Клинико-неврологическая характеристика пациентов с пояснично-крестцовыми дорсалгиями

«NEVROLOGIYA»—1(89), 2022

2

ВОПРОСЫ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Б

оль в спине (дорсалгия) переживают в течение жизни

подавляющее большинство населения планеты, дор-

салгия находится на втором месте по распространенности,

уступая лишь простудным заболеваниям [2].

В зависимости от механизма возникновения боли разли-

чают ноцицептивную – локальную, отраженную (проекцион-

ная, рефлекторная); невропатическую – корешковую (ради-

кулопатия) и некорешковую, психогенную (психалгия) боль

[7]

Среди взрослого населения до 43% пережили боль в

спине за последний месяц, до 65% – за последний год и

около 84% мучались болью в спине хотя бы однократно в

жизни [10]. Боль в спине – одна из самых распространенных

причин нетрудоспособности людей 40–60 лет [6].

По вине хронической дорсалгии люди старше 25 лет не-

трудоспособны от недели за год треть населения планеты

[12, 14], старше 40 лет – две трети, а терапия такого контин-

гента пациентов достигает 80% затрат здравоохранения раз-

витых стран, причем более 70% из них обусловлены болью в

нижней части спины [14].

Зачастую эпизоды дорсалгии неспецифичны, преобла-

дают в пояснично-крестцовой областях, и адекватная тера-

пия нормализует состояние за 4 недели у 90% пациентов

[16]. Однако у части пациентов болевой синдром сохраня-

ется в течение длительного времени, приводя к инвалиди-

зации [4, 13]. Кратковременный эпизод дорсалгии у каждого

четвертого больного приводит к хронизации боли, обуслов-

ливающей длительную нетрудоспособность [1, 5].

Более половины больных с пояснично-крестцовыми дор-

салгиями (ПКД) констатируют уменьшение силы болевого

синдрома через 7 дней, 40% отмечают существенное улуч-

шение через 2 месяца, около 10% пациентов констатируют

боль в течение полугода, 70–90% больных отмечают повторы

эпизодов боли в пояснице через некоторое время [11, 15].

Дорсалгии зачастую встречаются в возрасте 20-50 лет,

максимальный болевой синдром при этом приходится на 50–

64 года, в 20-64 лет боль в шее или спине констатируют 24%

мужчин и 32% женщин [8, 9]. Самое интересное, что 12–26

% детей и подростков также констатируют наличие боли в

спине [10, 14].

Цель исследования.

Определить клинико-неврологиче-

ские особенности пояснично-крестцовых дорсалгий у взрос-

лых пациентов и оценить их влияние на психологическое со-

стояние.

Материал и методы исследования.

Нами обследованы

214 человек с шейными дорсалгиями (ШД) – 86 (40,2%) муж-

чин (22-60 лет средний возраст – 37,9±5,4 лет) и 128 (59,8%)

женщин в возрасте от 21 до 55 лет (в среднем 41,1±6,1 лет).

Все пациенты были зрелого возраста, на который прихо-

дится пик личной, социальной и профессиональной работо-

способности. Нами проведен комплексный клинико-невроло-

гический осмотр с активным выявлением жалоб и анамнеза,

применены исследовательские шкалы: визуально-аналого-

вая шкала боли (ВАШ), индекс мышечного синдрома (ИМС),

тест Шобера, тест Томайера, Госпитальную шкалу тревоги и

депрессии HADS, тест Вернона и Майора, опросник Ролан-

да-Морриса, опросник Освестри. Применяли и радиологиче-

ские методы исследования – КТ и МРТ.

Результаты и их обсуждение.

Основными жалобами

были боли в нижней части спины – локальные или ирради-

ирующие, различной локализации и интенсивности. На мо-

мент обращения основной жалобой была различного харак-

тера, интенсивности и локализации боль в пояснично-крест-

цовой области у всех 272 (100%) пациентов, при этом у 164

(60,29%) пациентов боль констатировалась не только в пояс-

нично-крестцовой области: боль в конечности определялась

у 77 (28,31%) пациентов, в одной – у 52 (19,12%), в обеих –

у 25 (9,19%), в ягодицах – у 29 (10,66%), по задней поверх-

ности бедра – у 31 (11,4%), в колене – у 39 (14,34%) и у 48

(17,65%) пациентов в голень и стопу, что ограничивало дви-

жения и значимо меняла осанку пациентов. У весомой части

пациентов боль локализовалась в нескольких областях, поэ-

тому сумма составляет более 100%.

