Значение нитратов в процессе реваскуляризации миокарда при остром коронарном синдроме

CC BY f
111-113
24
3
Поделиться
Юнусова, Н., Ибрагимов, Ж., Матлубов, М., Хамдамова, Э., & Шодмонов, Ш. (2013). Значение нитратов в процессе реваскуляризации миокарда при остром коронарном синдроме. Журнал проблемы биологии и медицины, (1(72), 111–113. извлечено от https://inlibrary.uz/index.php/problems_biology/article/view/6387
Crossref
Сrossref
Scopus
Scopus

Аннотация

Провести анализ влияния нитратов на реваскуляризацию и сократительную способность миокарда

Похожие статьи


background image

111

снижения заболеваемости и смертности от бо-

лезней системы кровообращения. Как показыва-

ет мировой опыт, решение проблемы снижения

заболеваемости и смертности от болезней систе-

мы кровообращения невозможно без выявления

истинной распространѐнности факторов риска

ИБС среди населения, их активного устранения

(первичной профилактики) и улучшения диагно-

стики, дифференцированной фармакотерапии

основных сердечнососудистых заболеваний

(вторичной профилактики).

В последние годы в мировой кардиологии

накоплен огромный опыт многоцентровых ран-

домизированных исследований, что коренным

образом изменило подходы к диагностике и ле-

чению сердечно - сосудистых заболеваний.

Принципы доказательной медицины стали осно-

вополагающими в разработке стандартов кар-

диологической практики. В связи с этим пробле-

ма лечения ОКС на сегодняшний день во всем

мире остаѐтся весьма актуальной.

Термин « Острый коронарный синдром»

обычно используется на том этапе обострения

ИБС, когда ещѐ отсутствуют или не могут быть

получены данные, позволяющие точно поставит

диагноз одного из этих состояний (Н.А. Граци-

анский, 2000). В частности на этой стадии в те-

чение определенного времени не удается полу-

чить четких данных в пользу наличия или отсут-

ствия признаков некроза миокарда. Таким обра-

зом , термин « острый коронарный синдром» -

это предварительный диагноз, обозначающий

состояние больного при поступлении или в пер-

вые часы после поступления в стационар. С те-

чением времени наблюдение за состоянием

больного, анализ результатов повторных элек-

трокардиографических и лабораторных исследо-

ваний позволят точно установить, что лежит в

основе острого коронарного синдрома – разви-

вающийся инфаркт миокарда или нестабильная

стенокардия.

ИБС протекает с периодами стабильного те-

чения и обострения. Выраженное обострение

ИБС, каковым является острый коронарный син-

дром, требует госпитализации больных в отделе-

ния интесивной терапии ввиду связи с тяжести

клинической картины, возможности развития

инфаркта миокарда, а также необходимости ока-

зания экстренной медицинской помощи.

За последнее столетие произошло кардиналь-

ное перераспределение профиля основных забо-

леваний, приводящих к летальным исходам. В

структуре заболеваемости во всѐм мире лиди-

рующее место занимают болезни сердечнососу-

дистой системы, в первую очередь связанные с

коронарной патологией. В Узбекистане, как и в

других индустриально развитых странах, заболе-

вания системы кровообращения являются наибо-

лее распространѐнными, а значит становятся ос-

новной причиной смерти.

Существенные темпы роста заболеваемости,

большие экономические затраты государства,

направленные на лечение больных с ИБС, утрата

трудоспособности и инвалидизация пациентов

придают проблеме не только медицинское, но и

большое социальное и экономическое значение .

Чаще всего к смертности и инвалидизации

приводят так называемые «острые» формы ИБС

и, прежде всего, такие, как крупноочаговый и

мелкоочаговый инфаркт миокарда, нестабильная

прогрессирующая стенокардия. Они определяют

основной риск внезапной коронарной смерти,

дальнейшее прогрессирование течения ишеми-

ческой болезни сердца и сердечной недостаточ-

ности. В настоящее время все «острые» формы

ИБС объединены общим термином — острый

коронарный синдром (ОКС), позволяющим при

невозможности отдифференцировать конкрет-

ную нозологическую единицу, заподозрить ост-

рую коронарную катастрофу и начать незамед-

лительное лечение. Прежде всего это связано с

необходимостью выполнения тромболитической

терапии и применением нитратов при ОКС.

Восстановление антеградного кровотока в

ИСКА (Инфаркт связанной коронарной артерии)

– реперфузионная терапия является основным

направлением патогенетической терапии ОКС, и

она может выполняться медикаментозно или

хирургически. Успешная реперфузионная тера-

пия, выполненная своевременно (в первый час),

может предупредить развитие ИМ, в первые 3

часа уменьшить размер ИМ или (до 12 часов от

начала ИМ) способствовать профилактике сер-

дечной недостаточности и тем самым уменьшить

частоту смертельных исходов от 5-10% до более

чем в 2 раза.

