Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №2 (94) 121
УДК: 616.853; 616.831-009.24
СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С
ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЦНС РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
Д.С. УБАЙДОВ, Н.Б. ДЖУМАЕВА, А.Т. ДЖУРАБЕКОВА
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
ТУРЛИ ДАРАЖАДА МНС ПЕРИНАТАЛ ЗАРАРЛАНИШЛАРИ БЎЛГАН ЯНГИ ТУҒИЛГАН
ЧАҚАЛОҚЛАРДА ҚИЁСИЙ КЛИНИК ХАРАКТЕРИСТИКА
Д.С. УБАЙДОВ, Н.Б. ДЖУМАЕВА, А.Т. ДЖУРАБЕКОВА
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
COMPARATIVE CLINICAL CHARACTERISTICS OF NEWBORNS WITH PERINATAL LESIONS
OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM OF VARYING SEVERITY
D.S. UBAYDOV, N.B. DJUMAEVA, A.T. DJURABEKOVA
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
МНС перинатал гипоксик зарарланиши педиатрияда долзарб муаммолардан бири бўлиб
қолмоқда, частотаси 73,6% дан 90,0% гача ҳолатларни ташкил қилади. Мақолада биологик
суюқликларда ҳужайравий иммунитет активлиги маркери сифатида маълум бўлган неоптеринни
аниқлашга асосланган бош мияга қон қуйилишларнинг диагностикаси усули ўрганилади.
Калит сўзлар:
Перинатал гипоксик зарарланиш, бош мияга қон қуйилиш, неоптерин,
ҳужайравий
иммунитет.
The problem of perinatal hypoxic lesions of the Central nervous system whose frequency ranges from
73,6% to 90,0% , continues to be one of the most actual in paediatrics. This article examines a method of diag-
nosis of intracranial hemorrhage based on the determination in biological fluids neopterin, known as a marker
of activity of cell-mediated immunity.
Keywords
:
Perinatal hypoxic lesions, intracranial hemorrhage, neopterin,
cellular immunity.
Особую актуальность представляет пробле-
ма перинатальных гипоксических поражений цен-
тральной нервной системы (ЦНС), частота кото-
рых составляет от 73,6% до-90,0%. Тяжелые по-
ражения ЦНС служат основной причиной разви-
тия детской инвалидности. Усиление неврологи-
ческой симптоматики отмечают у детей в крити-
ческие периоды развития: период новорожденно-
сти, от 3-х до 6-ти месяцев жизни [2, 6].
Важное значение имеет изучение молеку-
лярных компонентов и механизмов, обеспечива-
ющих структурные и функциональные особенно-
сти нервной ткани новорожденных детей, в
первую очередь - нейро-специфических показате-
лей: нейрон-специфической енолазы (НСЕ) и ос-
новного белка миелина (ОБМ), проникновение
которых через гематоэнцефалический барьер
(ГЭБ) в спинномозговую жидкость (СМЖ) и
кровь при поражениях ЦНС может свидетель-
ствовать о глубине деструктивных нарушений в
ЦНC [4, 8].
Современные исследования доказали взаи-
мосвязь между клиническими синдромами пора-
жения ЦНС в периоде новорожденности и их по-
следствиями. Так, на основе синдрома угнетения
формируется синдром дефицита внимания без
гиперактивности (СДВ), на основе синдрома воз-
буждения - синдром дефицита внимания с гипер-
активностью (СДВГ) [1, 3].
Материалы и методы исследования.
Было
обследовано 100 новорожденных детей с перина-
тальными гипоксическими поражениями ЦНС. В
зависимости от тяжести церебральной патологии
новорожденные дети были разделены на три
группы: с легкими поражениями ЦНС, со сред-
нетяжелыми и с тяжелыми поражениями ЦНС.
Среди обследованных доношенных было 38,6%,
недоношенных - 61,4% ребенка. Мальчиков было
45,5%, девочек - 54,5%. Через естественные родо-
вые пути родилось 55,4% новорожденных, путем
операции кесарева сечения - 44,6%.
Новорожденным детям проводили эхоэнце-
фалографические исследования, которые осу-
ществляли через большой родничок.
Лабораторные методы обследования ново-
рожденных детей включали в себя проведение
клинических анализов крови и мочи, определение
кислотно-основного состава крови,, биохимиче-
ских, иммунологических анализов, по показаниям
осуществляли вирусологические исследования и
бактериологические посевы крови, мочи, рото-
глоточного секрета, содержимого пупочной ран-
ки, отделяемого из глаз и др. Для подтверждения
диагноза внутриутробной инфекции использовали
методы иммуноферментного анализа для выявле-
ния специфических IgМ и G в сыворотке крови.
