ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
21
Акрамов
А
.
Р
.
СОВРЕМЕННАЯ
ХИМИОТЕРАПИЯ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЕЙ
Самаркандский
государственный
медицинский
институт
Противоопухолевая
химиотерапия
–
это
метод
лечения
больных
со
злокачественными
но
-
вообразованиями
препаратами
,
которые
способны
тормозить
пролиферацию
опухолевых
кле
-
ток
(
цитостатическое
действие
)
или
приводить
к
их
полной
гибели
(
цитотоксическое
дейст
-
вие
).
В
1942
году
стало
известно
,
что
азотистый
иприт
обладает
противораковым
эффектом
.
В
США
1944
году
создан
первый
противоопухолевой
препарат
Эмбехин
,
а
1944
году
прошла
успешное
клиническое
испытание
на
больных
и
началась
эра
химиотерапии
в
онкологии
.
Современная
химиотерапия
злокачественных
опухолей
один
из
важнейших
и
наиболее
ди
-
намично
развивающих
разделов
онкологии
.
Повышение
эффективности
химиотерапии
опухо
-
лей
идет
по
разным
направлениям
.
Главными
из
них
являются
создание
новых
избирательно
действующих
на
опухолевые
клетки
препаратов
,
разработка
комбинированного
применения
двух
и
более
препаратов
(
полихимиотерапия
),
оптимизации
методик
применения
препаратов
(
дозирование
,
режим
применения
),
совершенствование
химиотерапии
как
звено
или
этапа
комплексного
и
комбинированного
лечения
опухолей
.
В
процессе
лечения
каждого
онкологического
больного
на
том
или
ином
этапе
рассматри
-
вается
вопрос
о
возможности
и
целесообразности
химиотерапии
.
Однако
использование
этого
метода
всегда
должно
быть
индивидуализировано
.
Химиотерапию
следует
применять
строго
по
показаниям
,
с
учетом
не
только
особенностей
патологического
процесса
,
но
и
общего
со
-
стояния
больного
.
Современная
противоопухолевая
химиотерапия
–
это
комбинированное
,
достаточно
интен
-
сивное
и
инвазивное
лечение
,
которое
назначают
циклами
с
относительно
небольшими
(
в
3–4
нед
.)
промежутками
времени
.
В
настоящее
время
клинической
онкологии
используют
более
100
противоопухолевых
препаратов
.
Однако
не
существует
универсального
средства
,
дающе
-
го
лечебный
эффект
при
всех
злокачественных
опухолях
.
Как
правило
,
спектр
действия
того
или
иного
препарата
ограничивается
несколькими
,
а
иногда
одной
опухолью
или
ее
морфоло
-
гическим
вариантом
.
Клеточный
цикл
Профаза
–
метафаза
–
анафаза
-
телофаза
–
две
дочерние
клетки
.
После
прохождения
митоза
у
клетки
есть
две
возможности
:
либо
она
прекращает
деление
,
дифференцируется
и
выполняет
свою
специфическую
функцию
,
либо
начинает
подготовку
к
новому
митозу
.
Период
между
двумя
последующими
митозами
называется
интерфазой
.
Ин
-
терфаза
делится
на
три
периода
: G1-
пресинтетический
; S
период
-
синтез
ДНК
; G2 –
премито
-
тический
.
•
Митотический
цикл
–
включают
фазы
G1, S, G2
и
М
.
•
Клеточный
цикл
–
митотический
цикл
+ G
о
. (G
о
фаза
–
клетки
не
подвергаются
деле
-
нию
,
находятся
временно
вне
митотического
цикла
) –
фаза
покоя
.
•
Жизненный
цикл
–
клеточный
цикл
+
период
функционирования
клетки
в
дифференци
-
рованном
состоянии
вплоть
до
ее
гибели
.
Опухолевые
клетки
,
так
же
как
и
клетки
нормальных
пролиферирующих
тканей
,
проходят
фазы
клеточного
цикла
и
разной
степени
чувствительны
к
воздействию
различным
противо
-
опухолевым
препаратам
.
Активно
делящиеся
клетки
составляют
так
называемый
пролифери
-
рующий
пул
(
фракцию
роста
)
наиболее
чувствительный
к
химиопрепаратам
.
Временно
и
по
-
стоянно
покоящиеся
клетки
к
ним
практически
не
чувствительны
.
Все
опухолевые
заболева
-
ния
,
высокочувствительные
к
химиопрепаратам
относятся
к
числу
быстрорастущих
новообра
-
зований
,
т
.
е
.
опухоли
в
которых
большая
часть
клеток
находятся
в
состояние
активного
роста
(
низкодифференцированные
).
В
противоположность
к
этому
медленно
растущие
опухоли
,
где
фракция
роста
невелика
(
высокодифференцированные
)
оказываются
малочувствительными
к
химиопрепаратам
.
Исходя
,
из
этого
для
медленно
растущих
опухолей
надо
применять
более
длительные
режимы
с
большими
интервалами
между
повторными
курсами
лечения
и
наобо
-
рот
для
быстро
растущих
опухолей
.
