Структурные изменения апоневрозов у больных с послеоперационными вентральными грыжами разных возрастных групп

46 2018, №3 (102) Проблемы биологии и медицины

УДК: 616.756.21(616.75).-616.34-007.43-02:616-007.23.-(616-089.168.1)

СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ АПОНЕВРОЗОВ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ

ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

Ф.Г. НАЗЫРОВ

1

, А.М. ШАМСИЕВ

2

, И.М. БАЙБЕКОВ

1

, О.Дж. ЭШОНХОДЖАЕВ

1

, С.С. ДАВЛАТОВ

2

1 - Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии им. акад.

В.Вахидова, Республика Узбекистан, г. Ташкент;

2 - Самаркандский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

ТУРЛИ ЁШ ГУРУҲИДАГИ ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙИНГИ ЧУРРАСИ БОР БЕМОРЛАР

АПОНЕВРОЗИДАГИ ТУЗИЛМАВИЙ ФАРҚЛАР

Ф.Г. НАЗИРОВ

1

, А.М. ШАМСИЕВ

2

, И.М. БАЙБЕКОВ

1

, О.Дж. ЭШОНХОДЖАЕВ

1

, С.С. ДАВЛАТОВ

2

1 - Академик. В.Воҳидов номидаги. Республика ихтисослаштирилган хирургия илмий-амалий тиббиёт

маркази, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент ш.;

2 - Самарқанд давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарыанд ш.

STRUCTURAL CHANGES IN APONEUROSES IN PATIENTS WITH POSTOPERATIVE

VENTRAL HERNIAS OF DIFFERENT AGE GROUPS

F.G. NAZYROV

1

, A.M. SHAMSIEV

2

, I.M. BAYBEKOV

2

, О.Dj. ESHONHODJAEV

1

, S.S. DAVLATOV

2

1 - Republic specialized scientific and practical medical center of surgery named after academician

V.Vakhidov, Republic of Uzbekistan, Tashkent

2 - Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand

Ишнинг мақсади.

Турли ёш гуруҳидаги операциядан кейинги чурраси бор беморлар

апоневрозидаги тузилмавий фарқларни аниқлашдан иборат.

Материал ва текшириш усуллари.

Биз

томонимиздан Самарқанд давлат медицина институтининг 1 ва 2 клиникаларида операциядан кейинги

чурра туфайли операция қилинган 40 ёшдан 76 ёшгача бўлган 36 нафар беморлар апоневрозининг

қиёсий морфологик текшируви олиб борилди. БЖССТнинг ёшга доир таснифига биноан беморлар 3

гуруҳга бўлинди: I. Ўрта ёш 45 – 59 ёш, II. Кекса ёш 60 – 74 ёш ва III. Қари ёш 75 – 90 ёшдаги беморлар.

Текширув герниопластика операцияси вақтида қорин олд деворидан олинган биоптатлар устида олиб

борилди. Операция вақтида қорин олд деворидан ёруғлик микроскопияси учун олинган апоневроз

тўқимасининг стандарт бўлакчалари фосфат буферли 10%ли формалин эритмасида қотирилди.

Парафинли кесмалар гематоксилин эозин ёрдамида бўялди.

Натижалар.

Турли ёш гуруҳидаги

беморлар апоневрози ва ёндош мушаклар биоптати устида олиб борилган текширувлар яққол

тузилмавий фарқларни аниқлаш имконини берди, бу эса қорин олд девори чурралари ва уларнинг

қайталаниш частотасини аниқлашга ёрдам беради.

Хулосалар.

Олиб борилган текширувлар ёш ўтиши

билан қорин тўғри мушакларининг апоневрозида яққол тузилмавий ўзгаришлар бўлишини кўрсатди.

Аниқланган ушбу ўзгаришлар хусусияти, яъни коллаген толаларининг жойлашиш тартибининг

бузилиши апоневроз мустаҳкамлиги пасайишининг асосий сабаби деб тахмин қилишимиз мумкин.

Калит сўзлар:

морфологик текширув, ёшга доир тасниф, апоневроз, микроскопия, операциядан

кейинги вентрал чурралар.

Objective of the study.

To determine the structural differences of aponeuroses in different age groups of

patients with postoperative ventral hernias.

Materials and methods.

