Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 11
УДК: 616-079.3+616.89-02-089.-66-001.- 616.361
ДИАГНОСТИКА И СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ЯТРОГЕННЫХ ТРАВМ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И НАРУЖНЫХ
ЖЕЛЧНЫХ СВИЩЕЙ
М.М. АКБАРОВ
1
, Р.Р. СААТОВ
2
, У.Н. ТУРАКУЛОВ
1
, Л.П. СТРУССКИЙ
1
1-Республиканский специализированный Центр хирургии им. акад. В.Вахидова
2-Ташкентский институт усовершенствования врачей, Республика Узбекистан, г. Ташкент
ЎТ ЙЎЛЛАРИНИНГ ЯТРОГЕН ШИКАСТЛАНИШИ ВА ТАШҚИ ЎТЛИ ОҚМА ЯРАЛАРИ
ТАШҲИСОТИ ВА ДАВОЛАШНИНГ ЗАМОНАВИЙ УСУЛЛАРИ
М.М. АКБАРОВ
1
, Р.Р. СААТОВ
2
, У.Н. ТУРАКУЛОВ
1
, Л.П. СТРУССКИЙ
1
1-акад. В.Вахидов номидаги Республика ихтисослаштирилган хирургия Маркази
2-Тошкент врачлар малакасини ошириш институти, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент ш.
DIAGNOSIS AND MODERN TACTICS OF SURGICAL TREATMENT OF IATROGENIC
INJURIES OF THE EXTRAHEPATIC BILE-DUCTS AND EXTERNAL BILIARY FISTULAS
M.M. AKBAROV
1
, R.R. SAATOV
2
, U.N. TURAKULOV
1
, L.P. STRUSSKIY
1
1-Republican Specialized Center Surgery named after acad. V. Vahidov
2-Tashkent Institute of Advanced Medical Studies
, Republic of Uzbekistan,
Tashkent
Мазкур мақолада ўт йўлларининг ятроген шикастланиши ва ўтли оқма яралари ташҳиси билан
317 нафар беморни хирургик даволаш натижалари келтирилган. Ўт йўллари беркилиши ва ўтли оқма
яраларга олиб келган сабаблар сифатида холецистэктомия, меьда резекцияси ва жигар эхинококкэк-
томияси деб топилди.
Қайта амалиётга таёрлаш жараёнида барча беморларга сув-электролит дисбаланси тикланган ва
жигар-буйрак етишмовчилигининг давоси, унинг профилактикаси ўтказилган. Анаэроб инфекцияга
қарши зарур бўлган муолажалар бажирилган.
317 бемордан 29 (9,1%) нафарига қайта тикловчи, 280 (90,9%) нафарига реконструктив амали-
ётлар бажарилди. Ўт йули беркилишининг такрорланиши сабабли қайта амалиётлар 21 беморга
(6,7%) ўтказилди. Амалиётдан сўнгги ҳар-хил асоратлар 62 (19,5%) беморларда кузатилади. Ўлим
8,7% ни ташкил этди. Ўлимга олиб келган асосий сабаблардан: интоксикация, жигар-буйрак
етишмовчилиги, анастомоз чоклари етишмовчилиги, йирингли холангит ва холангиолитик абсцес-
слар деб топилди.
Калит сўзлар:
жигар ташқи ўт йўллари, ятроген шикастланиш, чандиқли торайиш, ташқи
ўтли оқмаси, ташҳисот, даволаш.
The article presents the analysis of surgical treatment of 317 patients with intraoperation damage and
external fistulas of the extrahepatic bile-ducts. The reasoning formation of strictures and external biliary
fistulas was intraoperative damage during cholecystectomy, gastric resection and echinococcectomy.
Preoperatively all the patients underwent correction of violations of water-electrolyte balance,
treatment and prevention of hepatic-renal failure, the fight against anaerobic infection.
From 317 patients 29 (9.1 %) - restorative and 288 (90.9 %) reconstructive operations were performed.