Кроме того, пациенты предъявляли жалобы на быструю

утомляемость от статических нагрузок – в 87,5% случаев

(238 больных), тяжесть в пояснично-крестцовой области и

нижних конечностях – в 76,1% (207 больных) и утренняя

скованность движений в пояснично-крестцовой области –

72,43% (197 больных), 27,94% (76 больных) боль отчетливо

ощущалась в покое, онемение пальцев стоп – у 11% (30

УДК: 616.833-073.7

КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ПАЦИЕНТОВ С ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫМИ

ДОРСАЛГИЯМИ

Ходжаева З.А., Маджидова Я.Н.

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Ключевые слова: клинико-неврологическая характеристика, пациенты, дорсалгия.

ЛУМБОСАКРАЛ ДОРСОПАТИЯЛАР БИЛАН КАСАЛЛАНГАН БЕМОРЛАРНИНГ КЛИНИК ВА НЕВРОЛОГИК

ХУСУСИЯТЛАРИ

Ходжаева З. A., Мажидова Я.Н.

Калит сўзлар: клиник ва неврологик хусусиятлар, беморлар, дорсалгия.

Белдаги оғриқни (дорсалгия) дунё аҳолисининг аксарият қисми ҳаёти давомида бошдан кечиради, дорсалгия тарқалишига

кўра, шамоллашдан кейин иккинчи ўринда туради. Дорсалгия кўпинча 20-50 ёшда содир бўлади, бир вақтнинг ўзида макси-

мал оғриқ синдроми 50-64 йилларда тўғри келади, 20-64 йилларда бўйин ёки бел оғриғи 24% эркаклар ва 32% аёллар томо-

нидан учраши аниқланган.

CLINICAL AND NEUROLOGICAL CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH LUMBOSACRAL DORSOPATHIES

Khodjaeva Z.A., Majidova Y.N.

Key words: clinical and neurological characteristics, patients, dorsalgia.

Back pain (dorsalgia) is experienced during the life of the vast majority of the world's population, dorsalgia is in second place in

prevalence, second only to colds. Dorsalgia often occur at the age of 20-50 years, the maximum pain syndrome at the same time falls

on 50-64 years, in 20-64 years, neck or back pain is stated by 24% of men and 32% of women.

3

«NEVROLOGIYA»—1(89), 2022

ВОПРОСЫ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

больных) и холод стоп – у 15,07% (41 больной).

Результаты теста Шобера на момент обращения зафик-

сированы достоверно сниженными в 1,63 раза и достигали в

среднем 3,55±0,12см (норма 5,8±0,2 1см) (р<0,01). Результат

теста Томайера равнялся 9,2±0,5см, что достоверно больше

(в 2,4 раза) нормы(3,9±0,1см) (р<0,001).

При обращении боль в покое по ВАШ среднем составляла

4,9±0,2 балла, т.е. была умеренной интенсивности, а после

физической нагрузки у 86,5% пациентов интенсивность воз-

растала до 6,4±0,3 баллов – становилась выраженной, по-

степенно снижаясь в покое. Боль была умеренной у 151 па-

циентов (55,51%), выраженной – у 121 (44,49%) пациента,

резко выраженной боли не констатировал ни один пациент.

Слабейшая средняя боль составляла 3,2±0,3 балла, а силь-

нейшая – 7,3±0,5 балла

У 166 (61,03%) пациентов боль была ноющей, тупая – у

78 (28,68%), стягивающая – у 107 (39,34%), тянущая – у 72

(26,47%) и сверлящая – у 83 (30,51%) больных. У 90 (33,09%)

пациентов боль сочеталась с жжением в пояснице и смеж-

ных областях.

У всех больных присутствовала мышечная дисфункция,

приводящая к напряжению мышц поясницы, резкой пальпа-

торной болезненности мышц и длительным болевым перио-

дом после раздражения мышц.

Напряжение мышц шеи ограничивало движения в пояс-

ничном отделе позвоночника, что приводило у всех больных

к наклону бикостальной линии, у трети пациентов – к асим-

метрии задних верхних остей подвздошных костей, а у 95

(34,93%) больных II группы – к лордозу поясничного отдела,

у 91 (18,72%) больного II группы – у функциональному по-

ясничному сколиозу без структурных изменений на КТ и/или

МРТ.

ИМС в среднем равнялся 9,8±0,32, т.е. II (средняя) сте-

пень тяжести. Интенсивность спонтанных болей по ИМС рав-

нялась в среднем 2,3±0,09 баллам – средняя степень. По

ИМС тонус мышц при пальпации равнялся 2,5±0,08 баллам.

Болезненность мышц при пальпации констатирована у 76

(27,94%) пациентов в виде мимической реакции на пальпа-

цию, а двигательная реакция зафиксирована у 115 (42,28%)

пациентов, средний показатель равнялся 2,4±0,1 баллам, т.е.