Comparative morphological studies of

aponeuroses of 36 patients operated in the First and the Second hospitals Samarkand State Medical Institute

for postoperative ventral hernias aged 40 to 76 years. Patients are divided into 3 groups according to the WHO

age classification: Group I included patients 45-59 years old; Group II 60-74 years old; and the Group III in-

cluded patients 75-90 years old. The biopsy specimens of the anterior abdominal wall, obtained during hernio-

plasty were subjected to histological examination. Standard pieces of aponeurotic abdominal wall tissues taken

during surgery were fixed in a 10% formalin solution on phosphate buffered saline for light microscopy exami-

nations. Paraffin sections were stained with hematoxylin and eosin (H&E).

Results.

Investigation of biopsy

specimens of aponeuroses and adjacent muscle tissue in patients of different age groups have revealed signifi-

cant structural differences that can determine the frequency of hernias of the anterior abdominal wall and their

recurrences.

Conclusions.

The study discovered that with advancing age significant structural changes occur

on the aponeurosis of abdominal rectal muscles. The nature of these changes, especially the disruption of the

collagen fiber arrangements, suggests that these structural changes are responsible for the weakening of the

aponeurosis.

Keywords:

morphological study, age classification, aponeurosis, microscopy, postoperative ventral hernia.

Ф.Г. Назыров, А.М. Шамсиев, И.М. Байбеков, О.Дж. Эшонходжаев, С.С. Давлатов

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №3 (102) 47

Введение.

Грыжи передней брюшной стен-

ки - часто встречающееся хирургическое заболе-

вание. Они возникают у 3-7% населения. Грыжа

может образоваться в любом месте брюшной

стенки, но чаще это происходит в так называемых

её слабых местах [2, 3]. По литературным данным

отечественных и зарубежных авторов 2-15% ла-

паротомий осложняются послеоперационными

вентральными грыжами (ПОВГ), при этом боль-

ные ПОВГ составляют 20-27% от общего числа

больных вентральными грыжами [4,

5, 8

].

Причины, приводящие к образованию гры-

жи, разнообразны. Одной из причин образования

ПОВГ является нарушения формирования соеди-

нительной ткани в области послеоперационного

рубца в сочетании с другими этиологическими

факторами, которые делятся на предрасполагаю-

щие и производящие. Предрасполагающим фак-

торам относится: возраст больного, чрезмерное

развитие или же отсутствие подкожной жировой

клетчатки, беременность и частые роды, сниже-

ние регенеративных способностей тканей и сни-

жение общей реактивности организма [6

, 7, 10

].

Можно полагать, что частота возникновения и,

особенно, рецидивов грыж передней брюшной

стенки обусловлена возрастными изменениями

соответствующих структур стенки и, в первую

очередь, структурными изменениями апоневроза

[

1, 9

].

Однако морфологические исследования

апоневроза передней брюшной стенки в возраст-

ном аспекте не проводились.

Цель исследования.

Выявить структурные

различия апоневрозов в различных возрастных

группах пациентов с послеоперационными вен-

тральными грыжами.

Материал и методы исследования.

Нами

проведены сравнительные морфологические ис-

следования апоневрозов 36 больных, оперирован-

ных 1 и 2 клиниках Самаркандского государ-

ственного медицинского института (СамМИ) по

поводу послеоперационных вентральных грыж в

возрасте от 40 до 76 лет. Больные разделены на 3

группы по возрастной классификации ВОЗ: I.

Средний возраст 45-59 лет; II. Пожилой возраст

60-74 лет; III. Старческий возраст 75-90 лет.

Морфологические исследование проводи-

лись в лаборатории патологической анатомии

Республиканского специализированного научно-

практического медицинского центра хирургии

им. акад. В.Вахидова (РСНПМЦХ им. Акад.

В.Вахидова) на основание научного договора

между кафедрами детской хирургии и хирурги-

ческих болезней №1 СамМИ и лабораторией па-

тологической анатомии РСНПМЦХ им. Акад.

В.Вахидова. Исследованию подвергались биопта-

ты (главным образом апоневрозов) передней

брюшной стенки, полученные вовремя гернио-

пластики. Для световой микроскопии стандарт-

ные кусочки (0,3×0,3 см) апоневротической ткани

передней брюшной стенки, взятые во время опе-

рации, фиксировали в 10% растворе формалина

на фосфатном буфере. Парафиновые срезы окра-

шивали гематоксилином и эозином. Светоопти-

ческие микрофотографии получали на микроско-

пе Axioscop 40 – ZEISS», сопряжённым с цифро-

вой камерой. Все микрофотографии подвергались

обработке и сохранению данных на компьютере с

помощью прикладных программ Microsoft-

«Windows XP-Professional».

