185
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
Острая
кишечная
непроходимость
(
ОКН
)
издавна
считается
одним
из
наиболее
грозных
патологических
состояний
в
неотложной
абдоминальной
хирургии
.
ОКН
занимает
особое
ме
-
сто
среди
острых
хирургических
заболеваний
органов
брюшной
полости
и
несмотря
на
значи
-
тельный
прогресс
в
диагностике
и
лечении
,
эта
проблема
продолжает
приковывает
внимание
хирургов
всего
мира
,
так
как
летальность
при
этой
патологии
остается
высокой
и
достигает
12
-16% [10].
Причинами
столь
высокой
послеоперационной
летальности
и
большого
числа
осложнений
являются
:
поздняя
обращаемость
больных
,
преобладание
среди
них
лиц
пожилого
и
старче
-
ского
возраста
,
а
также
высокий
удельный
вес
диагностических
ошибок
на
всех
этапах
лече
-
ния
[4; 5; 18; 20].
Современный
уровень
развития
и
достижения
фундаментальных
наук
,
успехи
медицины
и
техники
дали
возможность
более
детально
изучить
патогенез
ОКН
,
распознать
глубокие
изме
-
нения
,
происходящие
в
организме
,
лучше
понять
нарушения
микроциркуляции
и
молекуляр
-
ные
изменения
в
кишечной
стенке
.
Нарушение
микрогемоциркуляции
(
МГЦ
)
определяется
изменением
реологических
свойств
крови
.
Даже
в
начальные
сроки
ОКН
ухудшается
дефор
-
мируемость
эритроцитов
и
развивается
их
выраженная
внутрисосудистая
агрегация
[5].
Они
способствуют
замедлению
кровотока
,
функционально
-
морфологическим
изменениям
сосуди
-
стой
стенки
,
что
приводит
в
конечном
итоге
к
развитию
синдрома
«
гипервязкости
»
крови
и
тканевой
гипоксии
.
Развивающаяся
циркуляторные
и
гистотоксические
гипоксии
могут
спо
-
собствовать
интенсификации
процессов
перекисного
окисления
липидов
(
ПОЛ
),
активации
фосфолипаз
,
обусловливая
структурные
нарушения
в
клетках
различных
тканей
и
органов
.
Нарушения
микрогемоциркуляции
в
печени
развиваются
раньше
,
чем
в
других
органах
,
и
но
-
сит
прогрессирующий
характер
.
Изменения
реологических
свойств
крови
при
странгуляцион
-
ной
форме
носят
прогрессирующий
характер
,
устранение
ОКН
приводит
к
постепенному
вос
-
становлению
реологических
свойств
крови
при
обтурационной
и
еще
большему
ухудшению
их
при
странгуляционной
форме
[9].
Одним
из
основных
этапов
в
лечении
данного
контингента
больных
на
сегодняшний
день
,
является
устранение
причины
,
приведшей
к
ОКН
.
Многочисленные
исследователи
в
процессе
лечения
этой
патологии
,
придают
немаловажное
значение
борьбе
с
эндогенной
интоксикацией
(
ЭИ
),
декомпрессии
кишечника
(
ДК
)
и
сопутствующими
заболеваниями
.
Они
справедливо
замечают
,
что
основная
причина
неудовлетворительных
результатов
в
послеоперационном
периоде
–
прогрессирующий
парез
кишечника
с
эндотоксемией
и
развитие
полиорганной
не
-
достаточности
(
ПОН
).
В
связи
с
этим
,
в
последние
годы
в
программе
комплексного
лечения
ОКН
наметился
ряд
новых
подходов
,
именно
:
борьба
с
ЭИ
и
парезом
кишечника
,
считая
их
профилактикой
в
развитии
недостаточности
швов
межкишечных
анастомозов
,
спаечной
бо
-
лезни
и
ПОН
.
При
этом
,
основное
внимание
стало
уделяться
интубационной
ДК
[7; 23].
Шоназаров
И
.
Ш
., (2008)
рекомендуют
определять
лейкоцитарный
индекс
интоксикации
,
ядерный
индекс
интоксикации
,
содержание
С
-
реактивного
белка
и
миоглобина
в
сыворотке
крови
,
так
как
они
являются
доступным
,
высокоинформативным
тестом
синдрома
эндогенной
интоксикации
у
больных
с
ОКН
,
коррелирующим
с
клиническим
ее
течением
.
