104 Проблемы биологии и медицины, 2016, №2 (87)
УДК: 616-8.09.23
МИОКЛОНИЧЕСКИЙ СТАТУС ПРИ РАННЕЙ МИОКЛОНИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
АЙКАРДИ
Л.С. ХАМРАЕВА, Н.Б. ДЖУМАЕВА, А.А. КАЮМОВА, С.З. ХАКИМОВА, А.Т. ДЖУРАБЕКОВА
Cамаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
АЙКАРДИ ЭРТА МИОКЛОНИК ЭНЦЕФАЛОПАТИЯСИДА КУЗАТИЛУВЧИ МИОКЛОНИК
СТАТУС
Л.С. ХАМРОЕВА, Н.Б. ДЖУМАЕВА, А.А. КАЮМОВА, С.З. ХАКИМОВА, А.Т. ДЖУРАБЕКОВА
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
MYOCLONIC STATUS IN EARLY MYOCLONIC ENCEPHALOPATHY AICARDI
L.S. KHAMRAYEVA, N.B. DJUMAYEVA, A.A. KAYUMOVA, S.Z. HAKIMOVA,
A.T. DJURABEKOVA
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Ушбу ишда Айкарди эрта миоклоник энцефалопатиясида кузатилувчи миоклоник статус
ўрганилди. Текширишларга гўдаклик ва эрта болалик ёшидаги 50 нафар бемор болалар жалб этилди.
Барча болаларда клиник-неврологик ва соматик текширувлар, ҳамда ЭЭГ текшируви ўтказилди.
Текширувлар давомида клиник статус ва ЭЭГ текшируви натижаларига кўра, болалар маълум кичик
гуруҳларга ажратилди. Гўдаклик даври ёшидаги болаларда ЭС ўзига хослиги шундаки, серияли тоник
спазмлар статуси ва кичик мотор ҳуружлар кўп кузатилади, ҳамда улар аниқланмасдан қолади.
Калит сўзлар:
миоклоник статус, Айкарди энцефалопатияси, ЭЭГ, эрта болалик даври.
The work was carried out to study myoclonic status in early myoclonic encephalopathy Aicardi. The
study of 50 children were subjected to profit in infancy and early childhood. All children underwent clinical
neurological and physical examination, EEG; survey the children were divided into subgroups defined by
clinical status and data EEG. A feature of ES in children in infancy is the frequent occurrence of the status of
the serial tonic spasms and minor motor seizures, which remain inaccurate.
Кeywords:
myoclonic status, encephalopathy Aicardi, EEG, early childhood.
Актуальность.
ЭС чаще представляет со-
бой не один, а серию приступов. При этом сле-
дующий приступ наступает тогда, когда еще
остаются нарушения, вызванные предшествую-
щим приступом, проявляющиеся главным обра-
зом в виде угнетения сознания. ЭС у младенцев
недостаточно изучен. Применение комплексного
клинико-электро-нейровизуализационного
и
эволюционного подхода необходимо для подбо-
ра адекватных методов терапии и оценки про-
гноза форм эпилепсии с наличием ЭС.
Материалы и методы исследования. Изу-
чению были подвержены 50 детей в младенче-
ском возрасте, обследование включало в себя
изучение соматического и неврологического
статуса, электроэнцефалографические исследо-
вания в динамике, рутинный видео-ЭЭГ монито-
ринг бодрствования и сна, а при необходимости
- методы нейровизуализации (компьютерная то-
мография, магнитно-резонансная визуализация
головного мозга), лабораторные методы иссле-
дования (общие анализы мочи, крови, биохими-
ческое исследование крови), определение кон-
центрации антиэпилептического препарата в
крови, консультации окулиста, генетика и дру-
гих специалистов по показанию. Оценка психо-
моторного развития детей с младенческими и
ранними детскими формами эпилепсии прово-
дилась по шкале Л.T. Журбы - Е.М. Мастюко-
вой. Этиологические факторы ЭС младенческого
возраста отражены в диаграмме 1. Результаты
исследования. Ранняя миоклоническая энцефа-
лопатия (РМЭ) - эпилептический синдром с де-
бютом в неонатальном периоде, характеризую-
щийся
множественным
эпилептическим
миоклонусом, резкой задержкой психомоторно-
го развития, фармакорезистентностью и тяже-
лым прогнозом. Клинически протекает в виде
продолженного миоклонического эпилептиче-
ского статуса фрагментарного «летучего»
миоклонуса, перемежающегося с малыми мо-
торными приступами и тоническими спазмами.
