14 Проблемы биологии и медицины, 2016, №2 (87)
УДК: 616.381-001.4-072.1-031.14-053.2
ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЭНДОХИРУРГИИ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
ЖИВОТА ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ У ДЕТЕЙ
Х.А. АКИЛОВ, Ф.Ш. ПРИМОВ
Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей (ректор: проф. Д.М. Сабиров),
Республика Узбекистан, г. Ташкент
БОЛАЛАРДА ҚОРИН ЁПИҚ ШИКАСТЛАНИШЛАРИ БИЛАН ОҒИР ҚЎШМА
ЖАРОҲАТЛАРИДА ЭНДОХИРУРГИЯНИНГ ИМКОНИЯТЛАРИ И ИСТИҚБОЛЛАРИ
Х.А. АКИЛОВ, Ф.Ш. ПРИМОВ
Тошкент врачлар малакасини ошириш институти (ректор: проф. Д.М. Сабиров),
Ўзбекистон Республикаси, Тошкент
OPPORTUNITIES AND PROSPECTS ENDOSURGERY CLOSED INJURIES OF THE ABDOMEN
DURING SEVERE CONCOMITANT INJURY IN CHILDREN
H.A. AKILOV, F.SH. PRIMOV
Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education (Rector: Prof. D.M. Sabirov),
Republic of Uzbekistan, Tashkent
Ушбу мақолада қўшма жароҳатлар қориннинг ёпиқ жароҳати билан бўлган ҳолатларда янги
технологияларга асосланган даволаш тактикаси ёритилган. Кам инвазив эндовидеохирургик
муолажаларни қўллаш туфайли, беморларни кутувчи консерватив даволаш чораларидан чекинган
ҳолатда, касалликнинг муддатидан қатьий назар операциядан кейинги асоратларни камайишига
эришилган.
Калит сўзлар:
қориннинг ёпиқ жароҳатлари, эндохирургик аралашувлар, асоратлар.
This article describes the clinical features and treatment strategy grounded in combined injury with
closed abdominal injury in children with the use of new technology. Thanks to minimally invasive interven-
tions can be avoided endosurgical conservative expectant management of patients with active surgical tactics
regardless of the duration of the disease, reducing the risk of postoperative complications.
Key words:
closed abdominal trauma, endosurgical intervention, complications.
Актуальность
. Согласно резолюции объ-
единённого совета Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ) и Международной ассо-
циации хирургии травмы и хирургической ин-
тенсивной терапии WHO-IATSIC 2009 - травма
является одной из трёх основных причин смерти
людей во всех странах мира и представляет со-
бой серьёзную социальную проблему, оказывая
определяющее влияние на показатели средней
продолжительности жизни населения [1, 3, 6].
В последние годы в структуре заболевае-
мости и смертности детей возрос удельный вес
летальности от травматизма [1, 2, 3]. При этом,
произошли изменения и в характере травмы:
увеличился процент тяжелых повреждений,
осложненных шоком, кровотечением, чаще стала
встречаться политравма, которая характеризует-
ся длительной реабилитацией и социальной
адаптацией, высокой инвалидностью и леталь-
ностью (соответственно 30 и 16-20%) [1, 6, 8].
Анализ причин в оценке степени тяжести
детей с ЗТЖ выявил, что трудности диагности-
ки повреждений брюшной полости обусловле-
ны рядом неблагоприятных факторов, наиболее
весомыми среди которых являются шок
(34,1%), расстройство сознания (17,6%), об-
ширность повреждений различных систем и
органов (43%), наркотическое обезболивание на
догоспитальном этапе (12%), малый возраст
пациента – анатомо-физиологические особен-
ности детей [4, 5, 8].
Чаще стали развиваться множественные и
сочетанные повреждения, сопровождающиеся
развитием шока [4, 6, 8]. Тяжелая механическая
травма в настоящее время является одной из
трех основных причин смертности. Летальность
при сочетанных повреждениях живота состав-
ляет в среднем 58% и также является самой вы-
сокой, опережая летальность при сочетанной
ЧМТ (46%), травме груди (32%), таза (33%), и
увеличивается до 90-100% при их сочетании, не
имея тенденции к снижению [6]. Снижение ле-
тальности от тяжелой механической травмы
является одним из приоритетных направлений в
развитии современной медицины. Трудности
диагностики повреждений в подобных состоя-
ниях обусловлены рядом неблагоприятных фак-
торов. Наиболее весомые среди них шок, рас-
стройство сознания, обширность повреждений
различных систем и органов, наркотическое
обезболивание на догоспитальном этапе, ма-
ленького возраста пациента - анатомо-
физиологические особенности детей.