Биохимические и иммунологические методы ис-
следования включали определение нейрон-
специфической енолазы (НСЕ); основного белка
миелина (ОБМ), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и неопте-
рина (НП) в сыворотке крови и СМЖ новорож-
денных детей.
Результаты исследования.
Группу с лег-
кой степенью поражения ЦНС составили 42 ново-
Сравнительная клиническая характеристика новорожденных детей с перинатальными …
122 Проблемы биологии и медицины, 2017, №2 (94)
рожденных ребенка, из них 23,8% детей были не-
доношенными. Оценка детей по шкале Апгар при
рождении составляла на 1-й минуте - 6-7 баллов,
на 5-й минуте - 7-8 баллов. У 87,5% доношенных
новорожденных на первой неделе жизни ведущим
в клинической картине был синдром повышенной
нервно-рефлекторной возбудимости, который
проявлялся умеренным повышением спонтанной
двигательной активности, мелкоразмашистым
тремором конечностей и подбородка, оживлением
сухожильных рефлексов, спонтанным рефлексом
Моро, срыгиваниями. Мышечный тонус и без-
условные рефлексы были снижены у 37,5% до-
ношенных детей. У недоношенных новорожден-
ных преобладали симптомы нерезкого угнетения
ЦНС, которые к концу первой недели жизни сме-
нялись повышенной возбудимостью.
В группу новорожденных со среднетяже-
лыми поражениями ЦНС вошло 42 ребенка, в том
числе 88,1% недоношенных. Оценка по шкале
Апгар на первой минуте жизни составляла 4-6
баллов, на пятой минуте - 5-7 баллов. Состояние
28,6% детей при рождении расценивали как тяже-
лое, 52,4% - как среднетяжелое, у 19,0% детей
состояние при рождении было удовлетворитель-
ным, однако в динамике ухудшалось в связи с
нарастанием неврологической симптоматики. У
детей со среднетяжелыми поражениями ЦНС
синдром угнетения наблюдали чаще, чем у детей
с легкими поражениями ЦНС. Указанный син-
дром был ведущим у 47,6% новорожденных и ха-
рактеризовался сниженной реакцией на осмотр,
угнетением спонтанной двигательной активности,
мышечной гипотонией, снижением сухожильных
и безусловных рефлексов. Наиболее ранним и не-
специфическим проявлением угнетения ЦНС в
первые трое суток жизни служило отсутствие ре-
флексов: шагового и опоры, а признаками глуби-
ны угнетения - исчезновение или быстрое исто-
щение сосательного и поискового рефлекса. У
40,5% детей превалировали симптомы возбужде-
ния. Судорожный синдром в виде кратковремен-
ных, однократных, реже повторных приступов,
отмечали у 11,9% новорожденных. У недоношен-
ных преобладали тонические или атипичные су-
дороги (апноэ, стереотипные оральные автома-
тизмы, миоклонии глазных яблок и др.), у доно-
шенных - мультифокальные клонические судоро-
ги. У 4,8% детей ведущими в клинической кар-
тине заболевания были гипертензионный и гид-
роцефальный синдромы, которые проявлялись
беспокойством, монотонным малоэмоциональ-
ным криком, гиперестезией, глазной симптомати-
кой, расхождением швов, выбуханием и напряже-
нием родничков, увеличением окружности голо-
вы и значительным ее приростом в процессе
наблюдения. В 16,7% случаев перечисленные
неврологические синдромы сочетались с вегета-
тивно-висцеральными нарушениями: у детей от-
мечали обильные срыгивания, акроцианоз, «мра-
морность» или бледность кожных покровов, ла-
бильность показателей частоты дыхания и сер-
дечных сокращений, артериального давления, же-
лудочно-кишечные дисфункций.
Группу детей с тяжелым поражением ЦНС
составили 10 новорожденных детей, из них недо-
ношенными были 88,2%. Оценка по шкале Апгар
составляла на первой минуте 1-4 балла, на пятой
минуте - 2-6 баллов.
