72 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
УДК: 616.89-02-089.-24-002.951.21
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКИХ
Ш.Х. САТТАРОВ, З.Б. КУРБАНИЯЗОВ, Н.Ё. КУШМУРОДОВ, С.Д. БОБОНАЗАРОВ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
УПКА ЭХИНОКОККОЗИ ХИРУРГИК ДАВОСИНИ МУКАММАЛЛАШТИРИШ
Ш.Х. САТТАРОВ, З.Б. КУРБАНИЯЗОВ, Н.Ё. КУШМУРОДОВ, С.Д. БОБОНАЗАРОВ
Самарқанд Давлат тиббиёт институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
IMPROVEMENT OF SURGICAL TREATMENT OF ECHINOCOCCOSIS OF LUNGS
Sh.H. SATTAROV, Z.B. KURBANIYAZOV, N.Yo. KUSHMURODOV, S.D. BOBONAZAROV
Samarkand State medical institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Иш жараёнида қўйидаги кўрсатмалар кам инвазив ёндашувлар ёрдамида бажарилиши
мумкинлиги аниқланди: якка эхинококк кисталари, 15 см диаметргача бўлган кисталар, кисталарнинг
периферик жойлашиши, асоратланмаган эхинококк кисталари. Кам инвазив ёндашувлар ёрдамида
упкадан эхинококкэктомия бажаришга қарши кўрсатма бўлиб қўйидагилар ҳисобланиши аниқланди:
кўп сонли эхинококк кисталари, упканинг ҳар хил булакларида жойлашган кисталар, 15 см дан зиёт
диаметрдаги гигант эхинококк кисталари, мураккаб шаклдаги кисталар, яққол перифокал
яллиғланиши бўлган йиринглаган эхинококк кисталари, касаллик қайталаниши ёки касаллик
жойлашган тамондан илгари ўтказилган операциялар.
Калит сўзлар:
Упка, эхинококк кистаси, кам инвазив ёндашувлар.
In the course of work we defined the following indications to performance to small and invasive inter-
ventions: single EK, cysts in the diameter up to 15 cm, a peripheral arrangement of cysts, uncomplicated EK.
As contraindications to performance of EE from lungs by low-invasive access it is considered: the multiple
EK located in various shares of a lung, huge EK more than 15 cm in the diameter, cysts of a difficult form,
нагноившиеся EK with the expressed perifokalny inflammation, recurrence of a disease or earlier postponed
torakotomiya on the party of defeat.
Key words:
Lung, ekhinokokkovy cysts, low-invasive interventions
.
В настоящее время единственным эффек-
тивным методом лечения эхинококкоза любой
локализации, по признанию большинства иссле-
дователей, является хирургический. Характер и
объем операции при эхинококкозе легких опре-
деляется клиническими особенностями заболе-
вания, размерами, количеством и локализацией
паразитарных кист, а также общим состоянием
больного [3, 6, 10].
Однако при хирургическом лечении эхино-
коккоза перед хирургом встает большое количе-
ство проблем, основные из которых сводятся к
определению тактики по отношению к паразиту,
фиброзной капсуле и к органуносителю. Во мно-
гих случаях, как показывает клиническая прак-
тика традиционные доступы к легким по травма-
тичности значительно превышают само вмеша-
тельстве на органе, пораженных эхинококкозом.
Отношение к паразиту однозначно - наиболее
рациональной является эхинококкэктомия. Более
трудной проблемой является дифференциация
технических приемов по отношению к фиброз-
ной капсуле, остаточной полости после эхино-
коккэктомии и к органуносителю. Эти вопросы
до сих пор остаются дискутабельными. Несмот-
ря на значительный прогресс в хирургии, анализ
современной литературы последних 10 лет пока-
зывает, что результаты лечения эхинококкоза
остаются неутешительными - 57% послеопера-
ционных осложнений, из них: 30% - формирова-
ние гнойных свищей, рецидив - 7% и леталь-
ность до 4% при неосложненном течение болез-
ни [1, 4, 5, 6, 7, 8, 9].
За последнее десятилетие в хирургическом
лечении эхинококкоза, наряду с традиционными
операциями, стали применяться малоинвазивные
методы лечения: лечебные чрескожные вмеша-
тельства, выполняемые под контролем ультра-
звука и компьютерной томографии [2, 3, 4, 5, 7,
8, 10, 11, 12, 13].