Ранняя миоклоническая энцефалопатия является
редким эпилептическим синдромом и составляет
0,9% от всех наблюдаемых детей с дебютом
эпилепсии до 3-х летнего возраста. В структуре
пациентов с дебютом эпилептического статуса
до 3-х летнего возраста группа детей с РМЭ со-
ставила 4,5%, а в структуре младенческого эпи-
лептического статуса - 8,2%. Практически все
случаи РМЭ за исключением одного дебютиро-
вали в возрасте не превышающем 1 мес., мало
того - в первые две недели постнатальной жизни
(91,7%), при этом большинство - в первую неде-
лю жизни (75%), а оставшиеся двое - на 9 и 13
сутки жизни (16,7%).
Л.С. Хамраева, Н.Б. Джумаева, А.А. Каюмова, С.З. Хакимова, А.Т. Джурабекова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №2 (87) 105
Диаграмма 1.
Этиология ЭС младенческого возраста (n=50).
Сей факт согласовывается с данными ми-
ровой литературы - все описанные случаи, за
исключением двух, дебютировали в первые 28
дней жизни ребенка. Лишь у одного пациента
отмечен дебют приступов в возрасте 1,5 мес.,
что нехарактерно для РМЭ (хотя критерии забо-
левания допускают дебют в интервале до 3 мес.
постнатальной жизни.
Семейный анамнез по эпилепсии не был
отягощен у большинства пациентов, за исключе-
нием наличия фебрильных судорог у сестры од-
ного из пациентов с РМЭ. Большинство детей
были рождены доношенными (7 пациентов -
63,6%) или переношенными (3 пациента - 27,3%,
включая два случая оперативного родоразреше-
ния кесаревым сечением на поздних сроках).
Исключение составляла глубоко недоношенная
пациентка, рожденная на сроке 25 недель с ве-
сом 750 г, ростом 24 см, с явлениями перивен-
трикулярных кровоизлияний и острой прогрес-
сирующей гидроцефалией, потребовавшей про-
ведение вентрикуло-перитонеального шунтиро-
вания.
Симптоматический характер РМЭ отмечен
у 10 (83,3%) пациентов с РМЭ. В структуре
этиологических факторов доминировало тяжелое
перинатальное гипоксически-ишемическое по-
ражение ЦНС (9 младенцев - 75%), также отме-
чен один ребенок с множественными пороками
развития и явлениями хондродисплазии неуточ-
ненного характера и лишь у 2 девочек характер
заболевания был расценен как криптогенный
(16,7%).
Высокая представленность случаев с тя-
желой перинатальной патологией контрастирует
с данными мировой литературы о преимуще-
ственно криптогенном характере РМЭ и прева-
лированием в структуре симптоматических
форм РМЭ детей с генетическими дефектами
метаболизма и низком уровне перинатальной
патологии. Однако, в представленной популяции
не было отмечено случаев дизгенетических по-
роков развития головного мозга, что является
одним из знаковых отличий РМЭ от синдрома
Отахара и соответствует данным мировой лите-
ратуры.
У 9 младенцев (75%) отмечались признаки
хронической внутриутробной гипоксии, угроза
прерывания беременности отмечена у 6 матерей
(50%), острая гипоксия при родах, усугубившая
явления хронической внутриутробной гипоксии
плода отмечена у 4 детей. Обращает внимание
высокая представленность патологии со стороны
пуповины (41,7%), включая короткую пуповину
(8,3%), обвитое пуповиной у 4 младенцев, вклю-
чая двукратное (8,3%) и даже пятикратное обви-
тое пуповиной (8,3%), а также наличие истинно-
го узла пуповины, наряду с однократным обви-
тием (8,3%).