Неврологический статус новорожденных
детей этой группы в остром периоде заболевания
характеризовался прогрессирующей потерей це-
ребральной активности вплоть до комы - у 47,1%,
повторными судорогами - у 17,6%, наличием
стволовой симптоматики (дыхательные расстрой-
ства, повторные апноэ, брадиаритмия, глазодви-
гательная симптоматика) - у 70,6%, прогрессиру-
ющей внутричерепной гипертензией - у 41,2%,
выраженными вегетативно-висцеральными нару-
шениями - у 52,9% детей.
При проведении ЭХО-ЭГ новорожденным
детям было установлено, что в группе с легкими
церебральными нарушениями патологические
отклонения были представлены (в единичных
случаях) незначительным увеличением размеров
желудочков мозга (9,5%).
При среднетяжелых поражениях ЦНС у
большинства детей (47,6%) выявляли локальные
гиперэхогенные очаги в мозговой ткани (у недо-
ношенных чаще в перивентрикулярной области, у
доношенных - субкортикально), у 19,1% - расши-
рение боковых желудочков мозга, у 4,8% - при-
знаки субэпиндимальных внутрижелудочковых
кровоизлияний (ВЖК I степени).
Анализ результатов ЭХО-ЭГ новорожден-
ных с тяжелыми перинатальными поражениями
ЦНС свидетельствовал о наличии выраженных
структурно-морфологических нарушений. У всех
детей наблюдали гиперэхогенность мозговых
структур - диффузное повышение эхогенности
мозговой ткани у доношенных и перивентрику-
лярных зон - у недоношенных детей с последую-
щим формированием кистозных полостей, а так-
же отек мозговой паренхимы. Массивные внутри-
черепные кровоизлияния были выявлены у 35,3%
новорожденных этой группы и в ряде случаев со-
провождались развитием блокады ликворных пу-
тей. Для всех новорожденных с данным типом
поражения характерным было волнообразное те-
чение: ухудшение состояния происходило скач-
кообразно, с периодами относительной стабили-
зации и последующим нарастанием симптоматики
через несколько часов. Эти явления продолжа-
лись 5-7 дней.
У глубоко недоношенных детей периоды
относительной стабилизации отсутствовали и до-
Д.С. Убайдов, Н.Б. Джумаева, А.Т. Джурабекова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №2 (94) 123
минирующим являлся синдром угнетения ЦНС.
При прогрессировании процесса присоединялись
псевдобульбарные расстройства, очаговая глазная
симптоматика и напряжение родничков, появля-
лись судороги в виде атипичных приступов -
спонтанных оральных автоматизмов.
Результаты ряда проведенных исследова-
ний, свидетельствующих о диагностической зна-
чимости каждого из показателей НСЕ, ОБМ, ИЛ-6
и НП, позволяют провести сравнительный анализ
их динамики у детей с перинатальными гипокси-
ческими поражениями ЦНС в зависимости от
степени тяжести поражения, сроков гестации,
наличия сопутствующей инфекционной патоло-
гии. Сравнительная оценка значений НСЕ, ОБМ,
НП, ИЛ-6 в сыворотке пуповинной крови в зави-
симости от степени тяжести поражения ЦНС в
первые минуты жизни показала, что концентра-
ция НСЕ у детей с тяжелыми поражениями ЦНС
достоверно превышала таковую у детей с легкими
поражениями (табл. 1).
Повышение НСЕ в сыворотке крови детей с
тяжелыми поражениями ЦНС прежде всего мож-
но
объяснить
повреждением
гемато-
энцефалического барьера и повышением его про-
ницаемости в направлении мозг-кровь под влия-
нием кислородной недостаточности. Согласно
экспериментальным данным, нарушение окисли-
тельного фосфорилирования и снижение уровня
АТФ в клетке может приводить к повышению
проницаемости клеточных мембран и, как след-
ствие этого, выходу ферментов в экстрацеллю-
лярное пространство.
Цитотоксические и вазогенные отеки, со-
провождающие тяжелые гипоксические пораже-
ния ЦНС, приводят к дополнительному наруше-
нию ГЭБ в связи с поражениями нейрональных и
глиальных элементов. Другими источниками НСЕ
в сыворотке крови могут являться нейроэндо-
кринные клетки, тромбоциты, лимфоциты, а так-
же клетки гладких мышц внутренних органов и
сосудов. Таким образом, увеличение концентра-
ции НСЕ в сыворотке крови зависит от совокуп-
ности метаболических, гемодинамических и гор-
мональных факторов, влияющих на проницае-
мость клеточных мембран.