Сведение
о
том
,
на
какую
именно
фазу
клеточного
цикла
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
22
1.
Хлорэтиламины
Эмбехин
(
мустаргин
),
Хлорамбуцил
,
Мелфалан
,
Сарколи
-
зин
,
Допан
,
Циклофосфан
,
Ифосфамид
,
Проспидин
,
Мие
-
лобромол
2.
Азиридины
(
этиленимины
)
Тиофосфамид
,
Гексаметилмеламин
,
Фторбензотэф
,
Ими
-
фос
,
Фотрин
3.
Производные
нитрозомочевины
BCNU, CCNU, ACNU,
Араноза
,
Мюстофоран
,
Стрептозо
-
тоцин
,
Нитруллин
.
4.
Метилирующие
агенты
(
триазины
)
Дакарбазин
(
ДТИК
),
Прокарбазин
(
Натулан
).
5.
Комплексные
соединение
платины
Цисплатин
,
Карбоплатин
,
Оксалиплатин
,
Циклоплатин
.
II.
Антиметаболиты
.
1.
Антогонисты
фолиевой
кислоты
Метотрексат
,
Триметотрексат
2.
Антогонисты
пиримидина
5-
фторурацил
,
Фторафур
,
Капцитабин
(
Кселода
),
Цитара
-
бин
(
Цитозар
),
Гемцитабин
(
Гемзар
).
3.
Антогонисты
пурина
6-
Меркаптопурин
,6-
Тиогуанин
,
Пентомтатин
,
Флударабин
,
Кладрибин
4.
Ингибиторы
рибонулеозидредуктазы
Гидроксимочевина
III.
Противоопухолевые
антибиотики
.
1.
Актиномицины
Дактиномицин
2.
Антрациклины
Рубомицин
,
Доксарубицин
,
Эпирубицин
,
Карминамицин
,
Идарубицин
(
Заведос
),
Акларубицин
3.
Флеомицины
Блеомицин
,
Блеомицетин
,
Пепломицин
4.
Прочие
антибиотики
Оливомицин
,
Митрамицин
,
Брунеомицин
,
Митомицин
IV.
Препараты
растительного
происхождения
.
1.
Ингибиторы
митоза
:
Винкаалколоиды
Таксаны
Винбластин
,
Винкристин
,
Виндезин
,
Винорельбин
(
Навельбин
)
Паклитаксел
(
Таксол
),
Доцетаксел
(
Таксортер
)
2.
Ингибиторы
топоизомераз
ДНК
Подофиллоксин
Топотекан
,
Иринотекан
(
Кампто
),
Камптотецин
Этопозид
,
Тенипозид
V.
Ферментные
препараты
.
L-
аспаргиназа
VI.
Гормоны
и
антигормоны
.
1.
Андрогены
Тестостерона
пропинат
,
Медротестрона
пропинат
,
Проло
-
тестон
,
Тетрастерон
2.
Кортикостероиды
Дексаметазон
,
Преднизолон
3.
Антиэстерогены
Тамоксифен
,
Торемифин
4.
Антиандрогены
Флютамид
,
Флюцином
,
Андрокур
,
Анандрон
,
Касодекс
,
Депостат
5.
Прогестины
Окспрогестерона
капронат
,
Медроксилпрогестерона
аце
-
тат
(
Провера
),
Мегейс
6.
Ингибиторы
ароматазы
Летрозол
(
Фемара
)
7.
Аналоги
сомастостатина
Сандостатин
VII.
Таргетные
молекулярно
-
нацеленные
препараты
.
Моноклональные
антитела
:
к
рецепторам
EGF
к
рецепторам
WEGF
к
рецепторам
CD 20
Малые
молекулы
-
ингибиторы
тирозин
-
киназ
:
ИС
R-ABL,
с
-kit, PDGF, EGFR
Трастузумаб
(
Герцептин
),
цетуксимаб
(
Эрбитукс
)
Бевацизумаб
(
Авастин
)
Ритуксимаб
(
Мабтера
)
Иматиниб
(
Гливек
)
Гефитиниб
(
Иреса
),
Эрлотиниб
(
Тарцева
)
VIII.
Модификаторы
биологических
реакций
Цитокины
:
Интерфероны
(
ИФН
)
Интерлейкины
(
ИЛ
)
Колониестимулирующие
факоры
(
КСФ
)
*
Неспецифические
иммуномодуляторы
ИФН
-
а
(
Интрон
А
,
Роферон
А
,
Реаферон
),
ИФН
-Y
Алдезлейкин
(
ИЛ
-
Пролейкин
)
Г
-
КСФ
:
филграстим
(
Нейпоген
),
ленограстим
(
Граноцит
)
ГМ
-
КСФ
:
молграмостим
(
Лейкрмакс
),
эритропоэтины
(
РЕПО
,
Рекормон
,
Эпрекс
,
Эритростим
).