Поэтому основной задачей кардиологии как

науки в Узбекистане является необходимость

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013

УДК. 616.12-005.4-08:546.175

Юнусова Н.Ж., Ибрагимов Ж.А., Матлубов М.М., Хамдамова Э.Г., Шодмонов Ш.М.

ЗНАЧЕНИЕ НИТРАТОВ В ПРОЦЕССЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ПРИ
ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ

Самаркандский государственный медицинский институт


background image

112

Цель работы

: провести анализ влияния нит-

ратов на реваскуляризацию и сократительную

способность миокарда.

Материал и методы:

Мы наблюдали в отде-

лении реанимации клиники СамМИ 38 больных

с ОКС, из которых у 7 пациентов развился ин-

фаркт миокарда с зубцом Q, у 18 – ИМ без зубца

Q, а у остальных пациентов отмечался затяжной

приступ нестабильной стенокардии. Все боль-

ные были обследованы согласно стандартов, в

том числе коагулограмма крови, биохимические

показатели (глюкоза, билирубин, креатинин, об-

щий белок крови), а так же функциональные ме-

тоды исследования (ЭКГ в динамике , Ультра-

звуковое исследование сердца). У 22 больных

диагнозу ОКС сопутствовала гипертоническая

болезнь III стадии, у 11- ГБ I

II стадии, у 5 –

безгипертонической болезни. У 6- ти пациентов

отмечался ОКС на фоне метаболического син-

дрома, дальнейшем у этих больных наблюдался

инфаркт миокарда с зубцом Q.

Всем больным с ОКС проводилось стандарт-

ное лечение, включающее антиагреганты

(аспирин, клопидогрель), антикоагулянты

(гепарин, эноксапарин, фраксипарин), бетабло-

каторы (метапролол) под контролем ЧСС и А/Д ,

нитраты ( изокет в/веннокапельно после болюса

до 25 мкг титрование со скоростью от 10-15 мкг/

мин до 25-50 мкг/мин.), ингибиторы АПФ под

контролем А/Д (Хартил, Диротон).При необхо-

димости назначались антагонисты кальция –

кардилопин 2,5 – 5 мг/cут, а также статины

(варфарин, симгал, аторис). В настоящее время

известно, что эндотелий контролирует сосуди-

стый тонус, рост гладкомышечных клеток, тром-

бообразование и фибринолиз и многие другие

процессы. Основные физиологические функции

эндотелия: вазодилатация и вазоконстрикция,

ингибирование роста и потенциирование роста

гладкомышечных клеток, антитромбоз и про-

тромбоз, профибринолиз и антифибринолиз, ан-

тивоспалительное и провоспалительное дейст-

вие, антиоксидантное и прооксидантное дейст-

вие. Установлено, что эндотелий регулирует со-

судистый тонус через высвобождение сосудо-

расширяющих и сосудосуживающих факторов и

модулирует сократительную активность гладко-

мышечных клеток [2]. К эндотелиальным факто-

рам дилатации относятся: фактор гиперполяри-

зации эндотелия, простациклин I

2

(PGI

2

), моно-

оксид азота (NO), натрийуретический пептид С

типа, адреномедулин. К факторам констрикции –

эндотелин, тромбоксан А

2

, простациклин Н

2

,

эндопероксиды и другие [2].

Особое внимание заслуживает один из релак-

сирующих факторов эндотелиального происхож-

дения – монооксид азота. Его роль в кардиова-

скулярном гомеостазе столь велика, что некото-

рые авторы предлагают даже идентифицировать

его со всеми факторами дилатации, выделяемы-

ми эндотелием (Табл.1).

NO является важным вазодилататором нейро-

нального, эндокринного или локального проис-

хождения, препятствующим тоническому сокра-

щению сосудов. В физиологических условиях

преобладает освобождение релаксирующих фак-

торов. В нормально функционирующем эндоте-

лии низкие уровни NO постоянно высвобожда-

ются для поддержания кровеносных сосудов в

состоянии дилатации. Однако в определенных

кровеносных сосудах (периферические вены и

крупные церебральные артерии) нормальный

эндотелий предрасположен к высвобождению

сосудосуживающих веществ (супероксид анион,

тромбоксан А

2

). При различных сосудистых за-

болеваниях способность эндотелиальных клеток

освобождать релаксирующие эндотелиальные

факторы уменьшается, тогда как образование

сосудосуживающих факторов сохраняется или

увеличивается, т.е. формируется состояние, оп-

ределяемое как дисфункция эндотелия.