Автор
предла
-
гает
с
целью
снижения
послеоперационной
летальности
и
послеоперационных
осложнений
,
комплексное
лечение
с
использованием
назогастроинтестинальной
трубки
после
оперативных
вмешательств
.
Он
отмечает
,
что
усовершенствованный
комплекс
лечебных
мероприятий
,
включающий
введение
в
назоэнтеральный
зонд
аллопуринола
для
коррекции
микроциркуля
-
торных
нарушений
в
стенке
кишечника
и
использование
энтеросорбции
,
восстанавливают
пе
-
ристальтику
кишечника
на
2-3
сутки
и
снижают
эндогенную
интоксикацию
в
2
раза
.
С
помощью
аллопуринола
можно
добиться
стабильности
эпителиального
кишечного
барье
-
ра
и
тем
самым
снизить
бактериальную
транслокацию
кишечной
микрофлоры
в
печень
,
кровь
и
брюшную
полость
[1].
Термин
«
бактериальная
транслокация
»
впервые
был
предложен
в
1979
г
. R. Berg,
который
определил
ее
как
прохождение
жизнеспособных
бактерий
из
просвета
желудочно
-
кишечного
тракта
через
слизистую
оболочку
в
экстраинтестинальные
участки
ор
-
Ураков
Ш
.
Т
.,
Чулиев
А
.
Т
.,
Ибадов
И
.
Б
.
ОСОБЕННОСТИ
КЛИНИЧЕСКОГО
ТЕЧЕНИЯ
ОСТРОЙ
КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ
НА
ФОНЕ
ДИФФУЗНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПЕЧЕНИ
Бухарский
государственный
медицинский
институт
186
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
ганизма
,
например
печень
,
селезенку
,
портальную
и
системную
гемоциркуляцию
.
Каримов
М
.
Р
.,
Комарин
А
.
С
.,
и
соавт
. (2007),
изучая
уровень
оксида
азота
в
портальной
системе
крови
при
ОКН
,
отметили
повышение
образования
аммиака
и
его
накопление
в
гепа
-
тоцитах
.
В
связи
с
этим
увеличение
в
v.
р
ortae
метаболитов
NO
и
N
Н
4
обусловлено
их
резорб
-
цией
из
просвета
кишечника
(
усиление
активности
нитрофицирующих
бактерий
,
стимуляция
iNOS).
Вследствие
повышения
содержания
метаболитов
NO
в
бассейне
v.
р
ortae
увеличивается
содержание
N
Н
4.
Авторы
пришли
к
выводу
,
что
при
ОКН
наблюдается
значительное
наруше
-
ние
обмена
NO
и
NO-
синтезного
механизма
регуляции
тонуса
сосудов
кишечника
,
имеющее
принципиальное
значение
в
развитии
интоксикации
и
степени
тяжести
патологического
про
-
цесса
.
Это
необходимо
учитывать
при
выборе
хирургической
тактики
и
объема
лечебных
посо
-
бий
.
Некоторыми
авторами
отмечены
особые
трудности
лечения
ОКН
в
случаях
,
когда
непрохо
-
димость
возникает
на
фоне
хронических
диффузных
заболеваний
печени
(
ХДЗП
).
Выявлены
нарушения
гемостаза
при
выполнении
операций
из
за
развития
гипокоагуляции
,
связанной
с
дефицитом
прокоагулянтных
факторов
,
активацией
вторичного
фибринолиза
вследствие
хро
-
нического
синдрома
ДВС
и
тромбоцитопенией
,
обусловленной
гиперспленизмом
[17].
Известно
,
что
цирроз
печени
(
ЦП
)
является
полисистемным
заболеванием
и
в
большинстве
случаев
либо
усугубляет
течение
имеющихся
хронических
заболеваний
органов
брюшной
по
-
лости
,
провоцируя
их
осложнения
,
либо
способствует
развитию
патологического
процесса
в
сопряженных
органах
и
тканях
.