БЦЖ
,
иммуно
-
фан
,
рибимунил
,
полиоксидоний
,
тактивин
,
тимоген
,
мие
-
лопид
,
левамизол
,
ликопид
I.
Алкилирующие
агенты
(
образующие
ковалентные
связи
с
ДНК
)
Основные
противоопухолевые
препараты
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
23
IX.
Биофосфанаты
.
**
Золедроновая
кислота
(
Зомета
),
гамидронат
натрия
(
Аредиа
),
ибандронат
(
Бондронат
),
клодронат
натрия
(
Бонефос
).
*
КСФ
,
относящиеся
к
цитокинам
,
не
являются
собственно
противоопухолевыми
препаратами
.
*
Биофосфонаты
с
успехом
применяются
при
метастазах
в
кости
,
но
собственно
противоопухолевыми
препарата
-
ми
не
являются
.
Чтобы
понять
действие
противоопухолевых
химиопрепаратов
надо
знать
жизненный
цикл
или
клеточный
цикл
.
действует
тот
или
другой
противоопухолевой
препарат
имеет
не
только
теоретическое
,
но
и
чисто
практическое
значение
.
Исходя
из
этого
монотерапия
не
целесообразно
,
можно
только
с
паллиативной
целью
или
в
виде
адъювантной
терапии
.
Целесообразно
полихимиотерапия
и
при
этом
каждый
противо
-
опухолевой
препарат
в
схеме
должен
блокировать
определенный
этап
фазы
клеточного
деле
-
ния
.
Механизм
действия
у
разных
химиотерапевтических
препаратов
направлен
на
разные
эта
-
пы
(
фазы
)
жизненного
цикла
в
клетке
.
Практически
все
химиотерапевтические
препараты
дей
-
ствуют
на
«
работающую
»
клетку
и
не
действуют
на
неактивную
фазу
или
«
фазу
покоя
»
клет
-
ки
,
именуемую
G
о
.
Следовательно
,
устойчивость
опухоли
к
химиотерапии
в
первую
очередь
определяется
числом
клеток
,
находящихся
в
фазе
G
о
.
Чем
интенсивнее
клетки
растут
и
делят
-
ся
,
тем
чувствительнее
они
к
химиотерапии
.
Следует
подчеркнуть
,
что
при
этом
не
важно
,
ра
-
ковая
это
клетка
или
абсолютно
нормальная
–
эффект
воздействия
будет
примерно
одинако
-
вым
.
Классические
цитостатики
в
зависимости
от
их
противоопухолевой
активности
в
различ
-
ные
фазы
клеточного
цикла
делят
на
:
•
Фазоспецифические
действующие
на
определенные
фазы
клеточного
цикла
(
антиметаболиты
,
ингибиторы
топомеразы
,
таксаны
,
винкаалколоиды
и
др
.).
•
Циклоспецифические
,
действующие
на
все
фазы
клеточного
цикла
(
алкирующие
агенты
,
антрациклины
).
•
Циклонеспецифические
.
Цитостатики
с
иным
механизмом
действия
.
Комбинация
циклоспецифических
или
циклонеспецифических
препаратов
с
фазоспецифи
-
ческим
позволяет
рассчитывать
на
повреждение
большого
числа
опухолевых
клеток
,
как
деля
-
щихся
,
так
и
находящихся
в
фазе
покоя
.
Показаниями
к
использованию
химиотерапии
являются
:
лечение
первично
распространен
-
ного
процесса
,
рецидивов
болезни
после
локальных
методов
терапии
,
адъювантная
и
неоадъ
-
ювантная
химиотерапия
.
Задачи
химиотерапии
1.
Достижение
полной
ремиссии
.
2.
Увеличение
частоты
и
длительности
полной
ремиссии
.
3.
Увеличение
продолжительности
жизни
.
4.
Улучшение
качества
жизни
.
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
24
Проблемы
химиотерапии
А
.
Фармакологические
:
•
Создание
адекватной
модели
.
•
Получение
новых
противоопухолевых
препаратов
.
•
Оптимальные
режимы
использования
•
Вопросы
токсичности
химических
препаратов
.
Б
.
Клинические
проблемы
:
•
Своевременное
начало
химиотерапии
.
•
Знание
показаний
к
химиотерапии
в
зависимости
от
чувствительности
опухоли
.
Понятие
«
режима
»
химиотерапии
•
Адекватность
дозы
–
истинная
доза
•
Адекватность
способа
введения
химических
препаратов
.
•
Соблюдение
сроков
введения
химических
препаратов
.
•
Соблюдение
сроков
интервала
между
циклами
.
•
Последовательность
применения
химических
препаратов
.
Выбор
схемы
химиотерапии
1.
Общая
теоретическая
оценка
эффективности
.
2.
Клиническая
оценка
.
•
Первичные
или
повторные
больные
.
•
Возраст
больного
.
•
Общее
состояние
больного
.
•
Эффективность
химических
препаратов
.
•
Переносимость
химических
препаратов
.
Создание
схем
химиотерапии
1.
Активность
химических
препаратов
при
данной
опухоли
.
2.
