Особенности течения беременности при патологии щитовидной железы

192 Проблемы биологии и медицины, 2016, №3 (89)

УДК 618.3-06.616.441

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

Ю.Г. РАСУЛЗАДЕ, И.М. ВАФАЕВА, Л.А. САФАРОВА

Самаркандский Государсвенный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

ҚАЛҚОНСИМОН БЕЗ ПАТОЛОГИЯСИ БЎЛГАН АЁЛЛАРДА ҲОМИЛАДОРЛИК

КЕЧИШИНИНГ ХУСУСИЯТЛАРИ

Ю.Г. РАСУЛЗАДЕ, И.М. ВАФАЕВА, Л.А. САФАРОВА

Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд

FEATURES OF PREGNANCY IN THE THYROID PATHOLOGY

Y.G. RASULZADE, I.M. VAFAEVA, L.A. SAFAROVA

Samarkand State medical institute, Respublic of Uzbekistan, Samarkand

Заболевания щитовидной железы у жен-

щин относятся к наиболее часто встречающимся

эндокринологическим заболеваниям. В послед-

ние годы распространенность заболеваний щи-

товидной железы среди беременных растет, че-

му, безусловно, способствует постоянно ухуд-

шающаяся экологическая и радиологическая об-

становка [2].

Щитовидная железа (ЩЖ) является одним

из важнейших звеньев нейроэндокринной систе-

мы. Ее функциональное состояние оказывает

существенное влияние на репродуктивную

функцию. Подтверждением наличия тесной свя-

зи тироидной и репродуктивной систем является

изменение функции ЩЖ во время беременности

и лактации [6,8].

По определению ВОЗ, йод дефицитными

заболеваниями являются все патологические со-

стояния, развивающиеся в популяции вследствие

йодного дефицита, которые могут быть предот-

вращены при нормализации потребления йода.

Высокая распространенность эндокринной

патологии, тенденция к дальнейшему увеличе-

нию заболеваемости у женщин фертильного воз-

раста, связанные с этим неблагоприятные исхо-

ды для самой женщины и ее потомства имеют

большое медико-социальное значение. Известно,

что эндокринная система матери оказывает су-

щественное влияние на рост, развитие плода и

ребенка после рождения. Эндокринная патоло-

гия матери может сопровождаться нарушением

взаимоотношений в системе мать-плацента-

плод-новорожденный. Чаще всего это связано с

дисгормоногенезом у беременной, который уве-

личивает вероятность возникновения нарушений

формирования и дифференцировки органов и

тканей, становления их функций и нейроэндо-

кринного уровня регуляции у плода и новорож-

денного. Результаты исследований свидетель-

ствуют также о высоком риске развития нару-

шений состояния здоровья и в последующие го-

ды жизни у детей, матери которых страдают эн-

докринной патологией [3,5].

Беременность и роды у женщин с патоло-

гией ЩЖ характеризуются высокой частотой

осложнений: раннего токсикоза, гестоза, хрони-

ческой внутриутробной гипоксии плода, фето-

плацентарной недостаточности (ФПН), угрозы

прерывания беременности, преждевременных

родов [3,6].

Роль гормонов щитовидной железы на

этапе внутриутробного развития плода. Тироид-

ные гормоны являются важнейшими регулято-

рами формирования и созревания головного

мозга плода на этапе внутриутробного развития.

Никакие другие гормоны подобный эффект не

дают. Только материнскими гормонами ЩЖ

обеспечивается

полноценная

анатомо-

морфологическая закладка основных компонен-

тов центральной нервной системы в I триместре

беременности (коры, подкорковых ядер, мозоли-

стого тела, полосатого тела, субарахноидальных

путей), формирование улитки слухового анали-

затора, глаз, лицевого скелета, легочной ткани

[4,9].