Однако целесообразность и варианты его
применения активно дискутируются в научно-
медицинских исследованиях. Считается, что
чрескожная пункция эхинококковых кист явля-
ется недопустимой из-за опасности обсеменения
плевральной полости онкосферами и сколексами
паразита вследствие возможного подтекания со-
держимого кисты после ее прокола, а также мо-
жет привести к анафилактическому шоку при
попадании жидкости в плевральную полость и
кровяное русло [4, 5, 7, 9, 10, 11, 13].
Учитывая особенности чрескожного метода
лечения, заключающегося в том, что невозможен
визуальный осмотр полости кисты, возрастают
требования к качеству антипаразитарной обра-
ботки остаточной полости. Основным принци-
Ш.Х. Саттаров, З.Б. Курбаниязов, Н.Ё. Кушмуродов, С.Д. Бобоназаров
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 73
пиальным моментом операции эхинококкэкто-
мии из легких является обработка фиброзного
ложа, остающегося в легком после удаления
эхинококковой кисты [5, 7, 9, 12, 13].
Таким образом, анализ литературы показал,
что единого взгляда на методы хирургической
тактики при эхинококкозе легких не выработано.
Хирургическое вмешательство при эхинококкозе
легких не всегда удовлетворяет клиницистов.
Нередко риск торакотомии при этом заболева-
нии значительно превышает само вмешательство
на легком. Выше изложенное подтверждает пер-
спективность использования малоинвозивных
технологий в хирургическом лечении больных
эхинококкозом легких. Нерешенность многих
аспектов ранней диагностики, а также лечение
множественного эхинококкоза легких послужи-
ли основанием для проведения настоящего ис-
следования.
Материал и методы исследования. Настоя-
щая работа основана на результатах обследова-
ния и хирургического лечения 102 больных в
возрасте 17-63 лет с эхинококкозом легких про-
ходивших лечение в клинике Самаркандского
медицинского института. Все больные были раз-
делены на 2 группы: Контрольная группа (КГ) -
48 больных, которые оперированы традицион-
ными доступами в период с 1999 по 2005 гг. Ос-
новная группа (ОГ) - 54 больных, которые опе-
рированы в период с 2006-2014 гг. При этом у 44
(81,5%) пациентов эхинококкэктомия выполнена
малоинвазивным
доступом
с
видео-
ассистированием, а у 10 (18,5%) больных эхино-
коккэктомия выполнена только малоинвазивным
доступом. При этом в основной группе произве-
дено исследование морфологических форм эхи-
нококкоза с целью проведения химиотерапии.
Всем больным, поступившим в клинику по по-
воду эхинококковой болезни производили ком-
плексное обследование с использованием кли-
нико-лабораторных, иммунологических и ин-
струментальных методов исследования.
Техника ЭЭ в обеих группах была идентич-
ной. Киста тщательно изолировалась салфетка-
ми, производилась ее пункция с эвакуацией эхи-
нококковой жидкости. Далее проводилась ки-
стотомия с удалением хитиновой оболочки.
Фиброзную полость обрабатывали 100% раство-
ром глицерина. Для ликвидации остаточной по-
лости в легких использованы: метод Боброва в
112 случаях (79 – основной, 33 – контрольной
группах), метод Дельбе – 27 (19 – основной, 8 –
контрольной), метод Вахидова в 10 (7-основной,
3 контрольной), частичная атипичная резекция
легких в 3 (2-основной, 1-контрольной), по
Вишневскому в 2 случаях в контрольной группе.
Больные основной группы условно разделе-
ны на 2 подгруппы: А подгруппа – больные
(n=44), которым на отдельных этапах ЭЭ из лег-
ких и печени применены малоинвазивные до-
ступы в сочетании с видеоассистированием; Б
подгруппа - больные (n=10), которым на всех
этапах лечения применены малоинвазивные до-
ступы в сочетании с видеоассистированием.
Для выполнения малоинвазивных оператив-
ных вмешательств использовались эндоскопиче-
ская стойка и набор инструментов фирм “Karl
Storz” и “Auto Suture”.