Х.А. Акилов, Ф.Ш. Примов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №2 (87) 15
Тактика врача должна включать высоко-
профессиональные, ясные, легко воспроизво-
димые точные мероприятия.
Цель:
Улучшение результатов диагности-
ки и хирургического лечения при сочетанной
травмы пострадавших детей с повреждением
органов брюшной полости путем использования
возможностей эндовидеохирургии.
Материалы и методы:
Фундаментом ис-
следования послужил материал детальный ана-
лиз историй болезней 110 больных с тяжелой
сочетанной травмой в сочетании с закрытой
травмой живота, находящихся на лечении в от-
делении детской хирургии РНЦЭМП
с
2006 по
2015 годы. Из них в 84случаях (76,36%) исполь-
зовано эндовидеохирургическое вмешательство
с лечебно-диагностической целю.
Травма была поучена в результате ДТП у
(53%), падения с высоты - у (47%). Время по-
ступления детей в стационар характеризуется
довольно ранней доставкой. Впервые 1-4 часа
после получения травмы поступили 69,9% по-
страдавших.
Анализ результатов лечения позволил
установить высокую эффективность инструмен-
тальной диагностики, проводимой сразу после
оценки клинического состояния бригадным ме-
тодом.
Тяжесть состояния пострадавших детей
определяется временными рамками поступления
в стационар и последующего обследования. В
связи с этим считаем, что тщательное клиниче-
ское выявление признаков травмы должно соче-
таться с применением адекватных инструмен-
тальных методов исследования. Выявлено, что
для ранней адекватной диагностики необходи-
мым является организация возможности кругло-
суточного проведения следующих методов ис-
следования: рентгенологическое исследование
органов брюшной полости и грудной клетки,
УЗИ, лапароскопии и МСКТ.
Дети с тяжелой ЗТЖ в 84 случаях (76,36%)
поступали в приемное отделение, сразу в шоко-
вую палату. Здесь проведены реанимационные
мероприятия, выполняемые в момент поступле-
ния, проведен осмотр смежных специалистов
(реаниматолога, хирурга, нейрохирурга, травма-
толога и т.д.) с формированием предварительно-
го диагноза и определением комплекса и после-
довательности диагностических и хирургиче-
ских пособий.
Трудности диагностики у этой категории
больных были обусловлены рядом неблагопри-
ятных факторов. Наиболее весомые среди кото-
рых: нарушение сознания, возраст ребенка, об-
ширность повреждений различных систем, и
наркотическое обезболивание на догоспиталь-
ном этапе.
В клинической картине при изолирован-
ных разрывах паренхиматозных органов выяв-
лены существенные отличия от общепринятых
признаков, в частности: состояние при поступ-
лении оценивалось как удовлетворительное и
средней тяжести, снижение АД ниже возрастной
нормы, и критическое состояние. Все это позво-
лило подразделять всех травмированных детей
на 3 группы, по гемодинамическим показателям:
артериальное давление и показатели крови - ста-
бильные, условно-стабильные и нестабильные.
Стабильность гемодинамики – основопо-
лагающая предпосылка для расширенного луче-
вого обследования и эндодиагностики.
Стандарт диагностики начинается с экс-
тренной ультрасонографии органов брюшной
полости, при которой у 92% пациентов лоциро-
ван источник внутрибрюшного кровотечения, но
чаще определялся относительно неспецифиче-
ский, но информационно достоверный признак -
уровень свободной жидкости в малом тазу. Ста-
бильное и условно-стабильное состояние дает
возможность проведения МСКТ брюшной поло-
сти или при необходимости – тотальной МСКТ
(при сочетанной травме).
Стабильная гемодинамика и стабильность
объема свободной жидкости в малом тазу до 10-
15 мл, позволяли избрать консервативный метод
лечения.
Средняя длительность обследования и
принятия решения о тактике хирургического ле-
чения в большинстве случаях составляла около 2
часов, что на наш взгляд не может считаться
удовлетворительным. В подобных ситуациях
ориентация на уровень показателей красной ча-
сти крови также не всегда помогает в ранней ди-
агностике внутрибрюшного кровотечения.
Как показывает наш опыт, у 46%детей с
ЗТЖ имелись явные признаки острой постге-
моррагической анемии – уровень гемоглобина
крови ниже 80 г/л. Нарастание уровня жидкости
в малом тазу на фоне стабильной гемодинамики
явилось показанием к лечебно-диагностической
лапароскопии. Мы ни в одном случае не исполь-
зовали лапароцентеза.
К наиболее информативным методам мы
относим видеолапароскопию-110 исследований.