Декомпенсированное течение заболеваний

ЩЖ в I триместре беременности увеличивает

риск возникновения врожденных аномалий раз-

вития, а в более поздние сроки - риск рождения

ребенка с внутриутробной гипотрофией, гидро-

цефалией или в асфиксии. Транс плацентарный

перенос тиреоблокирующих антител у женщин с

хроническим аутоиммунным тиреоидитом, вы-

сокие дозы таких препаратов, как пропилтиоу-

рацил или мерказолил могут угнетать функцию

ЩЖ новорожденного, приводя к формированию

у него клинической картины гипотиреоза раз-

личной степени выраженности. Наоборот,

трансплацентарное влияние тиреостимулирую-

щих антител приводит к риску развития неона-

тального тиреотоксикоза у детей. В некоторых

случаях возможно проникновение к плоду как

Ю.Г. Расулзаде, И.М. Вафаева, Л.А. Сафарова

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №3 (89) 193

блокирующих, так и стимулирующих антител,

что может давать полиморфную клиническую

картину у новорожденного, меняющуюся с тече-

нием времени [3, 7]. Функциональное состояние

щитовидной железы во время беременности. На

фоне беременности весь метаболизм в организ-

ме, в том числе, и функция ЩЖ, изменяется для

обеспечения возрастающих потребностей разви-

вающегося плода. Изменение функционирования

ЩЖ происходит уже с первых недель беремен-

ности и проявляется увеличением ее размеров и

продукции тиреоидных гормонов на 30-50 %.

Такое состояние расценивается как физиологи-

ческий гипертиреоз. Наиболее мощным стиму-

лятором ЩЖ в первой половине беременности

является хорионический гонадотропин (ХГ),

сходный по своей структуре с ТТГ за счет общей

а-субъединицы и в больших количествах спо-

собный оказывать ТТГ-подобное действие. Уве-

личение продукции тиреоидных гормонов по

механизму отрицательной обратной связи обу-

словливает подавление продукции ТТГ, который

в норме в первой половине беременности сни-

жен у 20 % женщин. При многоплодной бере-

менности, когда уровень ХГ в крови повышен

значительно, продукция ТТГ подавляется в

100% случаев. Далее, по мере увеличения срока

беременности, происходит снижение количества

ХГ, и уровень ТТГ возвращается к нормальным

значениям, в то время как уровень тиреоидных

гормонов остается повышенным до конца бере-

менности и снижается непосредственно перед

родами [5, 8].

На фоне развивающейся беременности

происходит также увеличение продукции эстро-

генов. Они стимулируют образование в печени

ТСГ [8, 9], уровень которого на 16-20-й неделе

беременности удваивается. Это приводит к свя-

зыванию дополнительного количества свобод-

ных тиреоидных гормонов [4]. Кроме того, ТСГ

в повышенном количестве связывается с сиало-

выми кислотами, что значительно снижает его

клиренс [8]. Повышение уровня ТСГ вместе с

повышением объема циркулирующей плазмы,

которое происходит на протяжении всей бере-

менности, вплоть до родов, приводит к некото-

рому увеличению уровня общего Т4 и снижению

уровня свободного, биологически активного

гормона. Снижение уровня свободного Т4, в

свою очередь, сопровождается увеличением

уровня ТТГ и дополнительной стимуляцией щи-

товидной железы. При достаточном количестве

основного субстрата для синтеза тиреоидных

гормонов, т.е. йода, эти изменения легко ком-

пенсируются и уровень свободного Т4 остается

неизменным. При дефиците йода уровень сво-

бодного тироксина остается сниженным на 10-

15% от такового вне беременности. Одним из

компенсаторных механизмов относительной ги-

потироксинемии является увеличение синтеза

биологически более активного Т3 и таким обра-

зом повышается отношение Т3 / Т4 [4]. В норме

у всех беременных женщин уровень общих ти-

реоидных гормонов (связанных + свободных)

повышен главным образом за счет связанных,

тогда как количество свободных фракций Т3 и

Т4 в кровотоке сохраняется на нормальном

уровне. Физиологический смысл этого феномена

заключается, возможно, в том, что в организме

беременной создается дополнительный резерв

тиреоидных гормонов [1,8].