Для анализа оперативных доступов нами
проанализированы следующие параметры, ха-
рактеризующие их травматичность:
- длина операционного доступа;
- время, уходящее на выполнение оператив-
ного доступа;
- общая продолжительность операции;
- кровопотеря во время операции;
- обезболивание и продолжительность при-
менения анальгетиков в послеоперационном пе-
риоде;
- начало активизации больных после опера-
ции;
- длительность пребывания больных в ста-
ционаре.
Для выполнения ЭЭ из легкого в контроль-
ной группе 48 больным использован традицион-
ный доступ – широкая межреберная торакото-
мия через V и VI межреберье. Причем, у 8
(16,7%) из них торакотомия произведена с обеих
сторон. Вместе с тем, в основной группе боль-
ных необходимость в удалении кист из легкого
через широкий торакотомный доступ также
возникла у 11 (22,9%) пациентов. Длина опера-
тивного доступа в среднем составляла 22,2±2,5
см. Время, уходящее для выполнения оператив-
ного доступа - 26±4,2 мин. Общая кровопотеря
во время операции - 145,11±25,1 мл. В после-
операционном периоде, во всех случаях, боль-
ным с целью обезболивания 2-3 раза в день ис-
пользовали наркотические анальгетики. Про-
должительность наркотического обезболивания
пациентов составила до 3 суток. Из-за сильного
болевого синдрома активизация больных первые
2 суток была затруднена. Пациенты не могли
вставать с постели, активные движения в верх-
ней конечности на стороне операции были резко
ограничены, кашель и трудное отхождение мок-
роты сопровождались сильными болями в обла-
сти послеоперационной раны. У 6 (5,9%) боль-
ных после ЭЭ широким торакотомным доступом
наблюдались осложнения: у 2 - послеоперацион-
ная пневмония, у 2 – экссудативный плеврит и
еще у 2 отмечалось нагноение раны. Средняя
продолжительность пребывания больных в ста-
Совершенствование хирургического лечения эхинококкоза легких
74 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
ционаре после ЭЭ из легких составила 15,1±2,3
дня.
В ходе в начале наших исследований 6
(11,1%) больным основной группы была приме-
нена чисто торакоскопическая ЭЭ из легких. В
зависимости от размеров ЭК, оперативное вме-
шательство (доступ к объекту) начинали с нало-
жения пневмотракса. Иглу Вереша вводили в
VII-VIII межреберье по задней подмышечной
линии при локализации кисты в передне-
верхних отделах легкого и в III межреберье по
передней подмышечной линии при локализации
кисты в задненижних отделах легкого. По пока-
зателям датчиков инсуффлятора контролировали
свободность наложения пневмоторакса. После
наложения пневмоторакса в этой же точке в
плевральную полость вводили троакар и оптику.
Этапы ЭЭ не отличались от традиционной. По-
лость ЭК ликвидировались эндошвом (в 2 случа-
ях) или же проводили ЭЭ по Вишневскому (в
других 2 случаях), т.е. после предварительной
проверки и удостоверения отсуствия цистобили-
арных свищей полость плоско плевритизирова-
лась. Плевральную полость дренировали в III
межреберье по среднеключичной линии и VII по
заднеподмышечной линии, т.е. на месте введе-
ния торакопортов. Дренажи подключались к си-
стеме активной аспирации с небольшим разре-
жением.
Из за наличия таких недостатков торакоско-
пической ЭЭ из легких как, невозможность
пальпаторного и мануального обследования
кист, расположенных глубоко паренхиме легких,
а также трудность ликвидации остаточных поло-
стей с бронхиальными свищами препятствовали
широкому применению данной методики. По-
этому, в дальнейшем была разработана и внед-
рена в практику видеоторакоскопическая ЭЭ из
легких. Миниторакотомия выполнена у всех 50
(92,6%) больных основной группа, причем у 10
из них с поражением обеих легких и печени этот
доступ использован 2 раза, следовательно, ми-
ниторакотомия применена всего в 60 случаях.
При кистах размерами от 4 до 8 см в диаметре
оперативное вмешательство начинали с наложе-
ния пневмотракса. Иглу Вереша вводили в VII-
VIII межреберье по задней подмышечной линии
при локализации кисты в передне-верхних отде-
лах легкого и в III межреберье по передней
подмышечной линии при локализации кисты в
задненижних отделах легкого. Свободность
наложения пневмоторакса контролировали по
показателям датчиков инсуффлятора. После
наложения пневмоторакса в этой же точке в
плевральную полость вводили троакар и оптику.
