34
2019, №1 (107) Проблемы биологии и медицины
УДК: 616.8-009
ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ
ГИПОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ CИСТЕМЫ
Л.Ш. ИГАМОВА, С.С. ИГАМОВА, А.Т. ДЖУРАБЕКОВА, Ф.Х. ХАЛИКОВА
Самаркандский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
МАРКАЗИЙ АСАБ СИСТЕМАСИНИГ ПЕРИНАТАЛ ГИПОКСИК ЗАРАРЛАНИШ
ОҚИБАТЛАРИНИНГ КЛИНИК КЕЧИШИ ТУРЛАРИ
Л.Ш. ИГАМОВА, С.С. ИГАМОВА, А.Т. ДЖУРАБЕКОВА, Ф.Х. ХАЛИКОВА
Самарқанд давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд ш.
VARIANTS OF THE CLINICAL COURSE OF THE EFFECTS OF PERINATAL HYPOXIC
LESIONS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM
L.SH. IGAMOVA, S.S. IGAMOVA, A.T. DJURABEKOVA, F.KH. HALIKOVА
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Ушбу тадқиқотнинг мақсади, болалар асаб тизимининг перинатал гипоксик зарарланиш
оқибатларининг клиник кўринишларини аниклаш эди. Бизнинг текширувимизда ўчоқнинг чуқурлигига
қараб болалар бош мия фалажи ва функционал бузилишларнинг ошишига қараб минимал мия
дисфункцияси гурухларига бўлинди. Барча болаларда клинико-неврологик, нейрофизиологик, ЭЭГ, ТКДГ
текширувлар ўтказилди ва миянинг етилмаганлиги, эпилептик фаоллик ва каротид қон-томиларларда
қон айланишининг пасайиши аниқланди.
Калит сўзлар:
Перинатал гипоксия, ЭЭГ, болалар.
The objective of this study was to identify variants of the clinical course of central nervous system thera-
py. The examined children were divided into groups with coarse focal lesions such as cerebral palsy and chil-
dren with elevated functional impairment and minimal brain dysfunction. All children underwent a clinical and
neurological examination of the neurophysiological EEG, TCDG. Identified brain immaturity, epileptiform ac-
tivity, reduced blood flow to the vessels of the carotid pool.
Key words:
Perinatal hypoxiya, EEG, children.
Актуальность.
Перинатальные поражения
центральной нервной системы (ЦНС), обуслов-
ленные перенесенной гипоксией, родовой трав-
мой и другими причинами, составляют большую
гетерогенную группу патологических состояний.
Наиболее высок процент таких нарушений среди
незрелых и недоношенных новорожденных, ро-
дившихся с низкой и экстремально низкой массой
тела. Последствия перинатального поражения
(ППП) ЦНС нередко регистрируются и в более
отдаленных периодах жизни детей [1,2,3]. Боль-
шинство авторов выделяют следующие неблаго-
приятные варианты исходов перинатального по-
ражения ЦНС: органическое поражение ЦНС с
тяжелыми нарушениями моторики, которые мо-
гут сопровождаться дефектами интеллекта раз-
личной степени (типичная картина - детский це-
ребральный паралич - ДЦП), и минимальную моз-
говую дисфункцию (ММД) [5,7,8].
Широкая распространенность перинаталь-
ной патологии представляет серьезную социаль-
но-экономическую проблему. Это обстоятельство
объясняет неослабевающий интерес исследовате-
лей к вопросам этиологии, патогенеза, клиники,
диагностики, лечения и профилактики неврологи-
ческой инвалидности в детском возрасте.
Дети с перинатальным поражением ЦНС
нуждаются в динамическом наблюдении, оценке
тяжести состояния с использованием современ-
ных методов диагностики и своевременном про-
ведении комплекса лечебно-реабилитационных
мероприятий [4,5,6,7,8].
Цель.
Изучить клиническое течение по-
следствий перинатальных гипоксических пораже-
ний ЦНС.
Материалы и методы исследования.
Объ-
ектом исследования стали 100 детей в возрасте 2-
8 лет (средний возраст 4,7±1,7 лет) с ППП ЦНС
различной степени выраженности - 40 детей с
ДЦП, 40 с ММД. Группа контроля включала 20
здоровых детей, сопоставимых по полу и возрас-
ту.