Лапароскопия при абдоминальной травме
имеет свои особенности и этапность. К ее пре-
имуществам следует отнести возможность опре-
деления поврежденного органа, выявления ха-
рактера повреждений, количество и состав со-
держимого брюшной полости, самое важное –
установить есть ли возможность эндохирургиче-
Возможности и перспективы эндохирургии закрытых повреждений живота при тяжелой…
16 Проблемы биологии и медицины, 2016, №2 (87)
ским методом устранить повреждение или необ-
ходима открытая операция.
По нашему мнению, общими противопока-
заниями к выполнению лапароскопии являются
агональное или предагональное состояние по-
страдавших, когда уточнение диагноза не может
повилять на исход травмы.
Местными противопоказаниями служат
объем
выявленного
на
УЗИ
или
КТ-
исследовании гемоперитонеума в более чем трех
анатомических участках брюшной полости (ма-
лый таз и боковые каналы). Соблюдение выяв-
ленных условий обосновывает лапароскопию
возможной даже при наличии шока.
Совершенствованная
нами
методика
наложения пневмоперитонеума позволяет вы-
полнять видеолапароскопию и эндовидеохирур-
гические операции у пострадавших с сочетанной
травмой, находящихся в состоянии шока.
Данная методика в нашей модификации
отличается тем, что предварительно через тро-
акар осуществляется карбоксиперитонеум путем
дозированной подачи углекислого газа в брюш-
ную полость с минимальной скоростью 0,3-
0,5л/мин с 10-15 минутным перерывом до до-
стижения интраабдоминального давления 4-5
мм.рт.ст у пациентов 1 – 7 лет, 6-7мм.рт.ст (8 -
11 лет), 8-12 мм.рт.ст – у детей старше 12 лет.
После дозированного достижения расчёт-
ного заданного интраабдоминального давления
проводили видеолапароскопию, выполняли ре-
визию органов брюшной полости и необходи-
мые лечебно-диагностические манипуляции.
Патогенетическое обоснование совершен-
ствованной методики дозированной подачи уг-
лекислого газа в брюшную полость с минималь-
ной скоростью заключается в том, что повыше-
ние внутрибрюшного давления способствует
повышению давления в спинномозговом канале
и желудочках мозга, что происходит посред-
ством двух основных механизмов.
1. Повышение внутрибрюшного давления
приводит к компрессии ретроперитонеальных
вен и в первую очередь поясничных вен, по ко-
торым осуществляется отток крови от спинного
мозга, особенно при слабо развитом мышечном
слое у детей.
2. Повышенное внутригрудное давление
(вызванное повышением внутрибрюшного дав-
ления) нарушает отток венозной крови от голов-
ного мозга.
Данный метод дозированной инсуфляции
газа в брюшную полость с минимальной скоро-
стью позволил избежать отрицательных послед-
ствий, связанных с повышением внутричерепно-
го давления при создании пневмоперитонеума,
что является немаловажным фактором у пациен-
тов с сопуствующей ЧМТ.
С целью диагностики наличия и причин
гемоперитонеума нами предложена его количе-
ственная лапароскопическая визуальная оценка.
Определение объема гемоперитонеума проводи-
ли в горизонтальном положении больного опе-
рационном столе.
Малый гемоперитонеум – скопление крови
преимущественно в малом тазу, а также помарки
крови и сгустки в месте травмы и подвздошных
ямках.
Средний гемоперитонеум – Скопление
крови и сгустков в малом тазу, подвздошных
ямках и боковом канале со стороны поврежде-
ния с частой фиксацией сгустка в месте травмы.
Большой гемоперитонеум – скопление крови во
всех отделах брюшной полости.
У пациентов детского возраста достоверно
визуально определить объём выпота крови не
представлялось возможным из-за выраженных
различий в возрастных особенностях. Предвари-
тельную оценку проводили только после эвакуа-
ции крови.
Таким образом, в зависимости от количе-
ственной оценки гемоперитонеума при лапаро-
скопии нами разработана лечебно- диагностиче-
ская тактика.
В результате применения разработанного
алгоритма при использовании лапроскопии
только в одном случае при переломе тазовых
костей не представилось возможным определить
источник кровотечения и произведена конвер-
сия. В 6 (7,14%) случаях лапaроскопия не вы-
явила повреждений, требующих дополнитель-
ных манипуляций по остановке кровотечения,
среди которых надрыв печени без признаков
кровотечения в 1 случае (1,19%), гематома саль-
ника у 2 (2,38%), забрюшинная гематома у 4 па-
циентов (4,76%).
Видеолапароскопия занимала особое ме-
сто, так как позволяла не только определить ха-
рактер повреждений органов брюшной полости,
но и провести лечебные мероприятия.
