Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91) 77
УДК: 616.411-089.87+617-089
ПРЕИМУЩЕСТВА СПЛЕНЭКТОМИИ С ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОЙ
АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ ТКАНИ ОРГАНОСОХРАНЯЮШИХ
ОПЕРАЦИИ У ДЕТЕЙ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СЕЛЕЗЕНКИ
Ф.Ш. ПРИМОВ
Ташкентский институт усовершенствование врачей;
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи,
Республика Узбекистан, г. Ташкент
ТАЛОҚ ЖАРОҲАТИ БЎЛГАН БОЛАЛАРДА ТАЛОҚ ТЎҚИМАСИНИНГ ГЕТЕРОТОПИК
АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯСИ БИЛАН СПЛЕНЭКТОМИЯ АЪЗОНИ САҚЛАБ ҚОЛУВЧИ
ОПЕРАЦИЯЛАРНИНГ АФЗАЛЛИКЛАРИ
Ф.Ш. ПРИМОВ
Тошкент врачлар малакасини ошириш институти;
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент
ADVANTAGE SPLENECTOMY WITH HETEROTOPIC AUTOTRANSPLANTATION OF SPLENIC
TISSUE ORGANORETENTIVE OPERATIONS IN CHILDREN WITH SPLEEN DAMAGE
F.SH. PRIMOV
Tashkent Institute of Advanced Medical;
Republican Scientific Center for Emergency Medical Help, Republic of Uzbekistan, Tashkent
Талоқниг шикастланиши билан жарроҳлик амалиёти ўтказган болаларда, амалиётдан кейинги
асоратлар қоннинг ивитувчи системасидаги коагуляцион тизимнинг, қоннинг реологик ҳолатини
ўзгаришлари ҳамда иммун ҳолатнинг бузилиши сабабли вужудга келади.
Калит сўзлар:
Спленэктомия, амалиётдан кейинги асоратлар.
The main causes in the late postoperative period of postoperative complications in patients undergoing
surgery for spleen injury, are the changes of coagulation hemostasis, blood rheology changes and immune sta-
tus.
Key words:
Splenectomy, postoperative complications.
Актуальность:
В определенных хирурги-
ческих ситуациях сохранить селезенку не пред-
ставляется возможным, в таких ситуациях един-
ственным способом сохранить функцию селезен-
ки после удаления органа является аутотранс-
плантация ее ткани [1, 2, 3].
Особенности регенерации селезенки непо-
средственно связаны с характером кровообраще-
ния в сохраненной части. Выделяют два основных
варианта. Первый - характерен для ситуации, ко-
гда селезенка или оставшаяся часть ее имеют со-
храненное магистральное кровообращение [1, 4].
При этом культя селезенки способна увели-
чиваться в размерах. При КТ исследовании выяв-
ляются характерные денситометрические харак-
теристики ткани органа [2, 3, 4].
В другом случае регенерация происходит
при свободной гетеротопической аутотрансплан-
тации. В экспериментах на животных показана
успешность аутотрансплаитации гомогената тка-
ни селезенки с частичным возобновлением ее
функции [1].
Дальнейшие исследования показали, что
через 4-5 месяцев аутотрансплантаты приобрета-
ют гистологическое строение, типичное для ин-
тактной селезенки. Приживление и восстановле-
ние структуры фрагментов селезенки происходят
вслед за их реваскуляризацией за счет сохранив-
шейся части ретикулярной стромы органа, "засе-
ляющейся" в дальнейшем лимфоцитами [4].
Е.Г. Григорьев (2001) утверждает, что вы-
полнение операции с сохранением магистрально-
го кровотока в селезенке или ее части функцио-
нально предпочтительнее, а аутотрансплантация
минимизирует отрицательные последствия спле-
нэктомии.
Аутотрансплантация позволяет стабилизи-
ровать антимикробную резистентность организма
путем стимуляции гуморального звена иммуните-
та и коррекции содержания в крови тафтсина, что
в свою очередь нормализует функцию системы
фагоцитирующих мононуклеаров [2, 4].
