180 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
УДК: 616-089.366-002
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО
ХОЛЕЦИСТИТА
З.Б. КУРБАНИЯЗОВ, З.Я. САЙДУЛЛАЕВ, С.С. ДАВЛАТОВ, С.У. СУЛАЙМОНОВ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
ЎТКИР ХОЛЕЦИСТИТ ЗАМОНАВИЙ ХИРУРГИК ДАВОСИ
З.Б. КУРБАНИЯЗОВ, З.Я. САЙДУЛЛАЕВ, С.С. ДАВЛАТОВ, С.У. СУЛАЙМОНОВ
Самарқанд Давлат тиббиёт институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
THE PRESENT STATE OF SURGICAL TREATMENT OF ACUTE CHOLECYSTITIS
Z.B. KURBANIYAZOV, Z.Ya. SAIDULLAEV, S.S. DAVLATOV, S.U. SULAYMONOV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
В настоящее время острый холецистит стал
одним из самых распространенных ургентных
заболеваний органов брюшной полости и со-
ставляет до 20% от их общего числа (Вахидов
В.В., 1982; Королев Б.А., Пиковский Д.Л., 1990;
Федоров В.Д. и соавт., 1994; Арипов У.А. и со-
авт., 1999; Чадаев А.П. и соавт., 2001; Кузнецов
М.А. и соавт., 2001).
Острый холецистит до
½
случаев сопровож-
дается различными осложнениями: перфорация
желчного пузыря, паравезикальный инфильтрат
и абсцессы, местный и распространенный пери-
тониты, холангит и механическая желтуха (Ер-
молов А.С., 2002; Дадвани С.А. и соавт., 1999;
Кондратенко П.Г. и соавт., 1999).
Общая послеоперационная летальность ко-
леблется в различных лечебных учреждениях в
пределах 2-12%, не имеет тенденции к сниже-
нию и достигает при операциях на высоте при-
ступа 14-15%, а у пожилых людей – 20%, резко
увеличиваясь с возрастом. При экстренных опе-
рациях у больных старше 80 лет послеопераци-
онная летальность превышает 40-50%, что дела-
ет эти операции крайне рискованными (Шулутко
А.М. и соавт., 1989; Панцырев Ю.М. и соавт.,
1990; Малиновский Н.Н. и соавт, 1993; Савельев
В.С. и соавт., 1995; Тагиева М.М., 1998; Затева-
хин И.И. и соавт., 2000; Braun B., 1996; Pezzolla
F., 1997).
По мнению У.А. Арипова (1999), пусковым
механизмом острого калькулезного холецистита
является внезапное и плотное закрытие шейки
пузыря камнем. При этом патология складывает-
ся из нескольких компонентов. Это обтурация
пузырного протока, резкое нарастание давления
в желчном пузыре, стаз в сосудах желчного пу-
зыря, деструкция стенки желчного пузыря. Об-
турация пузырного протока камнем происходит
в результате активизации двигательной деятель-
ности желчного пузыря (Афендулов С.А. и со-
авт., 1999; Арипов У.А. и соавт., 1999; Чадаев
А.П. и соавт., 2001; Assaf Y. et all, 1998; Ricci M.
et all, 1999; Zacharash I., 1999;).
Фактор острой окклюзии с отключением
желчного пузыря от протоковой системы являет-
ся ведущим в патогенезе прогрессирующей вос-
палительной деструкции стенки пузыря, так как
обусловленные этим внутрипузырная гипертен-
зия и нарушение физиологического дренажа ор-
гана приводят к острым нарушениям микроцир-
куляции в его стенке, прежде всего, в слизистой,
с развитием ее некроза, флегмонозных и сквоз-
ных гангренозных изменений в стенке с после-
дующим прободением. Особенно быстро этот
процесс развивается на фоне вирулентной энте-
рогенной инфекции (Козлов С.В. и соавт., 1999;
Литвиненко И.Р., 1999).
