини беради. Тана харора-тини 32°С дан туширмаган холда мияни 27°С гача совутиш мумкин. Бу эса ўз навбатида кислород баланси бузилиши ва липидлар перекис оксидланиши жараёнини камайтириб, бош мияни иккиламчи гипоксик ва ишемик шикатланишининг олдини олади .
Амалий ахамияти: бош миянинг огир жарохатларида қўлланиладиган самарали усул - перфузион краниоцеребрал гипотермия усули ихтиро этилди. Бу усулнинг амалиётга тадбиқ этилиши бош миянинг огир жарохатларида унинг иккиламчи гипоксик ва ишсмик асоратларининг олдини олишда самарали восита бўлиб хизмат килади. Бош мия огир жарохатларида ГВни дифференциал тадбик этиш алгоритми ишлаб чикилди.
Татбиқэтиш даражаси ва унинг иқтисодий самарадорлиги: тадқиқот натижалари Республика нейрохирургия илмий маркази ва Тошкент тиббиёт академиясининг 2-клиник шифохонаси анестезиология ва реаниматология бўлимларининг амалий фаолиятида кснг қўлланилмокда.
Қўлланиш сохаси: реанимация ва нейрохирургияда.
Дисссртацня мавзусининг долзарблиги ва зарурияти. Халқ хўжалигининг барча соҳаларини жадаллашуви ва илм-фанни ривожланиши, ишлаб чиқаришда янги техноген жараёнларни амалиётга тадбиқ этилиши атроф-мухитга антропоген таъсир кўрсатмоқда.
Европа Иттифоқининг баъзи давлатларида барқарор заҳарли моддаларни баҳолаш бўйича ўтказилган текширувлар натижасида атроф-мухитда қўрғошин, кадмий ва симобни юқори концентрациялари Украинада кузатилган (Pb-3102, Cd-54, Hg-36 тонна/йил). Россия учун оғир металларни атроф-муҳитга тарқалиши: Pb-80 фоиз, Cd-66 фоиз, Hg-37 фоиз, бошқа давлатлар бўйича Pb-10 фоиз, Cd-21 фоиз, Hg-58 фоизни ташкил этган. Шу учта металлар билан боғлиқ бўлган вазиятни кисқача тахлили, оғир металларни антропоген таъсири канчалик катта эканлигини кўрсатди. Оғир ва заҳарли металлар (ОЗМ) атмосферага чиқиндилар билан, сўнгра худуднинг сув ва тупроғи орқали кўшни давлатларга хам таркалиши кузатилган.
Бугунги кунда Узбекистон Республикасида ишлаб чиқариш даражасининг кескин ортиб бориши ОЗМ концентрациясини ошишига сабаб бўлмокда. Аҳоли саломатлиги учун эссенциал бўлмаган элементлар (Hg, Cd, Pb, As) катга хавф туғдиради, уларнинг антропоген манбалари кун сайин ошиб бормоқда.
Диссертацияни бажарилишига бўлган зарурият шунинг билан ифодаланадики агроф-мухит объектларини ифлосланиш даражасини ошиши, айниқса ОЗМ мониторингини олиб боришга жиддий эътибор қаратишни талаб этмокда. Канцероген, токсик ва мутаген моддаларнинг микромикдорларини сифат ва микдорий аниқланиш борасида аналитиклар ва экологлар олдига экспресс, сезгир ва селектив усуллар ишлаб чиқиш масалаларини ечишда мухим ва зарур талаблар қўйилмокда.
Атроф-муҳит объектларини мухофаза қилишда, ОЗМни аниқ концентрацияларини аниқлашда турли хил физик, кимёвий ва физик-кимёвий усуллардан фойдаланиш долзарб ва мухи.м бўлиб қолмокда. Амалиётда кўллаш учун экотоксикантларни, айниқса ОЗМ миқдорини мониторинг қилиш усулларини ривожлантириш ва янги замонавий усулларни ишлаб чиқиш зарур.