II (средняя) степень тяжести.

При оценке мышечного синдрома имеет большое значе-

ние имеет продолжительность возникшей боли в мышцах при

пальпации. При анализе этого показателя было установлено,

что у 175 (64,34%) пациентов боль при пальпации сохраня-

лась в течение 45-60 секунд, у 68 (25%) пациентов боль со-

хранялась в среднем 1,2 минуты и лишь у 29 (10,66%) паци-

ентов боль после пальпации отпускала сразу. Средний балл

составил 2,4±0,1 балла, т.е. II (средняя) степень тяжести.

Сходная оценка ИМС получена и по степени иррадиации

боли при пальпации – 2,1±0,08 балла. У 226 (83,09%) пациен-

тов боль иррадиировала в смежные ткани, что подтверждает

среднюю интенсивность мышечного синдрома.

Клинически констатировали положительный симптом Лас-

сега (средний угол подъема ноги равен 41,3°), у 251 (92,28%)

пациентов, симптом Дежерина выявили у 131 (48,16%) паци-

ента – боль в пояснице или по ходу седалищного нерва уси-

ливалась при чихании или кашле, любом физическом напря-

жении, констатировали симптом Hepи у 185 (68,01%) пациен-

тов – резкое сгибание головы к груди лежа спине с прямыми

ногами провоцировало острую боль в пояснице и/или по ходу

седалищного нерва, что безапелляционно подтверждает

присутствие мышечно-тонического синдрома.

ИМС у больных с ноцицептивной болью достоверно

больше, относительно больных с нейропатической болью.

Выраженность спонтанных болей (ВСБ) у пациентов с но-

цицептивной болью в среднем достигал 2,9±0,12 балла, т.е.

средняя и выраженная боль; тонус мышц (Т) – 3,16±0,10

балла, болезненность мышц (Б) – 2,07±0,12 балла. Мимиче-

ская реакция на пальпацию констатирована у 49 (62,03%) па-

циентов, а двигательная – у 26 (34,17%) больных.

У 185 больных (68,01%) пациента констатировали умерен-

ное усиление мышечного тонуса и у 85 (31,25%) пациентов

– выраженный гипертонус. Степень иррадиации болей при

пальпации (СИ) у пациентов с ноцицептивной болью в сред-

нем равнялся 1,8±0,07 баллам и не имел достоверной раз-

ницы между группами.

В целом ИМС равнялся 12,5±2,3 (р<0,05) у больных с но-

цицептивной болью, что соответствовало III степени тяже-

сти, а при нейропатической боли – 8,56±0,04, т.е. II степень

тяжести.

Уровень активного воспаления пациентов II группы позво-

лил нам выделить часть пациентов с явным признаком вос-

палительного генеза обострения ПКД – 123 (45,22%) пациен-

тов (СОЭ – 27,5±3,9 мм/ч, лейкоциты – 10,6±1,8*109/л, СРБ

– 11,8±2,8 мг/л). У остальных 149 (54,78%) уровни маркеров

воспаления колебались в пределах допустимых норм.

Соотношения воспалительных и не воспалительных ПКД

составили 1:1,12, то есть более 3/5 пациентов с ПКД имеют

не воспалительный генез обострений.

Таким образом, нами констатирован существенно выра-

женный болевой синдром, сочетающийся с мышечно-тони-

ческим синдромом, усиливающим болевой и создающим по-

рочный круг.

Опросником Роланда-Морриса «Боль в нижней части

спины и нарушение жизнедеятельности» диагностировали

нарушения жизнедеятельности – положительные ответы на

более 7 пунктов из 18 соответствовали нарушениям.

Средняя сумма баллов самооценки боли достигала

10,3±2,2 (рис. 4.6), что достоверно констатировало снижение

качества жизни пациентов ПКД и соответствовало умерен-

ным ограничениям жизнедеятельности (р<0,05).

При ноцицептивных типах боли средние показатели со-

ставили 7,48±0,51, тогда как при нейропатических типах боли

средний балл по опроснику Роланда-Морриса был выше

9,08±0,52 и носил достоверный характер (Р<0,05), что свиде-

тельствует о более выраженном нарушении жизнедеятель-

ности больных с ПКД.

Результат опросника Освестри у наших пациентов рав-

нялся 31,1±2,4 и обладал прямой средней силы достовер-

ной (р<0,05) взаимосвязью с баллами опросника Ролан-

да-Морриса (r=0,55), что констатирует угнетение жизнеде-

ятельности и умеренной и выраженной боли. У больных с

нейропатическими типами боли средний показатель по опро-

снику составил 38,2±3,8%, а при ноцицептивных типах бо-

лей – 27,4±2,8%, что носило достоверный характер (Р<0,05).