Материалы методы:
В сроки от 3 месяцев
до 3 лет после операций было амбулаторно об-
следовано: 7 пациентов после ОСО, 16 - после
СЭ+ГАТ, 40 после СЭ. Таким образом, проанали-
зированы отдаленные результаты у 61 (78,5%)
пациентов с травмами селезенки оперированных в
РНЦЭМП в периоде 2005 по 2015гг, перенесших
операции на органе. Обследование пациентов
проводилось в амбулаторных условиях.
Результаты и обсуждения:
При изучении
течения отдаленного послеоперационного перио-
да у больных, оперированных по поводу травма-
тического повреждения органа, выявлено, что на
развитие осложнений в отдаленном послеопера-
ционном периоде непосредственное влияние ока-
зывает вид выполненной операции. Следует отме-
тить, что осложнения, возникшие после операций
на селезенке, развиваются постепенно. В течение
Преимущества спленэктомии с гетеротопической аутотрансплантацией селезеночной ткани…
78 Проблемы биологии и медицины, 2016, №4 (91)
последующих лет на первый план выходят обще-
соматические жалобы, по нашему мнению, свя-
занные с развитием постспленэктомического син-
дрома и сопровождающиеся иммунологическими
нарушениями. К первым проявлениям этого син-
дрома можно отнести снижение иммунной защи-
ты организма, что выражается склонностью к ча-
стым «простудным» и бронхо-легочным заболе-
ваниям. Учитывая наибольшую опасность нару-
шений системы гемостаза и проявлений иммуно-
дефицита, особое внимание мы уделили изучению
соответствующих показателей.
Значительные из-
менения в показателях коагуляционного звена
системы гемостаза в отдаленном послеопераци-
онном периоде зарегистрированы в группе боль-
ных после СЭ. У пациентов групп со СЭ в отда-
ленные сроки наблюдения было выявлено повы-
шение концентрации тромбоцитов более, чем в
1,5 раз по сравнению с донорами и больными с
ОСО. При этом тромбоцитоз в группах больных
со СЭ достоверно свидетельствует о более выра-
женных нарушениях тромбоцитарного звена ге-
мостаза, чем в группе с ОСОС (P<0,05). В отда-
ленном периоде у больных после СЭ происходит
активация коагуляционного звена системы гемо-
стаза, так как наблюдается статистически досто-
верное укорочение времени рекальцификации
плазмы крови, времени свертывания крови и уве-
личение времени толерантности плазмы к гепари-
ну и процентного содержания протромбина. Ре-
зультаты исследования коагуляционного звена
системы гемостаза, полученные у больных после
операций на селезенке в отдаленном периоде по
отношению к группе контроля, представлены в
таблице 1.
Одновременно активируется третья фаза
процесса свертывания крови: повышается уровень
фибриногена в крови, отмечается значительное
повышение фибринолитической активности кро-
ви по сравнению с контролем. В группе больных
после СЭ с ГАТ в отдаленном периоде отмечено
стойкое содержание нормального уровня фибри-
ногена, при этом его показатель и остальные по-
казатели системы свертывания крови статистиче-
ски достоверно не отличались от данных практи-
чески здоровых людей. Отсюда следует, что ГАТ
селезеночной ткани позволяет в какой-то мере
предотвратить развитие изменений в системе ге-
мостаза, что, по нашему мнению, предупреждает
возникновение тромбоэмболических осложнений
у больных после СЭ. Результаты исследований,
характеризующих клеточное, гуморальное звено
системы иммунитета и неспецифические факторы
защиты организма у больных после операций на
селезенке в отдаленном периоде по отношению к
группе контроля, представлены в таблице 2.
