Современная концепция лечения больных с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами

112 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)

УДК: 616.89-02-089.- 616.34-007.43

СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГИГАНТСКИМИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

З.Б. КУРБАНИЯЗОВ, С.С. ДАВЛАТОВ, З.А. АБДУРАИМОВ, Ш.А. УСАРОВ
Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙИНГИ ГИГАНТ ВЕНТРАЛ ЧУРРАЛАР ДАВОСИНИНГ ЗАМОНАВИЙ
КОНЦЕПЦИЯСИ

З.Б. КУРБАНИЯЗОВ, С.С. ДАВЛАТОВ, З.А. АБДУРАИМОВ, Ш.А. УСАРОВ
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд

THE MODERN CONCEPT OF TREATMENT OF PATIENTS WITH GIANT POSTOPERATIVE
VENTRAL HERNIAS

Z.B. KURBANIYAZOV, S.S. DAVLATOV, Z.A. ABDURAIMOV, Sh.A. USAROV

Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand

Несмотря на стремительное развитие ма-

лоинвазивных эндовидеохирургических техно-
логий в абдоминальной хирургии, количество
оперативных вмешательств с использованием
традиционного лапаротомного доступа остается
высоким, после которых в 4-18% случаев разви-
ваются послеоперационные вентральные грыжи
(ПОВГ), а в общей статистической структуре
всех вентральных грыж ПОВГ составляют 20-
26% [3,40,47,62]. В структуре всех грыж живота
большие послеоперационные грыжи (БПОВГ)
занимают особое место и на их долю приходится
от 3 до 14% [11,14,46,61]. Около 60% больных с
ПОВГ - в возрасте от 21 года до 60 лет, т.е. яв-
ляются значительной частью трудоспособного
населения страны [7,11,61].

Результаты лечения ПОВГ характеризуют-

ся довольно высоким числом рецидивов, (от 4,3
до 46%) [8, 9], а при БПОВГ рецидивы доходят
до 60% случаев [10,43,51].

Причиной развития ПОВГ в 31,4-63,4%

являются инфекционные процессы в ране
[6,8,11,50], в 35,1% - дренирование и тампонада
брюшной полости через основную рану [12,24],
а в 40,7% случаев - эвентрации [4]. Лишь в 18%
случаев развитие грыж происходит на фоне бла-
гоприятного послеоперационного периода [19].
Но даже при благоприятном течении ран - ПОВГ
развиваются у больных с дисбалансом коллагена
III типа, который приводит к прогрессирующей
морфофункциональной недостаточности тканей,
что наиболее характерно для больных с реци-
дивными грыжами, с последующим развитием у
них «грыжевой болезни» [6,14,48,59].

Возрастающая частота развития ПОВГ

связана с увеличением количества пациентов
пожилого и старческого возраста с характерной
для них тяжелой сопутствующей соматической
патологией - хроническими заболеваниями орга-
нов дыхания, кровообращения, мочевыдели-
тельной системы, а также хроническими запора-

ми и болезнями обмена веществ (сахарный диа-
бет, ожирение, гипотиреоз) [4,9,17,46].

В патогенезе развития ПОВГ и их рециди-

вов важная роль принадлежит ожирению. При
морбидном ожирении риск развития ПОВГ по-
сле неосложненных лапаротомий увеличивается
в 2 раза, достигая 28-30%. Среди всех пациентов
с БПОВГ избыточная масса тела или ожирение
встречается в 70-90% случаев [8,19,33,40]. По
данным литературы, чаще всего ПОВГ возника-
ют после гинекологических вмешательств (от 26
до 50% случаев), операций на желчевыводящих
протоках (от 20 до 30%), по поводу заболеваний
желудка и двенадцатиперстной кишки (около
12%), аппендэктомий (от 6 до 14%), ранений и
травм живота (около 9%) [5,18,23,35,38]. Ле-
тальность после оперативных вмешательств по
поводу БПОВГ достигает 10% [23,38,42,51].

За последние десятилетия учеными было

предпринято множество попыток систематиза-
ции и классификации ПОВГ как отдельной но-
зологической единицы. Одни авторы стремились
«сортировать» вентральные грыжи в зависимо-
сти от их размеров, используя два основных па-
раметра - длину и ширину, а другие - предлагали
классификацию на основании величины площа-
ди пораженных участков, выдвигая довольно
сложную формулу [17,29,46,60].

До настоящего времени нет общепринятой

классификации послеоперационных грыж, что
обусловлено разнообразием локализаций, разме-
ров и форм грыжевых выпячиваний [28]. Со-
гласно классификации И.Ф. Бородина и соавто-
ров (1986) [28] выделяют следующие грыжи:

По локализации:



Срединные (регионарные; субтотальные;
тотальные).



Параректальные.



Боковые.



Подреберные.



Подвздошные.

З.Б. Курбаниязов, С.С. Давлатов, З.А. Абдураимов, Ш.А. Усаров

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 113

По направлению длины дефекта:



продольные;



поперечные;



косые.

По диаметру грыжевого дефекта:



малые (до 5 см);



средние (от 5 до 10 см);



большие (от 10 до 20 см);



гигантские (более 20 см).

По числу грыжевых ворот (дефектов):



одноворотные (однодефектные);



двухворотные (двухдефектные);



многоворотные (многодефектные).

По числу грыжевых камер (мешков):



однокамерные;



двухкамерные;



многокамерные;



отсутствие грыжевого мешка.

По признаку вправимости:



вправимые;



частично вправимые;



невправимые;



неумещающиеся.

По патогенезу:



первичные;



послеоперационные;



рецидивные;



рецидивирующие;



слабость

мышечно-апоневротического

слоя.

По клиническому течению:



неосложненные;



осложненные.

По форме грыжевого дефекта:



щелевидный;



овальный;



округлый;



Т-образный;



Г-образный;



звездчатый;



ромбовидный;



«пчелиные соты», «гнезда».