Еще одним фактором, усугубляющим йод-

дефицитное состояние во время беременности,

является увеличение объема почечного кровото-

ка и гломерулярной фильтрации, что приводит к

увеличению почечного клиренса йода. Кроме

того, поступающий в организм матери йод ис-

пользуется для синтеза тиреоидных гормонов у

плода, которые ему абсолютно необходимы для

адекватного формирования центральной нерв-

ной системы, скелета, а, фактически для обеспе-

чения синтеза белка практически в любой клет-

ке. Закладка ЩЖ у плода происходит на 4-5-й

неделе внутриутробного развития, на 10-12-й

неделе она приобретает способность накапли-

вать йод и синтезировать йодтиро-нины, а к 16-

17-й неделе ЩЖ плода полностью дифференци-

рована и активно функционирует [3, 4, 5].

Во второй половине беременности допол-

нительным фактором гиперстимуляции ЩЖ яв-

ляется изменение метаболизма тиреоидных гор-

монов, обусловленное формированием и функ-

ционированием плаценты. По современным

представлениям через плаценту легко проникает

йод, тиреотропин-рили-зинг-гормон, и совсем не

проникает ТТГ. Плацента проницаема для огра-

ниченного количества Т3 и Т4 [2,4].

Функционирование

фетоплацентарного

комплекса во время беременности приводит к

отвлечению на себя части гормонов ЩЖ и йода.

В плаценте функционируют дейодиназы - фер-

менты, которые превращают активные тиреоид-

ные гормоны в биологически неактивные мета-

болиты. Наибольшей активностью обладает 5-

дейодиназа 3-го типа, катализирующая дейоди-

рование Т4 матери до реверсивного Т3 (рТ3), и

трансформацию Т3 в дийодтирозин (Т2). Высво-

бождающийся в этой реакции йод может пере-

носиться к плоду и использоваться для синтеза

его тиреоидных гормонов. Следовательно, ак-

тивное дейодирование тиреоидных гормонов

матери и дополнительная потеря йода служат

косвенным стимулятором гормонпродуцирую-

щей функции ЩЖ [8].

Особенности течения беременности при патологии щитовидной железы

194 Проблемы биологии и медицины, 2016, №3 (89)

Определение тиреоидных гормонов во

время беременности имеет большое значение

для практического здравоохранения. Тиреоид-

ные гормоны на этапе внутриутробного развития

являются важнейшими регуляторами формиро-

вания и созревания головного мозга будущего

ребенка. В I триместре беременности на стадии

эмбриональной жизни полноценная анатомо-

морфологическая закладка ЦНС обеспечивается

гормонами материнской ЩЖ, а последующее

фетальное развитие ткани мозга и процессы ми-

елинизации компонентов межнейрональных свя-

зей зависят от гормональной активности ЩЖ

плода. Определяющим фактором для успешного

протекания обеих фаз пренатальной жизни и

раннего постнатального периода является доста-

точное обеспечение организма матери физиоло-

гическими количествами йода [6]. По рекомен-

дации ВОЗ, пищевая суточная потребность в йо-

де составляет у взрослых 150 мкг и у беремен-

ных и кормящих женщин 200 мкг [5].

Итак, ЩЖ во время беременности нахо-

дится в состоянии физиологического гиперти-

реоза, и продукция общих тиреоидных гормонов

всегда повышена. Поэтому при оценке функции

ЩЖ во время беременности определение уровня

общих Т3 и Т4 является неинформативным. В

свою очередь, уровень свободного Т4 в I три-

местре беременности, как правило, находится на

верхней границе нормы, и лишь у 19% женщин с

подавленным ТТГ превышает верхнюю границу

нормы. Уровень свободного Т3 меняется одно-

направленно с уровнем свободного Т4, но по-

вышенным оказывается реже. Физиологическое

подавление уровня ТТГ в сочетании с повыше-

нием уровня свободного Т4 иногда обозначается

как транзиторный гестационный гипертиреоз.

По мере увеличения срока беременности уро-

вень свободного Т4 постепенно снижается и к

концу беременности часто оказывается на ниж-

ней границе нормы. Это связано со значитель-

ным увеличением тироксинсвязывающей актив-

ности плазмы.

Для диагностики аутоиммунной патологии

ЩЖ целесообразно исследовать антитела к ти-

реоидной пероксидазе (АТ-ТПО), поскольку

изолированное носительство антител к тирео-

глобулину встречается редко и имеет меньшее

диагностическое значение. Носительство АТ-

ТПО - распространенный феномен, не всегда

имеющий патологическое значение. У 50%

женщин - носительниц АТ-ТПО, развивается

послеродовой тиреоидит [8].