У 4 (33,3%) младенцев с РМЭ отмечалось
внутриутробное инфицирование с серологиче-
ской идентификацией возбудителей. 2 младенца
родились от матерей, страдающих хроническим
гепатитом С, при этом у мальчика отмечено со-
четанное инфицирование (ЦМВ + вирус гепати-
та С). В случае (м) отмечается сочетанная ин-
фекция (уреаплазма + герпес II типа + кандидоз),
и у матери младенца (м) также отмечалось соче-
тание уреаплазмоза и кандидоза.
У 5 пациентов (41,7%) отмечались явления
микроцефалии. Отмечалась высокая представ-
ленность разнообразных нарушений в невроло-
гическом статусе 5 в популяции пациентов РМЭ:
атрофия зрительных нервов отменена у 8 паци-
ентов (66,7%), нарушения глазодвигательной
иннервации - у 6 пациентов (50%), нарушения
иннервации лицевой мускулатуры - у 10 пациен-
тов (83,3%). Нарушения со стороны иннервации
бульбарной группы отмечено практически у всех
пациентов (91,7%), за исключением одной де-
вочки, что, видимо, явилось существенным кри-
терием ее более благоприятного прогноза, резко
контрастировавшегося с грубой инвалидизацией
у остальных детей с РМЭ. При этом у 8 детей
(66,7%) эти нарушения носили характер псевдо-
бульбарного, и у 3 детей (25%) - бульбарного
синдрома. У всех пациентов с РМЭ отмечены
изменения со стороны мышечного тонуса - у 7
детей (58,3%) по типу гипертонуса, а у 5 (41,7%)
- в виде диффузной мышечной гипотонии. У
всех детей с РМЭ отмечено оживление сухо-
жильных рефлексов с наличием явлений анизо-
Миоклонический статус при ранней миоклонической энцефалопатии Айкарди
106 Проблемы биологии и медицины, 2016, №2 (87)
рефлексии у половины пациентов. Тяжелые дви-
гательные нарушения сформировались практи-
чески у всех детей (11 пациентов, 91,7%), за ис-
ключением одной девочки с достижением кли-
нической (но не электроэнцефалографической)
ремиссии (8,3%). У большинства детей отмече-
ны явления тетрапареза (10 пациентов, 83,3%) и
в виде гемипареза у одного (8,3%). Неврологи-
ческие нарушения у младенцев, страдающих
РМЭ, выражены уже начиная с момента рожде-
ния, либо развиваются с момента появления
приступов и склонны к прогрессированию.
Для детей с РМЭ характерна резкая за-
держка моторного и психического развития
больных, вплоть до полного отсутствия разви-
тия. В большинстве случаев дети даже не в со-
стоянии осуществлять контроль головы и про-
слеживать взглядом за предметами. У всех пред-
ставленных 12 детей с РМЭ отмечалась задержка
психо-моторного развития, преимущественно
грубая (11 пациентов, 91,7%) и лишь у одной
пациентки с изначальной катастрофической кар-
тиной заболевания, на фоне достижения времен-
ной клинико-электроэнцефалографической ре-
миссии отмечалось восстановление двигатель-
ных функций с навыками вертикализации и са-
мостоятельной ходьбы, появился ограниченный
словарный запас (к 4 годам). Однако, с реакти-
вацией эпилептиформных разрядов на ЭЭГ от-
мечалась трансформация в когнитивную эпилеп-
тиформную дезинтеграцию (8,3%) с психо-
речевым регрессом и аутистическими чертами.
