Гастродуоденальные кровотечения у тяжелообожженных

32 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины

УДК: 616.33-005.1 (616.5-001.17)

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

Ф.А. ДАМИНОВ, Х.К. КАРАБАЕВ, К.Р. ТАГАЕВ, И.Б. МУСТАФАКУЛОВ, Э.А. ХАКИМОВ

Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

ОҒИР ДАРАЖАДА КУЙГАН БЕМОРЛАРДА ГАСТРОДУОДЕНАЛ ҚОН КЕТИШ

Ф.А. ДАМИНОВ, Х.К. КАРАБАЕВ, К.Р. ТАГАЕВ, И.Б. МУСТАФАКУЛОВ, Э.А. ХАКИМОВ

Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд ш.

GASTRODUODENAL BLEEDING IN SEVERELY BURNED

F.A. DAMINOV, H.K. KARABAEV, K.R. TAGAEV, I.B. MUSTAFAKULOV, E.А. KHАКIMOV

Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand

Оғир термик жароҳат бўлган беморларда гастродуоденал қон кетиш куйиш касаллиги кечишини

оғирлаштиради ва айрим ҳолатларда ўлим оқибати хавфини оширади. 2010 йилдан 2017 йилгача

даволанагн куйиш касаллигининг кечишида (чуқур куйиш майдони 20-40% тана юзасига)

гастродуоденал қон кетиш кузатилган 105 нафар куйган беморлар таҳлили ўтказилди. Тадқиқотлар

шуни кўрсатдики, куйганларда массив қон кетиш кузатилганда гемостатик, ўрин босувчи ва

ангиопротектор терапия комплекс даволаш фонида эндоскопик усулда қон кетишни тўхтатиш

патогенетик асосланган даво усулларидан бири эканлиги маълум бўлди.

Калит сўзлар:

куйиш касаллиги, гастродуоденал қон кетиш.

Gastroduodenal bleeding complicates the course of the burn disease and in some cases may increase the

likelihood of death in patients with severe thermal trauma. The analysis of 105 victims with severe thermal

trauma (the area of deep burn 20-40%), who were on treatment from 2010 to 2017, in whom the course of the

burn disease was complicated by the development of gastroduodenal bleeding. Studies have shown that the

pathogenetically substantiated method of choice for the development of massive bleeding in burned patients is

endoscopic arrest on the background of complex haemostatic, replacement and angioprotective therapy.

Key words:

burn disease, gastroduodenal bleeding.

Актуальность.

Выраженность поражения

внутренних органов при ожоговой болезни, в том

числе и органов пищеварения, зависит от степени

нарушения метаболических, эндокринных, им-

мунных процессов. В свою очередь эти наруше-

ния гомеостаза определяются тяжестью травмы,

длительностью и выраженностью ожогового шока

и обширностью глубоких поражений кожных по-

кровов [2,3,9]. Острые эрозии и язвы желудочно-

кишечного тракта (ЖКТ) являются результатом

развития синдрома системного воспалительного

ответа (ССВО) и зависят от его течения. Для про-

филактики и лечения эрозивно-язвенных пораже-

ний ЖКТ и осложненных острых язв в комплекс-

ном лечении обожженных ведущее значение име-

ет эффективная коррекция ССВО [1].

Однако, в отличие от всех клеточных струк-

тур, верхние отделы ЖКТ при ССВО испытывают

воздействие местных факторов агрессии – соля-

ной кислоты, пепсина, желчи. Это обусловлено,

прежде всего длительной стимуляцией функции

париетальных клеток на фоне ССВО (гистамином,

гастрином, ацетилхолином), а также нарушением

запирательной функции сфинктеров с рефлюксом

содержимого в вышележащие отделы, снижением

защитной роли слизистого барьера желудка. Ги-

перацидное состояние содержимого желудка мо-

жет способствовать расширению и углублению

эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки

с развитием осложнений [6,8]. Чем больше тя-

жесть повреждения и тяжесть состояния в остром

периоде ожоговой болезни, тем с большей веро-

ятностью необходимо ожидать осложнений со

стороны органов ЖКТ [4,5,10].

Цель исследования.

Улучшение результа-

тов лечение эрозивно-язвенных поражений и га-

стродуоденальных кровотечений у тяжело-

обожженных.

Материал и методы.