Всем больным проводились клиническое
неврологическое исследование, оценка степени
тяжести двигательных нарушений у детей с ДЦП
по шкале глобальных моторных функций GMFCS
(от англ. Global Motor Function Classification Sys-
tem) с учетом возраста, анкетирование на наличие
признаков ММД, на выявление факторов риска
развития ППП ЦНС, компьютерная электроэнце-
фалография (ЭЭГ), транскраниальная допплеро-
графия (ТКДГ).
Результаты исследования
. В результате
динамического наблюдения за больными деть-
ми были выделены следующие варианты кли-
нического течения ППП ЦНС: регредиентный
(33,1% наблюдений), стабильный (56% наблю-
дений), прогредиентный (10,9% наблюдений).
Л.Ш. Игамова, С.С. Игамова, А.Т. Джурабекова, Ф.Х. Халикова
Биология ва тиббиёт муаммолари 2019, №1 (107) 35
Представленность и частота различных
вариантов клинического течения ППП ЦНС по
нозологическим группам указана в таблице 1.
Таким образом, регредиентный вариант
достоверно чаще встречался у детей с ММД (в 2
раза чаще, чем при сенсоневральная тугоухость
(СНТ), и в 5 раз чаще, чем при ДЦП); стабиль-
ный вариант преобладал у детей с ДЦП и СНТ -
85,1 и 57,6% соответственно. Регредиентный ва-
риант клинического течения ППП ЦНС (33,1%
детей).
Данный вариант характеризовался стой-
ким регрессом симптомов заболевания, улучше-
нием нейрофизиологических показателей и состо-
яния ВПФ за период наблюдения 2,5-3 года. Сле-
дует отметить, что при регредиентном варианте
клинического течения ППП ЦНС 95,4% детей ро-
дились доношенными, с нормальным весом при
рождении и средней оценкой по шкале Апгар
7,9±0,8 баллов. Изменения по данным нейросоно-
графии были выявлены у (60,7%) детей с ДЦП и
(37,9%) детей с ММД. Из них наиболее часто от-
мечались признаки перевентрикулярной лейкома-
ляции - 80,9% асимметрия боковых желудочков -
37,2% (35 детей), признаки внутричерепной ги-
пертензии - 20,2%.
Таблица 1.
Распределение вариантов клинического течения у детей с ППП ЦНС
Варианты клинического течения
ДЦП, n=40
(%, абс. ч.)
ММД, n=40
(%, абс. ч.)
Достоверность различий
регредиентный
9,7
50,5
p1,2,3 <0,01
стабильный
85,1
35,1
р2,3 <0,05
прогредиентный
5,2
14,4
p1,3 <0,05
Примечание:
р
1
- различия в 1 и 2 группах; р
2
- различия во 2 и 3 группах; р
3
- различия в 1 и 3 группах.
По данным медицинской документации,
среди неврологических нарушений у детей перво-
го года жизни наиболее часто встречался синдром
повышенной нервно-рефлекторной возбудимости,
который составил 64,9% наблюдений. Данный
синдром характеризовался незначительными из-
менениями мышечного тонуса, повышением су-
хожильных и периостальных рефлексов, тремо-
ром подбородка и конечностей, беспокойным
сном, а также частым, «беспричинным» плачем. У
45,6% детей наблюдалась задержка психомотор-
ного и речевого развития, которая, как правило,
носила легкий или умеренный характер. Синдром
двигательных отмечавшийся только у детей с ис-
ходом в ДЦП, в целом при регредиентном вари-
анте составил 27,2%.
Частота встречаемости гипертензионно-
гидроцефального синдрома у детей до года соста-
вила 10,04%. Судорожных проявлений и синдро-
ма угнетения ЦНС в данной группе не отмеча-
лось.
При регредиентном варианте течения ППП
ЦНС у детей в возрасте 2-8 лет преобладали
нарушения поведения (88,3%), проявлявшиеся
двигательной расторможенностью, импульсивно-
стью, дефицитом внимания, эмоциональной ла-
бильностью, капризностью. Трудности освоения
школьных навыков были зарегистрированы у
15,5% детей раннего школьного возраста с ММД.
Частота встречаемости основных невроло-
гических синдромов при регредиентном варианте
ППП ЦНС. На первом месте находятся детские
дисфазии, составившие 25,5% наблюдений. При
этом речевые нарушения достоверно чаще
(р<0,01) регистрировались при СНТ (100% - 8 де-
тей), чем при ДЦП (25% - 7 детей) и ММД (22,7%
- 46 детей). Частота встречаемости церебрастени-
ческого синдрома составила 15,5%, достоверно
чаще встречаясь при ДЦП (р<0,01). Двигательные
и дискоординаторные нарушения выявлялись
только при ДЦП.
