10 Проблемы биологии и медицины, 2016, №2 (87)
УДК: 616.381-001.4-072.1-031.14-053.2
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ЖИВОТА У ДЕТЕЙ
Х.А. АКИЛОВ
1
, Ф.Ш. ПРИМОВ
2
1 - Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей (ректор: проф. Д.М. Сабиров);
2 - Республиканский Научный Центр Экстренной Медицинской Помощи
(ген. директор: проф. А.М. Хаджибаев), Республика Узбекистан, г. Ташкент
БОЛЛАРДА ЁПИҚ ЖАРОҲАТЛАРНИ ТАШХИСЛАШ ВА ДАВОЛАШНИ
ОПТИМАЛЛАШТИРИШ
Х.А. АКИЛОВ
1
, Ф.Ш. ПРИМОВ
2
1 – Тошкент врачлар малакасини ошириш институти (ректор: проф. Д.М. Сабиров);
2 – Республика Шошилинч Тиббий Ёрдам Илмий Маркази (ген. директор: проф. А.М. Хаджибаев),
Ўзбекистон Республикаси, Тошкент
OPTIMIZATION OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF CLOSED ABDOMINAL TRAUMA
IN CHILDREN
H.A. AKILOV
1
, F.SH. PRIMOV
2
1 - Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education (Rector: Prof. D.M. Sabirov);
2 - The Republican Scientific Center for Emergency Medical Aid (General Director: Prof. A.M. Hadjibaev),
Republic of Uzbekistan, Tashkent
Мақолада болалар учрайдиган ёпиқ жарохатларнинг клиник белгилари, умумий ташҳислаш
принциплари ёритилган. Ёпиқ жарохатларнинг клиник кечишини ўзига хос хусусиятлари ва янги
даволаш технологияси ҳақида маълумот берилган. Кам инвазивли эндохирургик даволаш методи
ёрдамида беморларда консерватив кутиш тактикаси, кейинчалик касаллик муддатидан қатъий назар
актив хирургик аралашув тактикасини қўлламасликка эришилади, бу эса ўз навбатида жарроҳлик
аралашувидан кейинги асоратлар хавфини камайтиради.
Калит сўзлар:
қориннинг ёпиқ жароҳатлари, эндохирургик аралашувлар, асоратлар.
General principles of diagnostics, clinical symptoms of abdominal closed injuries in children have
been resumed and unified. Peculiarities of the clinical history and proved treatment tactics of abdominal
closed injuries in children with implications of new technology have been described. Due to minimally inva-
sive endosurgical interventions conservative tactics of managing the patients with implication of active sur-
gical tactics without the duration of disease is avoided and it decreases the risk of postoperative complica-
tions.
Key words:
closed abdominal trauma, endosurgical intervention, complications.
По данным исследований ВОЗ, проводи-
мых совместно с Гарвардским центром перспек-
тивных исследований, травматизм, преимуще-
ственно автодорожные травмы, стихийные бед-
ствия и терроризм могут стать основной причи-
ной смерти к 2020 г. В последнее время закры-
тые повреждения живота встречаются у каждого
пятого пострадавшего с сочетанной травмой и
частота колеблется в довольно широких преде-
лах - составляя от 5% до 20% случаев. Сочетан-
ная травма является одной из трех основных
причин смертности населения, причем у постра-
давших в возрасте до 40 лет эта причина выхо-
дит на первое место. Летальность при сочетан-
ных повреждениях живота составляет в среднем
58% [1, 6].
Актуальность проблемы закрытых повре-
ждений печени и селезенки у детей определяется
многими аспектами. Среди них наиболее важ-
ными являются исключительная тяжесть и высо-
кий процент неблагоприятных результатов [3, 7].
Результаты лечения больных с закрытыми по-
вреждениями печени и селезенки у детей остает-
ся неудовлетворительными, что обусловлено
несовершенством методов диагностики и недо-
статочной разработкой лечебно-диагностических
алгоритмов и протоколов лечения [7, 8].
Среди неблагоприятных факторов, услож-
няющих раннюю диагностику, закрытых повре-
ждений печени и селезенки у детей являются
тяжесть состояния больных, шок, нарушение
сознания. В большинстве случаев шок искажает
клиническую картину «острого живота», и чем
он тяжелее, тем менее выраженными становятся
симптомы внутрибрюшной катастрофы. Все это
отражается на точности и сроках диагностики,
задерживает неотложную операцию и ухудшает
прогноз [4]
Летальность при операциях, производи-
мых в первые два часа после травмы, достигает
10%, а в сроки от 2 до 12 часов увеличивается до
75%; частота послеоперационных осложнений
при ранениях живота варьирует от 8 до 76.5%.