Stricture recurrence that required repeat surgical intervention was marked in 21 (6.7%) of patients. Various
postoperative complications observed in 63 (19.8 %). Mortality was 8.7 %. The main cause of death –
intoxication, renal failure, associated with suppurative cholangitis and cholangiolitis abscesses of the liver
due to insolvency of anastomosis seams.
Key words:
extrahepatic bile-ducts, iatrogenic injuries, seam strictures, external biliary fistula,
diagnosis, treatment.
Основной
причиной
возникновения
наружных желчных свищей являются ошибки и
техническом погрешности операции на желчных
путях, печени, желудке и двенадцатиперстной
кишке [3,4]. Частота интраоперационных повре-
ждений внепеченочных желчных протоков ко-
леблется в пределах 0,2 - 3 % от общего числа
операций на органах брюшной полости, а реци-
дивы стриктур желчных протоков и наружных
желчных свищей после реконструктивных вме-
шательств составляют 10-12%. Летальность при
этих осложнениях достигает от 8 до 40%
[1,2,3,4,5,6].
Ведущими учеными дискутируются мно-
гие вопросы, касающиеся реконструктивных и
восстановительных операций при данной пато-
Диагностика и современная тактика хирургического лечения ятрогенных травм...
12 Проблемы биологии и медицины, 2015, №3 (84)
логии, констатируется явная разноречивость в
тактических подходах к выбору вида вмеша-
тельства. Такое положение не может считается
удовлетворительным. Остаются малоизученны-
ми возможности нового направления хирургии
желчных путей – эндобилиарной хирургии. По-
этому проблема дальнейшего совершенствова-
ния методов диагностики и хирургического ле-
чения ятрогенных повреждений гепатикохоле-
доха и наружных желчных свищей остается
острой и актуальной.
Материал и методы.
В отделе хирургии
печени и желчных путей РСЦХ им. акад.
В.Вахидова с 1994 по 2014 гг.
находились на ле-
чении 317 больных с ятрогенными повреждени-
ями гепатикохоледоха и наружными желчными
свищами (мужчин - 142, женщин – 175). В ком-
плекс диагностики включены: ультразвуковая
сонография (УЗС) печени и желчных путей - 64,
эндоскопическая ретроградная панкреатохолан-
гиография (ЭРПХГ) - 71, чрескожная чреспече-
ночная холангиография (ЧЧХГ) - 5, компьютер-
ная томография (КТ) - 12, фистулография - 106,
бактериологические исследования -13.
Лидирующую позицию в диагностике
ятрогенных травм, рубцовых стриктур и наруж-
ных желчных свищей занимает ЭРПХГ, позво-
ляющая установить локализацию стриктуры, ее
протяженность, степень сужения супрастеноти-
ческой эктазии билиарных протоков, наличие
сочетаний стриктуры с резидуальным камнем, а
также со стенозирующим папиллитом Фатерова
соска, характер желчного свища. Полипозици-
онная фистулография также обладает большой
информативностью при распознавании характе-
ра патологии и определении тактики вмешатель-
ства. Каждый из этих методов сам по себе несет
определенную информацию. Однако следует
особо подчеркнуть, что во многих публикациях
предпочтение отдается какому-либо одному из
методов, а остальные как бы игнорируются.
Данное обстоятельство нельзя считать адекват-
ным. Конечно, можно встретить возражения
против использования нескольких методов, ар-
гументируя эту позицию дороговизной исследо-
ваний и ненужными излишествами. Однако,
учитывая уже совершенную ошибку при пер-
вичном вмешательстве, следует, на наш взгляд,
провести тщательную и всестороннюю диагно-
стику, учесть все нюансы патологии для того,
чтобы не совершить неправильных действий,
упустив что-либо в нестандартной ситуации.
Представляем результаты ликвидации
наружных желчных свищей, в том числе с ис-
пользованием эндоскопической технологии.
Единичные публикации по этому методу позво-
ляют нам изложить наши позиции данному во-
просу. Нами произведено 71 трансдуоденальных
вмешательств, в том числе - 11 стентирований,
результаты которых отражены ниже.
Результаты и их обсуждение.