Результаты и их обсуждение.

Проведен-

ные исследования биоптатов апоневрозов и при-

лежащей мышечной ткани у пациентов различных

возрастных групп позволили выявить существен-

ные структурные различия, которые могут опре-

делять частоту грыж передней брюшной стенки и

их рецидивы.

В первой (средний возраст - 45-59 лет) воз-

растной группе, прилежащей к апоневрозу мы-

шечной ткани, определяются мышечные волокна

довольно тесно прилежащие друг к другу. С про-

слойками жировой и рыхлой соединительной тка-

ни с сосудами (рис. 1).

В группе пациентов пожилого возраста (60-

74 лет) прослойки соединительной ткани между

ручками мышечных волокон шире, здесь больше

жировых клеток. В прослойках соединительной

ткани определяются участки кровоизлияний (рис.

2).

В старческой возрастной группе (75-90 лет.)

между пучками мышечных волокон определяются

большие щели. Мышечные волокна атрофичны.

Имеет место разрастание соединительной ткани с

явлениями круглоклеточной инфильтрации. До-

вольно часто встречаются сосуды с расширенны-

ми просветами, как кровеносные, так и лимфати-

ческие. Мышечные волокна располагаются хао-

тично. Значительный объём занимают и «бес-

структурные» зоны (рис. 3, 4).

Наряду с сосудами с расширенными про-

светами, с многочисленными клетками крови в

просвете, главным образом эритроцитами, среди

которых доминируют патологические формы,

определяются и внесосудисто расположенные

эритроцитов (рис. 4-6).

Апоневроз передней брюшной стенки (пря-

мых мышц живота) представляет собой широкую

сухожильную пластину, сформированную из

плотных коллагеновых и эластических волокон, с

небольшим количеством сосудов. Этот апоневроз

является одним из наиболее прочных образова-

ний, определяющий успех герниопластики и пре-

дупреждающий возникновение рецидивов.

Однако с возрастом в структуре апоневро-

зов происходят определённые изменения, ослаб-

ляющие его.

Структурные изменения апоневрозов у больных с послеоперационными вентральными …

48 2018, №3 (102) Проблемы биологии и медицины

Рис 1.

Мышечная ткань передней брюшной стен-

ки. Тесное прилегание мышечных пучков друг к

друг. Небольшие прослойки жировой ткани. Па-

циент 45 лет. Г-Э 10×10.

Рис 2.

Мышечная ткань передней брюшной стен-

ки. Развитые прослойки жировой и рыхлой со-

единительной ткани. Пациент 61 лет. 10×10.

Рис. 3.

Мышечная ткань передней брюшной

стенки. Широкие щели между мышечными пуч-

ками («бесструктурные» зоны). Сосуды с расши-

ренными просветами и скопленными эритроци-

тов них. Пациент 75 лет. 10×10.

Рис. 4.

Мышечная ткань передней брюшной

стенки. Широкие щели между мышечными пуч-

ками («бесструктурные» зоны). Расширенные

лимфатические капилляры. Пациент 75 лет.

10×10.

Рис. 5.

Мышечная ткань передней брюшной

стенки. Широкие щели между мышечными пуч-

ками («бесструктурные» зоны). Расширенные

кровеносные сосуды, внесосудистые эритроциты.

Пациент 77 лет 10×10.

Рис. 6.

Мышечная ткань передней брюшной

стенки. Широкие щели между мышечными пуч-

ками («бесструктурные» зоны), внесосудистые

эритроциты. Пациент 77 лет 10×10.

Ф.Г. Назыров, А.М. Шамсиев, И.М. Байбеков, О.Дж. Эшонходжаев, С.С. Давлатов

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №3 (102) 49

У пациентов в возрасте 45-59 лет (средний

возраст) пучки коллагеновых волокон толстые,

тесно прилежат друг к другу и располагаются в

несколько слоев. Они волнообразно изогнуты и

идут в одном направлении параллельно друг дру-

гу, вдоль длинной оси апоневроза. Они довольно

мономорфны по форме и тинкториальным свой-

ствами (рис. 7, 8).

Общая гистоархитектоника коллагеновые

пучков апоневроза у лиц до 60 лет сохраняется.

Пучки коллагеновых волокон имеют правильную

ориентацию. Однако между пучками коллагено-

вых волокон появляются довольно широкие щели,

в которых определяются свободные эритроциты.

Имеет место выраженная извитость пучков (рис.

