Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 171
УДК: 615.37. 616.233-002
ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ
ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
Ш.Х. ЗИЯДУЛЛАЕВ, Н.Р. АРАЛОВ, Р.Х. ХОЛЛИЕВ, М.Ш. РОФЕЕВ, Г.Ф. ФАЗИЛОВА
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
УПКА СУРУНКАЛИ ОБСТРУКТИВ КАСАЛЛИКЛАРИНИНГ КОМПЛЕКС ТЕРАПИЯСИДА
ИММУНОМОДУЛЯТОРЛАР
Ш.Х. ЗИЯДУЛЛАЕВ, Н.Р. АРАЛОВ, Р.Х. ХОЛЛИЕВ, М.Ш. РОФЕЕВ, Г.Ф. ФАЗИЛОВА
Самарқанд Давлат тиббиёт институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
IMMUNOMODULATORS IN COMPLEX THERAPY OF THE CHRONIC OBSTRUCTIVE
PULMONARY DISEASE
Sh.H. ZIYADULLAYEV, N.R. ARALOV, R.H. HOLLIYEV, M.Sh. ROFEEV, G.F. FAZILOVA
Samarkand State medical institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
По заключению экcпеpтов ВОЗ хроническая
обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) отноcитcя
к числу наиболее часто вcтpечающиxcя xpони-
чеcкиx болезней человека. Известно, что ХОБЛ в
тяжелой форме встречается у 80 миллионов че-
ловек и еще сотни миллионов страдают от ХОБЛ
легкой формы [11,12]. Именно ХОБЛ относится
к числу наиболее затратных заболеваний орга-
нов дыхания. Так, в США в 1993 г. только пря-
мые медицинские расходы на лечение ХОБЛ
составили $14,7 млрд. долларов, а непрямые,
связанные со снижением производительности
труда и смертностью, достигали $9,2 млрд [15].
Ключевые принципы менеджмента ХОБЛ
предполагают: предотвращение прогрессирова-
ния заболевания, улучшение состояния здоровья,
профилактику и лечение обострений [1,2].
Обострения ХОБЛ часто связаны с участием
инфекционных агентов, что в большинстве слу-
чаев требует назначения антибактериальных
препаратов. Основными возбудителями респира-
торных инфекций при хронической обструктив-
ной болезни легких являются Str. pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Str. pyogenes, Klebsiella
pneumoniae, а также вирусы (респираторно-
синцитальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа
и парагриппа) и атипичные возбудители (мико-
плазмы и хламидии) [1,8]. В патогенезе обостре-
ний значительную роль играет несостоятель-
ность специфического и неспецифического про-
тивоинфекционного иммунного ответа: сниже-
ние фагоцитарной активности макрофагов,
уменьшение титров IgA, G и M, повышение
уровня IgE. К тому же частое и длительное ис-
пользование антибиотиков способствует появле-
нию резистентных штаммов возбудителей, сни-
жая клиническую эффективность антибактери-
альной терапии и ослабляя реакции иммунной
системы [5]. Профилактика инфекции при ХОБЛ
более предпочтительна, чем лечение развивше-
гося инфекционного процесса. Поэтому есть ос-
нования для использования иммунокорригиру-
ющей терапии, в частности, иммуномодулято-
ров, с целью профилактики респираторной ин-
фекции и восстановления нарушенных показате-
лей иммунной системы.
Цель настоящего обзора – обобщить данные
о роли иммуномодуляторов в профилактике и
лечении обострений неспецифических инфекци-
онно-воспалительных заболеваний бронхолегоч-
ной системы, в частности ХОБЛ.
Общее понятие об иммунотерапии.
В
настоящее время существенно возрос интерес
практических врачей к препаратам, влияющим
на систему иммунитета, т.е. к средствам имму-
нотерапии. Иммунотерапией называется назна-
чение с лечебной или профилактической целью
при заболеваниях, связанных с нарушениями
иммунитета, препаратов химической или биоло-
гической природы, обладающих иммунотропной
активностью.
Все препараты, которые используются для
иммунотерапии, могут быть условно разделены
на четыре большие группы (Хаитов P.M., Пине-
гин Б.В., 1996): иммуномодуляторы, иммуно-
корректоры, иммуностимуляторы, иммуноде-
прессанты [10].