NO является старой молекулой, которая при-

сутствует в природе уже около ста миллионов

лет и отлично сохранилась за то время, пока про-

исходила эволюция биологических видов. Это

очень лабильная молекула, время полужизни

которой составляет всего несколько секунд. NO

является эссенциальным агентом для связи меж-

ду различными типами клеток сердечно-

сосудистой системы, регулирует почечный и

кардиоваскулярный гомеостаз.

Известно, что потребность миокарда в кисло-

роде определяется величиной той работы, кото-

рую выполняет сердце. В свою очередь работа

сердца зависит от числа сердечных сокращений,

от величины пред- и посленагрузки. Преднагруз-

ка- это величина давления в желудочках в конце

диастолы, иначе конечно диастолическое давле-

ние. Посленагрузка определяется величиной ар-

териального давления в аорте, в первую очередь

его сосудистым компонентом, т.е. перифериче-

ским сопротивлением.

Вазодилатирующее действие нитратов

опосредуется через NO- группы, которые, по

сути, действуют аналагично эндотелиальному

релаксирующему фактору (ЭРФ). С этих пози-

ций лечение нитратами является вариантом за-

местительной терапии, когда у больного ИБС

вследствие поражения эндотелия артериальной

стенки нарушена выработка ЭРФ - NO. Поступая

в организм больного, NO- группы нитратов взаи-

модействуют с SH- группами ферментных сис-

тем, стимулирующих синтез гуанилатциклазы.

Последняя активизирует цГМФ и цАМФ, кото-

рое непосредственно и вызывают релаксацию


background image

113

гладких мышц вообще и сосудистой стенки в

частности.

Таким образом проявляется антиспастиче-

ское и вазодилатирующее действие нитратов. В

меньших дозах нитраты вызывают дилатацию

вен, а в больших дозах – и артерий. В среднете-

рапевтических дозах нитраты расширяют вены

(снижение преднагрузки) и преимущественно

крупные артерии (снижение посленагрузки).

В механизме ишемии миокарда имеет значе-

ние то, что в пораженной зоне накапливаются

биологически активные вещества, в частности

аденозин, расширяющие мелкие артерии при

неизмененном тонусе приводящих сосудов. Это

приводит к снижению перфузии кислорода в

капиллярах и усугубляет ишемию миокарда.

Расширяя более крупные артерии, в том числе

атеросклеротически пораженные, а также колла-

терали, нитраты увеличивают коронарный при-

ток крови и улучшают перфузию кислорода в

ишемизированных частках миокарда. Одновре-

менно снижается периферическое сопротивле-

ние, давление крови в желудочках, а следова-

тельно и напряжение миокарда, степень сдавле-

ния артерий в субэндокардиальных отделах мио-

карда. Происходит перераспределение миокар-

диального кровотока, улучшается метаболизм

миокарда, улучшается его сократительная функ-

ция.

Результаты: Блогадаря применению контро-

лируемой инфузии изокета, показатели ЭКГ че-

рез 12 -24 часа свидетельствовали о частичном

восстановлении коронарного кровотока у боль-

шинства пациентов (22), улучшалось самочувст-

вие,уменьшались или полностью исчезали жало-

бы на неприятные ощущения или боли за груди-

ной.

По данным ультразвукового исследования

сердца на день выписки из стационара у 7 боль-

ных (ИМ с зубцом Q) отмечалась несколько сни-

женная ФВ (фракция выброса) в среднем до

50,6%, гипокинезия участков поражения с очага-

ми акинезии. У 18 больных (ИМ без зубца Q)

ФВ практически была в пределах нормы – в

среднем 54,2%. Сравнивая результаты нашей

схемы лечения в настоящее время и данные 7 – 8

летней давности, мы отмечаем более быстрое

восстановление коронарного кровообращения и

связываем это с более активным применением

контролируемых инфузий нитратов в первые 2-4

суток острого коронарного синдрома. При этом

мы нисколько не умаляем достоинств всех ос-

тальных групп препаратов, которые используют-

ся в стандартной схеме.Спустя 2-4 суток боль-

ным назначались ретардные формы нитратов

сроком на 20 – 30 дней.

Заключение

: 1.Применение нитратов в лече-

нии ОКС способствует быстрому купированию

ангинозного приступа, 2) Нитраты способствуют

восстановлению (полному или частичному) ко-

ронарного кровообращения; 3) Нормализации

показателей сократительной способности сердца

происходит в более короткие сроки.

Функция NO

Эффекты NO

Расслабление гладкомышечных клеток

Вазодилатация

Ингибирование пролиферации и миграции гладко-
мышечных клеток

Торможение ремоделирования сосудов

Ингибирование адгезии и миграции моноцитов

Антиатерогенный эффект

Торможение адгезии и агрегации тромбоцитов

Антиагрегационный эффект

Антиоксидантное действие

Антиатерогенный эффект

Таблица 1. Сердечно-сосудистые эффекты NO

Использованная литература:

1. Курбанов

Р.Д. Руководство по клинической кардиологии. -Ташкент, 2007. С.185- 476.