В.Н. Егиев модифицировал классифика-

цию К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1990).
Согласно этой классификации размер послеопе-
рационных грыж и их локализация определяется
по отношению к областям живота, и делятся по
размерам [27, 28]:



Малые - 1 область живота;



Средние - 2 области живота;



Большие - 3 области живота;



Гигантские - более 3 областей живота.

Локализация грыж определяется по их со-

отношению с областями живота. Если грыжа

занимает более одной области, то ее локализация
определяется по той области, где находится ее
большая часть [27, 28].

Необходимо отметить, что размер грыже-

вого выпячивания зачастую не соответствует
размеру грыжевых ворот. При довольно боль-
шой грыже могут встречаться сравнительно не-
большие грыжевые ворота и, наоборот, при
средней величине грыжи – достаточно большие
по общей площади ячеистые дефекты в мышеч-
но-апоневротическом слое [8]. Однако, как пра-
вило, при больших, гигантских и рецидивных
грыжах, даже если грыжевой дефект небольшой,
окружающие его ткани резко изменены, что вы-
ражается в истончении апоневроза и мышц за
счет атрофии, дегенерации и рубцевания [7, 28].

В настоящее время чаще используется

классификация

SWR

(

size, windlass, relapse

),

разработанная J.P. Chevrel и A.M. Rath и приня-
тая на XXI Международном конгрессе герниоло-
гов в 1999 году в Мадриде, в которой учитыва-
ются следующие параметры:

S – локализация грыжи:

1. Срединные грыжи (М - midline)



М

1

– надпупочные



М

2

– околопупочные



М

3

– подпупочные



М

4

– надлобковые

2. Боковые грыжи (L - lateral)



L

1

– подреберные



L

2

– поперечные



L

3

– подвздошные



L

4

– поясничные

3. Сочетанные (ML)

W – ширина грыжевых ворот:



W

1

– менее 5 см



W

2

– от 5 до 10 см



W

3

– от 10 до 15 см



W

4

– более 15 см

R – количество предшествующих рецидивов



R

0

– данная грыжа первая



R

1

– первый рецидив



R

2

– второй рецидив



R

3

– третий рецидив и т.д.

Выполнявшиеся ранее способы пластики



RA – простое ушивание дефекта



MP – миопластика



PR – эксплантация синтетическо-

го протеза.

По этой классификации грыжи W

3

и W

4

относятся к большим и гигантским соответ-
ственно. Использование данной классификации
позволяет, проводит статистическое исследова-
ние достоверности соотношений между разными
группами пациентов и процентом рецидивов [3,
50, 62].

Современная концепция лечения больных с гигантскими послеоперационными…

114 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)

Современная хирургия имеет в своем рас-

поряжении большой арсенал разнообразных
оперативных методик герниопластики вентраль-
ных грыж местными тканями. Методы аутопла-
стики достаточно хорошо раскрыты в литерату-
ре и обоснованы. Однако любая разновидность
мышечно-апоневротической пластики приводит
к избыточному натяжению тканей, принимаю-
щих участие в закрытии дефекта, что в дальней-
шем приводит к их дегенерации и атрофии, осо-
бенно в случаях БПОВГ [15, 64, 66].

В конце XX и в начале XXI в. как метод

аутопластики при хирургическом лечении
ПОВГ, особенно БПОВГ, стала широко приме-
няться метод аутодермопластики, где в качестве
пластического материала используется лоскут
собственной кожи больного. Внедрению ауто-
дермопластики при лечении ПОВГ способство-
вала разработанный профессором В.Н. Яновым
(2000) способ обработки кожного лоскута как
пластического материала [16, 40].

Рядом авторов были предложены различ-

ные варианты аутодермопластики: аутодермаль-
ная монофильная пластика методом «шнурова-
ния»: аутодермально - монофильная пластика
лоскутом, аутодермальная монофильная пласти-
ка гофрированным лоскутом и комбинирован-
ные способы герниопластики [3]. Авторы этой
методики считают, что аутопластика собствен-
ными тканями обладает низкой иммунологиче-
ской реактивностью, не отторгается, не вызывает
местную реакцию воспаления. В то же время
аутодермопластика связана с большой травма-
тичностью в связи с забором трансплантата. Ре-
цидивы при аутодермопластики ПОВГ достига-
ют 12%, а частота раневых осложнений (РО) при
применении кожных лоскутов составляет 3-8%
[3, 16, 17].

В настоящее время в связи внедрением в

клиническую практику современных биосовме-
стимых эндопротезов аутодермопластика при
БПОВГ применяется все реже [3,28,51]. На сего-
дняшний день при хирургическом лечении
ПОВГ, особенно БПОВГ, методом выбора явля-
ется аллогерниопластика с использованием сет-
чатых эндопротезов. По мнению McCormack K.
et al. (2003), основным преимуществом аллоген-
ной пластики передней брюшной стенки (ПБС)
является снижение количество рецидивов на 20-
50% и широкая возможность лечения больных с
большими и гигантскими грыжами. Внедрение
ненатяжных методов аллогерниеопластики при
больших и гигантских грыжах позволило улуч-
шить результаты хирургического и повысить
качество жизни пациентов в послеоперационном
периоде [18,21].

Сформулировав основные требования к

синтетическим эндопротезам, которые исполь-
зуются при герниопластике, многие авторы
пришли выводу что, они должны обладать рядом
обязательных свойств: - эластичностью, чтобы
не вызывать пролежни смежных тканей; - устой-
чивостью к инфицированию и воздействию тка-
невых жидкостей; - не вызывать выраженных
воспалительных реакций; - пористостью для
проникновения макрофагов, фибробластов, кро-
веносных сосудов в поры; - механической проч-
ностью и целостностью в течение длительного
времени; - не должен обладать канцерогенно-
стью [6,44]. Выбор синтетического эндопротеза
оказывает значительное влияние на частоту РО
при БПОВГ. Из физических свойств современ-
ных материалов наибольшее значение для про-
филактики РО имеют порозность протеза и раз-
меры пор. Средние размеры микробов равняют-
ся 1 мкм, в то время как средние размеры фаго-
цитов превышают 10 мкм и они не могут про-
никнуть внутрь имплантатов, у которых один из
размеров пор меньше 10 мкм [19, 36, 65].

