Коморбидное течение ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких: сочетанные звенья патогенеза

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №3 (89) 69

УДК: 616.12-009.72.- 611.24

КОМОРБИДНОЕ ТЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ

ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ: СОЧЕТАННЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА

О.С. ПОЛЯНСКАЯ, В.К. ТАЩУК, Т.Н. АМЕЛИНА, О.И. ГУЛАГА, Ё.А. КАМОЛОВА

Буковинский Государственный медицинский университет, Украина, г. Черновцы

ЮРАК ИШЕМИК КАСАЛЛИГИ ВА ЎПКАНИНГ СУРУНКАЛИ ОБСТРУКТИВ

КАСАЛЛИГИНИНГ КОМОРБИД КЕЧИШИ: ПАТОГЕНЕЗНИНГ ҚЎШИЛГАН БЎFИНЛАРИ

О.С. ПОЛЯНСКАЯ, В.К. ТАШУК, Т.Н. АМЕЛИНА, О.И. ГУЛАГА, Ё.А. КАМОЛОВА

Буковина Давлат медицина университети, Украина, Черновци

СORONARY DISEASE AND CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE: A

MUTUALLY AGGRAVATING COURSE

O.S. POLIANSKA, V.K. TASHCHUK, T.M. AMELINA, O.I. GULAGA, Y.A. KAMOLOVA

Bukovina State Medical University, Ukraine, Chernivtsi

Юрак ишемик касаллиги ва ўпканинг сурункали обструктив касаллиги биргаликда учраган

беморлар организмида липидларнинг оксидланиши натижасида эркин радикалар ҳосил бўлиши

кучайииб, организмнинг антиоксидант ҳимоя фунцияси пасаяди ва шунингдек қон плазмасида паст

молекулали протеинлар лизиси ва коллагенолитик фаоллик пасаяди. Эндотелий-1 миқдоринг ошиши

касаллик патогенезининг шаклланишида асосий буғини эканлиги исботланган.

Калит сўзлар:

юрак ишемик касаллиги, ўпканинг сурункали обструктив касаллиги.

It has been established that in patients with a combined course of coronary disease and chronic ob-

structive pulmonary disease a mutually aggravating course consists in an elevation of the intensity of the

processes of a free radical lipid oxidation at the expense of an increase of the level of malonic aldehyde with

a diminished functioning of the system of the antioxidant defence (a decresed activity of catalase, an in-

creased level of ceruloplasmin, a decreased of the lysis of low molecular proteins and the collagenolytic ac-

tivity of the blood plasma. It has been corroborated that a growth of the level of endothelin–1 is the principal

component of detected pathogenic transformations.

Keywords:

coronary disease, chronic obstructive pulmonary disease.

Актуальность.

Основной причиной слу-

чаев преждевременной смерти во всем мире при-

знано сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ),

среди которых важное место принадлежит ише-

мической болезни сердца (ИБС). В структуре

причин смерти населения Европы <75 лет пато-

логия сердца выявлена у 42% женщин и 38%

мужчин. В большинстве стран Европы показа-

тель сердечно-сосудистой смертности уменьша-

ется, за исключением восточноевропейского ре-

гиона, где он остается стабильно высоким. Сни-

жение ССЗ происходит в основном за счет мо-

дификации факторов риска и эффективного ле-

чения, которым принадлежит 50% и 40% соот-

ветственно. Исследованием EUROASPIRE III

доказано, что отказ от курения, систематические

физические нагрузки и снижение индекса массы

тела предупреждают развитие сердечной патоло-

гии [2].

Согласно последним данным ВОЗ, хрони-

ческой обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)

страдает около 210 млн человек в мире [3]. По-

следние исследования обращают внимание на

системность проявлений ХОБЛ, которые заклю-

чаются в формировании сердечно-сосудистой

патологии, метаболического синдрома, эндо-

кринных расстройств, нарушении функции

опорно-двигательного аппарата. Интегральная

оценка системных проявлении при ХОБЛ осу-

ществляется по 4 параметрам (BODE), где B -

индекс массы тела, О - обструктивные расстрой-

ства, D - степень выраженности удушья и Е -

толерантность к физической нагрузке на основе

теста с 6-минутной ходьбой [3, 6 ]. В условиях

роста курения среди населения (более 58% муж-

чин и 14% женщин в Украине курят), уменьше-

ние физической активности и рост избыточной

массы тела это носит угрожающий характер.