В клинической картине приступов обли-
гатным признаком было наличие таких типов
приступов как фрагментарный эпилептический
миоклонус (100%). Это практически перманент-
ный миоклонус, проявляющийся в виде фраг-
ментарных подергиваний в различных группах
мышц. Излюбленная локализация миоклонуса
при РМЭ - лицо, живот и дистальные отделы
конечностей. Подергивания могут вовлекать как
отдельные части лица или конечности (палец,
угол рта, бровь), так и целую конечность. У
большинства пациентов подергивания очень ча-
стые и практически постоянные, не исчезающие
во сне. У некоторых младенцев из-за низкой ам-
плитуды подергиваний их можно заметить лишь
при тщательном осмотре или даже только при
пальпации. Характерная черта эпилептического
миоклонуса при РМЭ - склонность к непрерыв-
ной миграции от одной стороны к другой в
асинхронном режиме, например, - левая кисть -
большой палец правой ноги - угол рта слева и
т.д. Иногда появляются резкие массивные би-
синхронные миоклонии, проявляющиеся вздра-
гиванием всего тела, которые возникают на фоне
перманентного фрагментарного миоклонуса. С
течением времени выраженность и распростра-
ненность эпилептического миоклонуса нараста-
ет. Наряду с фрагментарным «летучим» миокло-
нусом у всех представленных пациентов с РМЭ
отмечались также билатеральные миоклониче-
ские приступы (100%).
Тонические спазмы отмечались у 10 из 12
младенцев (83,3%) с РМЭ. Тонические и чаще
экстензорные спазмы (единичные и кластерные)
почти всегда присоединяются в возрасте после 3
месяцев и возникают как во сне, так и в бодр-
ствовании, что согласуется с данными других
исследований.
Фокальные тонические версивные присту-
пы отмечались у 7 пациентов (58,3%) с РМЭ,
гемиконвульсивные приступы отмечались у 4
(33,3%), генерализованные тонико-клонические -
у 3 (25%), фаринго-оральные - у 3 (25%), при-
ступы с апноэ - у 3 (25%). Фокальные моторные
приступы также носят мигрирующий характер и
обычно возникают непосредственно вслед за
массивными миоклоническими подергиваниями.
В единичных случаях возможно появление ги-
помоторных фокальных пароксизмов. Dalla
Bernardina и соавт. (1983) подчеркивают, что
особенно важно для установления диагноза РМЭ
сочетание перманентного хаотичного эпилепти-
ческого миоклонуса с фокальными моторными
приступами. Наиболее угрожаемыми для жизни
приступами были приступы апноэ, сопрово-
ясдавшиеся акроционозом и диффузным циано-
зом, в ряде приступов с явлениями брадикардии
(у 3 пациентов, 25%). Опасен также статусный
характер генерализованных тонико-клонических
приступов, отмеченный у мальчика на 1-е сутки
жизни. Эпилептический статус миоклонических
приступов является облигатным (100%) призна-
ком РМЭ, эти дети практически существуют в
статусе фрагментарных миоклонических при-
ступов,
сопровождающихся
«супрессивно-
взрывным» паттерном на ЭЭГ, с доминировани-
ем полиспай-волновых разрядов. У всех пациен-
тов на электроэнцефалограмме отмечался «су-
прессивно-взрывной» паттерн ярко выраженный
и в бодрствовании и во время сна у 8 пациентов
(66,7%) и у 4 младенцев (33,3%) по типу «ча-
стичной аттенуации» в бодрствовании («стер-
тый» вариант «супрессивно-взрывного» паттер-
на), но также ярко выраженный по ходу записи
сна. Особой и облигатной отличительной харак-
теристикой «супрессивно-взрывного» паттерна
при РМЭ в отличие от такового при синдроме
Отахара (СО) является доминирование в струк-
туре фаз «вспышек» именно полипик-волновых
разрядов (100%), в то время как при СО отмеча-
ются преимущественно остро-медленно волно-
вые и в меньшей степени - спайк-волновые раз-
Л.С. Хамраева, Н.Б. Джумаева, А.А. Каюмова, С.З. Хакимова, А.Т. Джурабекова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №2 (87) 107
ряды, с редкостью комплексов с полипиковым
компонентом. Как известно, острой волной сле-
дует считать острое колебание в альфа- и тета-
диапазоне частотой, в то время как спайк укла-
дывается в бета-диапазоне частот, а последую-
щая медленноволновая фаза - преимущественно
дельта-, реже - тета-диапазона частот (рис.1).