Влияние йоддефицитных заболеваний на

течение беременности. Беременность является

наиболее мощным фактором, потенцирующим

влияние дефицита йода на организм матери и

плода. Все перечисленные выше механизмы

стимуляции ЩЖ во время беременности носят

физиологический характер, обеспечивая адапта-

цию эндокринной системы женщины к беремен-

ности. Снижение поступления йода во время бе-

ременности (и даже до нее) приводит к хрониче-

ской стимуляции ЩЖ, относительной гипоти-

роксинемии и формированию зоба как у матери,

так и у плода. Важно отметить, что под относи-

тельной гестационной гипотироксинемией под-

разумевают феномен, при котором уровень сво-

бодного Т4 у беременной не достигает должного

для этого физиологического состояния, но при

этом сохраняется в пределах нормы для здоро-

вых небеременных женщин. Расценить это как

признаки легкой гипотироксинемии позволяют

следующие факты: во-первых, именно у женщин

с низким уровнем тироксина чаще рождаются

дети с легкими психомоторными нарушениями;

во-вторых, именно у этих женщин имеется вы-

сокий индекс осложнений беременности, харак-

терных для гипотиреоидных больных (спонтан-

ные аборты, преждевременные роды, перина-

тальная смертность, врожденные пороки разви-

тия, осложнения в родах)[1,4,7]. Наиболее явным

проявлением йодного дефицита и недостаточно-

го поступления йода в организм является эути-

реоидный диффузный (нетоксический) зоб -

диффузное увеличение ЩЖ без нарушения ее

функции. Для обозначения зоба, вызванного

йодным дефицитом, используется также термин

«эндемический зоб». Увеличение ЩЖ при йод-

ном дефиците является компенсаторной реакци-

ей для обеспечения синтеза достаточного коли-

чества тиреоидных гормонов в условиях недо-

статка йода.

Вторым наиболее частым проявлением

йодного дефицита у взрослых является развитие

узлового зоба [6,9]. Обычно вначале узловой зоб

не обусловлен изменением функции ЩЖ. Тем не

менее, в условиях резкого увеличения поступле-

ния йода в организм (например, при приеме не-

которых йод-содержащих препаратов) это может

привести к развитию йод-индуцированного ти-

реотоксикоза. Кроме того, в условиях йодного

дефицита клетки ЩЖ могут приобретать ча-

стичную или полную автономию от регулирую-

щего влияния ТТГ, что приводит к формирова-

нию функциональной автономии в железе, а в

дальнейшем - к развитию тиреотоксикоза. Как

правило, автономные узлы в ЩЖ и йод-

индуцированный тиреотоксикоз встречаются у

людей в возрасте старше 50 лет. При крайней

степени йодного дефицита может развиться ги-

потиреоз, обусловленный выраженной нехват-

кой в организме тиреоидных гормонов [5,8]. Де-

фицит йода, кроме увеличения ЩЖ, приводит к

Ю.Г. Расулзаде, И.М. Вафаева, Л.А. Сафарова

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №3 (89) 195

ряду других патологических состояний. Спектр

йоддефицитных заболеваний широк и зависит от

того, в каком периоде жизни имеется воздей-

ствие недостатка йода на организм. Наличие не-

достатка йода в период беременности и эмбрио-

нального развития способствует высокой часто-

те спонтанных абортов, особенно в I триместре,

высокой перинатальной и детской смертности,

врожденным порокам развития, врожденному

гипотиреозу с отставанием в физическом и ум-

ственном развитии. В зрелом возрасте дефицит

йода обусловливает различной степени увеличе-

ния ЩЖ, снижение физической и умственной

работоспособности, симптомы субклинического

и клинического гипотиреоза, нарушение мен-

струального цикла и репродуктивной функции

(бесплодие, невынашивание беременности,

преждевременные роды). Особенно опасен де-

фицит йода при беременности, когда недоста-

точное поступление его в организм еще больше

усугубляется возрастающими потребностями в

нем ЩЖ как матери, так и ребенка. В таких

условиях высок риск выкидышей, врожденных

аномалий плода, а у родившихся детей - гипоти-

реоза и умственной отсталости.