Назарий асосларни амалиётга тадбиқ этиш мақсадида, юқори эксплуатацион ва метрологик тавсифларига эга бўлган, гурли хил полимер ташувчилар ёрдамида комплекс ҳосил қилувчи органик реагентларни иммобилаш орқали экотоксикантларни аниқлашнинг гибрид усулларини ишлаб чиқиш лозим.
Мавжуд бўлган долзарб муаммоларни ечиш мақсадида ОЗМни аниклаш усулларида янги специфик органик реагентларни (ОР) фойдаланишни аналитиканинг амалиётига киригиш лозим. Уни ҳал этишнинг энг истиқболли йўли - берилган аналитик тавсифларига эга бўлган органик реагентларни мақсадли синтез қилиш ва иммобиллашдан иборат. Тахлилнинг сорбцион-спектроскопик усулларини ривожлантириш реагентларнинг хусусиятларини олдиндан аниқлай олиш имконини яратади. Аналигик кимёнинг назарий ва амалий соҳаларида маҳаллий ва хорижий олимларнинг тадқиқотлари билан боғлиқ аҳамиятли ютуклар мавжуд. Бирок бу сохада оир канча мураккао муаммоли саволлар чуқур изланишларни ва янги ечимларни галаб этмокда.
Маълумки, ОР таъсир этиши назариясига “аналитик реакцияни бориши учун оптимал табиатга эга бўлган реагент ва мухит танлаш, ҳамда аналитик системани ишлаб чиқиш учун и.мкон берадиган ғоялар системаси” сифатида тавсифланади.
ОР таъсир этиши назариясини ривожлантириш қуйидаги боскичлардан иборат: “кузатилаётган жараёнларни ва ходисаларни тушунтириш, олдиндан айтиш ва ўзига хос хусусиятли реагентлар синтезини бажаришга йўналтирилган ишлар олиб бориш”. Юкорида айтиб ўтилганлардан хулоса қилиш мумкинки, аналитик кимё ва экологияда қўллаш мақсадида ишлаб чиқилган методология ва иммобилланган ОР хоссаларини олдиндан айтиб беришни иммобилланган ОР таъсир этиш назариясини ривожланитиришга кўшилган илмий хисса каби ҳисобланади.
Тадкикотнинг максади. Иммобилланган органик реагентлар ёрдамида оғир ва заҳарли металларни аниклашда экспресс, юкори танлаб таъсир этувчан, сезгир усуллар ва тест-системалар ишлаб чиқиш.
Назарий тахдиллар асосида ўзига хос хусусиятли органик реагентларни турли ташувчиларга иммобиллаш, аналитик гуруҳларни специфик тузилиши ва хоссаларини тахдил қилиш асосида органик реагентларнинг аналитик гурухдарини хоссалари ва тузилишини олдиндан айтиб беришнинг умумий йўлларини топиш ва уларни турли хил аналитик ва экологик лабораториялар амалиётига тадбиқ этиш.
Диссертация тадкикотининг илмий янгилиги қуйидагилардан иборат:
органик бирикмаларининг берилган аналитик хоссага эга бўлган оптимал тузилишини олдиндан айтиб бериш учун табиати жиҳатидан фарк қиладиган реагентларни иммобиллаш усуллари назарий жиҳатдан асослаб берилган ва амалиётга тадбиқ қилинган, функционал ва аналитик-фаол гуруҳларнинг тузилишига боғлиқ бўлган ҳолда аналитик характеристикаларнинг ўзгаришларини кванткимёвий ўрганишга асосланган;
арзон, маҳалий хомашё асосида ишлаб чиқилган полиакрилонитрил ва полипропиленга иммобилланган ОРнинг кимёвий аналитик хусусиятлари аниқланган;
ПАН ва 1111 матрица асосида ишлаб чиқилган турли хилдаги оптик кимёвий сенсорларнинг ва синтез қилинган реагентларнинг тузилишини янги кимёвий, физик-кимёвий, квант-механик усуллар ёрдамида олдиндан айтиб бериш имконияти яратилган;
аналитик реакцияларнинг химизми аниқланган ва ОЗМ ионлари билан реакцияга киришадиган ФФГ топилган, уларнинг тузилишини ва ўриндошлар табиатини аналитик реагентларнинг, ҳамда уларнинг металл ионлари билан ҳосил қилган комплексларининг аналитик хоссаларига гаъсири кўрсатилган;
метрологик, аналитик ва эксплуагацион тавсифларини яхшилаш мақсадида ИМОР ёрдамида ОЗМни аниқлашга асосланган экспресс, селектив ва сезгир сорбцион-спектроскопик усуллар ишлаб чиқилган.