A.G. Amid предложил наиболее распро-

страненную классификацию биоматериалов и
разделил их на четыре типа основываясь на раз-
меры пор [19,30]:

Тип I: Тотально макропористые протезы

(Atrium, Marlex, Composix, Prolene, Surgipro,
Trilex) размеры пор которых более 75 микрон и
полностью

«прозрачны»

для

макрофагов,

нейтрофилов, фибробластов, коллагеновых во-
локон, кровеносных капилляров и свободно со-
держат макрофаги, фибробласты, нейтрофилы
капилляры, а также коллагеновые волокна.

Тип II: Тотально микропористые протезы,

такие, как растянутый политетрафторэтилен -
Gore-Tex, e-PTFE. Величина пор в них менее 10
мкм в одном из трех измерений.

Тип III: Макропористые протезы с муль-

тифиламентными или микропористыми компо-
нентами, такие как политетрафторэтиленовая
сетка (Teflon), плетеная дакроновая сетка
(Mersilen), плетеная полипропиленовая сетка
(Surgipro)

и

перфорированный

политет-

рафторэтилен (Mycro-Мesh).

Тип IV: Биоматериалы с субмикроскопи-

ческими порами, такие как Silastic, Cellgard (по-
липропиленовая ткань), а также специально под-
готовленная пластина из перикарда или твердой
мозговой оболочки

-

Preclude

Pricardial

membrane, Preclude Dura Substitute. Последние
малопригодны для пластики грыжевых дефек-
тов, однако в комбинации с протезами I типа мо-
гут использоваться для интраперионеальной им-
плантации.

З.Б. Курбаниязов, С.С. Давлатов, З.А. Абдураимов, Ш.А. Усаров

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 115

Протезы I типа являются наименее подхо-

дящими для вегетирования микробов, и при
нагноении они могут быть оставлены в своем
ложе на фоне адекватного дренирования и анти-
биотикотерапии [21,48].

По мнению ряда авторов, второй и третий

типы протезов, аналогично плетеным шовным
материалам способны удерживать в себе бакте-
рии и провоцировать воспалительную реакцию
[26]. В случае применения протезов II типа пол-
ное удаление имплантата необходимо для со-
хранения жизни пациента [22].

Все современные синтетические эндопро-

тезы отвечают критериям биологической совме-
стимости. Наиболее универсальными считаются
политетрафторэтилен полипропилен и полиэс-
тер. Все эти протезы хорошо прорастают соеди-
нительной тканью и коллегановыми волокнами,
способствуют миграции тканевых фибробластов,
инертны, не канцерогенны и не вызывают аллер-
гических реакций. Политетрафторэтилен можно
имплантировать в брюшную полость, не укрывая
брюшиной - на поверхности протеза быстро об-
разуется тонкий мезетелиально - клеточный
слой, обеспечивающий перитонизацию [23]. Со-
четание всех необходимых качеств дешевизны
послужило предпосылкой к широкому примене-
нию полипропилена.

R. Stoppa и другие авторы определили

наиболее важные принципы, которыми нужно
руководствоваться при герниопластике с приме-
нением сетчатых протезов. Наиболее важными
из них является: необходимо отдавать предпо-
чтение мягким сеткам; при выкраивании сетки
необходимо, чтобы сетка перекрывала грыжевой
дефект с излишком; оптимально - установление
протеза на эндоабдоминальную фасцию под фу-
тляр прямых мышц живота; фиксировать протез
редкими швами и не использовать сетку при
наличии инфекции; в случае развития нагноения
- как можно ранняя и тщательная санация, не
спешить удалять сетку в том случае, когда от-
верстия в ней обеспечивают достаточный дре-
наж; обязательная антибиотикопрофилактика до
операции; профилактика тромбозов и эмболий
[55,59]. Кроме выбора синтетического материала
на результаты хирургического лечения ПОВГ
влияют и варианты имплантации эндопротеза.

В настоящее время в зависимости от рас-

положения имплантата по отношению к мышеч-
но-апоневротическим слою ПБС имеются сле-
дующие ненатяжные способы герниопластики:
над апоневрозом - on lay; ретромускулярно - sub
lay; в виде заплаты - in lay [9,18].

При методике on lay протез фиксируется

поверх ушитых, по типу первичного шва, гры-
жевых ворот. При этом сетка укладывается на

апоневроз и фиксируется к нему по периметру
грыжевых ворот отступя от края не менее чем на
1,5-2,5 см. Преимуществом этого способа явля-
ется то, что он технически наиболее простой и
отсутствие при этом контакта протеза с органа-
ми брюшной полости [8].

Однако многие авторы сообщают об отно-

сительно высокой вероятности возникновения
РО, частота которых по данным разных авторов
колеблется от 6 до 50% [20, 33]. Это объясняется
тем, что при установке протеза on lay способом,
имплантат непосредственно контактирует с под-
кожно жировой клетчаткой (ПЖК). При мобили-
зации ПЖК от апоневроза на большое расстоя-
ния (на 5-6 см в каждую сторону) повреждаются
пути лимфатока и образуется полость где скап-
ливаются серомы, гематомы [35,41].

Рецидивы при on lay пластике по данным

различных авторов достигают до 18% случаев.
Это объясняется тем, что происходит миграция
органов через ненадежно фиксированные слои
ПБС в субпротезное пространство и следующим
его отслоением [45,52,65].

Впервые 1973 году Stoppa и Rives описали

методику sub lay. Протез при этом способе рас-
полагается между мышцами и апоневротически-
ми тканями позади мышц на расстоянии 5-6 см
от края дефекта и обеспечивает достаточный
контакт, с тканями предупреждая чрезмерного
сморщивания протеза [4]. Применение данной
методики позволяет провести реконструкцию
дефекта ПБС и восстановить физиологическую
ее функцию. Но при этой методике часто возни-
кает трудности связанные с изоляцией внутрен-
них органов от имплантата. Частота рецидивов
при sub lay методике по данным литературы со-
ставляет 12% [36,48,54], а частота ретенционных
послеоперационных осложнений колеблется от
20 до 45,8% [14].