Сочетаемость
химических
препаратов
.
3.
Совместимость
по
токсичности
.
Линии
химиотерапии
•
1
линия
–
упрощенные
схемы
. (
ЦОП
,
ЦОПП
,
СОАР
).
•
2-3
линия
–
более
сложные
схемы
с
добавлением
антибиотиков
,
резервных
препаратов
.
•
Линия
спасения
.
Четко
сложилось
представление
о
последовательности
использования
химиопрепаратов
,
так
называемая
I, II, III
линии
терапии
.
Отклонения
от
этих
положений
отрицательно
сказыва
-
ются
на
результатах
лечения
,
затрудняют
осуществление
лечения
при
развитии
рецидива
бо
-
лезни
.
Особое
внимание
в
последние
годы
уделяется
возможностям
так
называемой
терапии
спасения
(Salvage-Therapy),
которая
нередко
подразумевает
использование
лечения
повышен
-
ной
интенсивности
.
Виды
химиотерапии
•
Неоадъювантная
-
химиотерапия
системное
лечение
,
которое
проводится
до
начала
ло
-
кального
лечения
(
хирургического
вмешательства
или
лучевой
терапии
).
Задачи
неоадъювантной
химиотерапии
:
√
Уменьшение
размеров
первичной
опухоли
и
регионарных
метастазов
;
√
Уменьшение
объёма
оперативного
вмешательства
;
√
Определение
чувствительности
опухоли
к
цитостатикам
,
выявление
резистентных
слу
-
чаев
с
целью
использовании
альтернативных
режимов
для
адъювантной
химиотерапии
.
√
Увеличение
общей
и
безрецидивной
выживаемости
;
√
Оценка
новых
режимов
лечения
по
частоте
полной
клинической
и
морфологической
ремиссии
.
•
Индукционная
химиотерапия
–
индукция
ремиссии
–
терапевтическая
химиотерапия
.
•
Консолидирующая
химиотерапия
–
чтобы
закрепить
ремиссии
.
•
Адъювантная
-
химиотерапия
,
назначаемая
после
операции
,
направлена
на
увеличение
продолжительности
жизни
больных
и
уничтожение
микрометастазов
.
•
Интраоперационная
химиотерапия
–
химиотерапия
во
время
операции
.
•
Высокодозная
химиотерапия
-
принципиально
новые
возможности
химиотерапии
от
-
крываются
при
использовании
высокодозной
химиотерапии
.
Увеличение
спектра
хими
-
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
25
опрепаратов
(
применение
веществ
,
не
используемых
при
стандартной
терапии
)
и
дозы
противоопухолевых
агентов
позволяет
преодолеть
их
фазовоспецифичность
и
множест
-
венную
лекарственную
устойчивость
опухоли
,
что
приводит
к
повышению
результатив
-
ности
лечения
.
Следует
подчеркнуть
,
что
в
настоящее
время
этот
метод
используется
в
наиболее
сложных
клинических
ситуациях
:
при
первично
-
неблагоприятных
формах
бо
-
лезни
,
рецидивах
и
резистентных
к
стандартной
химиотерапии
опухолях
.
Пути
введения
химиопрепаратов
1.
Системная
–
перорально
,
подкожно
,
ректально
,
внутримыщечно
,
внутривенно
.
2.
Регионарная
–
введение
внутриартериально
,
цель
создать
высокую
концентрацию
препа
-
рата
в
опухоли
и
одновременно
избежать
токсического
действие
на
здоровые
ткани
.
3.
Локальная
химиотерапия
–
мази
,
примочки
,
введение
интратекально
в
спинномозговой
канал
,
в
серозные
полости
при
выпотах
(
асцит
,
плеврит
),
мочевой
пузырь
.
Клиническое
понятие
резистентности
к
химиотерапии
1.
Недостаточный
противоопухолевой
эффект
.
2.
Выраженный
,
но
кратковременный
противоопухолевой
эффект
.
3.
Прогрессирование
на
фоне
лечения
.
Основные
принципиальные
положения
противоопухолевой
химиотерапии
1.
Обязательный
выбор
препарата
соответственно
его
спектру
противоопухолевого
дейст
-
вия
.
2.
Выбор
дозы
и
режима
введения
препаратов
с
целью
избежать
токсических
осложнений
.
Дозу
препарата
для
взрослых
целесообразно
рассчитывать
на
1
м
2
поверхности
тела
по
номо
-
грамме
,
с
учетом
роста
и
массы
тела
пациента
.
Для
детей
–
на
1
кг
массы
тела
.
3.
Следует
помнить
,
что
опухоли
,
которые
отличаются
быстрым
ростом
,
имеют
более
вы
-
сокую
чувствительность
к
противоопухолевым
препаратам
,
чем
опухоли
,
растущие
медленно
.
4.
Эффективность
химиотерапии
находится
в
обратно
пропорциональной
зависимости
от
массы
опухоли
.
5.
Нарушение
сроков
введения
химических
препаратов
может
отрицательно
отражать
на
эффективность
химиотерапии
.
