Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №4.1 (85) 95
УДК: 615.036.-
616.33-006.6-089
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА
Ж.Р. НУРОВ, С.С. МИРЗАРАИМОВА, М.С. ХУДОЁРОВ
Ташкентская Медицинская Академия, Республика Узбекистан, г. Ташкент
МЕЪДА САРАТОНИ БИЛАН ОҒРИГАН БЕМОРЛАР ХИРУРГИК ДАВОСИНИНГ КЕЧКИ
НАТИЖАЛАРИ
Ж.Р. НУРОВ, С.С. МИРЗАРАИМОВА, М.С. ХУДОЁРОВ
Тошкент Тиббиёт Академияси, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент
REMOTE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF GASTRIC CANCER
J.R. NUROV, S.S. MIRZARAIMOVA, M.S. HUDOYOROV
Tashkent Medical Academy, Republic of Uzbekistan, Tashkent
Меъда ракининг хирургик давосида кечки натижаларини 6 ойдан 3 йилгача бўлган муддатда 52 та
беморда таҳлил қилинди: шундан 25 та беморда кенгайтирилган гастрэктомия спленэктомия билан ва 27 та
беморда кенгайтирилган гастрэктомия спленэктомиясиз жарроҳлик амалиёти ўтқазилган. Таққослаб кўрилганда
гастрэктомия спленэктомия билан ўтказилган жарроҳлик амалиётида натижалар нисбатан ёмонроқ бўлди.
Асоратлар аста-секин ривожланиб борди: биринчи ойда ўтказилган жарроҳлик амалиёти билан боғлиқ
носпецифик асоратлар кузатилган бўлса, кейинги 3 йилда постспленэктомик синдром ривожланиши билан
боғлиқ шикоятлар кўпроқ кузатилди. Ўтказилган амалиёт ҳажмига кўра яшовчанлик кўрсаткичини
ўрганганимизда гастрэктомия спленэктомиясиз амалга оширилган беморларда яшовчанлик кўрсаткичи
юқорилиги аниқланди.
Калит сўзлар:
Меъда раки, спленэктомия.
The analysis of remote results of surgical treatment of gastric cancer in the period from 6 months to 3 years for
52 patients: patient 25 after an extended gastrektomy with splenektomy and 27 patients, which has been implemented
advanced gastrektomy without splenektomy. The relatively worst results were observed in the Group of patients who
gastrektomy with splenektomy. Complications have developed gradually: within the first months have nonspecific
complications associated with surgery. Over the next 3 years at the forefront of emerging total somatic complaints relat-
ing to the development of the postsplenektomy syndrome. When studying survival rates depending on volume of per-
formed operations there is some tendency to increase the survival rate for splenosohrannyh operations.
Key words:
gastric cancer, splenektomy.
Введение.
В настоящее время хирургический
метод лечения рака желудка практически достиг пре-
дела своих возможностей, что отражается на стабили-
зации показателей выживаемости про оперированных
пациентов на протяжении последнего десятилетия
[4,10]. Если при I–II стадиях 5-летняя и даже 10-
летняя выживаемость составляет 80–95 %, то при III
стадии она снижается до 15–50 %, а при IV – 5-летняя
выживаемость не превышает 4 % [5]. Учитывая тот
факт, что у 60–90 % больных РЖ заболевание впер-
вые выявляется в III–IV стадии, при этом удельный
вес IV стадии не имеет тенденции к снижению и со-
ставляет 50–60%, лечение больных РЖ в клинической
онкологии представляет собой проблему, еще дале-
кую от решения. Это во многом объясняет множество
различных подходов и программ лечения при раке
желудка. Считается, что результаты лечения РЖ
можно улучшить за счет применения более агрессив-
ных комбинированных операций, основным показа-
нием к которым является определяемое визуально
прорастание опухоли желудка в соседние органы при
отсутствии отдаленных метастазов и диссеминации
опухоли по брюшной полости[2]. Среди комбиниро-
ванных операций при РЖ наиболее частыми являют-
ся гастрэктомия или резекция желудка со спленэкто-
мией [1]. Их частота составляет 22,5–92,4 % из числа
комбинированных операций[3]. При этом необходи-
мо отметить, что применение спленэктомии как эле-
мента расширенной лимфаденэктомии не получило
широкого распространения в практической онколо-
гии, хотя подозрение на наличие метастазов в лимфо-
узлах ворот селезенки и любого другого вовлечения
органа в патологический процесс диктует необходи-
мость спленэктомии [2]. Вместе с тем отношение к
стандартной спленэктомии в мире неоднозначно, и
существует большое количество данных, указываю-
щих, что удаление селезенки ухудшает непосред-
ственные и даже отдаленные результаты [6, 9]. Во-
прос выживаемости больных, перенесших спленэк-
томию, и больных с сохранением селезенки также
остается дискутабельным [7,8]. Таким образом, в со-
временной литературе не существует единого мнения
о целесообразности спленэктомии при хирургическом
лечении рака желудка.