In lay методика предполагает закрытие

грыжевого дефекта ПБС непосредственно сетча-
тым имплантом по окружности в виде заплаты.
Сетчатый эндопротез располагается под апонев-
розом, края дефекта над сеткой не соединяются.
При этом грыжевой мешок по передбрюшинной
клетчатке отделяют от апоневроза с созданием
«кармана» на расстоянии 3-4 см от края грыже-
вых ворот [12]. Это техника полностью отвечает
требованиям не натяжной пластики и сохраняет
прежний объем брюшной полости. Но тем не
менее при данной методике не всегда удается
полностью изолировать петли кишечника от сет-
чатого имплантата брюшиной или сальником и
впоследствии возникают не желательные ослож-
нении [32,40].

По данным разных авторов частота реци-

дивов при in lay пластики составляет 3-44%

Современная концепция лечения больных с гигантскими послеоперационными…

116 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)

[37,58]. Кроме выше указанных способов алло-
герниопластики существуют и комбинирован-
ные методы. Это определенная совокупность
способов герниопластики, которая, как правило,
используется при гигантских дефектах ПБС, а
также при высоком риске развития внутри-
брюшной гипертензии и включает перемещение
собственных тканей пациента (отдельных участ-
ков прямых мышц живота или апоневроза
наружной косой мышцы) и имплантацию эндо-
протеза [40,61].

Описаны варианты расположения одной

половины эндопротеза над апоневрозом, другой
- под ним. Указанные методики решают целый
ряд задач, но довольно сложны и травматичны
[26,43]. Способ комбинированной аллопластики
ПБС без вскрытия брюшной полости, предло-
женный Devlin в 1993 году, заключается в раз-
мещении протеза кпереди от мышечно-
апоневротического слоя с минимальным натя-
жением краев грыжевого дефекта [26]. Преиму-
ществом данного метода пластики является от-
сутствие необходимости рассечения всех слоев
ПБС и вскрытие брюшной полости, в связи с чем
уменьшается вероятность развития осложнений
со стороны внутренних органов. Однако этот
метод имеет следующие недостатки: высок риск
развития осложнений, характерных для подкож-
ного расположения имплантата (серомы, гема-
томы, инфильтраты), невозможность примене-
ния данной пластики при ПОВГ с дефектом апо-
невроза более 10 см в поперечнике.

В 1990 году Ramirez предложил ориги-

нальную методику пластики БПОВГ методом
разделения анатомических компонентов перед-
ней

брюшной

стенки,

известную

как

«components separation method» [15,30,43].
Вскрытие брюшной полости и обработка грыже-
вого мешка осуществляются аналогично пласти-
ке с закрытием дефекта брюшной стенки синте-
тическим материалом. Дальнейший ход опера-
ции определяется потребностью не только за-
крыть дефект брюшной стенки, но и восстано-
вить объем редуцированной брюшной полости.
Причиной редукции объема брюшной полости
является контрактура боковых мышц живота,
приводящая к перемещению латерально влага-
лищ прямых мышц. Ведущая роль в этом про-
цессе принадлежит наружной косой мышце жи-
вота. В результате при пластике брюшной стен-
ки невозможно не только сблизить влагалища
прямых мышц, но и вправить содержимое гры-
жевого мешка в брюшную полость вследствие
значительного уменьшения ее объема. Восста-
новление объема брюшной полости при этой
методике достигается путем мобилизации гры-
жевого мешка и переднего листка влагалищ

прямых мышц живота до спигелевой линии с
обеих сторон. После этого на уровне перехода
наружных косых мышц живота в их сухожиль-
ную часть они пересекаются от реберной дуги до
подвздошной кости. В результате удается не
только сократить размеры дефекта, но и увели-
чить объем брюшной полости. Особенностью
мобилизации влагалищ прямых мышц является
полное сохранение их кровоснабжения и иннер-
вации, что позволяет, при их перемещении ме-
диально, в большей или меньшей степени вос-
становить их функцию [45].

Преимуществом данного метода пластики

является еще и то, что он позволяет укрепить
ПБС при больших и гигантских послеопераци-
онных вентральных грыжах [38,63]. Недостат-
ком методики является частое скопление сероз-
ной жидкости, вследствие пересечения многих
лимфатических и кровеносных капилляров и в
результате отслоения подкожной жировой осно-
вы, а так же широкий контакт ПЖК с эндопроте-
зом [25].

В настоящее время все большую популяр-

ность приобретает интраперитонеальний способ
расположения протеза, особенно с использова-
нием лапароскопической техники. Для проведе-
ния подобных операций необходимы эндопроте-
зы с адгезивным барьером или композитные сет-
ки с антиадгезивной поверхностью [30].

Ряд авторов (Heniford B.T. et al. 2000; Aura

T. et al. 2002; LeBlanc K.A. et al. 2003; Dumanian
G.A., Denham W., 2003; Franklin M.E.Jr. et al.
2004) считают, что при лапароскопической гер-
ниопластике возможно значительное снижение
частоты РО. Существенным недостатком метода
является отсутствие восстановления нормальной
анатомии ПБС [24].

Использование синтетических материалов

для восстановления дефектов ПБС не является
чем-то новым, но до сих пор идеальный матери-
ал остается ненайденным. Имплантат, введен-
ный в ткани больного, все же остается для него
инородным телом, которое обусловливает разви-
тие осложнений [56,59].