Учитывая
этот
факт
,
можно
прогнозировать
увеличение
коли
-
чества
пациентов
ЦП
с
сочетанной
патологией
органов
брюшной
полости
,
что
диктует
необхо
-
димость
поиска
наиболее
рациональных
методов
диагностики
и
выбора
оптимальных
критери
-
ев
лечебной
тактики
[3].
Клиническое
течение
цирротического
процесса
,
часто
протекающего
скрыто
,
и
выявляемо
-
го
во
время
операции
по
поводу
другого
заболевания
брюшной
полости
имеет
особое
значе
-
ние
,
так
как
приобретает
ряд
особенностей
приводящих
к
возникновению
различных
осложне
-
ний
и
усугубляющих
течение
сопутствующих
заболеваний
[3; 13; 14].
У
больных
ЦП
встречаются
острые
абдоминальные
хирургические
заболевание
,
в
том
числе
особую
значимость
приобретает
ОКН
,
который
встречается
от
12%
до
16% [2; 5; 6].
Градация
функционального
состояния
больных
ЦП
помогает
адекватно
оценивать
риск
предстоящей
операции
и
качество
результатов
хирургического
вмешательства
.
Общепринятым
способом
определения
состояния
пациентов
,
подлежащих
операции
,
является
разделение
их
на
три
функциональных
класса
,
предложенных
Чайлдом
в
1957
году
[13; 15; 21].
В
основу
классификации
положен
учет
проявлений
печеночно
-
клеточной
недостаточности
по
лабораторным
данным
(
гипербилирубинемия
,
гипоальбуминемия
,
повышение
уровня
сиг
-
нальных
ферментов
),
клиники
энцефалопатии
,
а
также
наличие
портальной
гипертензии
(
портальные
кровотечения
и
асцит
).
Компенсация
функций
печени
в
отсутствие
клинических
прояв
-
лений
и
сохранение
в
нор
-
мальных
пределах
лабораторных
показате
-
лей
обозначаются
как
компенсированный
ЦП
,
или
класс
А
.
Наличие
биохимических
отклонений
(
но
не
более
2
признаков
одновременно
)
как
суб
-
компенсация
,
или
класс
В
,
и
более
тяжелые
проявления
(
нарушение
более
2
из
указанных
био
-
химических
пока
-
зателей
или
появление
одного
из
перечисленных
клинических
синдромов
)
как
декомпенсация
цирроза
,
или
класс
С
.
Sherlok Sh. (2002)
отмечает
,
что
при
ЦП
любые
операции
со
-
провождаются
высоким
риском
осложнений
и
смерти
.
По
данным
автора
,
операционная
летальность
при
ЦП
составляет
30%.
В
группах
больных
А
,
В
и
С
по
Чайлду
операционная
летальность
составляет
,
соответственно
,
10, 31
и
76%.
При
этом
,
неблагоприятными
прогностическими
факторами
считаются
низкий
уровень
альбумина
в
сыворотке
,
сопут
-
ствующие
инфекции
и
увеличение
протромбинового
индекса
.
Однако
,
большинство
больных
поступают
в
хирургический
стационар
по
причине
осложненного
течения
наиболее
распространенных
ургентных
абдоминальных
заболеваний
,
зачастую
не
подозревая
о
сопутствующем
диффузном
поражении
печени
,
который
в
большин
-
стве
своем
является
интраоперационной
находкой
.
Чаще
всего
осложнения
ЦП
и
ОКН
в
одинаковой
степени
угрожают
жизни
пациента
.
Одна
-
ко
наибольшее
внимание
в
литературе
привлечено
к
хирургическим
аспектам
проблемы
соче
-
тания
ХДЗП
и
кишечной
непроходимости
,
прежде
всего
потому
,
что
любые
вмешательства
на
органах
брюш
-
ной
полости
у
больных
портальной
гипертензией
вообще
,
и
при
ЦП
в
особенно
-
187
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
сти
,
очень
сложны
в
техническом
отношении
.
Это
связано
с
выраженным
спаечным
процес
-
сом
в
брюшной
полости
.