Материал и методы исследования.
Нами
изучены отдаленные результаты хирургического ле-
чения рака желудка в сроки от 6 месяцев до 3 лет у 52
больных, которые были оперированы в Республикан-
ский Онкологический Научный Центр отделении аб-
доминальные онкологии: 25 больной после расши-
ренной гастрэктомии со спленэктомией и 27 больных,
которым была выполнена расширенная гастрэктомия
без спленэктомии. Общая выживаемость рассчитыва-
лась от времени начала лечения до наступления смер-
ти больного от любой причины.
Результаты исследования и их обсуждение.
На первом этапе исследований мы изучили особенно-
сти течения послеоперационного периода у больных
Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка
96 Проблемы биологии и медицины, 2015, №4.1 (85)
РЖ, перенесших расширенную гастрэктомию. Струк-
тура и количество осложнений в отдаленном периоде
у больных РЖ в зависимости от объема операции
представлены в таблице 1.
По нашим данным, лучшие результаты отда-
ленном послеоперационном периоде встречаются в
группе пациентов, которым были выполнены сплено-
сохранные операции (контрольная группа). Из 27 об-
следованных этой группы 19 (70,4%) человек не
предъявляли никаких жалоб, имеющих отношение к
ранее перенесенной операции. Эти пациенты чув-
ствовали себя удовлетворительно и вели активный
образ жизни. При этом из 8 (29,6 %) пациентов с
осложнениями после спленосохранной операции вы-
явлено 4 (14,8%) бронхо-легочных осложнений в ви-
де хронического бронхита и пневмоний, течение ко-
торых не имело клинических особенностей. У трех
пациентов, помимо хронического бронхита, отмечено
развитие вегето-сосудистых нарушений, сопровож-
дающихся головокружением и головной болью. У
четырех больных отмечены частые простудные забо-
левания (более трех раз в год). Сравнительно худшие
результаты отмечались в группе больных, перенес-
ших гастрэктомию со спленэктомией. При этом необ-
ходимо подчеркнуть, что 15 (60,0 %) человек ощуща-
ли себя совершенно здоровыми. В тоже время 11
(44,0 %) пациент предъявляли разнообразные жало-
бы, основные из которых были обусловлены вовлече-
нием в патологический процесс плевры и легких. Так,
наиболее частые жалобы, предъявляемые больными
основной группы, были обусловлены развитием хро-
нического бронхита. Такие жалобы выявлены у 10
(40,0 %) пациента, т.е. у 100 % всех пациентов с жа-
лобами. Обострение бронхита больные отмечали 3–4
раза в год, при этом течение носило затяжной харак-
тер. До перенесенной операции все пациенты считали
себя здоровыми людьми. Повышение температуры
отметили 6 (24,0 %) обследованных. Температура
повышалась до субфебрильных цифр без видимой
причины, держалась в течение 1–2 суток. При этом
повышение температуры не сопровождалось инток-
сикацией и нормализация происходила самостоятель-
но. Увеличение лимфатических узлов выявлено у 5
(20,0 %) обследованных. Все пациенты замечали уве-
личение паховых лимфатических узлов, которые уве-
личивались без видимой причины и уменьшались в
течение нескольких дней, не требуя дополнительного
лечения. Их увеличение не сопровождалось жалоба-
ми, больные не отмечали ни болезненности, ни по-
вышения температуры. Вегето-сосудистые наруше-
ния (головная боль, головокружение, повышение ар-
териального давления, боли в области сердца) выяв-
лены у 8 (32.0%) пациентов. Из указанных проявле-
ний чаще всего отмечались головокружения. Они, по
нашему мнению, связаны с нарушением микроцирку-
ляции вследствие повышения вязкости крови.