Анализ
причин образования рубцовых стриктур и сви-
щей показал следующее: повреждение желчных
протоков и их неадекватное дренирование при
холецистэктомии (9,2%), при резекции желудка
(7,0%) и при эхинококкэктомии из печени
(2,8%).
Ревизия гепатобилиарной зоны при рекон-
структивной операции выявила следующие виды
повреждений, способствующих образованию
рубцовых стриктур и наружных свищей желч-
ных протоков: 1) пересечение и прошивание ге-
патикохоледоха и его ветвей (137): 2) присте-
ночная или полная перевязка холедоха в области
впадения пузырного протока (91): 3) поврежде-
ние и рубцовые стриктуры супрадуоденальной
части холедоха (65): 4) повреждение общего
желчного протока при резекции желудка (24).
Абсолютным показанием к реконструк-
тивной операции являлись рубцовые стриктуры
и наружные свищи желчных протоков с наруше-
нием пассажа желчи. С целью восстановления
адекватного желчеоттока реконструктивные
операции выполнялись в сроки от 6 суток до 6
месяцев после первичных операций, выполнен-
ных в различных медицинских учреждениях.
Характер и объем реконструктивной опе-
рации определялся видом и уровнем поврежде-
ния желчных протоков и характером желчного
свища, а также временем, прошедшим с момента
повреждения. При блоке дистального отдела хо-
ледоха преимущественно выполнялись холедо-
ходуодено - или холедохоэнтероанастомозы.
Ликвидация высоких ятрогенных повреждений,
посттравматических стриктур и свищей пред-
ставляла значительные технические трудности.
С целью восстановления адекватного пас-
сажа желчи применяли операции двух видов:
восстановительные и реконструктивные. Вос-
становительные операции были выполнены у 29
(9,0%) пациентов. Из этого числа - первичный
шов на Т-образном дренаже или на дренаже
Вишневского (11), билиобилиарное анастомози-
рование по типу “конец в конец” (8), рассечение
протока в продольном направлении и сшивание
в поперечном (по Микуличу) в сочетании с хо-
лецистэктомией (6), пластика обширного дефек-
та на передней стенке холедоха стенкой тощей
кишки (4).
Реконструктивные операции представляли
собой создание различных типов анастомозов и
предприняты у 288 (91,0%) больных. Наиболее
часто создавался холедоходуоденоанастомоз,
который выполнен 72 (22,8%) больным, в том
М.М. Акбаров, Р.Р. Саатов, У.Н. Туракулов, Л.П. Струсский
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 13
числе в сочетании с трансдуоденальной папил-
лосфинктеропластикой – у 7 (2,2%). 71 (22,3%)
больному произведен гепатикодуоденоанасто-
моз. При высоких повреждениях гепатикохоле-
доха производился гепатикоэнтероанастомоз по
Брауну 22 (7,0%) пациентам. После резекции
желудка по Бильрот–II гепатикоэнтероанастомоз
с приводящей петлей осуществлен у 11 (3,5%)
больных, бигепатикоэнтероанастомоз - у 8
(2,6%), а в редких случаях произведены гепати-
когастроанастомозы - у 2 больных (0,7%). У 21
(6,5%) больного с проксимальной стриктурой
гепатикохоледоха для обеспечения надежного
функционирования
анастомоз
дополнялся
наружным дренированием по Фелькеру, а у 19
(6,1%) – транспеченочным по Сейпол-Куриану.
Дренажи сохранялись в просвете анастомоза 1,5-
2 года и при необходимости обновлялись.
У 103 (32,5%) больных из 317 имелись
наружные желчные свищи. Причинами их обра-
зования явились: рубцовые стриктуры внепече-
ночных желчных протоков после их травматиза-
ции, сочетающиеся в ряде случаев с резидуаль-
ным холедохолитиазом, с инородным телом
(фрагментом дренажной трубки) холедоха. У 9
(9,0%) пациентов с сочетанием рубцовой стрик-
туры со стенозирующим папиллитом БДС и ре-
зидуальным конкрементом, расположенным ни-
же стриктуры, выполнена эндоскопическая па-
пиллосфинктеротомия (ЭПСТ) как этап подго-
товки к реконструктивной операции.