6.
Предыдущая
химиотерапия
или
лучевая
терапия
может
снизить
чувствительность
опухо
-
ли
к
последующему
курсу
химиотерапии
.
7.
Морфологические
варианты
одной
и
той
же
опухоли
имеют
различную
чувствитель
-
ность
к
химиотерапии
.
8.
Для
комбинированной
химиотерапии
необходимо
подбирать
препараты
,
совпадающие
по
противоопухолевой
активности
,
но
различающиеся
по
механизму
действия
и
проявлениям
токсичности
.
9.
Эффективность
противоопухолевой
химиотерапии
зависит
от
возраста
,
состояния
имму
-
нитета
,
общего
состояния
больного
.
Общее
состояние
больного
является
основным
прогно
-
стическим
фактором
.
При
большой
массе
опухоли
,
нарушении
функций
печени
,
почек
,
сер
-
дечнососудистой
системы
,
химиотерапия
может
способствовать
ухудшению
здоровья
боль
-
ных
.
10.
Комбинированную
химиотерапию
широко
применяют
в
комплексе
с
лучевой
терапией
и
хирургическим
вмешательством
.
11.
Противоопухолевые
препараты
часто
назначают
с
гормонами
.
Поскольку
традицион
-
ные
методы
противоопухолевого
лечения
оказывают
иммунодепрессивное
действие
,
реабили
-
тация
функции
иммунной
системы
имеет
огромное
значение
.
Однако
при
Ш
, IV
стадии
опухо
-
левого
процесса
,
когда
масса
опухоли
не
удалена
,
иммуномодуляторы
предпочтительно
назна
-
чать
во
время
курсов
противоопухолевой
,
а
не
в
промежутках
между
ними
,
что
может
привес
-
ти
к
прогрессированию
процесса
.
Оценка
эффективности
химиотерапии
по
шкале
ВОЗ
при
солидных
опухолях
.
1.
Польный
эффект
–
исчезновение
всех
поражений
на
срок
не
менее
4
недели
.
2.
Частичный
эффект
–
большее
или
ровное
50%
уменьшение
всех
или
отдельных
опухолей
при
отсутствии
прогрессирования
других
очагов
.
3.
Стабилизация
(
без
изменений
),
уменьшение
менее
чем
на
50%
или
увеличение
менее
чем
на
25%
при
отсутствии
новых
очагов
поражения
.
4.
Прогрессирования
–
увеличение
размеров
одной
или
более
опухолей
более
25%,
либо
появление
новых
очагов
поражения
.
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
26
Эффективность
лечения
гемобластозов
определяют
нормализацией
функции
костного
моз
-
га
и
показателями
периферической
крови
.
Эффективность
лечения
костных
метастазов
опре
-
деляют
:
полным
исчезновением
поражений
на
рентгено
-,
сканограммах
,
частичной
регрессией
остеолитических
метастазов
,
их
рекальцификацией
или
уменьшением
остеобластных
пораже
-
ний
.
Понятия
стабилизации
и
прогрессирования
не
отличаются
от
принятых
для
солидных
опухолей
.
В
оценке
эффективности
и
прогноза
немаловажную
роль
играют
и
такие
маркеры
опухоле
-
вого
роста
,
как
,
например
,
РЭА
,
СЕА
при
раке
кишечника
,
а
также
рецепторы
эпидермального
фактора
роста
,
соматостатин
,
катепсин
Д
и
другие
при
раке
молочной
железы
,
яичников
,
опу
-
холево
-
специфический
антиген
(
СА
-125)
при
раке
яичников
,
СА
19-9
при
раке
желудка
,
ХГ
при
хорионэпителиоме
матки
,
раке
яичника
(
особенно
,
бета
-
ХГ
),
В
2
-
микроглобулин
при
ЛГМ
.
Субъективный
эффект
–
оценивают
по
изменению
статуса
,
уменьшению
или
исчезновению
болей
и
изменение
массы
тела
.
Статус
больного
оценивают
до
начала
лечения
,
в
процессе
и
после
его
окончания
по
5
степенной
системе
ВОЗ
(EGOG-WHO),
представляющий
собой
мо
-
дификацию
шкале
Карновского
.
Для
характеристики
болевого
синдрома
,
аппетита
и
функции
органов
рекомендуется
следую
-
щая
шкала
:
•
0 –
нет
симптомов
•
1-
умеренные
симптомы
•
2 –
средней
выраженности
•
3 –
тяжелые
•
4 –
особенно
тяжелые
,
угрожающие
жизни
.
Противопоказания
к
химиотерапии
.
•
Наличие
не
чувствительности
к
химиопрепаратам
.
•
Терминальные
состояние
больного
с
огромной
массой
опухолевой
ткани
.
•
Кахексия
.
•
Наличие
сопутствующих
заболеваний
в
стадии
декомпенсации
особенно
сахарный
диа
-
бет
.
•
Беременность
во
всех
этапах
.
•
Снижение
показателей
крови
.
•
Острые
инфекции
.