Гнойные заболевания кожи (фурункулы, пана-
риции) выявлены у 3 (12,0%) больных. Склонность к
гнойным заболеваниям кожи проявлялась через не-
сколько месяцев после операции и сопровождалась
другими признаками снижения иммунитета (частыми
простудами). Такие проявления могут быть обуслов-
лены снижением иммунного статуса, что подтвер-
ждается изменениями показателей иммунитета об-
следованных пациентов (глава 4).
Повышенная утомляемость, раздражитель-
ность, нарушение сна, стойкое похудание выявлены у
9 (36,0%) человек. Из прочих осложнений после пе-
ренесенной операции выявлен хронический пиелоне-
фрит с частыми обострениями (см. таблицу).
Необходимо отметить, что осложнения, воз-
никшие после операций с удалением селезенки, раз-
вивались постепенно. В течение первых месяцев по-
являлись неспецифические осложнения, связанные
непосредственно с хирургическим вмешательством.
В течение последующих 3-х лет на первый план вы-
ходят общесоматические жалобы, сопровождающие-
ся иммунологическими нарушениями, связанные, по
нашему мнению, с развитием постспленэктомическо-
го синдрома. К первым проявлениям этого синдрома
можно отнести снижение иммунной защиты организ-
ма, что выражалось склонностью к частым «простуд-
ным» заболеваниям и увеличению лимфатических
узлов. Развитие осложнений именно в такой последо-
вательности было отмечено у 19 (76,0 %) обследо-
ванных пациентов.
На следующем этапе исследований мы провели
изучение выживаемости больных раком желудка по-
сле хирургического лечения в зависимости от объема
выполненной операции.
Таблица 1.
Структура и количество осложнений в отдаленном периоде у больных РЖ в зависимости от объема операции
№
п/п
Осложнения
Группы больных
Всего
(n= 52)
I группа (n= 25)
II группа (контроль-
ная)(n=27)
абс.
%
абс.
%
абс.
%
1
Бронхо-легочные
11
44,0*
4
14,8
15
28,8
2
Частые ОРВИ
10
40,0*
2
7,4
12
23,1
3
Повышенная утомляемость
9
36,0
0
0
9
17,3
4
Вегето-сосудистые нарушения
8
32,0*
2
7,4
10
19,2
5
Гипертермия
6
24,0
0
0
6
11,5
6
Увеличение лимфатических узлов
5
20,0
0
0
5
9,6
7
Гнойные заболевания кожи
3
12,0
0
0
3
5,8
8
Прочие
1
4.0
0
0
1
1,9
Примечание: * – показано различие параметров с уровнем достоверности p< 0,01 относительно данных кон-
трольной группы.
Ж.Р. Нуров, С.С. Мирзараимова, М.С. Худоёров
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №4.1 (85) 97
Из 78 больных РЖ, вошедших в исследование,
после окончания лечения наблюдению были доступ-
ны 51 пациента (65,4 %) – 25 больных I и 26 больных
II группы. Из 25 прослеженных больных, перенесших
гастрэктомию со спленэктомией, три года прожили
12, а в контрольной группе (оперированных без спле-
нэктомии) из 26 прослеженных больных–15 человек.
И одногодичная, и трехлетняя выживаемость в груп-
пах оперированных больных не имели достоверных
различий (р> 0,05). Так, годичная выживаемость со-
ставила в среднем 89,0%, соответственно по груп-
пам– 86,1 и 91,9 % (р= 0,348). Аналогичная тенденция
сохраняется и для 3-летней выживаемости– в среднем
51,0%, в I группе– 46,9% и во II группе–55,1% (р=
0,336). Мы считаем, что отсутствие статистически
значимых различий как в одно-, так и трехлетней вы-
живаемости в зависимости от объема выполненного
хирургического вмешательства косвенно может слу-
жить свидетельством правильного определения пока-
заний к выполнению спленэктомии при хирургиче-
ском лечении рака желудка. Медиана общей одно-
летней выживаемости оказалась равной 12,85 мес., в I
группе– 12,74 мес. и во II группе– 12,96 мес. Досто-
верных различий между изучаемыми группами также
не было (р=0,378). Медиана общей 3-летней выжива-
емости составила 31,62 мес. Достоверных различий
между изучаемыми группами также не было
(р=0,446). Однако отмечается некоторая тенденция к
увеличению выживаемости при проведении сплено-
сохранных операций. Так, трехлетняя выживаемость
во II (контрольной) группе составила 32,84 мес. про-
тив 30,39 мес. в I группе.