Х.А. Акилов, Ф.Ш. Примов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №2 (87) 11
В последние годы в диагностике повре-
ждений органов брюшной полости все более
широкое распространение получает лапароско-
пия [1, 6]. Несмотря на более чем 90-летнюю
историю, лапароскопия длительное время не бы-
ла широко распространена в связи с отсутствием
хорошей аппаратуры и несовершенством мето-
дик, что приводило к многочисленным ошибкам,
осложнениям и дискредитации самого метода.
Вначале лапароскопия применялась только при
подозрении на заболевания органов брюшной
полости [2, 5].
Вышеизложенная статистика определяет
необходимость разработки диагностических ал-
горитмов, которые могут быть использованы
при проведении всего объема диагностических
мероприятий и позволят улучшить результаты
хирургического лечения больных с закрытыми
повреждениями органов брюшной полости.
Цель исследования:
Улучшение ранней
диагностики и результатов хирургического ле-
чения закрытых повреждений печени и селезен-
ки у детей.
Материал и методы исследования:
В ос-
нову настоящего исследования положены ре-
зультаты обследования и лечения 99 детей с по-
вреждениями паренхиматозных органов брюш-
ной полости в возрасте от 1.5 до 15 лет, нахо-
дившихся на стационарном обследовании и ле-
чении в клинике неотложной хирургии детского
возраста Республиканского научного центра экс-
тренной медицинской помощи за период с 2006-
2012гг. Распределение больных по полу и воз-
расту представлены в таблице №1.
Как видно из таблицы, среди больных пре-
обладали дети среднего и старшего возраста, что
объясняет их активность.
Характер повреждений паренхиматозных
органов в зависимости причин полученной
травмы представлены в таблице 2.
В общей структуре повреждений паренхи-
матозных органов повреждения селезенки соста-
вили 67,67% (67 детей), печени – 27,27% (27 де-
тей), повреждение поджелудочной железы - в
5,05% (5 детей) случаях.
В первые 1-3 часа после получения травмы
поступили 69,9% пострадавших, через 6 часов
после травмы 20,1%. Обращения в более позд-
ние сроки после травмы были связаны с ослож-
нениями – посттравматическая киста селезенки 2
(2,02%), гематома и абсцесс печены 8 (8,08%), в
двух случаях с гемобиллией.
Результаты и обсуждения:
Клиническая
картина повреждений печени и селезенки была
разнообразной и зависела от локализации, раз-
меров повреждения, продолжительности време-
ни с момента получения травмы, наличия
осложнений и сопровождалась характерным
клиническим симптомокомплексом. Болевой
синдром, характеризующийся тупыми и ною-
щими болями в грудной клетке и брюшной по-
лости, также общая слабость, недомогание и
беспокойство.
У больных с повреждениями селезенки
отмечалась бледность кожных покровов и види-
мых слизистых оболочек, некоторая сухость и
обложенность языка, похолодание конечностей,
иногда холодный пот. У всех детей наблюдался
частый и малого наполнения пульс. Увеличение
его частоты, несмотря на комплекс противошо-
ковых мероприятий, указывал на продолжающе-
еся кровотечение. Поведение детей в момент
осмотра не всегда соответствовало тяжести
травмы. Одни дети были возбуждены, негативно
настроены и сопротивлялись осмотру, другие
были угнетены и безучастны к осмотру.
Таблица 1.
Распределение больных по полу и возрасту
Пол
Возраст
Всего
%
1.5-7 лет
8-10 лет
11-15 лет
Мальчики
17
28
30
75
75.75
Девочки
6
8
10
24
24.25
Итого
23
36
40
99
100
Таблица 2.
Распределение пострадавших по причинам травмы
№
Причины травм
Количество больных
1.
Дорожно-транспортное происшествие
49
2.
Удар в живот тупым предметом
19
3.
Падение с высоты
29
4.
Сдавление живота
2
Оптимизация диагностики и лечения закрытых травм живота у детей
12 Проблемы биологии и медицины, 2016, №2 (87)
У больных с повреждением селезенки при
пальпации живота в первые часы после травмы
отмечались болезненность слева в эпигастраль-
ной области и левом подреберье. Болевые ощу-
щения в брюшной полости по проекции селезен-
ки выявлялись также при надавливании на ре-
берную дугу и легким смещением ее в сагит-
тальной плоскости.