Показатели ИЛ-6 в группах новорожденных
со среднетяжелой и тяжелой церебральной пато-
логией также были выше, чем в группе детей с
легкими поражениями ЦНС, однако выявленные
различия не достигали уровня статистической до-
стоверности, возможно, вследствие большого ко-
лебания индивидуальных значений ИЛ-6 в срав-
ниваемых группах. Несмотря на то, что показате-
ли НП, ИЛ-6 и ОБМ в пуповинной крови не зави-
сели от тяжести церебральных нарушений, у но-
ворожденных с тяжелыми поражениями ЦНС бы-
ла выявлена прямая корреляционная зависимость
между концентрацией НСЕ и ИЛ-6 (г=0,82,
р=0,001), а также НП и ИЛ-6 (г=0,65, р=0,02), что
косвенно свидетельствует об участии иммуноло-
гических показателей ИЛ-6 и НП в патогенезе
перинатальных гипоксических поражений ЦНС.
Таблица 1.
Содержание НСЕ, НП, ИЛ-6 и ОБМ в сыворотке пуповинной крови у новорожденных детей с перина-
тальными гипоксическими поражениями ЦНС различной степени тяжести
Показатели
Тяжесть поражения ЦНС
Р
Легкая степень
(n=20)
Средняя сте-
пень (n=20)
Тяжелая сте-
пень (n=10)
p1
р2
р3
НСЕ (нг/мл)
5,19±0,51
6,4.3±0,78
10,38±2,99
>0,05
< 0,001
>0,05
НП (нмоль/л)
21,55±1,58
23,08±2,06
23,74±3,03
>0,05
>0,05
>0,05
ИЛ-6 (пг/мл)
4,06±1,08
23,59±12,19
14,01±2,66
>0,05
>0,05
>0,05
ОБМ (нг/мл)
0,46±0,09
0,47±0,04
0,39±0,07
>0,05
>0,05
>0,05
Примечание: p1 - достоверность различий между группами с легкими и среднетяжелыми поражениями
ЦНС; р2 - достоверность различий между группами с легкими и тяжелыми поражениями ЦНС; р3 - до-
стоверность различий между группами со среднетяжелыми и тяжелыми поражениями ЦНС.
Таблица 2.
Содержание НСЕ, ОБМ, НП и ИЛ-6 в сыворотке пуповинной крови новорожденных с тяжелыми пери-
натальными гипоксическими поражениями ЦНС при различных исходах
Показатели
Новорожденные с тяжелыми поражениями ЦНС
Р
выжившие (n=7)
умершие (n=3)
НСЕ (нг/мл)
11,18±2,75
7,99±2,91
>0,05
НП (нмоль/л)
29,02±2,81
9,32±2,18
<0,05
ИЛ-6 (пг/мл)
20,61±13,65
0,37±0,31
<0,05
ОБМ (нг/мл)
0,33±0,05
0,4±0,07
>0,05
Сравнительная клиническая характеристика новорожденных детей с перинатальными …
124 Проблемы биологии и медицины, 2017, №2 (94)
Учитывая, что подавляющее большинство
новорожденных данной группы перенесло тяже-
лую перинатальную гипоксию в сочетании с
врожденной инфекционной патологией (пневмо-
ния, сепсис), повышение содержания ИЛ-6 в
группах со среднетяжелыми и тяжелыми пораже-
ниями по сравнению с легкими, очевидно, можно
объяснить предшествующей рождению ребенка
активацией клеток моноцитарно-макрофагального
ряда и преобладанием влияния провоспалитель-
ных цитокинов. Учитывая тот факт, что из 10 де-
тей с тяжелой церебральной патологией 6 ново-
рожденных погибло на первой неделе жизни, мы
сочли целесообразным провести сравнительный
анализ значений НСЕ, ОБМ, НП, ИЛ-6 в пупо-
винной крови у выживших и умерших новорож-
денных этой группы (табл. 2). Из представленных
в таблице данных следует, что у новорожденных,
умерших в раннем неонатальном периоде, были
исходно низкие показатели НП и ИЛ-6 в сыворот-
ке пуповинной крови по сравнению с выжившими
(р<0,001). Полноценный иммунный ответ ново-
рожденного ребенка обеспечивается только при
активном взаимодействии между клетками, кото-
рое осуществляется с помощью цитокинов. Но
цитокины быстро связываются со специфически-
ми рецепторами, представленными на клетках-
мишенях или циркулирующими в кровотоке и,
таким образом, имеют короткий период полужиз-
ни. Кроме того, биологический эффект одного
цитокина, как правило, реализуется совместно с
действием других поэтому определение концен-
трации одного цитокина (ИЛ-6) может представ-
лять ограниченную ценность. Поэтому оптималь-
ным является определение уровня НП как более
биологически устойчивого вещества и отражаю-
щего совместное действие цитокинов. Получен-
ные данные (одновременное снижение ИЛ-6 и НП
в сыворотке крови при рождении) позволяют
предположить, что тяжелая и длительная гипо-
ксия сопровождается выраженным угнетением
иммунологической реактивности организма ново-
рожденных, обусловливая неблагоприятный про-
гноз их жизни. В пользу этого свидетельствует и
тот факт, что в группе умерших новорожденных
выявлено наличие достоверной корреляционной
зависимости уровня ИЛ-6 от оценки по шкале
Апгар на 5-й минуте жизни (г=0,66, р=0,04).