Для более объективной оценки полученных
данных мы проследили отдаленные результаты хи-
рургического лечения больных РЖ в зависимости от
наличия метастазов в N2-лимфоузлах. Для этого мы
выделили группы N2-позитивных (n=15)– с метаста-
тическими изменениями лимфатических узлов в об-
ласти ворот селезенки и по ходу селезеночной арте-
рии и N2-негативных (n=21) больных (вышеуказан-
ные лимфатические узлы были интактны). И одного-
дичная, и трехлетняя выживаемость в группах опери-
рованных больных не имели достоверных различий
(р>0,05). Так, годичная выживаемость составила в
среднем 88,7 %, соответственно по группам– 84,6 и
92,8%. Аналогичная тенденция сохраняется и для 3-
летней выживаемости– в среднем 45,4%, в N2+ груп-
пе– 38, % и в N2– группе– 52,4%. Как видно из при-
веденных данных, одно- и трехлетняя выживаемость
в N2+ группе ниже, чем в N2– группе, хотя различия
статистически не достоверны (р>0,05). Медиана об-
щей однолетней выживаемости оказалась равной
12,76 мес., в N2+ группе– 12,59 мес. и в N2– группе–
12,92 мес. Достоверных различий между изучаемыми
группами не было (р=0,421). Медиана общей 3-
летней выживаемости составила 31,02 мес. Несмотря
на разницу в 2,86 мес., достоверных различий между
изучаемыми группами также не было (р=0,350). Вме-
сте с тем из представленных данных видно, что отда-
ленные результаты в N2-позитивной группе уступают
таковым в N2-негативной группе. Мы объясняем это
тем, что распространенность опухолевого процесса, а
именно наличие метастатические увеличенных лим-
фоузлов в воротах селезенки, а также опухолевая ин-
фильтрация в желудочно-селезеночной связке увели-
чивает распространенность опухолевого процесса,
тем самым существенно (разница в2,86 мес.) влияя на
отдаленные результаты.
В связи с тем, что большинство 53 (67,8 %)
прооперированных больных имели стадию T4N2M0,
мы рассмотрели отдаленные результаты гастрэкто-
мии у этой категории больных РЖ в зависимости от
объема оперативного вмешательства. Одногодичная
выживаемость в группах оперированных больных РЖ
с T4N2M0 стадией (86,1 и 90,9% соответственно)
практически не отличается от общей выживаемости
по группам без учета стадии (86,1 и 91,9 % соответ-
ственно) (р>0,05). Вместе с тем при общей тенденции
ухудшения показателей трехлетней выживаемости
больных с T4N2M0 стадией в I и II группах (соответ-
ственно 40,7 и 42,8 %) против 46,9 и 55,1 % соответ-
ствующих показателей групп без учета стадии забо-
левания необходимо отметить незначительное коле-
бание показателей между обеими группами в преде-
лах одной и той же стадии. Таким образом, одно- и
трехлетняя выживаемость больных РЖ с T4N2M0
стадией после операции со спленэктомией практиче-
ски не отличается от выживаемости группы больных,
перенесших спленосохранную операцию. Медиана
общей однолетней выживаемости больных с T4N2M0
стадией оказалась равной 12,76 мес., в I группе– 12,56
мес. и во II группе–12,95мес. Достоверных различий
между изучаемыми группами не было (р=0,081). Ме-
диана общей 3-летней выживаемости составила 29,64
мес. Достоверных различий между изучаемыми груп-
пами также не было (р=0,084). Однако отмечается
некоторая тенденция к увеличению выживаемости
при проведении спленосохранных операций. Так,
трехлетняя выживаемость во II (контрольной) группе
составил 30,40 мес. Против 28,87 мес. в I группе.
Необходимо отметить, что все вышеуказанные пока-
затели были ниже соответствующих показателей
групп без учета стадии заболевания (р>0,05).