У 14,0±1,2% пациентов с ПКД отмечались минимальные

снижения качества жизни, кроме поднятия тяжестей. У

33,5±1,4% пациентов констатировано умеренное снижение

качества жизни: существенная боль и трудность при сиде-

нии, поднятии предметов и стоянии; самообслуживание и

сексуальная жизнь, как и сон не существенно изменились на-

рушены; 41,2±1,5% серьезные ухудшения качества жизнина

фоне постоянной боли и затруднений в повседневной жизни.

У 11,4±1,2% больных по опроснику было установлено инва-

лидизирующее качество жизни, т.е. боль в пояснице ухуд-

шала все аспекты жизни пациента.

Так же нами было установлено, что при нейропатическом

типе боли отмечались более выраженные нарушения каче-

ство жизни: 68,4±1,2% пациентов имели субклинически вы-

раженную тревогу и 12,5±1,1% клинически выраженную тре-

вогу, из них наибольший процент встречается при ноцицетив-

ном типе боли (Р<0,05).

Идентичная картина характеризует уровень депрессии

«NEVROLOGIYA»—1(89), 2022

4

ВОПРОСЫ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

больных с ПКД. Симптомы депрессии выявлены у 40,4±1,4%,

из них субклинически и клинически выраженная депрессия

составили 27,9±1,2% и 12,5±1,1% соответственно. Отмеча-

ется преобладание симптомов депрессии при ноцицептив-

ных типах боли (клинически выраженная депрессия – 35,52

против 25,0% и субклинически выраженная депрессия –

11,8% и 12,8% соответственно).

Таким образом, у 220 (80,9%) больных наблюдали сим-

птомы тревожности и депрессии, что явилось определя-

ющим в возникновении психосоматических расстройств у

пациентов с ШД и коррелировали с выраженностью боли

(r=0,61), продолжительностью заболевания (r=0,69) и часто-

той обострений (r=0,71).

У пациентов с ПКД была выявлена достоверная (р<0,05)

сильная прямая взаимосвязь между суммарными баллами

по ИМС на момент первичного обследования и баллами по

шкале ВАШ (r=0,61), баллами по опроснику Роланда-Мор-

риса (r=0,57), баллами по опроснику Освестри (r=0,58), те-

стом «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии» (r=0,60).

Расстройства психоэмоционального статуса пациентов

достоверно влияли на течение, продолжительность заболе-

вания и прогноз ПКД, усугубляя уже имеющийся порочный

круг.

На КТ и МРТ у 54 (19,85%) больных констатировали умень-

шение высоты межпозвонковых поясничных дисков I-II ста-

дий и у 22 (8,09%) больных спондилоартроз III стадии. При

продолжительном заболевании КТ констатировала энтезопа-

тии в местах прикрепления мышц и сухожилий у 37 (13,6%)

больных.

У 196 (72,06%) пациентов с нейропатической болью кон-

статировали рефлекторную миофиксацию при любой дли-

тельности заболевания, а у всех пациентов с ноцицептивной

болью при длительности патологии больше 5 лет констати-

рована внутридисковая дистрофия

Таким образом, на КТ и МРТ пациентов с нейропатиче-

ской болью констатировали патологию вверху поясничного

отдела, чаще рефлекторного генеза (локальная миофикса-

ция), а у пациентов с ноцицептивной болью – патологию в

середине поясничного отдела, чаще морфологические нару-

шения.

В практической деятельности целесообразно помнить,

что длительность каждой патологий способствует возникно-

вению у нее признаков другой патологии, смешиванию и сма-

зыванию клинической картины, затруднениям в диагностике

и терапии, низкой эффективности лечебных и профилакти-

ческих средств и приемов.

На основании полученных данных больные II группы нами

подразделены в зависимости от наличия дорсалгий вслед-

ствие дегенеративных заболеваний поясничного отдела по-

звоночника (n=76) и миофасциальных дорсалгий (n=196).

Выводы.

По мере роста продолжительности патологии

точность диагностики исходя из неврологической симпто-

матики возрастает. В первые 2 года заболевания частота

расхождений предварительного (по неврологической сим-

птоматике) и окончательного диагноза в среднем достигает

22,3±0,6%, а при 5 годах длительности заболевания умень-

шается до 8,4±1,6%.