Частота РО после пластики грыж передней

брюшной стенки, по данным различных авторов,
варьирует в пределах от 9 до 46% [3,28]. Основ-
ными РО аллогенной имплантации ПБС стенки
являются: серомы (от 6,7 до 50%), инфильтраты
(от 1,6 до 4,1%), гнойные воспаления после опе-
рационных ран (от 2,2 до 7,8%), формирование
свищей, отторжение трансплантата [8, 37]. При
имплантации протезов в ткани брюшной стенки
экссудативная реакция неминуема, поэтому не-
которые авторы рассматривают развитие сером
не как осложнение, а как неизбежный момент
аллогенной пластики ПБС [19].

З.Б. Курбаниязов, С.С. Давлатов, З.А. Абдураимов, Ш.А. Усаров

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 117

Контакт во время операции со старыми

лигатурами, воспалительными инфильтратами и
лигатурными абсцессами (феномен дремлющей
инфекции), которые остаются после перенесен-
ных операций, эрозии, мацерации, язвы кожи в
области грыжевого мешка, контакт с просветом
полых органов при проведении висцеролиза уве-
личивают риск развития раневой инфекции
[13,30]. Вследствие широкого разделения анато-
мических структур брюшной стенки происходит
образование больших свободных пространств,
что способствует формированию благоприятных
условий для развития микрофлоры [38].

Одним из предрасполагающих факторов

возникновение РО является ишемия кожи и
ПЖК в области операционной раны, излишне
разделенного от подлежащего апоневроза. По
мнению Колокольцева М.В. с соавт. (1974), мо-
билизация кожно-подкожно-жировой клетчатки
более на

1

/

2

ширины прямых мышц брюшной

стенке способствует ишемии краев ран. При ал-
логенной герниопластике встречаются еще такие
осложнения, как: кишечные свищи, образован-
ные вследствие аррозии протезом; свищи между
кожей и трансплантатном; смещение имплантата
в просвет полого органа; кисты перипротезных
тканей; рецидив грыжи связанный с разрывом
сетки; спаечная кишечная непроходимость свя-
занная адгезией имплантата с кишкой, которые
не наблюдаются при аутопластики [32,46].

Спаечный процесс наблюдается после лю-

бого хирургического вмешательства в брюшной
полости, однако в присутствии инородного тела,
которым является любой синтетический имплан-
тат, выраженность этих процессов резко возрас-
тает [35].

Одним из сопутствующих заболеваний,

ухудшающих результаты герниопластики при
БПОВГ, является ожирение. Больные с морбид-
ным ожирением имеют значительно выше ин-
траабдоминальное давление по сравнению с па-
циентами без ожирения [23]. У больных с ожи-
рением возникновение рецидива в 2,5 раза более
вероятно по сравнению с больными без ожире-
ния. S. Sauerland et al. (2004) на основании ран-
домизированного исследования в уни- и мульти-
вариантном анализе показали, что ожирение
(ИМТ ≥30 кг/м 2) является фактором риска ре-
цидива ПОВГ. Влияние ожирения может быть
связано с несколькими факторами: врожденным
дефектом синтеза соединительной ткани; повы-
шенным внутрибрюшным давлением; более
сложной техникой выполнения операции [26,55].

Воспалительный процесс при ожирении

как ответная реакция организма начинается
непосредственно в адипоцитах. Основным зве-
ном патогенеза данной патологии является сама

жировая ткань, которая имеет эндо-, ауто- и па-
ракринную функции, и содействует развитию
субклинического воспаления [39]. В экспери-
ментальных исследованиях при имплантации
сетки у больных с ожирением в первично инфи-
цированные ткани зафиксировано избыточное
разрастание грануляционной ткани с повышен-
ным образованием интерстициального коллагена
на фоне измененных иммунных реакций в форме
нарушения соотношения между CD

4

и CD

8

лим-

фоцитами, уменьшение количества Т-хелперов,
активация синтеза Ig G и M, усиление макро-
фагальной реакции [44].

Таким образом, при лечении БПОВГ, на

фоне уже имеющегося угнетения иммунной си-
стемы организма, вследствие хронического вос-
палительного процесса как местного, так и си-
стемного характера, имплантация сетки приво-
дит к дальнейшему угнетению иммунитета, ко-
торое клинически проявляется развитием гной-
но-воспалительных осложнений в ране [50,61]. В
связи с этим, профилактика РО аллогенной пла-
стики брюшной стенки у больных с БПОВГ с
сопутствующей патологией и ожирением - стра-
тегический вопрос их комплексного хирургиче-
ского лечения [43].

Основным отягощающим моментом при

лечении БПОВГ является повышение уровня
внутрибрюшного давления при погружении
грыжевого содержимого в брюшную полость и
сшивании грыжевых ворот, которые имеет место
после каждой герниопластики. Сопутствующая
хроническая соматическая патология значитель-
но усложняет ситуацию, содействует развитию
тяжелых осложнений в послеоперационном пе-
риоде [26]. К таким осложнениям относятся:
синдром внутрибрюшной гипертензии, или син-
дром абдоминальной компрессии (САК), син-
дром длительного сдавления внутренних орга-
нов, сердечно-легочная недостаточность, а также
тромбоэмболические осложнения.

При проведении пластики больших дефек-

тов ПБС данная проблема приобретает времена-
ми катастрофический характер [45]. Патологиче-
ские сдвиги, которые возникают при остром и
чрезмерном повышении внутри брюшного дав-
ления (ВБД) приводят к развитию САК. Кроме
кардиоваскулярных осложнений, высокое ВБД
создает дополнительную нагрузку на шов, сопо-
ставляющий ткани. При этом последний приоб-
ретает режущие свойства, вокруг лигатуры фор-
мируется зона некроза, а впоследствии невоз-
можность наложения повторного шва. При пла-
стике срединных ПОВГ максимальные усилия в
швах достигают 70-80 Н (Ньютон), а прорезыва-
ние наступает уже при усилии 35 Н [30].