Заключение.
Таким образом, полученные
нами отдаленные результаты свидетельствуют, что
спленэктомия является, несомненно, обоснованной,
поскольку способствует радикальности проводимого
оперативного вмешательства, но вместе с тем умень-
шает трехлетнюю выживаемость больных раком же-
лудка.
Литература:
1. Жерлов Г.К. Комбинированные операции при раке
желудка// Российский онкологический журнал. –
1999. – 1. – C. 7–10.
2. Куликов Е.П. Комбинированные операции при раке
желудка(обзор литературы) / Е.П. Куликов, А.П. За-
гадаев// Российск. Медикобиологич. Вестник им.
акад. И.П. Павлова. – 2009. – С. 161–169.
3. Чиссов В.И. Непосредственные результаты комби-
нированных операций при раке желудка/ В.И. Чиссов,
Л.А. Вашакмадзе, А.В. Бутенко// Анналы хирургии. –
1997. – №6. – С. 45–48.
4. Чиссов В.И.Злокачественные новообразования в
России в2001 году(заболеваемость и смертность) /
Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка
98 Проблемы биологии и медицины, 2015, №4.1 (85)
В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова.–М.: Ме-
дицина, 2003. – 263 с.
5. Огнерубов Н. А., Иванников А. А., Чанг В. Л.
Отдаленные результаты хирургического лечения
больных раком желудка: связь с клиническими
факторами //Вестник Тамбовского университета.
серия: Естественные и технические науки. – 2015. – т.
20. – №. 4.
6. Пути улучшения результатов лечения больных ра-
ком желудка IV стадии/ В.И. Чиссов, Л.А. Вашакмад-
зе, А.В. Бутенко и др. // Сибирский онкологический
журнал. – 2005.№2(14). – С. 3–7.
7. AdachiY. Surgeryforgastriccancer: 10 yearexperi-
enceworldwide / Y. Adachi, S. Kitano, K. Sugimachi //
Gastric cancer. – 2001. – №4. – P. 166–174.
8. Roukos D.H. Extended (D2) lymph node dissection for
gastric cancer: do patients benefit? // Ann SurgOncol. –
2000. – Vol. 7, №4. – P. 253–255.
9. Treatment of gastric cancer: early-stage, advancedstage
cancer, adjuvant treatment / D.H. Roukos, M. Fatouros,
N. Xeropotamos et al. // Gastric Breast Cancer. – 2002. –
Vol. 1. – №1. – P. 12–22.
10. Yoshino K. Splenectomy in cancer gastrectomy: rec-
comendation of spleen preserving for early stage / K.
Yoshino, Y. Yamada, F. Asanuma et al. // Int. Surg. –
1997. – Vol. 82. – P. 150–154.
11. Surgical treatment and prognosis of gastric cancer in
2 613 patients / X.F. Zhang, C.M. Huang, H.S. Lu et al. //
World J. Gastroenterol. – 2004. – №10. – P. 3405–3408.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
РАКОМ ЖЕЛУДКА
Ж.Р. НУРОВ, С.С. МИРЗАРАИМОВА,
М.С. ХУДОЁРОВ
Ташкентская Медицинская Академия,
Республика Узбекистан, г. Ташкент
Проведен анализ отдаленных результатов хи-
рургического лечения рака желудка в сроки от 6 ме-
сяцев до 3 лет у 52 больных: 25 больной после рас-
ширенной гастрэктомии со спленэктомией и 27 боль-
ных, которым была выполнена расширенная гастрэк-
томия без спленэктомии. Сравнительно худшие ре-
зультаты отмечались в группе больных, перенесших
гастрэктомию со спленэктомией. Осложнения разви-
вались постепенно: в течение первых месяцев появ-
лялись неспецифические осложнения, связанные
непосредственно с хирургическим вмешательством.
В течение последующих 3-х лет на первый план вы-
ходят общесоматические жалобы, связанные с разви-
тием постспленэктомического синдрома. При изуче-
нии выживаемости в зависимости от объема выпол-
ненной операции отмечается некоторая тенденция к
увеличению выживаемости при проведении сплено-
сохранных операций.
Ключевые слова:
рак желудка, спленэкто-
мия.