Проведен анализ 105

пострадавших с тяжелой термической травмой

(площадь глубокого ожога 20-40% п.т.), находив-

шихся на лечении с 2010 по 2017 годы в отделе-

нии комбустиологии Самаркандского филиала

РНЦЭМП. Массив исследования составил 55 по-

страдавших исследованных ретроспективно и 50

пострадавших основной группы (проспективный

анализ). Течение ожоговой болезни у ряда боль-

ных осложнилось развитием кровотечения из

верхних отделов ЖКТ. Пострадавшие получили

термическую травму в результате воздействия

открытого пламени в 73 (69,5%) наблюдениях,

горячей жидкости и контактно – в 28 (26,7%) и в 4

(3,8%) случаях соответственно. В одном случае

выявлен ожог пламенем вольтовой дуги. У всех

больных площадь глубокого ожога были более

20% п.т. В 23 (21,9%) случаях эрозивно-язвенные

поражения ЖКТ выявлены у пострадавших с

обострением хронической формы язвенной бо-

лезни желудка или двенадцатиперстной кишки. У

82 (78,1%) пациентов эрозивно-язвенные пораже-

ния ЖКТ развились остро. Возраст пострадавших

колебался от 16 до 88 лет (средний возраст

Ф.А. Даминов, Х.К. Карабаев, К.Р. Тагаев, И.Б. Мустафакулов, Э.А. Хакимов

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 33

57,8±3,5 лет). Большинство пострадавших соста-

вили мужчины – 87 человек – 82,8% наблюдений.

С целью подавления желудочной секреции

мы применяли анацидные препараты у 50 боль-

ных основной группы: у 17 – блокатор м1-

холинорецепторов (гастроцепин), у 23 – блокато-

ры Н2-рецепторов гистамина (циметидин, рани-

тидин, гистодил, зантак, квамател) и у 10 (1,8%) –

блокаторы протоновой помпы (омез). Больные

контрольной группы по тем или другим причинам

данное лечение не получали.

В результате проведенных исследований

усовершенствованы схемы анацидной терапии в

зависимости от тяжести ожоговой травмы, анам-

нестических данных и клинико-эндоскопических

проявлений. Показанием к внутривенной ана-

цидной терапии (блокаторы Н2-гистаминовых

рецепторов или ингибиторы протоновой помпы) с

первых суток является тяжелая ожоговая травма

(ИФ свыше 90 ед) и язвенная болезнь в анамнезе,

а также признаки желудочно-кишечного кровоте-

чения: при отсутствии указанных показаний ана-

цидная терапия проводится перорально (блокато-

ры Н

2

-гистаминовых или м1-холинорецеиторов).

У всех больных анацидную терапию продолжали

до окончания клинических признаков синдрома

ССВО. У 94% больных терапия анацидными пре-

паратами была эффективна в профилактике мас-

сивных кровотечений. Схема органопротекторной

терапии включала также антацидные или комби-

нированные защитные препараты (альмагель, ма-

алокс, вентер).

Результаты и их обсуждение.

На любом

этапе лечения обожженных при выявлении кли-

нических или эндоскопических признаков крово-

течения из острой язвы, риска его развития

(тромб-сгусток, сосуд-столбик), отрицательной

динамики в состоянии острых изъязвлений (рас-

ширение или углубление острой язвы), особенно

у больных с язвенным анамнезом (группа риска),

для полного подавления гиперхлоргидрии пока-

зано внутривенное применение ингибиторов про-

тоновой помпы для полного подавления желу-

дочной секреции до ликвидации угрозы массив-

ного кровотечения (под контролем ЭГФДС).

С целью стимуляции ангиогенеза и регене-

рации слизистой оболочки ЖКТ мы применили у

небольшой группы тяжелых больных (12) с 3 су-

ток после травмы препарат солкосерил по 5 мл

внутривенно 2 раза в день. Клиническая эффек-

тивность проявилась отсутствием у больных тя-

желых деструктивных поражений ЖКК. При

морфологическом изучении биопсийного матери-

ала слизистой оболочки желудка после 7-10 днев-

ного курса лечения была выявлена тенденция к

нормализации кровообращения микроциркуля-

торного русла с очаговыми дистрофическими из-

менениями, не приводящими к деструктивному

поражению. В основе патогенеза ранних эрозий и

язв лежит усиление кислотно-пептической агрес-

сии, они мелкие, расположены на фоне воспали-

тельной слизистой, поздние изъязвления появля-

ются при развитии инфекционных осложнений,

они более крупные, слизистая при этом атрофич-

на вследствие снижения её защитных факторов.