9).

У оперированных пациентов в возрасте 60-

74 лет (пожилой возраст) в апоневрозах выявля-

ются более серьёзные изменения, пучки волокон

разветвляются, на отдельные волокна. Располо-

жения волокон характеризует хаотичность. Рису-

нок пучков изменяется, их характерная извитость

сглаживается. В расширенных пространствах

определяется большое число эритроцитов. Пучки

коллагеновых волокон теряют связь друг с другом

(рис. 10, 11).

Выявлялась вариабельность размеров, рас-

положения и формы коллагеновых волокон; их

тинкториальных свойств. Увеличивались размеры

межволоконные пространства. Наиболее харак-

терным является хаотичное расположение воло-

кон (рис. 11-13).

Наибольшие изменения в структуре апо-

неврозов прямой мышцы живота выявлены у па-

циентов самой старшей возрастной группы 75-90

лет (старческий возраст).

Коллагеновые волокна, как правило, раз-

рознены со слабовыраженной тенденцией форми-

рования пучков. В расширенных пространствах

между волокнами располагаются свободными

эритроциты (рис. 14).

Нередко наблюдается формирование раз-

розненными коллагеновых волокнами своеобраз-

ной рыхлой сети, с большим объёмом «бесструк-

турных» зон (рис. 15).

Рис. 7.

Апоневроз пациента 45 лет. Плотное рас-

положение пучки коллагеновых волокон с харак-

терной извитостью. Г-Э 10×40.

Рис. 8.

Апоневроз пациента 45 лет. Плотное рас-

положение пучки коллагеновых волокон с харак-

терной извитостью. Г-Э 10×40.

Рис. 9.

Апоневроз пациента 57 лет. Появление

щелей между пучками коллагеновых волокон,

характерная извитость сохранена. Г-Э 10×40.

Рис. 10.

Апоневроз пациента 66 лет. Большие

промежутки между пучками волокон с эритроци-

тами в них. Г-Э 10×40.

Структурные изменения апоневрозов у больных с послеоперационными вентральными …

50 2018, №3 (102) Проблемы биологии и медицины

Рис. 11.

Апоневроз пациента 66 лет. Большие

промежутки между пучками волокон с утратой

извитости. Г-Э 10×40.

Рис. 12.

Апоневроз пациента 66 лет. Хаотичное

расположение пучков волокон. Г-Э 10×40.

Рис. 13.

Апоневроз пациента 66 лет. Хаотичное

расположение пучков волокон с расширенными

пространствами меду ними. Г-Э 10×40.

Рис. 14.

Апоневроз пациента 77 лет. Хаотичное

расположение разрозненных волокон с расши-

ренными пространствами меду ними, без выра-

женного формирования пучков. Г-Э 10×40.

Рис. 15.

Апоневроз пациента 77 лет. Хаотичное расположение разрозненных волокон с расширенными

пространствами меду ними, без формирования пучков. Г-Э 10×40.

Как показали наши послеоперационные

наблюдения, именно у таких пациентов в поздние

сроки имеет место рецидив грыж.

Таким образом у старших возрастных групп

больных с послеоперационными вентральными

грыжами в структуре апоневроза, происходит ре-

моделирование мышечной и соединительной тка-

ни в результате дистрофических и восстанови-

тельных процессов. Эти изменения рассматрива-

ются как компенсаторные заместительные про-

цессы в ответ на частичную гибель ткани апонев-

роза.

Ф.Г. Назыров, А.М. Шамсиев, И.М. Байбеков, О.Дж. Эшонходжаев, С.С. Давлатов

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №3 (102) 51

Выводы.

Проведенные исследования пока-

зали, что с возрастом имеет место существенные

нарушения структуры апоневроза прямых мышц

живота. Характер этих изменений, а именно

нарушения упорядоченности расположения кол-

лагеновых волокон, позволяет предполагать, что

именно эти структурные изменения являются ос-

новой нарушения прочности апоневроза. Появле-

ния в межпучковых зонах свободных эритроци-

тов, а также расширения просветов сосудов с со

скоплениями эритроцитов в них указывает на из-

менения проницаемости сосудистых стенок и

нарушения микроциркуляции. Все эти структур-

ные изменения влияют на прочность передней

брюшной стенки, снижает ее адаптацию к меха-

ническим нагрузкам и тем самым способствует

образованию послеоперационных вентральных

грыж.

Литература:

1.