Исследования последних лет подтвержда-

ют, что наличие ХОБЛ повышает летальность

больных с ИБС на 50%, а основной причиной

смерти пациентов с ХОБЛ средней степени тя-

жести является патология сердечно-сосудистой

системы [1, 4], что еще раз доказывает родство

патогенетических механизмов как возникнове-

ния, так и прогрессирования обеих нозологий и

указывает на необходимость профилактики и

раннего выявления этих заболеваний.

Цель исследования.

Изучить основные

патогенетические механизмы прогрессирования

ишемической болезни сердца в сочетании с хро-

нической обструктивной болезнью легких с це-

лью ранней диагностики дестабилизации тече-

ния обеих нозологий.

Материал и методы исследования.

Для

реализации поставленной цели с помощью со-

Коморбидное течение ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни…

70 Проблемы биологии и медицины, 2016, №3 (89)

временных биохимических и инструментальных

методов исследования обследовано 113 больных

хронической ИБС - стабильной стенокардией

напряжения II-III ФК. Средний возраст пациен-

тов составил (56,1 ± 0,76) лет. Мужчин было -

105, женщин - 8. Продолжительность заболева-

ния с момента установления диагноза составляла

от одного до шести лет. Подавляющее большин-

ство обследованных пациентов обеих групп ку-

рят (68,4%) больше 10 лет. Контрольную группу

для сравнения результатов исследований соста-

вили 20 практически здоровых лиц соответству-

ющего возраста и пола, без признаков сердечно-

сосудистой, пульмонологической или иной па-

тологии внутренних органов.

Критерии включения пациентов в иссле-

дование: наличие у пациента верифицированной

на основании жалоб, данных анамнеза заболева-

ния, клинической картины, инструментальных и

лабораторных методов исследования хрониче-

ской ИБС и согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: хрони-

ческая сердечная недостаточность III-IV функ-

ционального класса (NYHA), наличие в анамнезе

перенесенного мозгового инсульта, клинически

значимые нарушения ритма и проводимости

сердца, болезни почек, сахарный диабет, си-

стемные заболевания соединительной ткани и

другая соматическая патология, сопровождаю-

щаяся изменением исследуемых параметров и

способна, таким образом, повлиять на результа-

ты исследования.

Включение пациентов с ХОБЛ в группы,

что анализировались, проведено скрининговым

методом среди лиц, поступивших в кардиологи-

ческий стационар и отобраны случайным обра-

зом. Верификацию диагноза и лечения пациен-

тов проводили согласно приказу МОЗ Украины

от 19.03.2007 г. № 128, код МКБ-10: J44. В зави-

симости от выявленных изменений пациентов

разделили на две группы: в 1-й вошли 63 боль-

ных ИБС без сопутствующей патологии, во 2-ю -

50 больных ИБС с сопутствующим ХОБЛ, кото-

рая у всех лиц была I-II стадии, что соответство-

вало легкой и умеренной степени тяжести, и на

момент обследования в полной ремиссии.

Состояние перекисного окисления липи-

дов определяли по содержанию в крови малоно-

вого альдегида (МА) по методике Ю. А. Влади-

мирова, А. И. Арчакова. Состояние окислитель-

ной модификации белков (ОМБ) оценивали по

методике О.Ю.Дубининой в модификации И.Ф.

Мещишена. Состояние антиоксидантной защиты

оценивали по показателю общей антиоксидант-

ной активности (ОАА) плазмы крови, активно-

сти каталазы по методу М.А. Королюка и соавт.,

содержанию SH-групп, уровню церулоплазмина

(ЦП) в плазме крови методом И.В. Ревина. Оце-

нивали протеолитическую (по лизису низкомо-

лекулярных (ЛНБ) и высокомолекулярных бел-

ков (ЛВБ) плазмы крови) и колагенолитической

активности плазмы (КАП) крови, суммарную

фибринолитическую активность (СФА), ее фер-

ментативную (ФФА) и неферментативную

(НФА) часть. Содержание эндотелина-1 в плазме

крови определяли с помощью иммунофермент-

ного анализа с использованием наборов реаген-

тов «Biomedica» (Австрия).