При анализе характера источников кровотечения

были получены следующие данные. В 61,8% слу-

чаев ими явились острые эрозии, в 28,4% - острые

язвы, в 3,7% - хронические язвы, еще в 6,8%

наблюдались сочетание различных по характеру

источников. Наиболее часто источник желудочно-

кишечного кровотечения локализуются в желудке

(64,2%) и гораздо реже в двенадцатиперстной

кишке (13,5%), сочетание источников кровотече-

ния в желудке и двенадцатиперстной кишке было

в 15% случаев.

Таким образом, острые эрозии и язвы верх-

них отделов желудочно-кишечного тракта, в том

числе и являющиеся источником желудочно-

кишечного кровотечения, у обожженных с глубо-

кими ожогами более 20% п.т. характеризуются

следующими особенностями: - во-первых, наибо-

лее часто отмечаются острые эрозии желудка; -

во-вторых, примерно в три раза реже имеют место

острые язвы; - в-третьих, максимальная частота

кровотечения приходится на первые семь суток

(стадии ожогового шока и острой ожоговой ток-

семии). В основной группе (50 пациентов) прово-

дилась разработанная программа опережающего

лечения данного осложнения, которая включала в

себя: обеспечение адекватной моторики желудоч-

но-кишечного тракта; улучшение микроциркуля-

ции в подслизистом слое желудка и двенадцати-

перстной кишки; улучшение тканевого дыхания в

органах желудочно-кишечного тракта; локальное

ингибирование избыточного перекисного окисле-

ние липидов; нормализация функционирования

обкладочных клеток желудка для исключения ги-

перацидного состояния; диагностическая фибро-

гастродуоденоскопия в динамике (2, 4, 6, 9 и 14

сутки). Комплексная терапия эрозивно-язвенных

поражений ЖКТ при ожоговой болезни включало

следующие принципы:

I. Инфузионно-трансфузионная терапия:

II. Гемостатическая терапия:

III. Антихеликобактерная терапия

Известно, что остановка язвенного кровоте-

чения самостоятельно либо под действием лечеб-

ных мероприятий происходит у 85-95% больных.

Применение системной гемостатической терапии,

эффективных антисекреторных средств, широкое

внедрение в клиническую практику методов эн-

доскопического гемостаза и активно популяризи-

руемая в последнее время эрадикация H.pylori

позволяют большинству терапевтов и многим хи-

рургам надеяться на исключительно консерватив-

Гастродуоденальные кровотечения у тяжелообожженных

34 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины

ный вариант гемостаза и передачу данной катего-

рии больных на лечение в терапевтические кли-

ники. Однако, второй общеизвестный факт, а

именно возникновение рецидива язвенного кро-

вотечения у 12-35% больных при дуоденальной и

более чем у 40% больных при желудочной язве,

делает такие надежды, по крайней мере, сегодня,

весьма призрачными. Решающее значение в про-

филактике рецидива кровотечения придается про-

ведению консервативной гемостатической и про-

тивоязвенной терапии с учетом обсемененности

слизистой оболочки желудка с H.pylori.

По результатам наших исследований, что

согласуется с данными литературы, ранняя эради-

кация H.pylori у больных с язвенным кровотече-

нием предупреждает развитие повторных крово-

течений у всех без исключения больных, в то

время как у больных, не получавших антихелико-

бактерной терапии, рецидивы язвенных кровоте-

чений возникают в 30% и более случаев.

Таким образом, одним из ведущих принци-

пов современной патогенетической стратегии

консервативного лечения больных с кровотечени-

ями из язв желудка и двенадцатиперстной кишки

у обожженных следует считать эрадикационную

терапию H.pylori-инфекции. Ожоговая болезнь,

осложненная кровотечением, является абсолют-

ным показанием для антихеликобактерной тера-

пии после успешного медикаментозного гемоста-

за. Патогенетически обоснованное лечение язвы

желудка и двенадцатиперстной кишки, ослож-

ненной кровотечением, с применением антикис-

лотосекреторных и адекватных противохелико-

бактерных средств в случае успешной эрадикации

H.pylori-инфекции ведет к быстрому рубцеванию

язвы через 8-14 суток. Отсутствие эрадикации

H.pylori-инфекции замедляет темп рубцевания и

задерживает эпителизацию дефекта в среднем на

7-10 дней.