Роль инфекции в развитии деструкции
желчного пузыря продолжает обсуждаться. Не-
смотря на то, что многие авторы отмечают вто-
ричную роль инфекции в патогенезе строго хо-
лецистита (Паташов Л.В., 1999; Сазонов В.,
1999; Buanis T., 1996; Gohanning G. et all, 1998;
Lai P. et all, 1998), вопросы борьбы с бактери-
альной инфекции у больных с острым холеци-
ститом, особенно с осложненными формами,
остаются актуальными (Короткевич А.Г. и со-
авт., 1999; Лебедьков С.А. и соавт., 1999; Bittner
R. et all, 1997).
При этом больным пожилого и старческого
возраста свойственно особенно раннее и быстрое
развитие гнойно-некротического процесса в
стенке пузыря, а клиническая картина заболева-
ния не всегда позволяет верно оценить форму
воспалительного процесса, так как часто нет па-
раллелизма между клиническими проявлениями
и морфологическими изменениями в стенке пу-
зыря и брюшной полости (Хаджибаев М. с со-
авт., 1982; Сабиров Б.У., 1983; Кузнецов Н.А. и
соавт., 2001), нередки случаи, когда при весьма
слабых и стертых клинических проявлениях за-
болевания хирург находит на операции выра-
женные деструктивные изменения в пузыре с
развивающимся перитонитом (Савельев В.С. и
соавт., 1997; Кротов Н.Ф. и соавт., 1999; Затева-
хин И.И. и соавт., 2000).
З.Б. Курбаниязов, З.Я. Сайдуллаев, С.С. Давлатов, С.У. Сулаймонов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 181
В то же время хирургов интересует вопрос о
времени инфицирования желчи, главным обра-
зом, является ли инфекция первичным звеном в
патогенезе деструктивного холецистита. По
мнению ряда авторов, далеко не всякий деструк-
тивный холецистит связан именно с развитием
инфекции, но при отключенном желчном пузыре
вероятность инфекции увеличивается почти
вдвое (Королев Б.А., 1990; Перфильев Д.Ф.,
1990; Родионов В.В. и соавт., 1990; Малинов-
ский Н.Н. и соавт, 1993; Вахидов В.В. и соавт.,
1997; Дадвани С.А. и соавт., 1999;) и приходят к
выводу, что при обтурационном холецистите
болезнь начинается в подавляющем случае не с
инфицирования, а с блокады желчного пузыря.
На протяжении последних десятилетий хи-
рургическая тактика при остром холецистите
претерпела ряд изменений. В 50-60 годы веду-
щим методом лечения данной категории боль-
ных была экстренная операция. Достаточно вы-
сокий процент осложнений (до 20-40%) и ле-
тальность (до10-20%) при данном подходе в ле-
чении острого холецистита явилось причиной
перехода в 60-70 гг. к полностью противополож-
ной тактике, которую условно можно назвать
консервативной. В экстренном порядке опериро-
вались лишь больные с явлениями перитонита.
Однако при таком тактическом подходе в лече-
нии острого холецистита во время оперативного
вмешательства частота гангренозных форм
желчного пузыря неуклонно возрастал, что в
свою очередь сопровождалось еще большей ле-
тальностью (Веронский Г.И., 1989; Кулиев Ш.Б.
и соавт., 1990; Греясов В.И. и соавт, 1991; Бау-
лин Н.А. и соавт., 1991).
В 70-80 гг. большинство хирургов перешли
к активной выжидательной тактике. Разрабаты-
вались диагностическая лапароскопия и лапаро-
скопическая лечебная холецистостомия при
остром холецистите. В случаях развития перито-
нита, холангита, тяжелой интоксикации прово-
дились экстренные операции. В случаях, когда
купирование воспалительного процесса не уда-
валась, проводились срочные операции через 24-
48 часов. При купировании воспалительного
процесса выполнялась операция в плановом по-
рядке через 10-12 суток (Савельев В.С. и соавт.,
1980; Кузнецов Н.А. и соавт., 1997; Ермолов
А.С. и соавт., 1999).
В последние годы наметилась тенденция
возврата к активной хирургической тактике вы-
полнения операции в первые 24 часа после соот-
ветствующей подготовки, включающей инфузи-
онную и антибактериальную терапию, спазмо-
литики. Если в этот срок состояние больного
улучшалось, то лечение продолжается и опера-
ция выполняется в холодном периоде (Каримов
Ш.И., 1997; Арипов У.А. и соавт., 1999; Кузне-
цов Н.А. и соавт., 1999; Кротов Н.Ф. и соавт.,
1999). Возврат к активной тактике стал возмо-
жен прежде всего с появлением новых эффек-
тивных лекарственных препаратов, повышения
уровня
реанимационно-анестезиологической
помощи, и, в основном с внедрением в клиниче-
скую практику малоинвазивных вмешательств.