Эндохирурические вмешательства выпол-
нены у 12 (14,2%) больных - коагуляция ран пе-
чени с использованием электро- и аргоноплаз-
менной коагуляции. У 6 (7,14%) больных вы-
полнена коагуляция поверхностных разрывов
селезенки, из них в 2 (2,38%) случаях использо-
вана гемостатическая губка Тахокомб. Коагуля-
ция большого сальника в 3 случаях (3,57%). По-
сле операции во всех случаях установлены лапа-
ропорт и дренажная трубка в брюшной полости
для динамического наблюдения.
Лапароскопия позволяла ответить на по-
ставленные задачи определения тяжести трав-
Х.А. Акилов, Ф.Ш. Примов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №2 (87) 17
мы органа, выявить характер повреждения, ко-
личество и состав содержимого брюшной поло-
сти, и определить роль в возможности эндохи-
рургических методов устранения повреждений
или необходимость открытых операций. Лапа-
роскопические вмешательства с конверсией в
лапаротомию для устранения ЗТЖ составила
67,8%.
Вывод:
Таким образом, можно заклю-
чить, что диагностическая и лечебная лапаро-
скопия обладает высокой чувствительностью
при меньшей инвазивности.
Эндохирурические вмешательства могут
служить весьма эффективным методом при тя-
желых сочетанных травмах у детей с ЗТЖ при
стабильных показателях гемодинамики.
Хирургическая тактика определяется в
соответствии
с
разработанным
лечебно-
диагностическим алгоритмом лапароскопиче-
ского исследования, при условии выполнения
ее в лечебном учреждении и наличии у хирурга
достаточных навыков и опыта для установления
правильных и четких показаний.
Видеолапароскопия является методом
скрининга, так как позволяет не только уточ-
нить диагноз, но и произвести адекватное эндо-
хирургическое вмешательство
.
Литература:
1.
Черненко Н.В., Катаев С.И. Реактивность
лимфатических структур печени после экспери-
ментального удаления селезенки //материалы
выездной научной сессии посвященной 80-
летию профессора С.У. Джумабаева // Лимфоло-
гия. – 2009. - №1-2. – С. 79-80.
2.
Чернов В.И., Пушков А.А. Таранов И.И., Юс-
ков В Н. Способы улучшения результатов лече-
ния пострадавших с множественной и сочетан-
ной травмой. Оказание неотложной помощи при
сочетанной травме. – М., 1997. – С. 67-71.
3.
Чупринин В.Д. Видеолапароскопия в диагно-
стике и лечении повреждений органов живота
при сочетанной травме // Хирургия. -М., 2000. -
С. 26.
4.
Шапиев, K.M. Диагностические возможности
рентгеновской компьютерной томографии при
объёмных образованиях глаза и глазницы
//Актуальные проблемы детской хирургии». -
Махачкала, 2001. - С. 257-258.
5.
Juillard C.J., Mock C., Goosen J., Joshipura M.,
Civil I. Establishing the evidence base for trauma
quality improvement: a collaborative WHO-IATSIC
review // World J Surg. – 2009. – Vol.33, №5. – Р.
1075-86.
6.
Keramidas DC, Soutis M.W The function of the
spleen in adults after ligation of the splenic artery of
the traumatized spleen in childhood // W Surgery. -
2003. – Vol.133, №5. – Р. 583-5.
7.
Khajuria B., Sharma R., Verma A. A Profile of
the Autopsies of Road Traffic Accident Victims in
Jammu // J ClinDiagnost Res. – 2008. – №2. – Р.
639–42.
8.
Kim M.T., Harty J.T. Splenectomy Alters Distri-
bution and Turnover but not Numbers or Protective
Capacity of de novo Generated Memory CD8 T-
Cells // Front Immunol. - 2014. - №6. – Р. 568.
ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ
ЭНДОХИРУРГИИ ЗАКРЫТЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА ПРИ ТЯЖЕЛОЙ
СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ У ДЕТЕЙ
Х.А. АКИЛОВ, Ф.Ш. ПРИМОВ
Ташкентский Институт Усовершенствования
Врачей, Республика Узбекистан, г. Ташкент
В статье описаны особенности клиниче-
ского течения и обоснована лечебная тактика
при сочетанных травмах с закрытым поврежде-
нием живота у детей с использованием новой
технологии. Благодаря малоинвазивным эндохи-
рургическим вмешательствам можно избежать
консервативно-выжидательной тактики ведения
больных с применением активной хирургиче-
ской тактики независимо от срока заболевания,
что снижает риск послеоперационных осложне-
ний.
Ключевые слова:
закрытые травмы жи-
вота,
эндохирургические
вмешательства,
осложнения.