Нами установлено, что чем раньше прово-

дится эрадикационная терапия, тем меньше число

рецидивов. Исходя из этого, через 12-24 часов

после остановки кровотечения необходимо про-

вести контрольную ЭГДС с целью выявления по-

казания для возможности назначения лекарствен-

ных препаратов per os. Показанием для чего явля-

ется наложение фибрина в дне язвенного дефекта

(Forrest III). Решением Маастрихтской согласи-

тельной конференции Европейской группы по

изучению пилорического хеликобактера (2005)

для эрадикационной терапии было рекомендовано

схемы 1-й линии, каждая из которых обязательно

включает в себя назначение одного из блокаторов

протонного насоса в стандартных дозах 2 раза в

день. Клиническое значение кровотечений из

верхних отделов ЖКТ определяется высокими

показателями летальности, которые на протяже-

нии последних лет устойчиво сохраняются на

уровне 60-70% [2,12]. Широкое применение ле-

карственных препаратов для профилактики эро-

зивно-язвенных поражений слизистой верхних

отделов ЖКТ привело к снижению частоты раз-

вития тяжелых кровотечений до 5-10%, однако

летальность при их возникновении 3,5%-22% со-

храняется высокой у тяжелообожженных [7,11].

В настоящее время выделяют три основных

способа эндоскопического гемостаза: медикамен-

тозный, физический, механический. Рассматривая

медикаментозный способ остановки кровотече-

ния, можно подчеркнуть его разнообразие: оро-

шение растворами медикаментов (гемостатиче-

скими, сосудосуживающими, коагулирующими),

нанесение пленкообразующих препаратов, ин-

фильтрационный гемостаз (раствором адренали-

на, клеевыми композициями, масляными раство-

рами, спирто-новокаиновыми смесями, изотони-

ческим, склерозирующими и коагулирующими

растворами). Одновременно продолжается поиск

новых препаратов, каждый из которых, по своим

характеристикам отличается от известных ранее.

Комбинированное

лечение

эрозивно-

язвенных поражений включает эндоскопический

метод и медикаментозную терапию. Эндоскопи-

ческая картина используется для прогнозирования

повторного кровотечения на основании класси-

фикации Forrest (1976). Пациентам продолжаю-

щимся кровотечением должен быть выполнен эн-

доскопический гемостаз, который позволил бы

отказаться от экстренного оперативного вмеша-

тельства. Из 105 пострадавших с глубокими ожо-

гами более 20% п.т., у 85 (80,9%) больных острые

эрозивно-язвенные гастродуоденальные кровоте-

чения клинически манифестировались меленой,

значительных гемодинамических нарушений не

отмечалось. При ЭГФДС активного кровотечения

выявлено не было. Проведенная гемостатическая

и противоязвенная терапия привела к рубцеванию

язв. В наших наблюдениях массивное ЖКК, по-

требовавшее эндоскопической остановки (у 20 –

19%), развилось у 16 больных и у одного пациен-

та, переведенного из субфилиала на 8 сутки (кон-

трольная группа), без применения анацидных

препаратов, и у 3 больных (основная группа) по-

лучивших комплексную терапию. С целью оста-

новки продолжающегося артериального кровоте-

чения у 17 больных и с целью профилактики ре-

цидива кровотечение у 3 больных была выполне-

на эндоскопическая инфильтрации 70% спирта

(2,5-5 мл) и раствора адреналина 0,1% 1-2 мл из 3-

5 точек в окружности острой язвы или под сгу-

сток. Гемостаз был эффективен у 15 из 17 боль-

ных с продолжающимся кровотечением и в 3 слу-

чаях угрозы рецидива. 2 больных были опериро-

ваны в связи с неэффективностью эндоскопиче-

ского гемостаза и продолжающимся кровотечени-

ем, произведено прошивание кровоточащего со-

Ф.А. Даминов, Х.К. Карабаев, К.Р. Тагаев, И.Б. Мустафакулов, Э.А. Хакимов

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 35

суда в дне острой язвы желудка (1) и 12-перстной

кишки (1). У одного больного после остановки

кровотечения наступила перфорация острой язвы

12-перстной кишки, также потребовавшая опера-

тивного лечения. Таким образом, у 20 (из 105)

больных (17 пациентов из контрольной группы, и

3 – из основной группы) развилось массивное

кровотечение из острой язвы, потребовавшее эн-

доскопической остановки кровотечения, профи-

лактического обкалывания сосуда в дне язвы при

угрозе рецидива кровотечения или хирургическо-

го вмешательства. Летальный исход был в 8

(7,6%) случаях, из них в основной группе – 2

(4,0%), а в контрольной – 6 (10,9%). До последне-

го времени кровотечение при острых язвах у обо-

жженных считали хирургической проблемой, то-

гда как наши данные свидетельствуют, что про-

блема кровотечений при ожоговой болезни долж-

на решаться комбустиологами совместно с эндо-

скопистами и хирургами, при этом роль хирурги-

ческих вмешательств должна быть сведена к ми-

нимуму при применении профилактических и ле-

чебных мероприятий. С учетом разработанного

патогенеза, в основе которого лежат системные

нарушения микроциркуляции, а кислотно-

пептический фактор играет вторичную роль, ста-

новится очевидным, что такие оперативные вме-

шательства, как резекция желудка и/или вагото-

мия, при ожоговой болезни не являются патогене-

тически обоснованными.