При обследовании пациентов с ПКД, так дистрофиче-

ски-дегенеративные процессы и другие патологии пояснич-

ного отдела позвоночника констатированы у 27,94% паци-

ентов с острой болью в пояснично-крестцовой области, у

остальных 72,06% боли не имели отношение к патологии по-

звоночника и являлись миофасциальными, воспалительный

генез боли выявили у 21,32% пациентов, а функциональные

миофасциальные боли – у 78,68%.

Соотношения воспалительных и не воспалительных ПКД

по данным лабораторный исследований составили 1:1,75, то

есть более 3/5 пациентов с ПКД имеют не воспалительный

генез обострений и не нуждаются в назначении курса НПВС.

Литература

1. Александров В.В., Демьяненко С.А., Мизин В.И. Ос-

новы восстановительной медицины и физиотерапии

-Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 208 с

2. Бойцов И.В. Дорсопатии шейного, грудного, пояснич-

ного отделов позвоночника: особенности невроло-

гических осложнений (обзор литературы). // Справ.

врача общей практики. 2018. - №5. – с.73–78.;

3. Воробьева О.В., Акарачкова Е.С. Роль депрессии в

хронизации дорзалгий: подходы к терапевтической

коррекции // Журнал неврологии и психиатрии. - 2004.

- № 8. - С. 46-50.;

4. Козелкин А.А., Медведкова С.А., Лисовая О.А. Ману-

альная терапия вертебральных грудных неврологиче-

ских синдромов // Международный неврологический

журнал. - 2019. - № 5 (107). - С. 33-40.;

5. Котельницкий А.В. Мануальная рефлексотерапия. -

Москва: Бином, 2019. - 168 с

6. Манвелов Л.С., Тюрников В.М. Поясничные боли (эти-

ология, клиника, диагностика и лечение). // Рус. мед.

журн. 2019, - №20. – с.1290–1294

7. Меркушкина И.В. Проблемы дискогенных дорсалгий:

патогенез, клиника, лечение. // Фарматека. 2019. -

№19. – с.35–44.;

8. • Coskun Benlidayi I. I have back pain! Rheumatol Int.

2018 Nov;38(11):2163-2164. doi: 10.1007/s00296-018-

4162-6. Epub 2018 Oct 6. PMID: 30293154.;

9. Gupta L, Zanwar A, Misra DP, Agarwal V. Approach to

non-compressive back pain. Neurol India. 2019 May-

Jun;67(3):671-678. doi: 10.4103/0028-3886.263183.

PMID: 31347533

10. Henn L, Hardt J. Therapy of Chronic Back Pain Considering

Psychosocial Aspects. // Psychother Psychosom Med

Psychol. 2019 Aug;69(8):313-322. doi: 10.1055/a-0813-

2086. Epub 2019 Jan 14. PMID: 30641598

11. Jiménez-Juan C, Bernabeu-Wittel M, Ternero-Vega J,

García-Serrano R. Back pain after endoscopic retrograde

cholangiopancreatography. Gastroenterol Hepatol. 2020

Nov;43(9):524-525. English, Spanish. doi: 10.1016/j.

gastrohep.2020.03.002. Epub 2020 May 6. PMID:

32386895

12. • Kiltz U, Baraliakos X, Regel A, Bühring B, Braun J.

Causes of pain in patients with axial spondyloarthritis.

Clin Exp Rheumatol. 2017 Sep-Oct;35 Suppl 107(5):102-

107. Epub 2017 Sep 29. PMID: 28967358

13. Padiyar A, Pandipati S, Kim T, Haig AJ. An objective

review of consumer books about back pain. // J Neurosci

Nurs. 2021 Dec;33(6):326-37. doi: 10.1097/01376517-

200112000-00007. PMID: 11776715

14. Schiltenwolf M, Schwarze M. Diagnostics and therapy of

back pain: what is advisable? What should be avoided

and why is it still done? // Bundesgesundheitsblatt

Gesundheitsforschung

Gesundheitsschutz.

2020

May;63(5):527-534. doi: 10.1007/s00103-020-03121-y.

PMID: 32189043

15. Szulc P. Vertebral Fracture: Diagnostic Difficulties of

a Major Medical Problem. J Bone Miner Res. 2018

Apr;33(4):553-559. doi: 10.1002/jbmr.3404. Epub 2018

Mar 5. PMID: 29419882.;

16. Vining RD, Shannon ZK, Minkalis AL, Twist EJ. Current

Evidence for Diagnosis of Common Conditions Causing

Low Back Pain: Systematic Review and Standardized

Terminology

Recommendations.

J

Manipulative

Physiol Ther. 2019 Nov;42(9):651-664. doi: 10.1016/j.

jmpt.2019.08.002. Epub 2019 Dec 20. PMID: 31870637