Выводы:
У новорожденных детей с легки-
ми и среднетяжелыми гипоксическими поражени-
ями ЦНС, несмотря на улучшение в клиническом
статусе, к 2-м неделям жизни происходит досто-
верное
повышение
концентрации
нейрон-
специфической енолазы в сыворотке крови, что
указывает на активность патологических процес-
сов в головном мозге и необходимость продолже-
ния восстановительного лечения. Неблагоприят-
ным прогностическим признаком, указывающим
на высокую вероятность летального исхода, у де-
тей с тяжелыми перинатальными поражениями
ЦНС является уменьшение концентрации НП в
сыворотке пуповинной крови ниже 7,14 нмоль/л
(9,32±2,18 нмоль/л).
Литература:
1.
Kramer D.R., Winer J.L., Pease B.A., Amar A.P.,
Mack W.J. Cerebral vasospasm in traumatic brain
injury // Neurol Res Int. // 2013. //415813.
2.
Rehm K.E., Xiang L., Elci O.U., Griswold M.,
Marshall Jr. G.D. Variability in Laboratory Immune
Parameters Is Associated with Stress Hormone Re-
ceptor Polymorphisms // Neuroimmunomodulation. //
2012. // Vol. 19. // pp. 220-228.
3.
Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Ильин
А.Г., Конова С.Р. и др.// Разноуровневая система
оказания комплексной реабилитационной помощи
детям с хронической патологией и детям-
инвалидам.// Методические рекомендации// М.:
НЦЗД РАМН.// 2012.// с 29
4.
Бомбардирова Е.П., Яцык Г.В., Зайнитдинова
Р.С. Немедикаментозные методы восстановитель-
ного лечения детей с перинатальным поражением
нервной системы. // Рос. педиатр. ж. /2011/ 3/ с.55-
56.
5.
М.Г. Рыбалкина, М.А. Скачкова, Н.Ф. Тара-
сенко, Е.В.Плигина, П.В. Кузнецова. Диспансери-
зация и реабилитация детей с перинатальным по-
ражением
центральной нервной системы.// Учеб-
ное пособие.// Оренбург, 2013.-
с
6.
Пальчик А.Б., Фѐдорова Л.А., Понятишин А.Е.
Неврология недоношенных детей.// М.: Медпресс.
2011.// с 352
7.
РАМН, проф. Л.С. Намазовой-Барановой. -
Принципы этапного выхаживания недоношенных
детей.// Под ред. чл.-корр.// М. 2013.// с.172-204
8.
Яцык Г.В. Диагностика и комплексная реаби-
литация перинатальной патологии новорожден-
ных детей. //М. // Педиатр. 2012./ с. 156.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ
ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ
ПОРАЖЕНИЯМИ ЦНС РАЗЛИЧНОЙ
СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
Д.С. УБАЙДОВ, Н.Б. ДЖУМАЕВА,
А.Т. ДЖУРАБЕКОВА
Проблема перинатальных гипоксических
поражений ЦНС, частота которых составляет от
73,6% до 90,0%, продолжает оставаться одной из
актуальнейших в педиатрии. В статье
изучается
способ диагностики внутричерепных кровоизлия-
ний, основанный на определении в биологических
жидкостях неоптерина, известного как маркера
активности клеточного иммунитета.
Ключевые слова:
Перинатальные гипокси-
ческие поражения, внутричерепные
кровоизлия-
ния, неоптерин,
клеточный
иммунитет.