Современная концепция лечения больных с гигантскими послеоперационными…

118 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)

Установлена прямо пропорциональная за-

висимость между величиной ВБД и индексом
массы тела (ИМТ) больных - корреляция состав-
ляет 0,4-0,5; а также между величиной ВБД и
возрастом - корреляция 0,7 [41]. Большое значе-
ние имеет скорость нарастания ВБД [40]. По
данным многих авторов, синдром абдоминаль-
ной компрессии (САК) возникает при величине
ВБД, превышающей 20-25 мм рт. ст., а при ВБД
более 35 мм рт. ст. САК развивается в 100% слу-
чаев и без декомпрессии приводит к летальному
исходу [32, 40,56]. Чем больше величина ВБД и
слабее организм, тем выше вероятность развития
САК. Стандартная последовательность событий
при САК после герниопластики больших дефек-
тов брюшной стенки: уменьшение объема
брюшной полости → сдавление и ишемия внут-
ренних органов с развитием шока → массивная
инфузионная терапия → реперфузионный отек
внутренних органов → внутрибрюшная гипер-
тензия → САК.

Смертность от САК достигает 42-68%, а

без лечения летальность достигает 100% случаев
[40]. Наряду с САК тяжесть послеоперационного
периода обусловливает синдром длительного
сдавления органов, при котором внутренности
теряют свою обычную локализацию в брюшной
полости, особенно у больных с БПОВГ [47].

Выделяют три степени синдрома длитель-

ного сдавления органов: 1-я степень - объем со-
держимого грыжевого мешка составляет до 10%
объема брюшной полости; 2-я степень - от 10 до
20%; 3-я степень - более 20% от объема брюш-
ной полости.

В развитии синдрома длительного сдавле-

ния внутренних органов большую роль играет
изменение величины ВБД и перемещение орга-
нов из грыжевого мешка в брюшную полость.
При ПОВГ через дефект брюшной стенки выхо-
дят внутренние органы, и это приводит к растя-
жению брыжейки кишечника, изменению архи-
тектоники внутренностей. Симптом «перегиба»
внутренних органов в области грыжевых ворот
приводит к нарушению кровообращения. Преж-
де всего наблюдается затруднение венозного
оттока, который приводит к венозному стазу
тканей грыжевого содержимого. Таким образом,
дислокация внутренних органов, перераспреде-
ление ВБД приводят к значительному наруше-
нию функций внутренних органов поле опера-
ции, прежде всего - это осложнения со стороны
дыхательной и сердечно-сосудистой систем и
высокий риск развития тромбозов и тромбоэм-
болий [48].

В развитии САК играет значение растя-

жимость брюшной стенки, при этом немалую
роль играет упругость брюшного пресса при

возникновении боли и возбуждении пациента
[4,21,33]. В свою очередь острая п/о боль повы-
шает ригидность дыхательных мышц грудной
клетки и брюшной стенки, что приводит к нару-
шению функции внешнего дыхания: уменьше-
нию дыхательного объема, жизненной емкости
легких, функциональной остаточной емкости и
альвеолярной вентиляции [40,55]. Болевой син-
дром затрудняет откашливание, нарушает эваку-
ацию бронхиального секрета, что способствует
ателектазированию и создает благоприятные
условия для развития легочной инфекции
[5,18,20]. Послеоперационная боль является
фактором, индуцирующим развитие хирургиче-
ского стресс-ответа, представляющего совокуп-
ность эндокринных, метаболических и воспали-
тельных процессов, развывшихся в ответ на хи-
рургическую травму и боль, и ведущих к нару-
шениям нормальной деятельности всех жизнен-
но важных функциональных систем. Реакция
организма на стресс и травму проявляется дис-
функцией легочной, сердечнососудистой, желу-
дочно-кишечной систем, а также нейроэндо-
кринными и метаболическими нарушениями
[34,56].

Массивное повреждение тканей во время

абдоминальных операций сопровождается по-
вышением катехоламинов, который индуцируют
разрушение гликогена в печени и мышцах, и
впоследствии повышается плазменный уровень
глюкозы и лактата. В свою очередь концентра-
ция инсулина может снизиться сразу после ин-
дукции анестезии и далее, по ходу операции, что
приводит к катаболической гипергликемической
реакции организма [41].

Таким образом, дефицит секреции инсу-

лина и повышения уровня глюкозы в крови во
время операции пропорционально объему ин-
тенсивности операционной травмы. Послеопе-
рационная гипергликемия увеличивает риск ин-
фицирования раны [46,57].

Невозможность ранней активизации паци-

ентов на фоне неадекватной анальгезии также
повышает риск венозного тромбообразования
[49,55,64]. Анализ литературы показывает, исход
хирургического лечения ПОВГ во многом зави-
сит не только от местных факторов в очаге по-
ражения, но и общего состояния макроорганиз-
ма, его способности преодолеть те нарушения,
которые были вызваны оперативным вмеша-
тельством. Снижения репаративных возможно-
стей организма ведет к различным осложнениям,
отягощающим течения послеоперационного пе-
риода и ухудшающим заживления ран, закрытых
швов. Помочь больному с этими нарушениями
можно путем адекватного дренирования раны и
назначения различных лекарственных препара-

З.Б. Курбаниязов, С.С. Давлатов, З.А. Абдураимов, Ш.А. Усаров

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 119

тов, способных уменьшить повреждающее дей-
ствие операционной травмы, сократить фазу
травматического воспаления, усилить восстано-
вительные процессы в стадии регенерации, а
также повысить специфическую и не специфи-
ческую резистентность организма к инфекции.

Как выше указано, чем массивнее повре-

ждение тканей, тем более выражены сопровож-
дающая воспалительная реакция и интенсив-
ность п/о болевого синдрома, которая является
пусковым механизмом хирургического стресс-
ответа и вызывает различные дисфункции раз-
личных органов и систем. Отсюда следует логи-
ческий вывод, что адекватное анальгезия может
улучшить исход хирургического лечения. Аль-
тернативным и эффективным методом обезбо-
ливания является постоянное орошение местным
анестетиком раны в послеоперационном перио-
де. Применение однократного болюса недоста-
точно эффективно ввиду ограниченности време-
ни действия. Продолжительное введение лекар-
ственных средств осуществляется через специ-
альный катетер, установленный хирургом в тре-
буемое место в конце оперативного вмешатель-
ства, что позволяет увеличить продолжитель-
ность аналгезии и, как следствие, эффективность
использования местной инфильтрации тканей.
Эта методика позволяет использовать длитель-
ное орошение раны, в качестве компонента по-
слеоперационной аналгезии при имплантации
полипропиленового сетчатого протеза после
пластики ПОВГ.