При сравнении групп больных со СЭ и ОСО
получены достоверные различия в показателях
числа лейкоцитов в отдаленный период наблюде-
ния. Так средний показатель лейкоцитов в группе
больных с ОСО составил 6852,6±282,7 мкл и
практически не отличался от такового в группе
контроля, тогда как в группах больных со СЭ от-
мечено достоверное снижение их числа. Из дан-
ных, представленных в таблице видно, что в
группе больных после СЭ происходит статисти-
чески достоверное снижение (по сравнению с
группой контроля) концентрации Ig G и Ig M, си-
стемы комплемента, количества Т-лимфоцитов,
Т-хелперов и Т-киллеров. Вместе с тем только в
группе с изолированной СЭ, отмечается повыше-
ние количества Т-цитотоксических лимфоцитов,
В-лимфоцитов. Это прямо свидетельствует о том,
что чем травматичнее хирургическое воздействие
на орган, тем ниже степень активности вторично-
го иммунного ответа. Таким образом, после СЭ
возможность проявления гуморального иммунно-
го дефицита значительно больше, чем у пациен-
тов групп с ОСО или СЭ+ГАТ селезеночной тка-
ни. Состояние гуморального звена иммунитета и
неспецифической резистентности организма в
группе пациентов после СЭ+ГАТ селезеночной
ткани оказалось лучше, чем в группе пациентов
после изолированной СЭ. Так, в этой группе па-
циентов по сравнению с группой контроля не вы-
явлено изменений в содержании Ig A, Ig G, Ig M,
системы комплемента. Исследование содержания
Ig А в крови не выявило какой-либо разницы у
пациентов сравниваемых групп. Исключением
явилось некоторое повышенное его содержание в
группах после СЭ.
Таблица 1.
Показатели системы гемостаза у больных в отдаленный период после спленэктомии
Показатель
Единицы
Контроль
После СЭ n=21
ОСО n=14
СЭ+ГАТ n=8
Тромбоциты
10
9
/л
275,5±13,8
431,4±81,3*
287,6±33,1
#
296,4±62,7*
#
Толер.плаз. к гепарину
сек
437,7±45,1
478,2±73,4
442,8±47,9
450,6±49,5
Время рекальцификации
сек
108,6±6,4
85,6±8,3*
111,5±9,4
#
105,0±7,9
#
Время свертывания крови
сек
268,6±15,3
224,6±37,8*
257,3±42,7
#
251,8±40,2
Протромбин
%
95,4±2,5
105,2±3,4*
95,6±4,1
#
97,0±3,7
Фибриноген:
мг\%
3284,9±287,0
3453,1±249,4
3394,2±301,5
3174,5±266,0
Ретракция сгустка
%
30,7±2,1
32,5±3,7
30,2±2,4
31,3±2,6
Фибринолитическая активность
%
12,2±1,6
16,8±2,0*
14,4±2,3
15,1±1,9
Примечание: * - достоверное отличие (P<0,05) от показателя в группе контроля;
#
- достоверное отличие (P<0,05) от показателя в группе после
СЭ.
Ф.Ш. Примов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №4 (91)
79
Таблица 2.
Результаты картирования иммунологического обследования больных после спленэктомии
Показатель
Единицы
Контроль (n=10)
СЭ (n=12)
ОСО (n=12)
ГАТС (n=10)
Клеточное звено иммунитета
Лейкоциты
мкл
6703,0±224,5
6165,2±394,6
6852,6±282,7
6345,6±342,8
CD 3+
%
59,7±2,4
47,8±4,2*
57,7±2,8
#
52,7±3,4
*#
CD 3+
мкл
1583,6±41,5
756,3±82,6*
1426,5±65,2
#
1020,7±76,3*
#
CD 4+
%
47,9±1,8
25,4±4,1*
46,2±2,7
#
32,4±3,1*
#
CD 4+
мкл
1284,3±24,6
286,5±41,9*
1216,4±34,2
#
568,3±38,0*
#
CD 8+
%
14,2±1,1
27,9±3,2*
13,0±1,0
#
12,9±1,1
#
CD 8+
мкл
385,6±32,2
704,5±56,9*
292,4±45,8
#
635,9±52,3
#
ИРИ
у.е.
1,6±0,1
1,9±0,2*
1,6±0,1
#
1,7±0,1
#
CD 16+
%
14,7±1,0
10,6±0,8*
13,9±1,1
#
13,1±0,9*
#
CD 20+
%
8,4±0,7
18,6±1,2*
9,4±1,1
#
9,2±0,8
#
CD 20+
мкл
318,2±24,5
695,4±45,9*
511,8±21,5
#
476,2±25,9
#
Гуморальное звено иммунитета
Ig A
мг%
122,4±5,9
134,8±6,1
127,4±3,9
131,6±4,1
Ig G
мг%
1152,6±39,4
811,5±46,9*
1096,4±40,8
#
1026,9±54,7
#
Ig M
мг%
141,6±4,0
52,9±57,9*
125,6±6,7
#
102,3±7,2
#
Неспецифические факторы защиты
Система компли-
мента
у.е.