Иммуномодуляторы - это лекарственные
средства, обладающие иммунотропной активно-
стью, которые в терапевтических дозах восста-
навливают функции иммунной системы (эффек-
тивную иммунную защиту).
Иммунокорректоры - средства и воздействия
(в том числе и лекарственные), обладающие им-
мунотропностью, которые нормализуют кон-
кретное нарушенное то или иное звено иммун-
ной системы (компоненты или субкомпоненты
Т-клеточного иммунитета, В-клеточного имму-
нитета, фагоцитоза, комплемента). Таким обра-
зом, иммунокорректоры - это иммуномодулято-
ры «точечного» действия.
Открытые переломы нижней челюсти
172 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
Иммуностимуляторы - средства, усиливаю-
щие иммунный ответ (лекарственные препараты,
пищевые добавки, адъюванты и другие различ-
ные агенты биологической или химической при-
роды, стимулирующие иммунные процессы).
Иммунодепрессанты - средства, подавляю-
щие иммунный ответ (лекарственные препараты,
обладающие иммунотропностью, или неспеци-
фического действия, и другие различные агенты
биологической или химической природы, угне-
тающие иммунные процессы).
Иммуномодулирующая терапия у паци-
ентов с ХОБЛ.
Лечение и профилактика паци-
ентов, страдающих неспецифическими инфек-
ционно-воспалительными процессами в легких,
имеющие признаки вторичной иммунной недо-
статочности, к числу которых относятся такие
нозологические формы, как хронический брон-
хит (ХБ) и ХОБЛ является актуальной пробле-
мой клинической медицины.
В этой связи при вторичной иммунной недо-
статочности, проявляющейся в виде хрониче-
ских, вялотекущих, рецидивирующих инфекци-
онно-воспалительных процессов бронхолегоч-
ной системы целесообразно назначать иммуно-
модуляторы. Наличие таких процессов говорит о
существовании в иммунной системе того или
иного дефекта и, следовательно, служит основа-
нием для назначения иммуномодулятора. Глав-
ной мишенью применения иммуномодулирую-
щих препаратов являются вторичные иммуноде-
фициты, которые проявляются в частых, реци-
дивирующих, трудно поддающихся лечению
инфекционно-воспалительных
заболеваниях
различных локализаций, в том числе бронхоле-
гочных. В основе любого хронического инфек-
ционно-воспалительного процесса лежат те или
иные изменения в иммунной системе, которые и
являются одной из причин существования этого
процесса. Исследование параметров иммунной
системы может не всегда выявить эти измене-
ния. Поэтому при наличии в организме хрониче-
ского инфекционно-воспалительного процесса
можно назначать больному иммуномодулирую-
щие препараты даже в том случае, если иммуно-
диагностическое исследование не выявит суще-
ственных отклонений в иммунном статусе.
На кафедре госпитальной терапии СПбГМУ
им. акад. И.П.Павлова проведено [9] изучение
эффективности и безопасности использования
препарата Рибомунил у больных ХОБЛ с целью
профилактики обострений заболевания. Иссле-
дования показали достоверное увеличение CD4+
лимфоцитов на 21 день и дальнейший рост их
содержания к концу 3-го месяца от начала тера-
пии. Наблюдали достоверное повышение CD8+,
CD25+ и CD95+ только через 3 месяца от начала
лечения (р<0,05). Результаты показали, что на
фоне терапии Рибомунилом происходила акти-
вация клеточного иммунитета, оказывая влияние
как на функциональные, так и на клинические
показатели больных ХОБЛ.
Проведенные в других центрах клинические
исследования по возможности использования
Рибомунила в комплексной терапии у взрослых
пациентов с ХОБЛ показали уменьшение числа
инфекционных обострений ХОБЛ [14], умень-
шение количества обострений бронхолегочной
инфекции, возникающих в связи с распростра-
нением инфекции верхних дыхательных путей,
уменьшение потребности в курсах антибактери-
альной терапии во время обострений [16], а так-
же улучшение показателей функции внешнего
дыхания.