ХУЛОСА
1. Атроф-муҳит объектларида оғир заҳарли металл ионларини аниқлашда қўлланилган толали сорбентнинг гранула ва кукун холатдагига нисбатан афзаллиги кўрсатилган.
2. Метрологик параметрларни, қўллланилиш ва аналитик кўрсаткичларни яхшилаш мақсадида толали материалларга иммобилланрган турли хил табиатли органик реагентларни қўллаш орқали атроф-муҳит объектларида оғир заҳарли металларни сорбцион-спектроскопик аниқлашга асосланган аналитик кимёда янги йўналиш ривожлантирилган.
3. Арсеназо гуруҳли ва трифенилметанли иммобилланган ҳамда УзМУ органик кимё кафедрасида синтез қилинган, “Нитрон” толасига сорбиияланган реагентларнинг физик-кимёвий ва аналитик хоссалари системали ўрганилган. Янги реагетларни хусусий аналитик хоссаларини сақлаган холда полимер ташувчиларга иммобиллашнинг муқобил шароити топилган.
4. Иммобилланган реагентлар ўрганилган гурухди толали сорбентлар ва уларнинг оғир заҳарли металл ионлари билан комплекслари ИҚ-спектроскопия усулида ўрганилган. Оғир заҳарли металл ионлари билан иммобилланган реагентлар комплекс хосил қилишида хам эритма ҳолатдаги функционал аналитик грухлар иштирок этиши исботланган.
5. Арсеназо гуруҳли ва трифенилметан қатори реагентлари, ҳамда кафедрада син гез қилинган, полиакрилонитрил ва полипропилен матрицали толаларнинг оғир, заҳарли металл ионлари билан таъсирлашувини ўрганиш натижалари асосида реагентларнинг иммобилланиши ион алмашиниш хисобига хамда гашувчи ва реагент орасида молекулалар аро кучли водород боғи ҳисобига хосил бўлиши кўрсатилган.
6. MNDO, РМЗ ва AMI квант-кимёвий ҳисоблаш усуларини қўллаш орқали айрим керакли аналитик катталикларга (сезгирлик, танлаб таъсир этиш, реакция контрастлиги ва ўтказиш шароити) эга турли реагентлар тузилишини олдиндан айтиш и.мконияги кўрсатилган. Комплексларнинг спектрал хоссаларини металл атомининг реагент функционал гуруҳи билан координация ҳосил килиш усулига боғлиқлиги, реагентларни модификациялаш йўлларини аниқлаш, аналитик фаол гурухдарни ўзгартириш орқали спектрларнинг ўзгариш ҳолати кванг-кимёвий баҳоланган. Танлаб таъсир этиши ёки реакция контрастлиги жиҳатдан янги гуруҳли нитрозонафтол ҳосилаларининг аналитик-органик реагент сифатида аналогларига нисбатан афзаллиги ва нисбатан қулайлиги кўрсатилган. Утказилган тадкиқот натижаларига асосланиб нитрозонафтол асосидаги янги органик реагентларнинг мақсадли йўналтирилган синтези амалга оширилган. Рангли реакцияларнинг юқори конграстлик ва танлаб таъсир этиш жиҳатдан фарк қилиши, ҳосил бўлган комплекс бирикмалар хоссаларининг жараённи олиб бориш шароитига кам боғлиқлиги ҳамда юқори қайтарувчанликка эгалиги олинган реагентларни полиакрилонитрил турдаги, турли анион алмашгич гуруҳлар билан модификациялланган толали сорбентларга иммобиллаш имконини бериши аниқланган.