•
Значительные
нарушение
функции
жизненно
важных
органов
.
Противоопухолевые
препараты
подавляют
различных
этапы
обмена
нуклеиновых
кислот
(
РНК
,
ДНК
),
прежде
всего
опухолевых
клеток
.
Одновременно
они
действуют
и
на
быстро
раз
-
множающиеся
популяций
нормальных
клеток
(
костный
мозг
,
слизистую
оболочку
желудочно
-
кишечного
тракта
,
фолликулы
волос
,
половые
органы
,
клетки
иммунной
системы
).
С
чем
свя
-
зана
и
их
побочные
действие
.
Эффект
химиотерапии
опухолей
обратно
пропорциален
массе
опухоли
.
Прямая
зависимость
эффекта
химиотерапии
от
дозы
,
чем
больше
доза
,
тем
больше
эффект
и
тем
больше
токсическое
действие
препарата
.
Побочные
действие
и
осложнения
химиотерапии
.
При
выборе
и
назначении
противоопухолевых
препаратов
учитывают
их
токсичность
.
Пре
-
парат
может
оказать
токсическое
действие
на
одну
или
несколько
систем
органов
.
Ниже
при
-
ведены
самые
распространенные
побочные
эффекты
:
1.
Токсическое
поражение
костного
мозга
—
угнетение
кроветворения
—
вызывают
прак
-
тически
все
противоопухолевые
препараты
.
Может
потребоваться
изменение
дозы
или
схемы
введения
.
Возможные
клинические
проявления
:
а
.
Анемия
—
обычно
легкая
,
при
длительном
лечении
может
быть
тяжелой
.
б
.
Лейкопения
—
один
из
самых
частых
и
тяжелых
побочных
эффектов
.
Если
содержание
лейкоцитов
падает
ниже
2,0
резко
возрастает
риск
инфекционных
осложнений
.
Лихорадка
на
фоне
лейкопении
—
неотложное
состояние
.
Срочно
проводят
посев
крови
и
отделяемого
из
всех
возможных
очагов
инфекции
;
назначают
антибиотики
широкого
спектра
действия
.
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
27
в
.
Тромбоцитопения
—
тяжелый
,
но
редкий
побочный
эффект
.
Риск
угрожающих
жизни
кровотечений
особенно
высок
при
содержании
тромбоцитов
ниже
120.
До
начала
химиотера
-
пии
всем
больным
обязательно
определяют
количество
тромбоцитов
.
2.
Токсическое
поражение
ЖКТ
вызывают
очень
многие
противоопухолевые
препараты
.
Тошнота
и
рвота
обычно
появляются
через
2—8
ч
и
продолжаются
12—48
ч
.
Тяжесть
этих
проявлений
зависит
от
препарата
,
дозы
и
индивидуальных
особенностей
больного
.
При
тош
-
ноте
,
рвоте
рекомендуют
церукал
,
осетрон
,
гранисетрон
,
зофран
,
навобан
,
китрил
,
дексамета
-
зон
,
метилпреднизолон
,
транквилизаторы
.
Полезны
энтеросорбенты
при
любой
возникшей
интоксикации
.
Чаще
всего
это
—
стоматит
.
При
стоматите
–
полоскания
рта
растворами
рива
-
нола
(0,1 %),
фурацилина
(1: 5000),
новокаина
(0,25 – 1 %),
белком
куриного
яйца
(
на
1
стакан
воды
),
отварами
ромашки
,
коры
дуба
,
смазывание
маслом
шиповника
или
облепихи
.
3.
Токсическое
поражение
кожи
и
слизистых
.
Алопеция
может
возникнуть
при
лечении
лю
-
бым
препаратом
,
но
некоторые
средства
вызывают
ее
почти
всегда
.
Другие
проявления
:
су
-
хость
кожи
,
сыпь
,
гиперпигментация
,
изменения
ногтей
.
4.
Токсическое
действие
на
сердце
обычно
оказывают
антрациклины
(
доксорубицин
и
др
.).
Из
всех
осложнений
,
вызываемых
антрациклинами
,
два
заслуживают
особого
внимания
.
Пер
-
вое
—
дилатационная
кардиомиопатия
,
которая
развивается
по
мере
увеличения
общей
дозы
препарата
.
Кардиомиопатия
приводит
к
сердечной
недостаточности
и
практически
не
подда
-
ется
лечению
.
Сердечная
недостаточность
возникает
у
1—10%
больных
,
получивших
доксо
-
рубицин
в
общей
дозе
550
мг
/
м
2
.
Второе
осложнение
—
перикардит
-
миокардит
,
который
раз
-
вивается
через
несколько
часов
или
суток
после
введения
доксорубицина
и
проявляется
нару
-
шениями
ритма
и
проводимости
сердца
либо
сердечной
недостаточностью
.
Возможны
надже
-
лудочковые
тахиаритмии
,
АВ
-
блокада
,
желудочковая
тахикардия
,
смерть
.