Причем
внутрибрюшные
сращения
отличаются
распространенно
-
стью
,
кровоточивостью
в
связи
с
усиленной
васкуляризацией
гепатодуоденальной
зоны
,
что
происходит
вследствие
развития
внутрипеченочных
артериовенозных
шунтов
и
портокаваль
-
ных
коллатералей
[3; 16; 19].
Развивающиеся
в
ходе
заболевания
нарушения
в
свертывающей
системе
крови
патология
синтеза
белков
в
печени
,
качественные
и
количественные
изменения
клеточного
состава
крови
приводят
к
реологическим
изменениям
в
системной
гемодинамике
[11; 12].
В
этой
связи
гемостаз
при
выполнении
операций
затруднен
из
за
развития
гипокоагуляции
,
связанной
с
дефицитом
прокоагулянтных
факторов
,
активацией
вторичного
фибринолиза
вследствие
хронического
синдрома
ДВС
и
нередкой
тромбоцитопенией
,
обусловленной
гипер
-
спленизмом
[17].
Формирующиеся
изменение
реологического
состояния
крови
,
нарушение
системной
гемо
-
динамики
протекают
параллельно
с
патологией
микроциркуляторного
русла
.
От
состояния
микроциркуляции
непосредственно
зависит
течение
воспалительных
,
репаративных
процессов
поддержание
адекватного
уровня
биохимических
реакции
в
тканях
,
осуществление
клеточных
функций
и
изменения
в
системе
гемокоагуляции
и
спайкообразования
[2; 5; 6].
Поэтому
операциям
по
поводу
ОКН
у
больных
ХДЗП
и
ЦП
должны
предшествовать
интен
-
сивная
предоперационная
подготовка
,
включающая
переливание
белковых
препаратов
,
тром
-
боцитарной
массы
,
свежезамороженной
плазмы
,
введение
гепатопротекторов
и
аналогов
вита
-
мина
"
К
" [28; 30; 31].
Однако
,
большей
части
пациентов
,
несмотря
на
самую
тщательную
пре
-
доперационную
подготовку
и
хорошую
оперативную
технику
,
приходится
проводить
массив
-
ные
восстановительные
гемотрансфузии
,
как
во
время
операции
,
так
и
после
нее
[25; 27; 29;
31].
По
данным
ВОЗ
,
у
20-30%
больных
,
госпитализированных
в
хирургический
стационар
,
вы
-
являют
сочетанную
хирургическую
патологию
[13; 14; 15].
Трудности
диагностики
и
отсутст
-
вие
единой
тактики
в
лечении
сочетанных
хирургических
заболеваний
органов
брюшной
по
-
лости
в
течении
многих
лет
привлекают
пристальное
внимание
исследователей
[13; 14].
Длительное
бессимптомное
течение
ЦП
приводит
нередко
к
его
выявлению
во
время
вы
-
полнения
полостных
операций
по
поводу
других
заболеваний
органов
брюшной
полости
и
часто
ставят
хирургов
в
затруднительное
положение
при
решении
вопросов
хирургической
тактики
у
данных
больных
.
Вопросы
особенностей
лечебно
-
диагностической
тактики
у
больных
ХДЗП
,
сочетанных
с
абдоминальной
хирургической
патологией
,
таких
как
язвенная
болезнь
желудка
и
двенадцати
-
перстной
кишки
[13],
эхинококкоз
брюшной
полости
[15],
грыжи
передней
брюшной
стенки
[14]
в
современной
хирургии
разносторонне
рассмотрены
.
Но
в
доступной
нам
литературе
мы
не
нашли
данных
по
особенностям
клинического
течения
и
лечебно
-
диагностической
тактики
при
ОКН
на
фоне
диффузных
заболеваний
печени
.
Вместе
с
тем
,
изучение
специальной
литературы
,
посвященной
проблемам
патогенеза
,
ди
-
агностики
и
хирургического
лечения
ОКН
у
пациентов
ЦП
показало
,
что
целый
ряд
вопросов
таких
как
частота
,
осложнения
и
причины
неудовлетворительных
результатов
лечения
,
крите
-
рии
оценки
операционного
риска
,
алгоритм
диагностики
и
тактика
ведения
больных
ОКН
на
фоне
ХДЗП
не
имеет
ответов
,
а
суждения
по
некоторым
проблемам
носят
весьма
противоре
-
чивый
характер
и
требуют
дополнительного
изучения
.