Выводы.

Патогенетически обоснованным

методом выбора при развитии массивного крово-

течения у обожженных является эндоскопическая

остановка на фоне комплексной гемостатической,

заместительной и ангиопротекторной терапии.

При невозможности или неэффективности оста-

новки кровотечения следует производить лапаро-

томию с гастро- или дуоденотомией и прошива-

нием кровоточащего сосуда в язве, а при перфо-

рации острой язвы - ее ушивание, поскольку язвы

у обожженных являются острыми и не приводят к

развитию язвенной болезни, а гиперхлоргидрия

носит временный стимулированный характер и по

окончании острого периода ожоговой болезни

желудочная секреция переходит в исходное со-

стояние. Необходимо отметить, что эндоскопиче-

ская остановка кровотечения в настоящее время

заняла ведущее место при оказании помощи и

другим категориям больных с гастродуоденаль-

ным кровотечением.

Литература:

1.

Алексеев А.А. и др. Хирургическое лечение

пострадавших от ожогов: клинические рекомен-

дации. Общероссийская общественная организа-

ция «Объединение комбустиологов «Мир без

ожогов». Москва, 2015. – 12 с.

2.

Брегадзе А.А. и др. Желудочно-кишечные кро-

вотечения у пострадавших с термической травмой

// Сб. научных трудов III съезда комбустиологов

России, 15-18 ноября, 2010 г. Москва, 2010. – с.

68-69.

3.

Карабаев Б.Х. и др. Эрозивно-язвенные пора-

жения желудочно-кишечного тракта у тяжело-

обожженных // Сб. научных трудов III съезда

комбустиологов России, 15-18 ноября, 2010 г.

Москва, 2010. – с. 87-88.

4.

Карабаев Х.К. и др. Частота развития синдрома

полиорганной недостаточности при ожоговом

шоке у обожженных и его коррекция // Сб. науч-

ных трудов III съезда комбустиологов России, 15-

18 ноября, 2010 г. Москва, 2010. – с. 88-89.

5.

Крылов К.М., Юрова Ю.М. «Аргосульфан» -

результаты клинической практики лечения ожо-

гов // Сб. научных трудов II съезда комбустиоло-

гов России, 2-5 июня, 2008 г. Москва, 2008. – с.

142-143.

6.

Меломед В.Д., Головня В.И. Язвы Curling как

хирургическая проблема // Вопросы травматоло-

гии и ортопедии, 2012. - №2(3). – с. 91.

7.

Спиридонова Т.Г. Полиорганная дисфункция и

недостаточность у обожженных. Дис… док. мед.

наук. Москва, 2007. – 320 с.

8.

Хакимов Э.А., Шакиров Б.М., Некбаев Х.С. и

др. Желудочно-кишечные осложнения у тяжело-

обожженных // Вестник экстренной медицины.

Ташкент, 2012. - №2. – с. 197.

9.

Curling T.B. On acute veceration of the duode-

num in cases of burns // Med. surg. trans., London. –

1842. – Vol.25. – P. 260-281.

10.

Swan J. Case of severe burns // Edinb. med. surg.

– 1823. – Vol.19. – P. 344-345.

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ

КРОВОТЕЧЕНИЯ У

ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

Ф.А. ДАМИНОВ, Х.К. КАРАБАЕВ,

К.Р. ТАГАЕВ, И.Б. МУСТАФАКУЛОВ,

Э.А. ХАКИМОВ

Гастродуоденальные кровотечения ослож-

няют течение ожоговой болезни и в некоторых

случаях могут увеличивать вероятность наступ-

ления летального исхода у пострадавших с тяже-

лой термической травмой. Проведен анализ 105

пострадавших с тяжелой термической травмой

(площадь глубокого ожога 20-40% п.т.), находив-

шихся на лечении с 2010 по 2017 годы, у которых

течение ожоговой болезни осложнилось развити-

ем гастродуоденального кровотечения. Исследо-

вания показали, что патогенетически обоснован-

ным методом выбора при развитии массивного

кровотечения у обожженных является эндоскопи-

ческая остановка на фоне комплексной гемоста-

тической, заместительной и ангиопротекторной

терапии.

Ключевые слова:

ожоговая болезнь, га-

стродуоденальные кровотечения.