При нейровизуализации ни у одного из пациен-
тов с РМЭ не обнаружено дизгенетических ано-
малий развития головного мозга в отличие от
синдрома Отахара. Отмечался широкий спектр
гипоксически-ишемических поражений: у всех
пациентов отмечены нарушения со стороны бе-
лого вещества в виде перивентрикулярной лей-
комаляции (9 пациентов, 75%) и наличия лишь
задержки темпов миелинизации (3 младенца,
25%), у 9 мледенцев (75%) отмечена диффузная
корково-подкорковая атрофия (мозг типа «грец-
кого ореха») (рис. 2). При этом у 7 пациентов
(58,3%) отмечено выраженное явление параса-
гиттального некроза Шугани, гипоплазия мозо-
листого тела на фоне хронической внутриутроб-
ной гипоксии отмечена у 2 детей (16,7%), у 2
мальчиков (16,7%) с РМЭ отмечены интрацере-
бральные кальцинаты (это были дети с наличием
внутриутробных инфекций - ЦМВ, гепатит С и
уреаплазмоз), а глубоко недоношенная девочка
К. С. подверглась операции вертрикуло-
перитонеального шунтирования (8,3%). У 3 де-
тей с РМЭ отмечена лишь умеренная корковая
субатрофия в сочетании с задержкой темпов ми-
елинизации (25%). Прогноз у детей с РМЭ по
большей части печальный, с глубокой умствен-
ной отсталостью, отсутствием навыков социали-
зации, самообслуживания и даже вертикализа-
ции на фоне явлений тетрапареза. Продолжи-
тельность жизни зависит от качества ухода за
пациентами, степени выраженности бульбарных
нарушений. Избавить от приступов удалось
лишь одну пациентку на фоне комбинации фе-
нобарбитала и фризиума. На фоне клинико-
электроэнцефалографической ремиссии отмече-
но улучшение двигательных навыков (вертика-
лизации и самостоятельной ходьбы), а также по-
явлении простых слов. Однако, отмечалась реак-
тивация эпилептиформных разрядов на ЭЭГ с
явлениями электрического статуса медленно-
волнового сна и трансформацией в когнитивную
эпилептиформную дезинтеграцию (8,3%).
Рис. 1.
Больная, 1,5 мес. РМЭ. ЭЭГ бодрствования. «Супрессивно-взрывной» паттерн. Множествен-
ный фрагментарный и билатеральный эпилептический миоклонус, сопровождавшийся полипик -
волновыми разрядами в структуре вспышек и повышением миографической импульсации на ЭМГ
датчике.
Рис. 2.
Больная, 1 г 10 мес. РМЭ. МРТ: Синдром парасагиттального некроза Chugani. Обширные зоны
кортикального ламинарного некроза. Вторичная постгипоксическая каллезопатия.
Миоклонический статус при ранней миоклонической энцефалопатии Айкарди
108 Проблемы биологии и медицины, 2016, №2 (87)
У 5 детей (41,7%) с РМЭ не отмечено су-
щественного влияния антиэпилептической тера-
пии на эпилептические приступы. Снижение
приступов в более чем 2 раза отмечено у 5 паци-
ентов (41,7%) и стойкое уменьшение >75% еще у
одного ребенка (8,3%). По ходу лечения могли
возникать короткие ремиссии, но с явлениями
привыкания, «ускользания» от терапии. Валь-
проаты оказывали эффект в виде умеренного
урежения эпилептических приступов лишь у 3
пациентов (25%) с РМЭ, хотя всем пациентам
проводилась терапия ВП в адекватных дозиров-
ках. Следует особо подчеркнуть, что у 3 младен-
цев с РМЭ вальпроаты вызывали аггравацию
миоклонических приступов, что вероятно было
обусловлено нарушениями метаболизма либо
нейронального рецепторного аппарата. Неэф-
фективными при РМЭ показали себя суксилеп и
дифенин. Единственный опыт применения топи-
рамата при РМЭ был неудачным с аггравацией
приступов и угнетением сознания у ребенка. Все
пациенты с РМЭ получали комбинированную
терапию и относительно наиболее эффективной
комбинацией было сочетание бензодиазепинов
(клоназепам, фризиум) и барбитуратов (фе-
нобарбитал), с возможным подключением в ка-
честве третьего препарата вальпроатов или вы-
соких доз пиридоксина (В6). У отдельных паци-
ентов отмечался позитивный эффект от комби-
наций вальпроатов с фенобарбиталом либо ви-
тамином В6, отмечен также относительный эф-
фект применения клоназепама в сочетании с те-
рапией синактеном-депо. Следует особо под-
черкнут эффективность применения высоких доз
витамина В6 (100-200 мг/кг/сут) при РМЭ в виде
снижения 50% приступов у 3 пациентов с РМЭ.