У больных с повреждением поджелудоч-
ной железы отмечались резкие поясничные боли
в животе, тошнота, рвота.
В клинической картине при изолирован-
ных разрывах паренхиматозных органов выяв-
лены существенные отличия от общепринятых
признаков, в частности: состояние при поступ-
лении оценивалось как удовлетворительное и
средней тяжести, снижение АД ниже возрастной
нормы, и критическое состояние. Все это позво-
лило выделить 3 группы травмированных детей,
по гемодинамическим показателям: артериаль-
ное давление и показатели крови - стабильные,
условно-стабильные и нестабильные.
Стабильность гемодинамики – основопо-
лагающая предпосылка для расширенного луче-
вого обследования и эндодиагностики.
Стандарт диагностики начинается с экс-
тренной ультрасонографии органов брюшной
полости, при которой у 92% пациентов лоциро-
ван источник внутрибрюшного кровотечения, но
чаще определяется относительно неспецифиче-
ский, но информационно достоверный признак -
уровень свободной жидкости в малом тазу. Ста-
бильное и условно-стабильное состояние дает
возможность проведения МСКТ брюшной поло-
сти или при необходимости – тотальной МСКТ
(при сочетанной травме).
Стабильная гемодинамика и стабильность
объема свободной жидкости малом тазу до 10-15
мл, позволяли избрать консервативный метод
лечения.
Средняя длительность обследования и
принятия решения о тактике хирургического ле-
чения в большинстве случаях составляет около 2
часов, что на наш взгляд не может считаться
удовлетворительным. В подобных ситуациях
ориентация на уровень красной части крови
также не всегда помогает ранней диагностике
внутрибрюшного кровотечения. Как показывает
наш опыт, у пострадавших были явные признаки
острой постгеморрагической анемии – уровень
гемоглобина крови ниже 80 г/л. Нарастание
уровня жидкости в малом тазу на фоне стабиль-
ной гемодинамики явилось показанием к лечеб-
но-диагностической лапароскопии, которая была
успешной у 33 пациентов (32,9%) при разрывах
селезенки и печени.
Лапароскопия при абдоминальной травме
имеет свои особенности и этапность. Первичная
ревизия позволяет установить стабильность си-
туации и дает возможность остановить кровоте-
чение коагулированием и ушиванием или опре-
делить показания к конверсии. У 8 больных про-
изведена коагуляция поверхностного разрыва
паренхимы печени.
В группе пациентов с тяжелым нарушени-
ем гемодинамики, при лучевой визуализации
разрыва органа выполнялась экстренная лапаро-
томия, имеющая и органоуносящий, и органосо-
хранный характер: спленэктомия с
гетеротопи-
ческой имплантацией селезеночной пульпы – 48
(48.48%), ушивание и коагуляция селезенки и
печени – 47 (47,4%). В 1 (1.01%) случае ребенок
оперирован в экстренном порядке с разрывом
поджелудочной железы.
Обращения в более поздние сроки после
травмы были связаны с осложнениями – пост-
травматическая киста селезенки 2 (2.02%), гема-
тома и абсцесс печены 8 (8.08% ), в двух случаях
с гемобиллией.
В двух случаях у детей с кистой селезенки,
при тщательном сборе анамнеза было выявлено
получение травмы в сроки до 4 месяцев. Боль-
ные к врачам не обращались. С прошествием
времени с жалобами на ноющие боли в животе и
обратились клинику по месту жительства и по-
сле УЗИ направлены к нам с предположитель-
ным диагнозом эхинококкоз селезенки. Больные
обследованы, произведена МСКТ, выставлен
диагноз киста селезенки и произведена операция
спленэктомия с
гетеротопической имплантацией
селезеночной пульпы.
В 6 (6.06%)случаях имели место гематома
и абсцесс печени и эти больные пролечены ма-
лоизвазивным хирургическим – пункционно-
аспирационном методом.
В 4 (4.04%) случаях после УЗИ и МСКТ,
уточнения расположения гематомы произведена
пункция и дренирование полости гематомы под
контролем УЗИ. После проведенной операции
размеры полости наблюдались в динамике под
контролем УЗИ и при необходимости МСКТ.
В 2 случаях полость абсцесса пунктирова-
на и дренирована под контролем видео лапаро-
скопии.
В 2 (2.02%) случаях, когда гематомы пече-
ни осложнилась гемобилией, произведена опе-
рация релапаротомии с ликвидацией полости
гематомы.