Одной из нерешенных проблем острого об-
турационного холецистита является выбор мето-
да лечения у больных так называемой «угрожае-
мой группы». При этом в связи с сопутствую-
щими заболеваниями операционная травма и
интубационный наркоз при холецистэктомии
представляет серьезный риск (Королев Б.А.,
1990; Акилов Х.А. и соавт., 1999; Галимов О.В.
и соавт., 1999; Кушкян А.М. и соавт., 2000). Фи-
зическое состояние больного является важней-
шим фактором риска, влияющим на конечный
результат хирургического лечения больного. В
связи с этим в зависимости от физического со-
стояния больного и наличия сопутствующей па-
тологии были предложены различные классифи-
кации определения степеней риска общей ане-
стезии и операции, в основном подразделенных
на 5 категорий. По данным специальных компь-
ютерных исследований, в ближайшие 7 суток
после операции летальность прогрессивно воз-
растает от 1-ой к 5-ой категории физического
статуса, достигая более чем 80-кратного увели-
чения. Предложены классификации Н.Н. Мали-
новского (1973), Н.Н. Александрова (1981), В.А.
Гологорского (1982) (Бунятян А.А., 1997). В
этих классификациях градация степеней риска
анестезии и операции выражается в цифровом и
буквенном индексах, что создает сложности в
расчетах экстренно поступивших больных. За
рубежом принята классификация Американской
ассоциации анестезиологов (ASA), принятая в
1961 году. В соответствии с этой классификаци-
ей больного относят к одному из 5 классов в за-
висимости от тяжести состояния. Через некото-
рое время после разработки классификации было
обнаружено, что оценка состояния по ASA кор-
релирует с периоперационной летальностью.
Предложенная классификация ASA полезна при
планировании анестезии, особенно для выбора
метода мониторинга, объективно отражает во-
просы планирования и предупреждения опера-
ционных осложнений. (Эдвард Морган мл.,
1998).
В случаях с пациентами «угрожающей груп-
пы» большинство хирургов прибегают к патоге-
нетически оправданному декомпрессивному
вмешательству - холецистостомии. При этом
радикальное вмешательство – холецистэктомию
оставляют на второй этап (Постолов П.М. и со-
Современное состояние вопроса хирургического лечения острого холецистита
182 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
авт., 1989; Скляревский В.В. и соавт., 1989; Пан-
цирев Ю.М. и соавт., 1990; Затевахин И.И и со-
авт., 2000; Кондратенко П.Г. и соавт., 2000).
Существует несколько видов декомпрессии
желчного пузыря при остром обтурационном
калькулезном холецистите:
декомпрессия желчного пузыря путем
наложения холецистостомы через минилапаро-
томный доступ.
лапароскопическая
транспариетальная
декомпрессивная пункция желчного пузыря.
чрескожная чреспеченочная пункция
желчного пузыря и наложение микрохолецисто-
стомы под рентген или УЗИ контролем.
В
случаях
выраженных
анатомо-
морфологических изменений в области гепато-
дуоденальной связки при невозможности выде-
ления ее элементов применялись операции При-
брама, дополненные модификациями Очкина,
Торека, но эти методы применялись в случаях,
когда холецистэктомия обычными методами
представляют значительные трудности (Матя-
шин И.М. и соавт., 1979).
Однако эти методы тоже не лишены некото-
рых недостатков: вероятность паренхиматозного
кровотечения и желчеистечения в брюшную по-
лость и т.д. (Верхулецкий И.Е. и соавт., 1999;
Гуляев А.А. и соавт, 1999).
Начало хирургии желчных путей по праву
связывают с именем французского хирурга С.
Langenbuch, который более 100 лет тому назад
выполнил первую холецистэктомию. С начала
ХХ века эта операция является нормальным и
адекватным вмешательством при остром холе-
цистите. Но хирургов всегда не удовлетворял тот
факт, что хирургическая травма при доступе во
время этой операции более значительна, чем са-
ма холецистэктомия (Бельков А.В. и соавт.,
1999; Eldar S. et all, 1997). Поэтому понятен эн-
тузиазм хирургов при внедрении малоинвазив-
ных вмешательств. В 1901 году Kelling, немец-
кий хирург, внедрил лекции об эндоскопическом
исследовании пищевода и желудка, которая за-
тем была названа “coeliscopy” (Kelling 1902).