Использованная
литература
:
1.
Гостищев
В
.
К
.,
Афанасьев
Ю
.
М
.,
Круглянский
Д
.
Н
.,
Сотников
Д
.
Н
.
Бактериальная
транслокация
в
условиях
острой
непроходимости
кишечника
.
Вестник
Российской
АМН
. 2006.
№
9-10.
С
. 34-37.
2.
Доценко
Б
.
М
.,
Пулатов
А
.
К
.,
Дружинин
Е
.
Б
.
Подготовка
толстой
кишки
к
операции
при
кишечной
непроходимости
.
Хирургия
. — 1994. —
№
10. —
С
. 41-42.
3.
Ерамишанцев
А
.
К
.,
Манукьян
Г
.
В
. «
Сегодня
»
и
«
завтра
»
хирургии
портальной
гипертензии
.
Анна
-
лы
хир
.
гепатологии
. – 1998. –
Т
. 3,
№
2. –
С
.111-114.
4.
Ермолова
А
.
С
.,
Абакумова
М
.
М
.
Искусственное
питание
в
неотложной
хирургии
и
травматологии
.
Труды
НИИСП
им
.
Н
.
В
.
Склифосовского
, 2001.
С
. 345-350.
5.
Ерюхин
И
.
А
.,
Петров
В
.
П
.,
Ханевич
М
.
Д
.
Кишечная
непроходимость
.
М
.:
Медицина
; 1999.
6.
Ерюхин
И
.
А
.,
Шашков
Б
.
В
.
Эндотоксикоз
в
хирургической
клинике
. –
СПб
., - 1995. -
С
. 29-33.
7.
Калиш
Ю
.
И
.,
Ачилов
Ш
.
Д
.
Способы
интубации
кишечника
.
Хирургия
Узбекистана
, 2000,
№
1. -
С
.
188
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
28-30.
8.
Каримов
М
.
Р
.,
Комарин
А
.
С
.,
Горбунов
В
.
Н
.,
Зарипов
Н
.
Х
.
Медицинский
журнал
Узбекистана
.-
Т
.,
2007-
№
1-
С
. 105-108.
9.
Каримов
Х
.
Я
.,
Тураев
У
.
Р
.,
Ходжаев
Н
.
К
.
Особенности
микроциркуляции
крови
в
печени
при
экс
-
периментальной
острой
кишечной
непроходимости
.
Теоретическая
и
клиническая
медицина
. –
2002. -
№
1. –
С
. 52-54.
10.
Каримов
Ш
.
И
.,
Асраров
А
.
А
.,
Орзиматов
С
.
К
.,
Бабаханов
О
.
А
.
Роль
энтерального
зондового
пита
-
ния
в
лечении
больных
острой
кишечной
непроходимостью
.
Хирургия
Узбекистана
, 2004. -
№
2.-
С
.
32-38.
11.
Логинов
А
.
С
.,
Блок
Ю
.
Е
.
Хронические
гепатиты
и
циррозы
печени
.
М
.:
Медицина
, 1987.-
С
. 272.
12.
Логинов
А
.
С
.,
Василенко
В
.
Х
.,
Кондашова
З
.
Д
.
и
др
.
О
состояние
гастродуоденальной
системы
у
больных
гепатитом
и
циррозом
печени
.
Акт
.
вопросы
гастроэнтерологии
и
кардиологии
( I
МОЛ
(
ОТКЗ
)
МИ
имени
И
.
М
.
Сеченова
. –
М
., 1973.
Т
.
ХХХ
I. –
С
. 162-174.
13.
Назыров
Ф
.
Г
.,
Акилов
Х
.
А
.,
Девятов
А
.
В
.,
Чулиев
А
.
Т
.
Особенности
течения
и
тактика
хирурга
при
осложнениях
ЯБЖИДПК
на
фоне
цирроза
печени
с
портальной
гипертензией
.
Бюллетень
ассоциа
-
ции
врачей
Узбекистана
, 2002,
№
1.
С
. 56-59
14.
Назыров
Ф
.
Г
.,
Девятов
А
.
В
.,
Ураков
Ш
.