Григорюк А. А. Структура апоневроза перед-

ней брюшной стенки человека в норме и при па-

тологии //Вестник новых медицинских техноло-

гий. – 2011. – Т. 18. – №. 2.

2.

Грубник В. В. и др. Современные методы ле-

чения брюшных грыж //Киев: Здоровье. – 2001. –

Т. 280.

3.

Калиш Ю. И. и др. Рецидивные грыжи после

протезной

пластики

"Обзор

литературы"

//Хирург. – 2015. – №. 10. – С. 52-60.

4.

Морар І. К. и др. Післяопераційна евентрація

//Клінічна та експериментальна патологія. – 2017.

– №. 16, № 1. – С. 177-181.

5.

Некрасов А. Ю. и др. Ненатяжная герниопла-

стика послеоперационных вентральных грыж

//Новости хирургии. – 2011. – Т. 19. – №. 2.

6.

Плешков В. Г., Агафонов О. И. Послеопераци-

онные вентральные грыжи-нерешенные проблемы

//Вестник экспериментальной и клинической хи-

рургии. – 2009. – Т. 2. – №. 3. – С. 248-255.

7.

Heniford B. T. et al. Laparoscopic repair of ven-

tral hernias: nine years’ experience with 850 consecu-

tive hernias //Annals of surgery. – 2003. – Т. 238. –

№. 3. – P. 391–399.

8.

Shamsiev A. M., Davlatov S. S. Хирургическое

лечение больных вентральными грыжами с со-

путствующим ожирением //Шпитальна хірургія.

Журнал імені ЛЯ Ковальчука. – 2016. – №. 1.

9.

Shamsiyev A., Kurbaniyazov Z., Davlatov S. Cri-

teria’s of choice method in surgical treatment of pa-

tients ventral hernia with concomitant obesity

//European science review. – 2016. – №. 3-4. – P.

232-234.

10.

Sulaymonovich D.S. Ways to Eliminate Postoper-

ative Complications after Ventral Hernia Repair in

Patients with Morbid Obesity //American Journal of

Medicine and Medical Sciences. – 2017. – Т. 7. – №.

3. – С. 147-150.

СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

АПОНЕВРОЗОВ У БОЛЬНЫХ С

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ

ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ РАЗНЫХ

ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

Ф.Г. НАЗЫРОВ

1

, А.М. ШАМСИЕВ

2

,

И.М. БАЙБЕКОВ

1

, О.ДЖ. ЭШОНХОДЖАЕВ

1

,

С.С. ДАВЛАТОВ

2

1 - Республиканский специализированный

научно-практический медицинский центр

хирургии им. акад. В.Вахидова,

Республика Узбекистан, г. Ташкент;

2 - Самаркандский государственный медицинский

институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

Цель исследования.

Выявить структурные

различия апоневрозов в различных возрастных

группах пациентов с послеоперационными вен-

тральными грыжами.

Материал и методы иссле-

дования.

Нами проведены сравнительные морфо-

логические исследования апоневрозов 36 боль-

ных, оперированных 1 и 2 клиниках Самарканд-

ского государственного медицинского института

по поводу послеоперационных вентральных грыж

в возрасте от 40 до 76 лет. Больные разделены на

3 группы по возрастной классификации ВОЗ: I.

Средний возраст 45-59 лет; II. Пожилой возраст

60-74 лет; III. Старческий возраст 75-90 лет. Ис-

следованию подвергались биоптаты передней

брюшной стенки, полученные вовремя гернио-

пластики. Для световой микроскопии стандарт-

ные кусочки апоневротической ткани передней

брюшной стенки, взятые во время операции,

фиксировали в 10% растворе формалина на фос-

фатном буфере. Парафиновые срезы окрашивали

гематоксилином и эозином.

Результаты.

Прове-

денные исследования биоптатов апоневрозов и

прилежащей мышечной ткани у пациентов раз-

личных возрастных групп позволили выявить су-

щественные структурные различия, которые мо-

гут определять частоту грыж передней брюшной

стенки и их рецидивы.

Выводы.

Проведенные

исследования показали, что с возрастом имеет

место существенные нарушения структуры апо-

невроза прямых мышц живота. Характер этих из-

менений, а именно нарушения упорядоченности

расположения коллагеновых волокон, позволяет

предполагать, что именно эти структурные изме-

нения являются основой нарушения прочности

апоневроза.

Ключевые слова:

морфологические иссле-

дование, возрастная классификация, апоневроз,

микроскопия, послеоперационные вентральные

грыжи.