Литература:

1.

Аббасзаде Т.Н., Анисимов А.Ю. Диагности-

ка и профилактика ранних послеоперационных
раневых осложнений у больных с большими
вентральными грыжами //Медицинский вестник
Башкортостана. – 2013. – Т. 8. – №. 3.
2.

Алиев Р.А., Одишелашвили Г.Д. Исследо-

вание объема брюшной полости у больных с
вентральными грыжами до и после герниопла-
стики //Вестник, 2015. – С. 7.
3.

Агапов М.А. Профилактика послеопераци-

онных вентральных грыж после лапароскопиче-
ской холецистэктомии : дис. – М. : МА Агапов,
2008.
4.

Бабурин А.Б. и др. Метод инфракрасной

термометрии в оценке течения послеоперацион-
ного периода при пластике брюшной стенки по
поводу грыж //Современные технологии в меди-
цине. – 2011. – №. 1.
5.

Белобородов В.А., Цмайло В.М., Колмаков

С. А. Результаты хирургической коррекции по-
слеоперационных

вентральных

грыж

//Сибирское медицинское обозрение. – 2012. – Т.
78. – №. 6.

6.

Ботезату А. А., Нурмеев И. Н. Сочетание

аутопластики с аутодермопластикой при лече-
нии боковых грыж живота //Казанский медицин-
ский журнал. – 2012. – Т. 93. – №. 2.
7.

Власов А. В., Кукош М. В. Проблема ране-

вых осложнений при эндопротезировании
брюшной стенки по поводу вентральных грыж
//Современные технологии в медицине. – 2013. –
Т. 5. – №. 2.
8.

Винник Ю.С. и др. Современное состояние

вопроса о методах хирургического лечения грыж
передней брюшной стенки //Современные про-
блемы науки и образования. – 2013. – Т. 22. – С.
13.
9.

Волков Ю.В., Еремин Б. Опыт применения

аллотрансплантатов при лечении гигантских
вентральных грыж //«Вестник хирургии Казах-
стана», ежеквартальный научно-практический
журнал Национального научного центра хирур-
гии им. АН Сызганова. – 2013. – Т. 2. – С. 12.
10.

Власов А.В. Прогнозирование вероятности

развития сером при эндопротезировании вен-
тральных грыж //Современные проблемы науки
и образования. – 2013. – Т. 2. – С. 40.
11.

Герасимчук

Е.В.

Влияние

анатомо-

функциональной недостаточности брюшной
стенки на прогноз возникновения послеопераци-
онных вентральных грыж. Хирургия 1, 2014. С.
43-47.
12.

Горбунов Н.С., Винник Ю.С., Петрушко

С.И. Современные методы лечения послеопера-
ционных вентральных грыж //Сибирское меди-
цинское обозрение. – 2010. – Т. 65. – №. 5.
13.

Головин Р.В., Никитин Н.А. К вопросу о

мониторинге внутрибрюшного давления при
устранении послеоперационных вентральных
грыж срединной локализации способами комби-
нированной аллопластики //Вятский медицин-
ский вестник. – 2014. – №. 2.

14.

Деметрашвили З.М. и др. Лечение после-

операционных вентральных грыж //Хирургия. –
2008. – Т. 11. – С. 44-46.

15.

Ермолов А.С., Хмельницкий А.И., Упырев

А.В. Качество жизни пациентов, перенесших
эндопротезирование брюшной стенки по поводу
послеоперационной грыжи живота //Бюллетень
Восточно-Сибирского научного центра СО
РАМН. – 2011. – №. 4-2.

16.

Жарова Н.В., Колюбаева Е.Ю. Морфо-

функциональные особенности строения перед-
ней брюшной стенки живота : дис. – 2015.

17.

Иванов С.В. и др. Выбор метода и анализ

результатов

эндопротезирования

передней

брюшной стенки у пациентов с вентральными
грыжами //Курский научно-практический вест-
ник" Человек и его здоровье". – 2011. – №. 3.

Современная концепция лечения больных с гигантскими послеоперационными…

120 Проблемы биологии и медицины, 2016, №1 (86)

18.

Иванов C.B. Иванов И.С., Катунина Т.П.

Особенности цитокинового профиля у больных с
послеоперационными вентральными грыжами
при использовании эндопротезов «Экофлон» и
«Унифлекс» //Вестник экспериментальной и
клинической хирургии. – 2011. – Т. 4. – С. 3.
19.

Иванов И.С. и др. Сравнительная морфоло-

гия тканей при использовании протезов из лав-
сана и поливинилиденфторида в эксперименте
//Курский научно-практический вестник" Чело-
век и его здоровье". – 2011. – №. 4.

20.

Иванов И. С. и др. Соотношение коллагена I

и III типов в коже и апоневрозе у пациентов с
вентральными грыжами //Новости хирургии. –
2013. – Т. 21. – №. 3.

21.

Каспаров Э.В. и др. Случаи ущемленных

послеоперационных вентральных грыж // Си-
бирское медицинское обозрение. – 2014. – С. 6.

22.

Криворучко И.А. и др. Лапароскопические

пластики вентральных грыж //Сучасні медичні
технології. – 2012. – №. 4. – С. 32-34.

23.

Курбаниязов З.Б., Рахманов К.Э., Давлатов

С.С., Кан С.А. Хирургическое лечения больных
вентральными грыжами сопутствующим ожире-
нием // Вестник Ташкентской медицинской ака-
демии. - 2015. - №1. - С. 49-53.
24.

Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Рахманов

К.Э., Кан С.А. Наружные грыжи живота и их
осложнения: Методические рекомендации. –
Ташкент, 2014. С. 84.