В ГНЦ Институте иммунологии [3] было
проведено изучение переносимости и эффектив-
ности Полиоксидония в виде таблеток 12 мг у
больных неспецифическими воспалительными
заболеваниями легких. В исследование были
включены больные НЗЛ, основное заболевание
которых соответствовало шифрам МКБ-10: J45.8
(смешанная астма), J45.1 (неаллергическая аст-
ма), J 41.0 (хронический простой бронхит), J41.8
(хронический слизисто-гнойный бронхит), J441
(хронический обструктивный бронхит), J47
(бронхо-эктатическая болезнь). В результате
проведенного исследования было установлено,
что Полиоксидоний таблетки по 12 мг характе-
ризовался хорошим профилем безопасности - ни
в одном случае наблюдения не было зафиксиро-
вано побочных эффектов. Было показано, что
при включении Полиоксидония в терапию боль-
ных НЗЛ в стадии обострения отмечалась более
быстрая положительная динамика клинических
показателей (уменьшение кашля, количества
мокроты, изменение характера мокроты, умень-
шение одышки, потребности в длительной анти-
биотикотерапии). Более быстро улучшались по-
казатели функции внешнего дыхания, эндоско-
пическая картина в бронхах. Длительность кой-
ко-дня у больных хроническим простым бронхи-
том, составила 14±0,2 дня, а у больных хрониче-
ским обструктивным бронхитом, составила 23,5
± 0,9 дня, при этом у пациентов получавших
только традиционную терапию длительность
госпитализации была в среднем на 2 дня дольше.
В группе больных НЗЛ, значительное улучшение
отмечено у 5 (20%) пациентов, улучшение у 15
(60%), и только у 5 (20%) больных эффекта от
проводимой терапии не наблюдалось. При ка-
тамнестическом наблюдении в течении 3-х ме-
сяцев была отмечена ремиссия в течение 3-х ме-
сяцев у 20 больных (80%), получавших Полиок-
сидоний. У основной массы пациентов кон-
Ш.Х. Зиядуллаев, Н.Р. Аралов, Р.Х. Холлиев, М.Ш. Рофеев, Г.Ф. Фазилова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 173
трольной группы обострение основного заболе-
вания произошло менее чем через 3 месяца по-
сле окончания лечения. Терапия Полиоксидони-
ем оказывала положительное влияние на имму-
нологические показатели - отмечено увеличение
количества CD4
+
-клеток, увеличение фагоцитар-
ного индекса нейтрофилов и моноцитов.
Проведены исследования по применению
иммуномодулятора глутоксима, представляюще-
го новый класс лекарственных веществ - тиопоэ-
тинов [13]. В исследованиях определено место
иммуномодулятора глутоксима в терапии боль-
ных ХОБЛ. Так, иммунотерапия глутоксимом
способствовала нормализации основных количе-
ственных и функциональных параметров Т -
клеточного иммунитета, функциональной актив-
ности лимфоцитов и снижению активности гу-
моральной системы иммунитета. Включение
глутоксима в комплекс терапии ХОЗЛ позволила
нормализовать
цитологические
показатели
бронхиального смыва за счет снижения содер-
жания нейтрофилов и повышения количества
лимфоцитов и альвеолярных макрофагов. Авто-
ром доказана целесообразность ингаляционного
применения иммуномодулятора глутоксима у
больных ХОБЛ совместно со средствами базис-
ной бронхолитической терапии. Рекомендовано
применение глутоксима в клинической практике
с целью локальной иммунокоррекции и оказания
стимулирующего воздействия на антиоксидант-
ную систему в условиях хронического патологи-
ческого процесса в легких.
Проведены клинические исследования им-
муномодулирующего влияния мексидола при
ХОБЛ [6]. Динамика клинических симптомов у
больных ХОБЛ при комплексном использовании
базисного лечения и иммуномодулятора прояв-
лялась в улучшении общего самочувствия (71%),
уменьшении интенсивности кашля (29%) и по-
вышении толерантности к физической нагрузке
(21,9%), регрессии астеновегетативного синдро-
ма (61,3%). У больных, получавших мексидол,
отмечалось достоверное повышение уровней
лейкоцитов на 14,1% (р<0,02) и показателей кле-
точного звена иммунной системы: зрелых Т-
лимфоцитов (CD3) на 10,1% (р<0,05), Т-
хелперов (CD4) на 13,9% (р<0,05) и снижение Т-
клеток с супрессорной активностью (CD8) на
7,3% (р<0,05). Позитивно влиял мексидол на
снижение клеток с рецепторами к CD25 (рецеп-
тор к ИЛ2) и HLA-DR. Отмечено иммуномоду-
лирующее влияние мексидола на моноцитарно-
макрофагальное звено у пациентов с ХОБЛ - до-
стоверно увеличился резерв нейтрофилов. Отме-
чено достоверное увеличение резерва НСТ на
66,6% (р<0,05) и резерва индекса активации
нейтрофилов (ИАНР) на 38% (р<0,05) у пациен-
тов с генерализованной необратимой обструкци-
ей после приема мексидола, что указывает на
повышение резервных метаболических возмож-
ностей нейтрофильных гранулоцитов и усиление
микробоцидной активности клеток моноцитар-
но-макрофагальной системы.