К
факторам
риска
возникновения
кардиотоксичности
при
лечении
антрациклинами
(
адриамицин
до
550
мг
/
м
2
),
эпирубицин
(
до
1000
мг
/
м
2
)
относятся
возраст
старше
60
лет
,
сердечно
-
сосудистые
заболева
-
ния
(
даже
в
анамнезе
),
предыдущее
облучение
средостения
,
легкого
(
особенно
слева
)
или
ХТ
,
сопровождавшаяся
кардиотоксичностью
(
аритмия
,
гипотония
,
тахикардия
,
боль
в
области
сердца
и
др
.).
У
таких
больных
противоопухолевую
ХТ
следует
назначать
параллельно
с
ри
-
боксином
,
АТФ
,
нитропрепаратами
(
сустак
форте
,
нитроглицерин
,
нитронг
),
панангин
,
диуре
-
тики
–
при
показаниях
,
при
аритмиях
–
индерал
,
обзидан
и
др
.
Общее
состояние
больного
по
шкале
Карновского
и
EGOG-
ВОЗ
Шкала
Карновского
Актив
-
ность
в
%
EGOG -
ВОЗ
Бал
Состояние
нормальное
,
жалоб
нет
100
Нормальная
активность
0
Способен
к
нормальной
деятельности
,
незна
-
чительные
симптомы
или
признаки
заболева
-
ния
.
90
Есть
симптомы
заболе
-
вания
,
но
ближе
к
нор
-
мальному
состоянию
.
1
Нормальная
активность
с
усилием
. 80
Обслуживает
себя
самостоятельно
,
не
спосо
-
бен
к
нормальной
деятельности
или
активной
работе
.
70
Больше
50%
дневного
времени
проводит
не
в
постели
,
но
иногда
нуж
-
дается
в
отдыхе
лежа
.
2
Нуждается
порой
в
помощи
,
но
способен
сам
удовлетворять
большую
часть
своих
потреб
-
ностей
.
60
Нуждается
в
значительной
помощи
и
меди
-
цинском
обслуживании
.
50
Нуждается
в
пребыва
-
нии
в
постели
более
50%
дневного
времени
.
3
Инвалид
.
Нуждается
в
специальной
помощи
,
в
т
.
ч
.
медицинской
.
40
Тяжелая
инвалидность
,
показана
госпитализа
-
ция
,
хотя
смерть
не
предстоит
.
30
Не
способен
обслужи
-
вать
себя
.
Прикован
к
постели
.
4
Тяжелый
больной
.
Госпитализация
необходи
-
ма
.
Необходимо
активное
лечение
.
20
Умирающий
. 10
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
28
5.
Токсическое
поражение
легких
—
нечастый
,
но
опасный
побочный
эффект
.
Чаще
всего
возникает
при
лечении
блеомицином
,
но
может
встретиться
при
назначении
циклофосфами
-
да
,
хлорамбуцила
,
производных
нитрозомочевины
(
ломустина
,
кармустина
)
и
митомицина
.
Патологический
процесс
—
фиброзирующий
альвеолит
—
начинается
незаметно
,
с
неспеци
-
фических
симптомов
.
Тщательное
наблюдение
за
больным
и
ранняя
отмена
препарата
позво
-
ляют
предупредить
переход
заболевания
в
пневмосклероз
.
В
противном
случае
возможен
ле
-
тальный
исход
.
6.
Токсическое
поражение
почек
чаще
всего
встречается
при
лечении
цисплатином
и
высо
-
кими
дозами
метотрексата
.
В
целях
профилактики
эти
препараты
вводят
на
фоне
интенсивной
инфузионной
терапии
и
никогда
не
сочетают
с
другими
нефротоксичными
средствами
.
Для
профилактики
нефротоксичности
,
которая
проявляется
повышением
уровня
креатинина
более
120
ммоль
/
л
,
появлением
белка
,
цилиндров
,
крови
в
моче
,
противопоказаны
такие
препараты
,
как
цисплатин
,
митомицин
С
,
метотрексат
,
кармустин
.
Высокие
дозы
метотрексата
вводят
од
-
новременно
с
лейковорином
и
гидрокарбонатом
натрия
1 – 2 % 50 – 100
мл
.
Для
профилактики
цистита
ифосфамид
или
циклофосфан
в
высоких
дозах
вводят
обязательно
одновременно
с
уромитексаном
(20 %
от
дозы
химиопрепарата
).
Для
профилактики
мочекислой
нефропатии
одновременно
с
химиотерапией
назначают
аллопуринол
по
100
мг
4
раза
в
день
.
7.
Нейротоксичность
вызывается
винкаалкалоидами
,
этопозидом
,
натуланом
,
таксанами
,
цисплатином
,
при
интратекальном
введении
препаратов
,
проникающих
через
гематоэнцефа
-
лический
барьер
(
циклофосфан
,
метотрексат
и
др
.).
С
целью
профилактики
при
интратекаль
-
ном
введении
препаратов
следует
учитывать
объемы
эвакуированной
спинномозговой
жидко
-
сти
и
введенного
раствора
.