Математическая обработка полученных

данных проводилась с использованием вариаци-

онного статистического анализа на IBM РС

Pentium ИV. Для значительной части выборок за

p <0,05 установлено отличие распределения ве-

личин от нормального, что характерно для ре-

зультатов биомедицинских исследований. По-

этому t-критерий Стьюдента предпочитали толь-

ко в случае нормального распределения при ра-

венстве генеральных дисперсий сравниваемых

выборок. В других случаях для сравнения полу-

ченных результатов использовали непараметри-

ческий ранговый критерий Манна-Уитни. Ре-

зультат считали достоверным, если коэффициент

вероятности равен или был меньше 0,05.

Каждый пациент дал письменное согласие

на проведение исследования с соблюдением ос-

новных положений GСP (1996), Конвенции Со-

вета Европы о правах человека и биомедицине

(1997), Хельсинкской декларации Всемирной

медицинской ассоциации об этических принци-

пах проведения научных медицинских исследо-

ваний с участием человека (1964 - 2000 гг.) и

приказом МЗ Украины № 281 от 01.11.2000 г..

Результаты исследования и их обсужде-

ние.

Изучение активности про- и антиоксидант-

ных процессов выявило достоверную разницу

показателей в обеих группах пациентов по срав-

нению с контрольной группой. Кроме того, в II

группе сдвиги имеют более выраженный харак-

тер как за счет истощения антиоксидазной защи-

ты (АОЗ), так и усиления ПОЛ (табл. 1).

Наличие сопутствующей патологии углуб-

ляет патологические процессы, свидетельством

этого является достоверное увеличение содер-

жания в крови конечного продукта ПОЛ МА (р

<0,05). АОЗ в группе с сочетанной патологией

страдает за счет достоверного снижения актив-

ности каталазы (р <0,05) и увеличение уровня

ЦП (р <0,05). Это, очевидно, обусловлено усиле-

нием использования ее компонентов для нейтра-

лизации активных радикалов и торможения про-

цессов свободнорадикального окисления липи-

дов и белков.

О.С. Полянская, В.К. Тащук, Т.Н. Амелина, О.И. Гулага, Ё.А. Камолова

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №3 (89) 71

Таблица 1.

Показатели оксидантно-антиоксидантного гомеостаза крови у больных с ишемической болезнью

сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (М ± m, n)

Показатели

Контрольная группа (n=10)

І группа (n=30)

ІІ группа (n=25)

ОАА пл., %

52,9±0,94

48,5±0,79*

48,7±1,22

ЦП пл., мг/л

221,6±6,28

318,5±10,28*

378,7±14,98* ⁄ #

SH-группы, мкмоль/мл

0,5±0,01

0,34±0,01*

0,3±0,14*

Каталаза, мкмоль/мин

13,7±0,25

10,5±0,23*

9,2±0,17* ⁄ #

МА, мкмоль/л

12,8±0,48

19,7±0,30*

22,04±0,24* ⁄ #

ОМБ, ед.опт.густ./мл

1,29±0,05

1,94±0,06*

2,03±0,06*

Примечания: * - разница достоверна по сравнению с группой контроля (р<0,05),

# - разница достоверна по сравнению с I группой (р <0,05).

Таблица 2.

Показатели протеиназо-ингибиторной системы крови у больных ишемической болезнью сердца в со-

четании с хронической обструктивной болезнью легких (М ± m)

Показатели

Контрольная группа (n=10)

І группа (n=30)

ІІ группа (n=25)