Для профилактики обострений у лиц с ХПБ
и ранними формами ХОБЛ было проведено ис-
следование иммуномодулятора - ИРС19 [4]. По-
сле проведенного цикла назначения ИРС19 чис-
ло обострений снизилось в полтора раза в тече-
ние полугодового наблюдения, в то время как в
контрольной группе число респираторных эпи-
зодов осталось на прежнем уровне. После прове-
денного цикла профилактического лечения с по-
мощью препарата ИРС19 у пациентов с ХПБ и
ХОБЛ показатели адаптивного и врожденного
иммунитета на уровне мукозального компарт-
мента иммунной системы, свидетельствующие о
выраженном нарушении иммунного гомеостаза,
снизились и приблизились к значениям здоро-
вых лиц. Также было установлено, что досто-
верно увеличилось количество иммуноглобули-
нов субкласса IgG2, относящихся к противомик-
робным иммуноглобулинам вторичного иммун-
ного ответа.
В работе Сурковой Е.А. и соав. [8] проана-
лизирована клиническая и иммунологическая
эффективность системного иммуномодулятора
Имунорикс (пидотимод) у пациентов с ХОБЛ,
работающих на радиохимическом производстве.
При анализе клинической эффективности при-
менения системного иммуномодулятора Имуно-
рикс у больных ХОБЛ в течение 6 месяцев эпи-
зодов обострения заболевания не было отмечено.
При сопоставлении показателей секреторного
иммунитета слюны у пациентов с ХОБЛ после
цикла профилактики препаратом Имунорикс в
сравнении с группой, не получавшей фармако-
логических препаратов, было установлено по-
вышение уровня ИЛ-17, т.е. активации секре-
торной функции одной из субпопуляций
CD3
+
CD4
+
лимфоцитов, а именно Т-хелперов-17.
Отмечено достоверное увеличение содержания в
слюне провоспалительного цитокина ИФН-
гамма - продукта активации Th1-типа, способно-
го оказывать противовирусный эффект.
Прошел апробацию новый иммуномодуля-
тор лейаргунал (комбинация 1000 мг L-лейцина,
600 мг L-аргинина и 400 мг инозина) у пациен-
тов с ХОБЛ, и сочетанием ХОБЛ с неаллергиче-
ской бронхиальной астмой средней степени тя-
жести (ХОБЛ+БА) [5,7]. У пациентов с
ХОБЛ+БА и с ХОБЛ, принимавших лейаргунал,
наблюдалось увеличение длительности ремис-
сии (р=0,021) и сокращение числа рецидивов
(р=0,042). У пациентов в группе ХОБЛ+БА под
Открытые переломы нижней челюсти
174 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
влиянием лейаргунала наблюдалась иммуномо-
дуляция в виде снижения экспрессии активаци-
онных маркеров CD38
+
и CD71
+
; уменьшения
количества циркулирующих СD34
+
клеток; сни-
жения уровня IFN-γ и IL-6 и повышения IL4. В
группе пациентов с ХОБЛ, принимающих лейар-
гунал, снизилось количество CD13
+
лимфоцитов
и CD14
+
лейкоцитов. Уровень IL-1β во время
приема препарата повысился, а затем через два
месяца снизился. На фоне приема препарата у
пациентов ХОБЛ выросло количество циркули-
рующих CD34
+
.
Таким образом, во всех случаях включение
иммуномодулирующих лекарственных препара-
тов в комплекс лечебных мероприятий ХОБЛ
оказывало позитивное воздействие на основные
звенья иммунной системы, облегчались клини-
ческие симптомы в период обострения, отмеча-
лось улучшение функции легких, уменьшалось
число обострений заболевания, повышалась пе-
реносимость физической нагрузки, улучшалось
общее состояние здоровья больных.