Нами произведены следующие операции:
гепатикодуоденоанастомоз с ликвидацией свища
– 35 больным (34%), холедоходуоденоанастамоз
- 23 (22,3%), гепатикоэнтероанастомоз на вы-
ключенной петле по Ру - 12 (11,7), гепатикоэнте-
роанастомоз на каркасном транспеченочном
дренаже - 14 (13,6%), фистулоэнтероанастомоз –
11 (10,7%), бигепатикоэнтероанастомоз - 6
(5,8%), гепатикогастроанастомоз на каркасном
дренаже - 2 больным (0,7%).
Рецидив стриктуры, потребовавший по-
вторного хирургического вмешательства, отме-
чен у 21 (6,6%) из 317 больных.
Особо выделены 11 эндоскопических
трансдуоденальных стентирований стенозиро-
ванных участков наружных желчных путей по-
сле первичных хирургических вмешательств. Во
всех случаях обнаружены стриктуры гепатико-
холедоха, образовавшие наружный желчный
свищ. В 5 случаях стриктура располагалась в
зоне конфлюэнса и носила критический харак-
тер, заключающийся в прогрессировании меха-
нической желтухи. В этой группе больных пря-
мой билирубин составлял от 200 до 300
мкмоль/л. У одного из пациентов наблюдались
начальные признаки печеночной недостаточно-
сти в виде проявлений энцефалопатии, снижения
уровня альбуминов ниже 30 г/л, снижения про-
тромбинового индекса ниже 82%. Мы расценили
состояние больных как второй класс по схеме
Чайльд-Пью. В 2 случаях препятствие распола-
галось в зоне слияния желчного протока с пу-
зырным протоком. Такое расположение дефекта,
на наш взгляд, наиболее типично, в особенности
на этапах освоения лапароскопических методов
вмешательств на наружных желчных протоках.
Все больные этой группы своевременно
были подвергнуты диагностике и им предприня-
ты соответствующие вмешательства. В 4 случаях
препятствие оттоку желчи располагалось в ди-
стальной части холедоха. Именно там общие хи-
рурги сталкиваются с проблемой повторных
вмешательств. Содержание прямого билирубина
у этих больных было от 300 до 390мкм/л. Они
были доставлены в наш стационар до развития
печеночной недостаточности.
В наших наблюдениях эндоскопическим
методом, включающим бужирование стенотиче-
ского сегмента биопсийными щипцами в закры-
том и открытом варианте в сочетании с локаль-
ной диатермокоагуляцией труднобужируемого
рубцового сегмента удалось восстановить про-
ходимость просвета гепатикохоледоха, и прове-
сти стентирование стенотического сегмента, что
привело к выздоровлению и выписке больных
через 6-8 суток.
С целью предотвращения инкрустации
дренажной трубки назначался постоянный при-
ем препаратов дезоксихолевой кислотой (хено-
хол, хенофальк). Естественно, возникает опреде-
ленный протест в скором прекращении стацио-
нарного нахождения пациента, однако экономи-
ческие особенности последних лет ставят необ-
ходимостью ускорение сроков стационарного
лечения. Это обстоятельство ни в какой степени
не затрагивает проблемы послеоперационной
реабилитации, так как все указанные пациенты
находятся под постоянным контролем. Необхо-
димо отметить, что ни в одном случае осложне-
ний, связанных со стентированием наружных
желчных протоков, не наблюдалось. В разные
сроки (от 6 до 10 месяцев) стенты были извлече-
ны при дуоденоскопии.
Из 317 оперированных по поводу повре-
ждений, рубцовых стриктур и наружных желч-
ных свищей различные послеоперационные
осложнения отмечены у 63 (19,8%) больных, из
числа которых специфические осложнения от-
мечены у 25 (7,8%): несостоятельность швов
анастомоза - у 5, кровотечения из зоны анасто-
моза – у 10, гнойный холангит у 13, эрозивное
кровотечение из зоны анастомоза – у 10 боль-
ных. Летальность составила 8,6%.