Швед Jacobaeus в 1911 году опубликовал о 109
успешных случаях. В 1951 году немецкие га-
строэнтерологи Kalk и Bruhl разработали пере-
довую наклонную оптическую систему. Через 10
лет они опубликовали о 2000 случаях взятия
биопсий из печени без летальных исходов. До
них Ruddock, американский энтеролог, в 1937
году предлагал данный метод, но он не нашел
тогда никаких последователей, так как хирурги
того времени отдавали предпочтение диагности-
ческим лапаротомиям, чем применять лапаро-
скопию в этих целях. В последующем лапаро-
скопия использовалась хирургами ограниченно в
целях диагностики при трудности дифференци-
ровки экстра- и интрапеченочного холестаза в
онкологии, и Berci в 1962 году опубликовал пер-
вые результаты, а в 1973 году разработал техни-
ку комбинированной лапароскопии.
В Великобритании Cuschieri (1975) реко-
мендовал лапарокопию при определенных гепа-
тобиллиарных заболеваниях и опубликовал мо-
нографию под названием «Практическая лапаро-
скопия». Лапароскопия была вновь открыта в
США гинекологами, которые проводили диагно-
стические и лечебные лапароскопические про-
цедуры. Semm (1976), гинеколог, который пер-
вым осуществил первую лапароскопическую
аппендэктомию.
Лапароскопическая
холе-
цистэктомия была впервые выполнена в экспе-
рименте на животных Filips, Mall, Roosma в 1985
году. Поскольку экспериментальное исследова-
ние выполнялось в то время, когда не было ви-
деолапароскопии, манипуляции участников опе-
рации в брюшной полости не могли быть согла-
сованными, и эта операция была признана опас-
ной. Первая лапароскопическая холецистэкто-
мия была опубликована в журнале Langenbecks
Archiv Klin Chir немецким хирургом Muehe
(1986) с коментариями французких хирургов
Dubois (Dubois et al 1989)и Perissat (Perissat et al
1990). В 1987 году Berci и Dubois предсказывали
возможность выполнения холецистэктомии ла-
пароскопическим способом (Малиновский Н.Н.
и соавт., 1993; Малаханов С.Н., 1994; Кубышкин
В.А., 1997; Мясников А.Д. и соавт., 2000; Ngoi
SS et all, 1999).
Таким образом, приведенные выше литера-
турные данные о положительных и отрицатель-
ных сторонах различных хирургических досту-
пов при остром холецистите показывают, что
показания и противопоказания к ним недоста-
точно разработаны, существует ряд дискута-
бельных вопросов.
Несмотря на достигнутые очевидные успехи
в лечении острого холецистита, которые связаны
в первую очередь с внедрением эндовидеохиру-
гии, вопросы лечения острого холецистита
остаются далеко не решенными. Полемичными
остаются вопросы выбора сроков и метода опе-
ративного вмешательства, по-прежнему не до-
стигнуты существенного снижения послеопера-
ционных осложнений и летальности при этой
патологии, что и подтверждает актуальность ис-
следований в данном направлении.
Литература:
1.
Алексеев А.М., Баранов А.И., Серебренников
В.В. Опыт приоритетного использования мало-
инвазивных холецистэктомий в лечении боль-
ных острым холециститом.
З.Б. Курбаниязов, З.Я. Сайдуллаев, С.С. Давлатов, С.У. Сулаймонов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 183
2.
Арипова А., Бойназаров М. Эндоскопические
вмешательства в лечении резидуального и реци-
дивного холедохолитиаза // Хирургия. - 2006. -
С. 12.
3.
Бебуришвили А.Г. и др. Операции из откры-
того малого доступа сочетанные с другими ми-
ниинвазивными технологиями // Хирургия мини-
доступа. Екатеринбург. - 2005. - С. 111-112.
4.
Быстров С.А. Обоснование метода оператив-
ного лечения при осложнениях желчнокаменной
болезни // hospital. - 2004. - С. 172-177.
5.
Гудков Ф., Брискин Д. Сочетанные операции
из минидоступа у больных мультифокальным
атеросклерозом и желчнокаменной болезнью //
Хирургия. - 2006. - С. 9.
6.
Давлатов С.С. Экстракорпоральные методы
гемокоррекции в хирургической практике: Ме-
тод. рекомендации // Ташкент.-2014.-62 с.
7.
Девятов А.В. и др. Синдром Мириззи как
причина конверсии при лапароскопической хо-
лецистэктомии // Анналы хир гепатол. - 2006. -
Т. 11. - С. 3.
8.
Добровольский С.Р., Нагай И.В., Иванов М.П.
Холецистэктомия из мини-доступа при лечении
больных с острым калькулёзным холециститом
// Анналы хирургической гепатологии. – 2005. –
Т. 10. – №. 2.
9.