ЛНБ, мл/час

5,23±0,12

3,72±0,03*

3, 57±0,04*/ #

ЛВБ, мл/час

5,42±0,11

3,84±0,03*

3,80±0,05*

КАП, мл/час

0,23±0,02

0,16±0,01*

0,11±0,01*/ #

СФА, мл/час

2,08±0,06

1,59±0,03*

1,64±0,07*

НФА, мл/час

1,09±0,03

0,78±0,01*

0,84±0,03*

ФФА, мл/час

0,99±0,03

0,81±0,02*

0,81±0,04*

Примечания: * - разница достоверна по сравнению с группой контроля (р<0,05),

# - разница достоверна по сравнению с I группой (р <0,05).

При изучении протеиназо-ингибиторной

активности плазмы крови установлено угнетение

всех звеньев протеолиза как у больных с ИБС и

ХОБЛ, так и у больных ИБС без сопутствующей

патологии, однако, наличие ХОБЛ значительно

уменьшает лизис низкомолекулярных белков

(табл. 2). Одним из механизмов этих сдвигов

может быть повышение активности низкомоле-

кулярного гликопротеида плазмы крови α1-

ингибитора протеиназ (α1-антитрипсина). Вме-

сте с угнетением протеолиза у больных с ИБС

установлено снижение суммарной фибриноли-

тической активности, у больных с ИБС умень-

шение фибринолиза компенсируется на первых

этапах активацией ферментативного звена, тогда

как при совместном течении ИБС и ХОБЛ эти

сдвиги устраняются за счет неферментативных

процессов. По нашим данным, у больных с ИБС

без сопутствующего ХОБЛ уровень ЭТ-1 соста-

вил 0,39 ± 0,01 против группы контроля 0,3 ±

0,01 фмоль / мл (р<0,0001). Уровень ЭТ-1 в

плазме крови больных ИБС с ХОБЛ составил

0,48 ± 0,02 фмоль / мл и был достоверно выше

группы контроля (р <0,0001) и пациентов I груп-

пы (р <0,0001).

Между уровнем ЭТ-1 и состоянием окси-

дантно-антиоксидантного гомеостаза крови,

процессами фибринолиза и протеолиза проведен

корреляционный анализ, который выявил сле-

дующее: прямая корреляционная связь между

содержанием ЭТ-1 и ОМБ (rs = 0,6, р <0,05) , ЭТ-

1 и ЦП (rs = 0,5, р <0,05), ЭТ-1 и содержанием

SH-групп (rs = 0,4, р <0,05), обратная корреля-

ционная связь между ЭТ-1 и лизисом азоальбу-

мина (rs = -0,6, р <0,05), между ЕТ-1 и лизисом

азокола (rs = 0,5, р <0,05), количеством ЭТ-1 и

НФА (rs = 0,5, р <0,05).

Анализируя вышеизложенное, следует от-

метить, что наличие ХОБЛ существенно влияет

на основные патогенетические звенья течения

ИБС. Продукты свободнорадикального окисле-

ния осуществляют выраженное токсическое дей-

ствие на состояние эндотелия, который выступа-

ет в роли мишени для продуктов ПОЛ, как след-

ствие - снижение биодоступности NО, его быст-

рая инактивация, подавление активности эндо-

телиальной NО-синтазы, трансформация NО в

цитотоксическое форму - пероксинитрит, что

углубляет некробиотических эффекты ПОЛ. Ак-

тивация ПОЛ ухудшает бронхиальную проходи-

мость за счет отека слизистой, это приводит к

нарушению микроциркуляции, реологических

свойств крови - гиперкоагуляции и снижение

фибринолиза. Под воздействием свободных ра-

дикалов атерогенные субфракции липопроте-

идов низкой плотности, проникая через межэн-

дотелиальние промежутки в субэндотелиальное

пространство, повреждают эндотелий, вызывая

экспрессию межклеточных и клеточных молекул

адгезии, тем самым запуская процесс атерогене-

за [1, 5].

В основе дисфункции эндотелия лежит по-

вреждение эндотелиальных клеток, которое со-

провождается синтезом моноцитарного хемотак-

Коморбидное течение ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни…

72 Проблемы биологии и медицины, 2016, №3 (89)

сического протеина-1, что притягивает к стенке

моноциты. Моноциты в субэндотелиальном про-

странстве дифференцируются в макрофаги и

секретируют большое количество биологически

активных веществ, включая метаболиты кисло-

рода, NO, липазы, фактор некроза опухолей, ин-

терлейкин-1 и другие, которые повышают про-

ницаемость эндотелия. Это приводит к реорга-

низации структуры эндотелиоцитов и наруше-

нию их функции, способствуя развитию ранних

атеросклеротических повреждений.

Заслуживает особого внимания подавле-

ние КАП крови при сочетанной патологии, веро-

ятно, это приведет к отложению коллагена в

стенке сосудов и бронхов, что будет способство-

вать прогрессированию процессов ремоделиро-

вания. Выявленные нарушения подтверждают

тесную взаимосвязь между основными патогене-

тическими звеньями прогрессирования ИБС с

сопутствующей ХОБЛ, выявление которых на

ранних этапах развития обеих нозологий позво-

лит уменьшить клинические проявления и

предотвратить развитие осложнений.