Диагностика и современная тактика хирургического лечения ятрогенных травм...
14 Проблемы биологии и медицины, 2015, №3 (84)
Выводы.
Таким образом, причиной воз-
никновения интраоперационных повреждений,
рубцовых стриктур и наружных желчных сви-
щей являются тактические и грубые технические
ошибки при первичных операциях, чаще при
холецистэктомии. Среди восстановительных и
реконструктивных операций основными являют-
ся билиобилиарные и билиодигестивные ана-
стомозы, а при высоких повреждениях для про-
филактики несостоятельности швов и стенози-
рования анастомозов необходимо использование
каркасного дренирования.
Особо следует выделить метод билиарного
стентирования, при котором пациент не подвер-
гается риску общего наркоза и связанных с ним
дальнейших специфичных осложнений, нет
необходимости лапаротомии. Метод является
надежным и многолетним гарантом возвращения
пациента к здоровой и качественной жизни.
Литература:
1.
Алиев М.А., Арынов Н.М., Ахмедов Е.А.
Повторные операции на желчных путях. Тезисы
докладов X-Юбилейной международной конфе-
ренции хирургов-гепатологов; с. 39-46.
2.
Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагюлян
С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. М.,
1982; 240.
3.
Ничитайло М.Е., Скумс А.В., Галочка И.П.
Повреждение желчных протоков при лапароско-
пической холецистэктомиии. Анн. хирургиче-
ской гепатологии, 2005, №2, С. 30-35.
4.
Шаповальянц С.Г. Орлов С.Ю., Паньков
Л.Г., Будзинский С.А. Эндоскопическое стенти-
рование при рубцовых стриктурах желчных про-
токов. Анн. Хиррургической гепатологии, 2005,
№2, С.68.
5.
Cameron J .W., Skinnek D.B., Luidema G.D.
Long - term transephatic intubation for hilar hepatic
duct strictures. Ann surg. 1996.Vol. 183; 5. 483-
485.
6.
Catt R.B., Hogg D.F., Clunic G.H. Retained
Biliary Calculi: Denoval by a simple non-operative
technique. Ann. Surg. 1994. Vol. 180: 2: 247-251.
ДИАГНОСТИКА И СОВРЕМЕННАЯ
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ЯТРОГЕННЫХ ТРАВМ
ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ
ПРОТОКОВ И НАРУЖНЫХ ЖЕЛЧНЫХ
СВИЩЕЙ
М.М. АКБАРОВ1, Р.Р. СААТОВ2,
У.Н. ТУРАКУЛОВ1, Л.П. СТРУССКИЙ1
1-Республиканский специализированный Центр
хирургии им. акад. В.Вахидова
2-Ташкентский институт усовершенствования
врачей, Республика Узбекистан, г. Ташкент
В статье представлен анализ хирургиче-
ского лечения 317 больных с интраоперацион-
ными повреждениями и наружными свищами
внепеченочных желчных протоков. Причинами
образования стриктур и наружных желчных
свищей явились интраоперационные поврежде-
ния при холецистэктомии, резекции желудка и
эхинококкэктомии.
В предоперационном периоде всем боль-
ным проводилась коррекция нарушений водно-
электролитного баланса, лечение и профилакти-
ка печеночно-почечной недостаточности, борьба
с анаэробной инфекцией.
Из 317 больных выполнено 29 (9,1%) вос-
становительных и 288 (90,9%) реконструктив-
ных операций. Рецидив стриктуры, потребовав-
ший повторных хирургических вмешательств,
отмечен у 21 (6,7%) больных. Различные после-
операционные осложнения наблюдались у 63
(19,8%). Летальность составила 8,7 %. Основная
причина смерти – интоксикация, печеночно-
почечная недостаточность, связанные с гнойным
холангитом и холангиолитическими абсцессами
печени вследствие несостоятельности швов ана-
стомоза.
Ключевые слова:
внепеченочные желч-
ные протоки, ятрогенные повреждения, рубцо-
вые стриктуры, наружный желчный свищ, диа-
гностика, лечение.