По данным ЭЭГ, у большинства детей на
момент включения в исследование отмечалось
усиление процессов синхронизации в виде повы-
шения амплитуды и преобладания средней мощ-
ности медленноволновой части спектра в сравне-
нии с возрастной нормой. Задержка формирова-
ния корковой ритмики (ЗФКР) регистрировалась
у 82% детей, в среднем составляя 1,5-2 возраст-
ных порядка. Признаков эпилептиформной ак-
тивности в фоновой записи ЭЭГ зарегистрирова-
но не было.
По данным ТКДГ, в 24,6% случаев выявля-
лось легкое и умеренное снижение линейная ско-
рость кровотока (ЛСК) в каротидном бассейне,
достоверно преобладая в группах детей с ДЦП и
СНТ (p<0,05). У 15,9% детей выявлялось легкое и
умеренное снижение ЛСК в вертебро-базилярном
бассеейне (ВББ). Изменения индексов Пурсело и
Гослинга отмечались у 38,1% детей, что указыва-
ет на ангиодистонический характер нарушений.
Стабильный вариант клинического течения ППП
ЦНС (56% детей).
Данный вариант клинического
течения ППП ЦНС характеризовался наличием
стойкой неврологической симптоматики, которая
сохранялась на протяжении всего периода дина-
мического наблюдения (2,5-5 лет). Следует отме-
тить, что, несмотря на уменьшение степени вы-
раженности ряда неврологических синдромов,
чаще встречавшееся при ММД и СНТ, полного
Варианты клинического течения последствий перинатальных гипоксических поражений …
36
2019, №1 (107) Проблемы биологии и медицины
выздоровления за время динамического наблюде-
ния не наблюдалось. Как правило, у больных со-
хранялась резидуальная церебральная органиче-
ская симптоматика, проявлявшаяся в виде изме-
нений регуляции мышечного тонуса, повышения
сухожильных рефлексов, стойкой анизорефлек-
сии, дисметрии, диспраксии и т.п. Кроме того, в
данной группе детей очень часто регистрирова-
лась задержка темпов моторного и психоречевого
развития (88,4%), грубее выраженная при ДЦП.
Признаки фетоплацентарной недостаточно-
сти при данном варианте клинического течения
были выявлены в 12,8% случаев, хроническая
внутриутробная гипоксия плода сопровождала
течение беременности в 61,5% наблюдений; дли-
тельный безводный период (свыше 12 часов)
встречался в 31,1% случаев. Достоверно чаще (p
<0,05), чем при регредиентном варианте ППП
ЦНС, в данной группе отмечалось патологическое
течение родов (67,2% и 28,5% соответственно),
из них у (18,8% случаев) было проведено экс-
тренное оперативное родоразрешение.
Основные клинические проявления харак-
теризовались синдромом повышенной нервно-
рефлекторной возбудимости (88,5%), задержкой
психомоторного и речевого развития (88,2%),
стойкими двигательными нарушениями (73,1%),
которые достоверно чаще встречались среди
детей с ДЦП (р<0,01). Гипертензионно-
гидроцефальный синдром отмечался у 36,1%
детей, вегетативно-висцеральные нарушения
составили 27,2%. Судорожный синдром был
выявлен в 11,2% наблюдений.
В периоде новорожденности у 26,2% де-
тей отмечался синдром угнетения, достоверно
преобладая в группе детей с ДЦП (45,2%,
p<0,01); коматозный синдром в перинатальном
периоде встречался только среди детей с после-
дующим развитием ДЦП. К угрожающим фак-
торам перинатального периода можно отнести
сочетание пневмонии с анемией, которое
наблюдалось при данном варианте в 5% случа-
ев.