Выводы.

1. Течение ишемической болезни

сердца с сопутствующим хронической обструк-

тивной болезнью легких характеризуется повы-

шением интенсивности процессов свободнора-

дикального окисления липидов за счет увеличе-

ния уровня малонового альдегида (р <0,05) при

пониженном функционировании системы анти-

оксидантной защиты с уменьшением активности

каталазы (р <0,05) и увеличением уровня це-

рулоплазмина (р <0,05). 2. У больных ишемиче-

ской болезнью сердца с хронической обструк-

тивной болезнью легких выявлено достоверное

уменьшение лизиса низкомолекулярных протеи-

нов (р <0,05) и колагенолитической активности

плазмы крови (р <0,05). 3. У больных ишемиче-

ской болезнью сердца при сочетании с хрониче-

ской обструктивной болезнью легких установле-

но достоверное повышение уровня эндотелина-1

(р <0,0001).

Перспективы дальнейших исследова-

ний.

Установление патогенетических преобра-

зований в данной категории пациентов позволит

подобрать эффективную тактику лечения и спо-

собствовать разработке комплекса мер, направ-

ленных на предотвращение дестабилизации сер-

дечно-сосудистой патологии.

Литература:

1.

Бугаенко В.В. Коморбидные состояния: ише-

мическая болезнь сердца и хроническое об-

структивное заболевание легких / В.В. Бугаенко,

В.А.Слободской, В.В. Толстуха // Укр. кардио-

лог. журн. - 2011. - № 5. - С. 72-78.

2.

Европейское руководство по предупрежде-

нию сердечно-сосудистых заболеваний в клини-

ческой практике - 5 пересмотр (2012): ключевые

факты и новые данные / Здоровье Украины. -

2012. - № 17 (294). - С. 18-20.

3.

Распутина Л.В. Маркеры системного воспа-

ления и эндотелиальной дисфункции у больных

с сочетанным течением хронической обструк-

тивнойболезни легких и гипертонической болез-

ни / Л.В. Распутина // Астма и аллергия. - 2012. -

№ 2. - С. 17-21.

4.

Association of chronic lung disease with treat-

ments and outcomes patients with acute myocardial

infarction / J. R. Enriquez, J. A. Lemos, S. V. Parikh

[et al.] // Am. Heart J. – 2013. –Vol. 165, № 1. – P.

43-49.

5.

Comparison of brachial artery wall thickness

versus endothelial function to predict late cardiovas-

cular events in patients undergoing elective coro-

nary angiography / A. Suessenbacher, J. Dörler, J.

Wunder [et al.] // Am. J. Cardiol. - 2013. – Vol. 111,

№ 5. – P. 671-675.

6.

Effect of div mass index, physical activity, de-

pression, and educational attainment on high-

sensitivity C-reactive protein in patients with atrial

fibrillation / J. Rommel, R. Simpson, J.P. Mounsey

[et al.] // Am. J. Cardiol. – 2013. – Vol. 111, № 2. –

P. 208-212.

КОМОРБИДНОЕ ТЕЧЕНИЕ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И

ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ

БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ: СОЧЕТАННЫЕ

ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА

О.С. ПОЛЯНСКАЯ, В.К. ТАЩУК,

Т.Н. АМЕЛИНА, О.И. ГУЛАГА,

Ё.А. КАМОЛОВА

Буковинский Государственный медицинский

университет, Украина, г. Черновцы

Выявлено, что у больных с сочетанным

течением ишемической болезни сердца и хрони-

ческой обструктивной болезни легких взаимо-

отягощающее течение заключается в повышении

интенсивности процессов свободнорадикального

окисления липидов при пониженном функцио-

нировании системы антиоксидантной защиты,

уменьшении лизиса низкомолекулярных проте-

инов и колагенолитической активности плазмы

крови. Доказано, что увеличение уровня эндоте-

лина-1 является основным звеном выявленных

патогенетических преобразований.

Ключевые слова:

ишемическая болезнь

сердца, хроническая обструктивная болезнь лег-

ких.