В эмбриональном периоде развития ти-

реоидные гормоны обеспечивают процессы

нейрогенеза, миграции нейроцитов, дифферен-

цировку улитки, т.е. формируются слух и те це-

ребральные структуры, которые отвечают за мо-

торные функции человека. В регионах с выра-

женным дефицитом йода преобладает невроло-

гический кретинизм, характеризующийся, по-

мимо значительного дефекта интеллектуального

развития, сенсоневральной глухотой, немотой и

тяжелыми моторными нарушениями. Менее вы-

раженный дефицит гормонов в этот период при-

водит к развитию более легких психомоторных

нарушений, тугоухости и дизартрии (неврологи-

ческий субкретинизм). Но даже легкий дефицит

тиреоидных гормонов, не вызывая серьезных

ментальных нарушений, все же может помешать

реализации генетического уровня интеллекту-

альных возможностей ребенка [3, 5, 8].

Таким образом, в настоящее время сохра-

няется достаточно много аспектов, требующих

поиска ответов относительно ведения беремен-

ных с заболеваниями щитовидной железы.

Определение уровня тиреоидных гормонов в

сыворотке крови беременных с патологией ЩЖ

является качественным и количественным пока-

зателем функционирования всей эндокринной

системы как матери, так и плода. Сочетание со-

матической и эндокринной патологии увеличи-

вает риск осложнений беременности и родов при

патологии ЩЖ у матери. Одной из главных при-

чин перинатальной заболеваемости при патоло-

гии ЩЖ является хроническая фетоплацентар-

ная недостаточность, которая сопровождается

гипоксией и задержкой внутриутробного разви-

тия плода.

Диагностику

функции

гипофизарно-

тиреоидной системы следует проводить на этапе

планирования беременности с целью своевре-

менного выявления патологии и последующего

лечебно-диагностического мониторинга.

Литература:

1.

Древаль АВ, Шестакова ТП, Нечаева ОА. За-

болевания щитовидной железы и беременность.

М.: Медицина; 2007. 80 с. 3.

2.

Ефимушкина O.A. Клинико-диагностическая

оценка функционального состояния фетоплацен-

тарной системы у беременных с заболеваниями

щитовидной железы: Дис.канд.мед.наук /О.А.

Ефимушкина М., 2007-138с.

3.

Краснопольский В.И., Петрухин В.А., Бурум-

кулова Ф.Ф. и др. Заболевания щитовидной же-

лезы и беременность (акушерские и перинаталь-

ные аспекты) // Всероссийская конференция с

международным участием «Клиническая морфо-

логия щитовидной железы». Белгород, 2004. С.

51–53.

4.

Павлова, Т.В. Влияние патологии щитовид-

ной железы на течение беременности и родов:

литературный обзор/ Т.В. Павлова, Е.С. Малю-

тина, В.А. Петрухин// Фундаментальные иссле-

дования. - 2011. -№3. - С. 15-22.

5.

Петрухин, В.А. Беременность в условиях

йодного дефицита / В.А. Петрухин // Фарматека.

-М., 2007. - № 14. - С. 48-50. .

6.

Потин В.В. Щитовидная железа и репродук-

тивная система женщины / В.В. Потин,

А.Б.Логинов, И.О. Крихели, Т.Т. Мусаева, H.H.

Ткаченко, Е.В. Шелаева / СПб:издательство Н-

Л., 2008. 48 с.

7.

Роль йодного обеспечения в неонатальной

адаптации тиреоидной системы / Э.П. Касаткина

[и др.] // Проблемы эндокринологии. - 2011. -

№3. - С. 10-15.

8.

Сандухадзе, И.Н. Беременность и роды у

женщин с гипотиреозом / И.Н. Сандухадзе //

Акушерство и гинекология. - 2005. - №5. - С. 42-

44.

9.

Сидорова, И.С. Беременность и эндокринная

патология / И.С. Сидорова. - М.: Практическая

медицина, 2007. - 51 с.