Выводы. Особенностью ЭС в младенче-
ском возрасте является частое возникновение
статуса серийных тонических спазмов и малых
моторных приступов (58,5%), который нередко
остается нераспознанным. Эпилептический ста-
тус атипичных абсансов составляет 14,6% всех
случаев ЭС с дебютом до 3-х лет и возникает
при синдромах Леннокса-Гасто, Драве, миокло-
нически-астатической эпилепсии и симптомати-
ческих фокальных формах с «псевдогенерализо-
ванными» приступами.
Литература:
1.
Зыков В.П. Синдром двигательных рас-
стройств восстановительного периода перина-
тальных поражений нервной системы // Русск.
мед. журн. - 2011. - Т. 14. -№ 1. - С.76 - 79.
2.
Карлов В.А., Румянцева Т.С. Дебют эпилеп-
тической энцефалопатии со статуса абсансов //
Неврол журн.: научно - практ. журн. - 2013. - Т.
14. - № 1. - С.29. - 31.
3.
Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых
женщин и мужчин // Москва: Медицина. - 2010 -
720 с.
4.
Михайлова C.B., Захарова Е.Ю., Ильина Е.С.,
Колпакчи Л.М., Букина A.M., Федонюк И.Д.,
Байдакова Г.В., Холин A.A. Эпилепсия при
наследственных болезнях обмена веществ // Те-
зисы докладов Национального конгресса: Неот-
ложные состояния в неврологии. - М. - 2012. -
С.362.
5.
Мухин К.Ю. Идиопатическая фокальная эпи-
лепсия с псевдогенерализованными приступами
- особая форма эпилепсии в детском возрасте //
Русск. журн. детск. неврол. – 2011
6.
Холин A.A. Петрухин A.C. Эпилептический
статус у младенцев и детей ракннего возраста:
классификация, диагностика, лечение и прогноз
// Оригинальные статьи докладов Национального
конгресса «Неотложные состояния в невроло-
гии». - М., 2012. - С.249-256
7.
Bauer G., Trinka E. Nonconvulsive status epilep-
ticus and coma // Epilepsia. - 2013. - V.51(2). -
P.177-90.
8.
Fattouch J., Di Bonaventura C., Casciato S., Bo-
nini F., Petrucci S., Lapenta L., Manfredi M., Pren-
cipe M., Giallonardo A.T. Intravenous Levetirace-
tam as first-line treatment of status epilepticus in the
elderly // Acta. Neurol. Scand. - 2012. - V.121(6). -
P.418-21.
МИОКЛОНИЧЕСКИЙ СТАТУС ПРИ РАН-
НЕЙ МИОКЛОНИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛО-
ПАТИИ АЙКАРДИ
Л.С. ХАМРАЕВА, Н.Б. ДЖУМАЕВА,
А.А. КАЮМОВА, С.З. ХАКИМОВА,
А.Т. ДЖУРАБЕКОВА
В работе проводилось изучение миокло-
нического статуса при ранней миоклонической
энцефалопатии Айкарди. Изучению было под-
вергнуты 50 детей в младенческом и раннем
детском возрасте. Всем детям проводилось кли-
нико-неврологическое и соматическое обследо-
вание, эхоэнцефалография (ЭЭГ). В ходе обсле-
дования дети были поделены на определенные
подгруппы по клиническому статусу и данными
ЭЭГ. Особенностью эпилептического статуса
(ЭС) у детей в младенческом возрасте явилось
частое возникновение статуса серийных тониче-
ских спазмов и малых моторных приступов, ко-
торые остаются нераспознанными.
Ключевые слова:
миоклонический ста-
тус, энцефалопатия Айкарди, ЭЭГ, ранний дет-
ский возраст.