Распространенность церебрастенического
синдрома при данном варианте составила 78,3%
наблюдений. Жалобы невротического характера
встречались у 68,9% детей, достоверно преобла-
дая при ДЦП (р<0,05). Невротические нарушения
зачастую коррелировали с трудностями регуля-
ции тазовых функций, данная связь наиболее от-
четливо прослеживалась при ММД. В целом при
стационарном варианте клинического течения
ППП ЦНС распространенность тазовых наруше-
ний составила 46,5%. Вегетативные нарушения
составили 34,5% и достоверно (р< 0,01) чаще
встречались при ДЦП. Дискоординаторные рас-
стройства были зарегистрированы в 52,1% случа-
ев. Несмотря на то, что дискоординаторные рас-
стройства достоверно чаще были зарегистрирова-
ны при СНТ и ДЦП, они носили исключительно
легкий и умеренный характер, зачастую проявля-
ясь неточностью выполнения координаторных
проб, адиадохокинезом. Ликвородинамический
синдром выявлялся более чем у половины детей
(58,8%), достоверно преобладая при ДЦП
(р<0,01).
По результатам ЭЭГ у всех детей отмеча-
лось усиление синхронизирующих влияний, пре-
обладание в фоновой записи медленных волн. У
всех детей зарегистрированы признаки ЗФКР, бо-
лее выраженные при ДЦП. Так, например, ЗФКР
на 2-2,5 возрастных порядка встречалась только
среди детей с ДЦП (13,6%). Признаки субклини-
ческой эпилептиформной активности в форме
паттернов типа доброкачественные эпилепти-
формные паттерны детства (ДЭПД), фокальных
комплексов острая-медленная волна частотой 2-4
Гц, полифазных комплексов или фокальных не-
стимулированных острых волн замедленной ча-
стоты, значительно превышающих фоновую ак-
тивность по амплитуде, регистрировалась у 31,6%
детей.[7,8]
Достоверно чаще (p<0,05) по данным ТКДГ
выявлялись ангиодистонические нарушения, ко-
торые носили более стойкий характер. Гипопер-
фузия в каротидном бассейне отмечалась у 73,9%
пациентов, в ВББ - у 40,2%, достоверно (p<0,05)
чаще встречалась при ДЦП и носила более выра-
женный характер, чем при других формах ППП
ЦНС. Прогредиентный вариант клинического те-
чения ППП ЦНС (10,9% детей).
При этом варианте клинического течения
ППП ЦНС было характерно появление новых жа-
лоб и неврологических синдромов, а также про-
грессирование исходно имевшихся неврологиче-
ских нарушений. В возрасте 1-2 лет у всех детей
были зарегистрированы значительные отклонения
в психомоторном развитии и речевой сферах, от-
мечен высокий процент сочетания трех и более
неврологических синдромов первого года жизни
(70,9%).
Угроза прерывания беременности на ранних
сроках зарегистрирована у 64,6% женщин, в по-
следнем триместре данное осложнение беремен-
ности имело место у 81% женщин. Поздние и тя-
желые гестозы с затяжным течением сопровожда-
ли беременность в 32,9%. Фетоплацентарная не-
достаточность выявлена у 49,4%, длительный
безводный период отмечался в 72,7% наблюде-
ний, хроническая внутриутробная гипоксия плода
наблюдалась в 100% случаев. С оценкой по шкале
Апгар 6 баллов и ниже родились 84,8% детей.
Недоношенные дети встречались достоверно
(p<0,01) чаще, чем при регредиентном варианте
ППП ЦНС (89,9%). Следует отметить, что в дан-
ной группе в остром периоде несколько чаще
Л.Ш. Игамова, С.С. Игамова, А.Т. Джурабекова, Ф.Х. Халикова
Биология ва тиббиёт муаммолари 2019, №1 (107) 37
наблюдался синдром угнетения (29,1% наблюде-
ний, 23 ребенка).
Клиническая картина заболевания у детей
первого года жизни включала сочетание ряда
синдромов, ведущими из которых были задержка
психомоторного и речевого развития (100%), син-
дром повышенной нервно - рефлекторной возбу-
димости (93,7%). Практически в два раза чаще,
чем при стабильном варианте течения ППП ЦНС
встречался гипертензионно- гидроцефальный
синдром (64,6%). Двигательные нарушения име-
лись более, чем у половины детей (59,5%). Часто-
та синдром вегетативно-висцеральных нарушений
составила 44,3%, что в 1,5 раза больше, чем при
стабильном варианте и в 2 раза выше, чем при
регредиентном варианте ППП ЦНС; достоверно
увеличилась частота судорожного синдрома
(р<0,01). В большинстве случаев имело место со-
четание трех и более неврологических синдромов
первого года жизни. В возрасте 2-8 лет при про-
гредиентном варианте течения ППП ЦНС на пер-
вом месте находились жалобы церебрастениче-
ского характера, которые встречались у 97,5%
детей, достоверно преобладая среди детей с ДЦП
и СНТ (p<0,05). На втором месте по частоте
встречаемости находились детские дисфазии с
удельным весом 86,1%. Детские дисфазии были
выявлены более чем у половины детей с ММД
(59,5%) и у всех детей с ДЦП и СНТ.[3,6,7,8]
Выводы.