Т
.
Особенности
клинического
течения
и
хирургической
тактики
у
больных
ЦП
в
сочетании
с
вентральными
грыжами
.
Бюллетень
Ассо
-
циации
Врачей
Уз
-
бекистана
, 2004,
№
3.
15.
Назыров
Ф
.
Г
.,
Акилов
Х
.
А
.,
Девятов
А
.
В
.
Особенности
хирургической
тактики
при
эхинококкэк
-
томии
из
органов
брюшной
полости
у
больных
циррозом
печени
.
Вахидовские
чтения
.
Джизак
.
Хирургия
Узбекистана
2001.
№
3.
С
. 52-53.
16.
Пациора
М
.
Д
.
Хирургия
портальной
гипертензии
.
Т
.:
Медицина
. – 1984.
С
. 318-320.
17.
Подымова
С
.
Д
.
Болезни
печени
. – 1998. –
С
. 74.
18.
Тотиков
В
.
З
.,
Хестанов
А
.
К
.,
Зураев
К
.
Э
.
и
др
.
Хирургическое
лечение
обтурационной
непроходи
-
мости
ободочной
кишки
.
Хирургия
, 2003,
№
8.
С
. 51-54.
19.
Тураев
У
.
Р
.
Микрогемодинамические
и
некоторые
функционально
-
метаболические
параметры
печени
и
почек
при
экспериментальной
острой
кишечной
непроходимости
.
Автореф
.
дисс
…
канд
.
мед
.
наук
. –
Ташкент
, 2003. –
С
. 16.
20.
Чернов
В
.
Н
.,
Белик
Б
.
М
.
Выбор
хирургической
тактики
и
метода
дезинтоксикации
при
острой
не
-
проходимости
кишечника
.
Хирургия
. 1999.
№
5.
С
. 45-48.
21.
Шалимов
С
.
А
.
Динамика
изменений
микроциркуляторного
русла
печени
после
ее
резекции
.
Архив
патологии
. – 1996.-
№
6.-
С
. 51-53.
22.
Шерлок
Ш
.,
Дж
.
Дули
.
Заболевания
печени
и
желчных
путей
. –
М
.,
ГЭОТАР
–
МЕД
. 2002. – 860
с
.
23.
Шоназаров
И
.
Ш
.
Коррекция
эндотоксикоза
при
острой
спаечной
кишечной
непроходимости
.
Хи
-
рургия
Узбекистана
. –
Ташкент
, 2006. -
№
3. –
С
. 112.
24.
Шоназаров
И
.
Ш
.
Пути
оптимизации
диагностики
лечения
и
прогноза
острой
спаечной
кишечной
непроходимости
.
Автореф
.
дисс
…
канд
.
мед
.
наук
. –
Ташкент
, 2008. –
С
. 20-21.
25. Arancha G.V., Kruss D., Therapeutic options on biliary tract disease advanced cirrhosis. Amer. J. Surg.
1988, v. 155, 3, 374-377.
26. Berdg R., Garlington F.W. Translocation of certain indigenous bacteria form the gastrointestinal tract to
the mesenteric lymph nodes and ot her organs in a gnotobiotic manse model. Infect and immunal. 1979. 23
(2); 403-411.
27. Bloch R.C., Allaben R.D. Walt A.Y.
С
holecystectomy in pacients with cirrhosis: a surgical challenge.
Arch. Surg. 1985. V. 120. P. 669-672.
28. Doberne
с
k R.C., Sterling W.
А
., Allison D.S. Morbidity and mortality after operation in nonbleding cir-
rhotic patients.
А
.J. Surg. 1983, v. 146,
р
. 306.
29. Lettieri A. Calculi of the gallbladder in patients with liver cirrosis. Minerva Chir. 1986, 41 (23-24),
р
.
2027-30.
30. Salerni
В
., Tjnini G., Donobili U.
С
ostanti di rischio negli interventi per calcolosi delle vie biliari nei cir-
rotici. Acta chir. ital. 1984, n. I (supl.),
р
113-119.
31. Schwarts S.J. Biliary tract surgery and cirrhosis: a critical combination. Surgery, 1981, v. 90, n. 4,
р
. 577-
582.