2. Окороков А.Н. Диагностика болезней сердца и сосудов. - Москва, 2003. Том 6. С.105, 237, 239.
3. Жбанов И.В., Яворовский А.Г., Шабалкин Б.В. Реваскуляризация миокарда при остром коронарном син-

дроме // VII Всероссийский съезд сердечно- сосудистых хирургов. – Москва, 2002. С.76.

4. Миронков Б.Л. Оценка функционального состояния и эффективности реваскуляризации миокарда у боль-

ных с осложненными формами ишемической болезни сердца: Дис. … д-ра мед наук. –М., 2000. – 180 с.

5. Никитин Н.П., Алявин А.Л., Голоскокова В.Ю., Маджитов Х.Х. Особенности позднего ремоделирования

сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, и их прогностическое значение// Кардиология. – 1999. -
№ 1. С.54-58.

6. Зенков Н.К., Ланкин В.З., Меньщикова Е.Б. Окислительный стресс. Биохимический и патофизиологиче-

ские аспекты. М.: Наука. Интерприодика, 2001, С.345.

7. Меньшикова Е.Б., Зенков Н.К., Шергин С.М. Биохимия окислительного стресса. Оксиданты и антиокси-

данты. Новосибирск: Изд-во СО РАМН, 1994, С.58-77

8. Горбачева В.В. Клиническая кардиология Руководство для врачей. Минск, 2007, С.265.
9. Remzi Onder M., Barutcuogli B., Heagerty A.M., The Endotelium. 2006. Milano, C.149.

Библиографические ссылки

Курбанов Р.Д. Руководство по клинической кардиологии. -Ташкент, 2007. С. 185- 476.

Окороков А.Н. Диагностика болезней сердца и сосудов. - Москва, 2003. Том 6. С. 105, 237, 239.

Жбанов И.В., Яворовский А.Г., Шабалкин Б.В. Реваскуляризация миокарда при остром коронарном синдроме // VII Всероссийский съезд сердечно- сосудистых хирургов. - Москва, 2002. С.76.

Миронков Б.Л. Оценка функционального состояния и эффективности реваскуляризации миокарда у больных с осложненными формами ишемической болезни сердца: Дис. ... д-ра мед наук. -М., 2000. - 180 с.

Никитин Н.П., Алявин А.Л., Голоскокова В.Ю., Маджитов Х.Х. Особенности позднего ремоделирования сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, и их прогностическое значение// Кардиология. - 1999. -№ 1. С.54-58.

Зенков Н.К., Ланкин В.З., Меньшикова Е.Б. Окислительный стресс. Биохимический и патофизиологические аспекты. М.: Наука. Интерприодика, 2001, С.345.

Меньшикова Е.Б., Зенков Н.К., Шергин С.М. Биохимия окислительного стресса. Оксиданты и антиоксиданты. Новосибирск: Изд-во СО РАМН, 1994, С.58-77

Горбачева В.В. Клиническая кардиология Руководство для врачей. Минск, 2007, С.265.

Remzi Onder М., Barutcuogli В., Heagerty А.М., The Endotelium. 2006. Milano, C. 149.

inLibrary — это научная электронная библиотека inConference - научно-практические конференции inScience - Журнал Общество и инновации UACD - Антикоррупционный дайджест Узбекистана UZDA - Ассоциации стоматологов Узбекистана АСТ - Архитектура, строительство, транспорт Open Journal System - Престиж вашего журнала в международных базах данных inDesigner - Разработка сайта - создание сайтов под ключ в веб студии Iqtisodiy taraqqiyot va tahlil - ilmiy elektron jurnali yuridik va jismoniy shaxslarning in-Academy - Innovative Academy RSC MENC LEGIS - Адвокатское бюро SPORT-SCIENCE - Актуальные проблемы спортивной науки GLOTEC - Внедрение цифровых технологий в организации MuviPoisk - Смотрите фильмы онлайн, большая коллекция, новинки кинопроката Megatorg - Доска объявлений Megatorg.net: сайт бесплатных частных объявлений Skinormil - Космецевтика активного действия Pils - Мультибрендовый онлайн шоп METAMED - Фармацевтическая компания с полным спектром услуг Dexaflu - от симптомов гриппа и простуды SMARTY - Увеличение продаж вашей компании ELECARS - Электромобили в Ташкенте, Узбекистане CHINA MOTORS - Купи автомобиль своей мечты! PROKAT24 - Прокат и аренда строительных инструментов