Во время ревизии плевральной полости устанав-
ливали точную локализацию кисты и над ее про-
екцией выполняли миниторакотомию - разрез
длиной до 5 см. В зависимости от локализации
кисты, миниторакотомия выполнялась в IV-VII
межреберьях в зоне, находящейся между перед-
ней и задней подмышечными линиями. При ки-
стах размерами более 8 см в диаметре, а также
при возникновении трудностей наложения
пневмоторакса, связанных со спаечным процес-
сом в плевральной полости, оперативное вмеша-
тельство начинали с выполнения миниторакото-
мии, ориентиры для выполнения которой зара-
нее намечали согласно данным рентгенологиче-
ского обследования. Под визуальным контролем
в III межреберье по передней подмышечной ли-
нии или в VII-VIII межреберьях по задней под-
мышечной линии вводили 10 мм троакар для
оптики. Устанавливали ранорасширитель и ки-
сту изолировали от плевральной полости сал-
феткой, смоченной глицерином. Этапы удаления
эхинококковой кисты были обычными: - пунк-
ция кисты с эвакуацией жидкости; - кистотомия
и удаление хитиновой оболочки; - обработка
фиброзной полости сколексоцидом (100% гли-
церином); - иссечение части фиброзной капсулы,
выступающей над тканью легкого; - ушивание
крупных бронхиальных свищей, коагуляция
мелких; - ликвидация остаточной полости шов-
ной пластикой
.
Плевральную полость дренировали в III
межреберье по среднеключичной линии и VII
или VIII межреберье по заднеподмышечной ли-
нии. Миниторакотомная рана ушивалась по-
слойно. Дренажи подключались к системе ак-
тивной аспирации с небольшим разрежением.
Особенностями операции являлись яркое
освещение и визуальный контроль за ходом опе-
рации со стороны плевральной полости, исполь-
зование инструментов с длинными браншами
для манипуляции в глубине раны.
Миниторакотомия выполнялась, в зависимо-
сти от локализации кисты, в IV-VII межреберьях
в зоне, лежащей между задней и передней под-
мышечными линиями. При этом мышечные во-
локна раздвигались послойно тупо, максимально
старались избегать пересечения мышц.
Длина оперативного доступа варьировала в
переделах 5 см. Время, уходящее для выполне-
ния миниторакотомного доступа составляло
11
2,6 мин. Общая кровопотеря во время опера-
ции составила 55,41
4,21 мл. Малотравматич-
ность доступа позволила исключить применение
наркотических анальгетиков в послеоперацион-
ном периоде. Ненаркотические анальгетики
применяли 1-2 раза в день, первые 2-3 суток.
Активизировались больные через 8-12 часов по-
сле операции, начинали ходить, не нуждались в
помощи ухаживающих. Полное восстановление
Ш.Х. Саттаров, З.Б. Курбаниязов, Н.Ё. Кушмуродов, С.Д. Бобоназаров
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 75
движения верхней конечности на стороне опера-
ции наблюдали через 2 суток после операции. В
послеоперационном периоде у 1 (2,38%) пациен-
та наблюдалась пневмония. Общая продолжи-
тельность пребывания больных в стационаре в
среднем составила 6,6
1,5 дня.
Заключения.
В процессе работы нами
определены следующие показания к выполне-
нию малоинвазивным вмешательствам:
- одиночные ЭК;
- кисты в диаметре до 15 см;
- перифирическое расположение кист;
- неосложненные ЭК.
Противопоказаниями
к выполнению ЭЭ из
легких малоинвазивным доступом считаем:
- множественные ЭК, расположенные в раз-
личных долях легкого;
- гигантские ЭК более 15 см в диаметре, ки-
сты сложной формы;
- нагноившиеся ЭК с выраженным перифо-
кальным воспалением;
- рецидив заболевания или ранее перенесенные
торакотомии на стороне поражения.
Литература:
1.
Девятов А.В., Икрамов А.И., Махмудов У.М.
Химиотерапия на этапах хирургического лече-
ния эхинококкоза печени // Анналы хирургиче-
ской гепатологии. 2005, том 10.-№2.-С.107-108.