Нейрофизиологическое обследо-
вание при первичном обращении выявило по дан-
ным ЭЭГ признаки незрелости мозга, ЗФКР в
среднем составила 2-2,5 возрастных порядка, при-
знаки эпилептиформной активности у 68,4% де-
тей. Изменения кровотока по данным ТКДГ ха-
рактеризовались снижением кровотока в сосудах
каротидного бассейна у 77,2% детей, носившего
более выраженный характер при ДЦП, и сопро-
вождались повышением индекса резистентности.
Снижение кровотока в ВББ диагностировано у
53,2% детей.
Литература:
1.
Прогнозирование риска развития минимальной
мозговой дисфункции в зависимости от факторов
риска иданных ЭЭГ /С.Ю. Лаврик, С.В.Домитрак,
В.В.Шпрах//Превентивная медицина: вызовы ХХI
века: тез.докл.Всерос.науч..шк.-ОМСК, 2011.
2.
Способ прогнозирования варианта течения
минимальной мозговой дисфункции: пат.2489965
Рос. Федерация: МПК А61В 5/0476 А61В 5/16
А61В 10/00/ С.В. Домитрак, С.Ю. Лаврик, В.В.
Шпрах, И.М.Михалевич , Ю.В. Ковязин,; заяви-
тель и патентообладатель ГБОУ ДПО «Иркутская
государственная медицинская академия последи-
пломного образования».- 2012112534/14; заявл.
30.03.2012.
3.
Лаврик, С.Ю. Анализ результатов когнитивно-
го, нейропсихофизиологического и речевого те-
стирования при минимальной мозговой дисфунк-
ции и у перинатального ВИЧ- инфицированных
детей дошкольного возраста/ С.Ю. Лаврик,
С.В.Домитрак, А.Г.Петрова// IV Балтийский кон-
гресс по детской неврологии: тез. Докл.- СПб.,
2013.
4.
Признаки задержки формирования электро-
корковой ритмики у детей с последствиями пери-
натального поражения централбной нервной си-
стемы/ С.Ю. Лаврик, С.В.Домитрак, В.В.Шпрах//
ьКлиническая нейрофизиология и нейрореабили-
тация: сб. материалов IIнауч.-практ. Конф. С
междунар. Участием.-СПб., 2014.
5.
Коррекция противосудорожнрй терапии у де-
тей и подростков с последствиями перинатально-
го поражения ЦНС/ С.Ю. Лаврик, С.В.Домитрак,
А.С. Борисов.// V Балтийский конгресс по детской
неврологии: тез. Докл.-СПб., 2015.
6.
Anamaria T.B., Sin Anca, Cristian M. Predictive
factors in the onset of epilepsy in Children with Cer-
ebral Palcy. The journal of Critical Care Medicine.
2015.
7.
Tracy A. Glauser, MD; Tobias Loddencemper,
MD Management of childhood epilepsy. Continuum
Lifelong Learning Neurology 2015.
8.
Anne T. Berg, PhD; John J. Millichap, MD Re-
vised classification of seizures and epilepsy. Contin-
uum Lifelong Learning Neurology 2017.
ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ
ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ
ГИПОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ CИСТЕМЫ
Л.Ш. ИГАМОВА, С.С. ИГАМОВА,
А.Т. ДЖУРАБЕКОВА, Ф.Х. ХАЛИКОВА
Самаркандский государственный медицинский
институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
Задачей данного исследования было опре-
деление вариантов клинического течения ППП
ЦНС. Обследованные дети были разделены на
группы с грубыми очаговыми поражениями как
ДЦП и на детей с повышенными функциональ-
ными нарушениями ММД. Всем детям было про-
ведено клинико-неврологическое обследование,
нейрофизиологическое, ЭЭГ, ТКДГ. Выявлено
незрелость мозга, эпилептиформная активность,
снижение кровотока сосудов каротидного бассей-
на.
Ключевые слова:
Перинатальная гипоксия,
ЭЭГ, дети.