7. Иммобиллашни муқобил шароитини, сорбцияни, металл ионларини боғлаб олиш даражаси, тақсимланиш коэффициенти, толали сорбентларнинг сорбциялаш ҳажми, кадмий симоб, мис ва темир ионларига нисбатан йўлдош элементлар ишгирокида аналитик жиҳатдан танлаб таъсир этиш натижаларини солиштириш асосида кам ҳажмдаги минерал кислоталарни микдорий десорбциялаш имконияти ва синтез учун бошланғич моддаларнинг топилиши осонлиги синтез қилинган рагентлар ва толали сорбентларнинг келгусида амалий қўлланилиши кўрсатилган. Иммобилланган реагентлар металл ионларини 20-30 минут давомида 20-25°С ва pH нинг 3-7 (R= 90-99 %) диапозонида миқдорий боғлаб олади. Аналигик реакцияларнинг химизмини ўрганиш ва оғир, заҳарли металл ионлари билан таъсирлашувчи функционал - аналитик гурухдарни аниклаш, уларнинг тузилиши ва ўринбосар табиатини реагентларни ва уларнинг комплексларини аналитик хоссасига таъсирини ўрганиш ташувчи сиргида ва эритмада бир хил функционал - аналитик гурухдар ҳисобига боради. Келтирилган фикрлар ИҚ-спектроскопия натижаларига мос келади
8. Назарий тадкиқотлар нагижасида янги органик реагентлар: 6-метил-(пиридил-2-
азо-м-аминофенол), 1 -(5-метил-2-пиридилазо)-5-диэтиламинофенол, 1 -(4-
антипиридилазо)-2-нафтол сульфокислота, 1 -(2-пиридилазо)-2-оксинафталин-6-сульфит натрий, 3-гидрокси-4-нитрозо-2-нафтой кислота, 2-гидрокси-4-нитрозо нафтальдегид асосида оғир заҳарли металларни юқори танлаб таъсир этувчан сорбцион-фотометрик усули яратилди ва амалиётга киритилиш имконияти кўрсатилди. 6-метил-(пиридил-2-азо-м-аминофенол ёрдамида темир ва кобальтни, 1-(5-метил-2-пиридилазо)-5-диэтиламинофенолда алюминий ва симобни, 1-(2-пиридилазо)-2-оксинафталин-6-сульфит нагрийда симоб, қўрғошин ва темирни, 3-гидрокси-4-нитрозо-2-нафтой кислота ва 2-гидрокси-З-нитрозо нафтальдегид ёрдамида эса темир, кобальт ва мисни сорбцион-фотометрик аниқлаш усули ишлаб чиқилди.
9. Табиий объектлар ва оқава сув намуналарида оғир заҳарли металларни қаттиқ фазали - спектроскопик аниқлашнинг комплекс усули, ҳамда микромикдордаги кобальт, мис, никел, темир ва симобни ичимлик ва табиий сувларда иммобилланган органик реагентлар ёрдамида аниқлашнинг янги эффектив сорбцион-спектроскопик усули ишлаб чиқилди. Ушбу усул келтирилган элементларни ичимлик ва табиий сувларда n-10'6 -n-10"3 % микдоргача аниклаш имконини беради, аниқлашнинг қуйи чегарасини камайтиради ҳамда йўлдош компонентлар таъсирини йўқотади. Усулнинг тўғрилиги ва реал объектларда “киритилди -топилди” услуби ёрдамида, ГОСТ стандарт намуналари натижаларини ва атом-абсорбцион усул натижаларини солиштиришг асосида тасдиқланди.
10. Тавсия этилган усул реал объектларда синаб кўрилди ва НИГМИ, Марказий аналитик лаборатория, ОТМК янги технология лабораториясида, УзР геология ва минерал ресурслар Давлат Қумитаси марказий аналитик лабораториясида, самарқанд вилояти табиатни мухофаза қилиш қумитаси, Тошкент вилояти ва Бекобод шахри СЭСларида, Ядро физикаси институти радиопрепарат бўлимида ва бошқаларда амалиётга тадбиқ этилди.