62,6±2,8
35,8±4,1*
61,5±3,4
#
59,4±4,6
#
Примечание: * - достоверное отличие (P<0,05) от показателя в группе контроля;
#
- достоверное отличие (P<0,05) от показателя в группе после
СЭ.
Изменения иммунного статуса у больных
после СЭ, несомненно, сопровождаются клиниче-
скими проявлениями. Так, при сопоставлении по-
лученных лабораторных и клинических данных
установлено, что в группе пациентов с удаленной
селезенкой возникают осложнения, которые мо-
гут быть связаны с нарушениями иммунного ста-
туса. Такие изменения проявлялись склонностью
к частым респираторным заболеваниям, выявлен-
ным у 51% больных. При этом у 28,5% больных
отмечалось вовлечение в патологический процесс
легких и бронхов, а у 16,3% обследованных выяв-
лена предрасположенность к гнойничковым забо-
леваниям кожи.
При клиническом исследовании течения от-
даленного послеоперационного периода у группы
больных с СЭ+ГАТ нами установлена склонность
к частым респираторным заболеваниям у 31,3%
пациентов, склонность к гнойничковым заболева-
ниям кожи – у 12,5% больных. При этом обнару-
женные изменения иммунного статуса можно
объяснить недостаточной компенсаторной функ-
цией аутолиентрансплантата.
При анализе клинических данных установ-
лено, что в группе больных с ОСО склонность к
респираторным заболеваниям составляет 17,1%
наблюдений, а предрасположенность к гнойнич-
ковым заболеваниям кожи выявлена всего лишь в
2,4% случаев.
Вывод.
Выявленные изменения гемостаза
приводят к развитию осложнений после СЭ у
81,6% пациентов; при дополнении СЭ аутолиен-
трансплантацией – в 56,2%;. Эти осложнения
можно отнести к специфическим (постспленэкто-
мическим), проявляющимся снижением иммун-
ной реактивности организма и ухудшением «ка-
чества жизни». После СЭ возможность проявле-
ния гуморального иммунного дефицита значи-
тельно больше, чем у пациентов групп с ОСО или
СЭ+ГАТ селезеночной ткани.
Литература:
1.
Григорьев Е.Г., Апарцин К.А. Органосохраня-
ющая хирургия селезенки./ Новосибирск: Наука,
2001. - 400 с.
2.
Franke M., Chang D.H. A rare complication:
acute ischemic stomach necrosis in non-occlusive
mesenteric ischemia. Rofo. 2015 May;36(2):127-9.
3.
Keramidas DC, Soutis M.W The function of the
spleen in adults after ligation of the splenic artery of
the traumatized spleen in childhood. W Surgery. 2003
May;133(5):583-5.
4.
Li W, Shen SQ, Wu SM, Chen ZB, Hu C, Yan
RC. Simultaneous hepatectomy and splenectomy ver-
sus hepatectomy alone for hepatocellular carcinoma
complicated by hypersplenism: a meta-analysis. On-
coTargets Ther. 2015 Aug 19;8:2129-37.
ПРЕИМУЩЕСТВА СПЛЕНЭКТОМИИ С
ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОЙ
АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ
СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ ТКАНИ
ОРГАНОСОХРАНЯЮШИХ ОПЕРАЦИИ У
ДЕТЕЙ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СЕЛЕЗЕНКИ
Ф.Ш. ПРИМОВ
Основными причинами развития послеопе-
рационных осложнений в отдаленном послеопе-
рационном периоде у больных, оперированных по
поводу травмы селезенки, являются изменения
коагуляционного звена системы гемостаза, изме-
нения реологических свойств крови и иммунного
статуса.
Ключевые слова.
Спленэктомия, послеопе-
рационные осложнения.