В 4 (4.04%) случаях дети оперированы по
поводу посттравматического панкреатита. При
этом в 2 случаях больные получали консерва-
тивную терапию в отделении, состояние было с
улучшением, но сохранялся лейкоцитоз и повы-
Х.А. Акилов, Ф.Ш. Примов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №2 (87) 13
шение показателей диастазы крови. При МСКТ
выявлена киста поджелудочной железы, произ-
ведена операция лапаротомия с дренированием
кисты.
В 1 случае панкреанекроз был выявлен при
лапароскопии, произведена конверсия с санаци-
ей и дренированием сальниковой сумки и
брюшной полости.
В 1 случае у больного диагностирована
посттравматическая киста поджелудочной желе-
зы через 5 месяцев после полученной травмы.
Ему произведено наложение цистоэнтероансто-
моза с дренированием брюшной полости.
Все больные выписаны в удовлетвори-
тельном состоянии домой.
Вывод:
Таким образом, результаты наших
исследований позволяют заключить, что у детей
с закрытыми повреждениями паренхиматозных
органов брюшной полости целесообразно при-
менение малоинвазивных, эндоскопических, ор-
ганосохраняющих вмешательств. Также при
этом можно выделить группу пациентов со ста-
бильной гемодинамикой, наиболее представлен-
ную в количественном отношении. Выбор хи-
рургической тактики в этой группе базируется
на мониторинге клинико-лабораторных показа-
телей, сонографических и КТ-симптомов. У по-
давляющего большинства пациентов со стабиль-
ной гемодинамикой возникают показания к трем
методам лечения: консервативному, лечебно-
диагностической лапароскопии и лапаротомии.
Такая тактика позволила полностью исключить
из арсенала неотложной детской хирургии лапа-
роцентез и напрасные лапаротомии.
Литература:
1. Абакумов М.М. Повреждения живота при со-
четанной травме / М.М. Абакумов, Н.В. Лебедев,
В.И. Малярчук. М.: Медицина, 2005. - 178 с.
2. Абдуллаев Э.Г. Лапароскопия в диагностике и
лечении повреждений живота / Э.Г. Абдуллаев //
Хирургия 2002 : материалы 4-го Российского
науч. форума. Москва, 2002. - С. 3 - 4.
3. Абдулхабиров М.А. К тактике лечения полит-
равмы у детей / М.А. Абдулхабиров // Актуаль-
ные вопросы хирургии повреждений: материалы
респ. науч. практ. конф. хирургов и травматоло-
гов. - Турсунзаде, 2006. - С. 57-58.
4. Акилов С.А. Повреждения печени при полит-
равмах / С.А. Акилов // Актуальные вопросы хи-
рургии повреждений: материалы респ. науч. -
практ. конф. хирургов и травматологов. - Тур-
сунзаде, 2006. - С. 9-10.
5. Алиханов Р. Б. Лапароскопические вмеша-
тельства на печени / Р. Б. Алиханов, П. В. Куд-
рявцев // Эндоскопическая хирургия. - 2005. -
№2. - С. 55-58.
6. Афаунов М. В. Диагностика и лечение повре-
ждений органов брюшной полости и забрюшин-
ного пространства у детей / М.В. Афаунов //
Детская хирургия. 2001. - № 4. - С. 42 - 47.
7. Анисимов А.Ю. Хирургическая тактика при
травмах живота в чрезвычайных ситуациях мир-
ного времени. – Казань, 1996. - 43 с.
8. Ашкрафт К.У. Эпидемиология травмы / К.У.
Ашкрафт, Т.М. Холдер // Детская хирургия. -
Хардфорд, 1996. - Т. 1.- С. 118-165.
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ЖИВОТА У
ДЕТЕЙ
Х.А. АКИЛОВ, Ф.Ш. ПРИМОВ
Ташкентский Институт
Усовершенствования Врачей;
Республиканский Научный Центр Экстренной
Медицинской Помощи,
Республика Узбекистан, г. Ташкент
В статье обобщены и унифицированы об-
щие принципы диагностики, клинических симп-
томов закрытых травм живота у детей. Описаны
особенности клинического течения и обоснована
лечебная тактика при закрытых травмах живота
у детей с использованием новой технологии.
Благодаря малоинвазивным эндохирургическим
вмешательствам можно избежать консерватив-
но-выжидательной тактики ведения больных с
применением активной хирургической тактики
независимо от срока заболевания, что снижает
риск послеоперационных осложнений.
Ключевые слова:
закрытые травмы жи-
вота,
эндохирургические
вмешательства,
осложнения.