Заключение.
В заключение сочли целесо-
образным привести некоторые известные из ли-
тературных источников [5,10,13] общие принци-
пы применения иммуномодуляторов у больных с
недостаточностью антиинфекционной защиты:
иммуномодуляторы назначают в комплексной
терапии; целесообразным является раннее
назначение иммуномодуляторов; иммуномоду-
ляторы, действующие на фагоцитарное звено
иммунитета, можно назначать больным как с
выявленными, так и с невыявленными наруше-
ниями иммунного статуса; применение иммуно-
модуляторов целесообразно проводить на фоне
иммунологического мониторинга; иммуномоду-
ляторы можно применять в виде монотерапии
при проведении иммунореабилитационных ме-
роприятий, в частности при неполном выздоров-
лении после перенесенного острого инфекцион-
ного заболевания.
Литература:
1.
Визель А. А., Визель И. Ю. Хроническая
обструктивная болезнь легких: воспаление как
ключевая проблема // Практическая медицина.
2009. № 3 (35). С. 22–24.
2.
Глобальная стратегия диагностики, лече-
ния и профилактики хронической обструктивной
болезни легких (пересмотр 2011 г.) / Пер. с англ.
под ред. А.С. Белевского. М.: Российское респи-
раторное общество, 2012, 80 с.
3.
Горностаева Ю.А. Иммуномодулирую-
щая терапия у пациентов с неспецифическими
инфекционно-воспалительными процессами в
легких «Consilium medicum», Том 12, № 11, с.
72-76
4.
Егоров А.Н., Игнатова Г.Л., Алтынбаева
Е.И., Родионова О.В., Теплова С.Н. Опыт при-
менения вакцины Пневмо-23 у пациентов с хро-
нической обструктивной болезнью легких в со-
четании с пневмокониозами. Медицина труда и
промышленная экология, 2014.-N 10.-С.20-25.
5.
Новиков Д.К., Новиков П.Д. Клиниче-
ская
иммунопатология:
руководство.
М.:
Мед.лит., 2009, 464 с.
6.
Нурмакина С.К. Применение мексидола
в лечении хронической обструктивной болезни
легких/ Наука и здравоохранение.- 2014,- №3.-
с.32-35
7.
Смирнова О.В., Новиков Д.К., Янченко
В.В. Клинико-иммунологическая эффективность
лейаргунала при хронической бронхо-легочной
патологии. Иммунопатология, Аллергология,
Инфектология 2013 №4 с.81-90
8.
Суркова Е. А., Кузубова Н. А., Сесь Т.
П., Тотолян Арег А. Особенности цитокиновой
регуляции очагового и системного воспаления
при ХОБЛ // Медицинская иммунология. 2010.
Т. 12, № 4–5, с. 340–354.
9.
Трофимов В.И. и др. Новые Санкт-
Петербургские врачебные ведомости. 2004. №4.
С.71-74
10.
Хаитов P.M. Современные иммуномоду-
ляторы: основные принципы их применения /
Р.М.Хаитов, Б.В.Пинегин // Иммунология. 2000.
№5. С.4-7.
11.
Хроническая обструктивная болезнь лег-
ких / Под. ред. А. Г. Чучалина. М.: Атмосфера,
2003. С. 7–18.
12.
Хроническая обструктивная болезнь лег-
ких. Федеральная программа РФ: Практическое
руководство для врачей. 2-е изд. перераб. и доп.
/ Под. ред. А. Г. Чучалина. M., 2004. 61 с.
13.
Чучалин А. Г., Арион В. Я., Евсеев Н. Г.
и др. Иммунокоррекция в пульмонологии. М.,
1989. 256 с.
14.
Gallioto G.B. et al., Efficacy and tolerability
of immucytal in prevention and treatment of respira-
tory tract infections in adults: a randomized placebo-
controled6 double-blind study. // International Jour-
nal of Immunotherapy, 2001. – XVII. – p. 31–40.
15.
Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis,
Management, and Prevention of Chronic Obstruc-
tive Pulmonary Disease / Executive Summary 2006.
Medical Communications Resources, Inc. 2006. P.
1–32.
16. Gramicioni E. Tract Infections: A randomised,
placebo-controlled, double blind study //
J.
Clin.
Research.
2001. - Vol.
4.p.53-63