Для
профилактики
центральной
нейротоксичности
можно
назначать
ноотропные
препара
-
ты
,
седативные
;
при
периферической
нейротоксичности
–
витамины
группы
В
,
иногда
сни
-
жать
дозы
препарата
.
Токсичность
противоопухолевой
химиотерапии
оценивают
по
пяти
бальной
системе
:
Степень
0 –
больной
практически
здоров
,
жалоб
нет
.
Степень
1 –
незначительные
изменения
самочувствия
и
лабораторных
показателей
,
не
требую
-
Чувствительность
солидных
злокачественных
опухолей
и
гемобластозов
к
современным
ме
-
тодам
химиотерапии
Возможно
излечение
с
помощью
лекарст
-
венной
терапии
.
Высокая
частота
регрес
-
сии
опухоли
продление
жизни
,
менее
чем
у
10%
больных
.
Регрессия
опухоли
у
20-50%
больных
,
возможно
продле
-
ние
жизни
.
Малочувствитель
-
ны
к
лекарственной
терапии
.
Хорионкарцинома
матки
Злокачествен
-
ные
герминогенные
опухоли
(
яичка
,
яичника
,
вне
-
гонадные
).
Анальный
рак
.
Острый
лимфоб
-
ластный
лейкоз
у
де
-
тей
.
Лимфогрануле
-
матоз
.
Опухоль
Бер
-
кита
.
Хронический
миелолейкоз
.
Саркома
Юинга
.
Рак
предстательной
железы
.
Рак
яичников
.
Мелко
-
клеточный
рак
легкого
.
Рак
мочевого
пузыря
.
Рак
гортани
.
Опухоль
Вилмса
.
Эмбриональ
-
ный
рабдомиосаркома
у
детей
.
Ретинобластома
.
Ост
-
рые
лейкозы
.
Миелом
-
ная
бо
-
лезнь
.
ЭритремияНеход
жкинские
лимфомы
.
Гастроинтестинальные
стромальные
опухоли
(GIST).
Рак
желудка
.
Рак
пищевода
.
Коло
-
ректальный
рак
.
Не
мелкоклеточ
-
ный
рак
легкого
.
Нейробластома
у
детей
Меланома
.
Рак
молочной
же
-
лезы
*
.
Рак
тела
матки
.
Плоскокле
-
точный
рак
головы
и
шеи
.
Саркомы
мягких
тканей
.
Остеоген
-
ная
саркома
.
Гли
-
областома
.
Корти
-
костерома
.
Рак
печени
.
Рак
поджелудочной
железы
.
Рак
щитовидной
железы
.
Рак
почки
.
Рак
шейки
матки
.
Рак
влагалища
.
*
Излечение
в
случае
применения
адъювантной
и
неадъювантной
химиотерапии
при
локализованных
(
операбельных
)
формах
.
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
3 (66) 2011
29
щие
вмешательства
Степень
2 –
умеренные
изменения
самочувствия
,
нарушающие
жизнедеятельность
больного
,
и
изменения
лабораторных
данных
,
требующие
коррекции
.
Степень
3 –
резкие
нарушения
,
требующие
перерыва
или
прекращения
химиотерапии
.
Степень
4 –
опасность
для
жизни
,
требуется
немедленная
отмена
химиотерапии
.
Таким
образом
,
современная
противоопухолевая
ХТ
достигла
определенных
успехов
в
ле
-
чении
больных
со
злокачественными
опухолями
.
Заняла
видное
место
при
применении
совме
-
стно
с
хирургическим
и
лучевым
методами
лечения
,
а
в
поздних
стадиях
солидных
опухолей
и
при
системных
пролиферативных
заболеваниях
используется
как
самостоятельный
метод
ле
-
чения
.
Использованная
литература
1.
Гарин
А
.
М
.,
Хлебнов
А
.
В
.,
Табагари
Д
.
З
.
Справочник
противоопухолевой
лекарственной
терапии
.
Москва
. «
Ультра
-
Мед
», 1993.
2.
Ганцев
Ш
.
Х
.
Онкология
:
Учебник
. –
М
.:
Медицинское
информационное
агентство
, 2006.
3.
Комбинированное
и
комплексное
лечение
больных
со
злокачественными
опухолями
.
Руко
-
водство
для
врачей
. \\
Под
ред
.
В
.
И
.
Чиссова
.
Москва
, «
Медицина
», 1998.
4.
Онкология
.
Учебник
для
медицинских
вузов
.
Под
ред
.
В
.
И
.
Чиссова
,
С
.
Л
.
Дарьяловой
. –
М
., 2007
г
.
5.
Переводчикова
Н
.
И
.
Руководство
по
химиотерапии
опухолевых
заболеваний
.
М
.,2005.
6.
Лекарственная
терапия
злокачественных
опухолей
(
современное
состояние
и
перспекти
-
вы
).
Справочник
по
онкологии
.
Под
редакцией
Н
.
Н
.
Трапезникова
,
И
.
В
.
Поддубной
.
Моск
-
ва
,
КАППА
. – 1996.