Ермолов А.С., Гуляев А.А. Острый холеци-
стит: современные методы лечения // Лечащий
врач. – 2005. – №. 2. – С. 16-18.
10.
Ибраимов Д.С., Ниязбеков К.И. Холецистэк-
томия из минидоступа в лечении желчнокамен-
ной болезни // Хирургия Кыргызстана. - 2007. -
Т. 2. - С. 102-104.
11.
Кармацких А.Ю. Экспресс-диагностика и хи-
рургическое лечение гнойно-деструктивных
форм острого холецистита с применением тра-
диционных операций и вмешательств из мини-
доступа : дис. – Екатеринбург : [Урал. гос. мед.
акад.], 2005.
12.
Колесников С.А., Захаров О.В., Захарченко
О.Б. Открытая лапароскопия из мини-доступа в
экстренной абдоминальной хирургии //Курский
научно-практический вестник Человек и его здо-
ровье. – 2007. – №. 4.
13.
Колесников С.А., Захаров О.В., Захарченко
О.Б. Технико тактические инновации в малоин-
вазивной абдоминальной хирургии // Вестник
хирургической гастроэнтерологии. – 2007. – №.
1. – С. 56-60.
14.
Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С. Желчнока-
менная болезнь и его осложнение: Метод. реко-
мендации // Ташкент.-2014.-90 с.
15.
Мамедов Р.А. и др. Оптимизация лечения
острого деструктивного холецистита путем при-
менения минилапаротомного доступа, лазерного
излучения и регионарной лимфотропной тера-
пии // Клінічна хірургія. – 2012. – №. 12. - С. 13-
15.
16.
Нишанов Ф.Н., Таджибаев Ш.А., Номанбеков
А.У. К методике оценки отдаленных результатов
малоинвазивных методик хирургического лече-
ния желчнокаменной болезни и ее осложнений //
Эндоскопическая хирургия. - 2008. - Т. 5. - С. 17.
17.
Савельев В.С. и др. Выбор способа холе-
цистэктомии при остром холецистите // Вестник
Российского государственного медицинского
университета. М. - 2006. - Т. 4. - С. 51.
18.
Столин А.В. Тактика лечения гнойно-
деструктивных форм острого калькулезного хо-
лецистита // Вестник ВолгГМУ. – 2008. – №. 4. –
С. 28.
19.
Таджибаев Ш.А., Номанбеков А.У. К про-
блеме осложнений лапароскопической холе-
цистэктомии // Эндоскопическая хирургия. –
2008. – Т. 14. – №. 5. – С. 58-60.
20.
Таджибаев Ш.А., Номанбеков А.У. Лапаро-
скопическая холецистэктомия–конверсия. Про-
блема выбора доступа // Эндоскопическая хи-
рургия. – 2008. – Т. 4. – С. 15-17.
21.
Теремов A., Зубеев A. Сравнительная оценка
ближайших исходов холецистэктомии при ми-
ниинвазивных вмешательствах по поводу хро-
нического калькулезного холецистита // Хирур-
гия. – 2006. – С. 2.
22.
Хаджибаев А.М., Анваров Х.Э., Хашимов
М.А. Малоинвазивные вмешательства в лечении
редких случаев обструкции желчевыводящих
протоков fasciola hepatica // Врач. – 2010. – Т. 43.
– №. 6.4.
23.
Шамирзаев Б. Н. Эндохирургическое лечение
заболеваний желчного пузыря // Эндоскопиче-
ская хирургия. – 2009. – Т. 5. – С. 28-32.
24.
Beriashvili Z., Gurgenidze M., Zurashvili M.
Advantages of mini-laparotomy approach in treat-
ment of acute destructive cholecystitis // georgian
medical. – 2007. – С. 7.
25.
Shamirzaev B.N., Achilov S.H. Пути уменьше-
ния осложнений лапароскопической холецистэк-
томии у больных с острым холециститом // Эн-
доскопическая хирургия. – 2009. – Т. 4. – С. 18.
26.
Shamirzaev B.N., Achilov S.D. Анализ сравни-
тельных результатов традиционной и лапаро-
скопической холецистэктомии у больных с ост-
рым холециститом // Эндоскопическая хирургия.
– 2009. – Т. 3. – С. 54.
27. Khadzhibaev A.M., Alidzhanov F.B., Kho-
dzhiev F.B. Results of cholelithiasis correction in
terms of cholecystobiliary fistula // Annals of Sur-
gery. – 2010. – №. 2. – С. 19.