2.
Девятов А.В., Хашимов Ш.Х., Махмудов
У.М. Ошибки и опасности в хирургическом ле-
чении эхинококкоза печени // Хир. Узбекистана,
2002.-№3.-С.19-20.
3.
Икрамов А.И., Джураева Н.М., Максудов
М.Ф. Современные тенденции в лечении эхино-
коккоза печени и его осложнений. Анналы хир.
гепатологии, 2005, том 10.-№2.-С.110.
4.
Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Мамараджабов
С.Э., Ким В.Л. Хирургическая тактика при соче-
танном эхинококкозом легких и печени. Хир.
Узбекистана. 2001.-№3.-С.45.
5.
Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Муртазаев З.И.,
Расулов А.Э. Современный подход к хирургиче-
скому лечению ЭП // Хир. Узбекистана, 2007.-
№4.-С.19-22.
6.
Муртазаев З.И., Арзиев И.А., Собиров Б.У.,
Курбаниязов З.Б. с соавт. Малоинвазивные хи-
рургические вмешательства при эхинококкозе
легких // Хирургия Узбекистана. 2001.-№3.-С.48.
Материалы
Республиканской
научно-
практической конференции «Вахидовские чте-
ния 2001».
7.
Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Махмудов У.М.
Спорные вопросы и причины повторных опера-
ций при эхинококкозе // Анн. хир. гепатологии,
2007, том 12.-№1.-С. 29-35.
8.
Chowbey P.K; Shah S; Khullar R; Sharma A;
Soni V. et.al.Minimal access surgery for hydatid
cyst disease: laparoscopic, thoracoscopic, and retro-
peritoneoscopic approach. J. Laparoendosc Adv
Surg Tech A. 2003 Jun; Vol. 13 (3), pp. 159-65.
9.
Dalvi A.N; Deshpande A.A; Prabhu R. et al.
Laparoscopic management of hydatid cyst of liver.
// Indian J Gastroenterol 2000 Apr-Jun; 19 (2): 81-2.
10.
Stankovic N, Ignjatovic M, Nozic D, Hajdukovic
Z. Liver hydatid disease: morphological changes of
protoscoleces after albendazole therapy. Vojnosanit
Pregl. 2005 Mar; 62(3):175-9.
11.
Yang Y.R., Williams G.M., Craig P.S., Sun T.,
Yang S.K., Cheng L., Vuitton D.A., Giraudoux P.
et., al. Hospital and community surveys reveal the
severe public health problem and socio-economic
impact of human echinococcosis in Ningxia Hui
Autonomous Region, China.Tropical Medicine and
International Health 2006 11:6 880.
12.
Yahya Paksoy, Kemal Ödev, Mustafa ahin,
Ahmet Arslan and Osman Koç. Percutaneous
Treatment of Liver Hydatid Cysts: Comparison of
Direct Injection of Albendazole and Hypertonic Sa-
line Solution. 1 Department of Radiology, Selcuk
University, Meram School of Medicine, Konya,
Turkey.
13.
Zhou H.X, Chai S.X, Craig P.S, Delattre P, Ra-
oul F, et al. Epidemiology of alveolar echinococ-
cosis in Xinjiang Uygur autonomous region, China:
a preliminary analysis. Ann Trop Med Parasitol
2000;94:715–29.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКИХ
Ш.Х. САТТАРОВ, З.Б. КУРБАНИЯЗОВ,
Н.Ё. КУШМУРОДОВ, С.Д. БОБОНАЗАРОВ
Самаркандский Государственный медицинский
институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
В процессе работы нами определены следу-
ющие показания к выполнению малоинвазивным
вмешательствам: одиночные ЭК, кисты в диа-
метре до 15 см, перифирическое расположение
кист, неосложненные ЭК.
Противопоказаниями
к выполнению ЭЭ из
легких малоинвазивным доступом считаем:
множественные ЭК, расположенные в различ-
ных долях легкого, гигантские ЭК более 15 см в
диаметре, кисты сложной формы, нагноившиеся
ЭК с выраженным перифокальным воспалением,
рецидив заболевания или ранее перенесенные
торакотомии на стороне поражения.
Ключевые слова:
Лёгкие, эхинококковые
кисты, малоинвазивные вмешательства
.