25.

Куликов Л.К. и др. Оценка качества жизни

при различных способах протезирующей пла-
стики послеоперационных грыж // Дальнево-
сточный медицинский журнал. – 2012. – №. 1.

26.

Ларин В.В., Авхадеева А.А., Рылова Н.В.

Периоперационная

антибиотикопрофилактика

при ненатяжной герниопластике //Успехи со-
временного естествознания. – 2011. – №. 8.

27.

Лазаренко В.А. и др. Архитектоника колла-

геновых волокон в коже и апоневрозе у больных
с вентральными грыжами и без грыжевой болез-
ни //Курский научно-практический вестник" Че-
ловек и его здоровье". – 2014. – №. 2.

28.

Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К., Го-

беджишвили В.В. Дифференцированный подход
к лечению послеоперационных вентральных
грыж //Вестник экспериментальной и клиниче-
ской медицины. – 2014. – №. 3. – С. 246-251.

29.

Лосев Р.З. и др. Особенности грыжесечения

у пациентов с учетом коэффициента натяжения
тканей //Бюллетень медицинских интернет-
конференций. – Общество с ограниченной от-
ветственностью Наука и инновации, 2014. – Т. 4.
– №. 5.
30.

Лайпанов Р.М. Отдаленные результаты хи-

рургического лечения больных с большими и
гигантскими вентральными грыжами с исполь-

зованием сетчатых эндопротезов. Дисс…на со-
искание ученой степени канд. мед наук
//Ставрополь - 2015. – C. 132.

31.

Мелентьева О.Н. Лечение больных с после-

операционной вентральной грыжей: ультразву-
ковая диагностика и хирургическая тактика :
дис. – Автореферат диссертации на соискание
ученой степени кандидата медицинских наук,
Самара, 2010.

32.

Малков И.И., Твердохлеб И.В. Динамика

состояния тканей передней брюшной стенки по-
сле экспериментальной аллопластики //Eruditio
Juvenium. – С. 19.

33.

Марочко А.Ю. и др. Превентивное эндопро-

тезирование для профилактики развития вен-
тральных грыж после срединной лапаротомии
//Дальневосточный Медицинский Журнал. –
2014. – №. 4.

34.

Мириджанян М.М., Мирзоян С.С. Дермато-

липэктомия при лечении вентральных грыж
//Вестник Хирургии Армении им. ГС Тамазяна. –
2010. – №. 2. – С. 23-27.

35.

Митин С. Е. Дифференцированный подход

к применению новых технологий при оператив-
ном лечении паховых грыж //Дисс. канд. мед.
наук: СПб. – 2008. – Т. 125.

36.

Нарезкин Д.В., Сергеев Е.В. Методы про-

филактики развития гнойно-воспалительных ра-
невых осложнений при грыжесечении ущемлен-
ных послеоперационных вентральных грыж //
Новости хирургии. – 2014. – Т. 22. – №. 6.

37.

Никитин Н.А., Коршунова Т.П., Головин

Р.В. О необходимости терминологического еди-
нообразия в хирургии послеоперационных вен-
тральных грыж //Современные проблемы науки
и образования. – 2014. – №. 2.

38.

Павлова О.М. Вплив нових методик

респіраторної підтримки на післяопераційний
рестриктивний синдром і газообмін після пла-
стик вентральних гриж //ScienceRise. – 2015. – Т.
11. – №. 3 (16). – С. 50-54.

39.

Петрушко С.И. и др. Современный взгляд

на проблему лечения больных с послеопераци-
онными вентральными грыжами //Сибирское
медицинское обозрение. – 2014. – №. 6 (90).

40.

Плечев В.В. и др. Лечение больных спаеч-

ной болезнью брюшины и послеоперационными
вентральными грыжами в Российском Феде-
ральном Центре пластической абдоминальной
хирургии. //Медицинский вестник Башкортоста-
на. Том 9, № 4, 2014. С. 30-33.

41.

Романов Р. В. и др. Современное состояние

проблемы

интраперитонеальной

пластики

брюшной стенки синтетическими эндопротезами
//Современные технологии в медицине. – 2012. –
№. 4.

З.Б. Курбаниязов, С.С. Давлатов, З.А. Абдураимов, Ш.А. Усаров

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №1 (86) 121

42.

Седов В.М., Гостевской А. А. Послеопера-

ционные вентральные грыжи //СПб.: ООО «Че-
ловек. – 2010. – Т. 162.
43.

Суковатых Б.С. и др. Эндопротезирование

брюшной стенки с лифтингом мышечно-
апоневротических тканей гипогастральной обла-
сти в лечении вентральных грыж больших раз-
меров //Курский научно-практический вестник"
Человек и его здоровье". – 2012. – №. 3.

44.

Соколова С.В., Щербатых А.В., Шевченко

К.В. Результаты протезирующей пластики пе-
редней брюшной стенки при лечении послеопе-
рационных вентральных грыж //Бюллетень Во-
сточно-Сибирского научного центра СО РАМН.
– 2014. – №. 3 (97).

45.

Ташкинов Н.В. и др. Превентивное эндо-

протезирование для профилактики развития вен-
тральных грыж после срединной лапаротомии.

46.

Федоровцев В. А. и др. Результаты лапаро-

скопической пластики вентральных грыж с ис-
пользованием полипропиленовых эндопротезов
//Медицинский альманах. – 2011. – №. 6.
47.

Фурманов Ю.А. и др. Применение разных

видов сетчатых полипропиленовых эндопроте-
зов при лечении грыж //Літопис травматології та
ортопедії. – 2014. – №. 1-2. – С. 100-102.
48.

Чарышкин А.Л., Фролов А.А. Способ гер-

ниопластики больших и гигантских послеопера-
ционных вентральных грыж //Фундаментальные
исследования. – 2013. – №. 11-1.
49.

Цверов И.А., Базаев А.В. Хирургическое

лечение больных с вентральными грыжами: со-
временное состояние //Современные технологии
в медицине. – 2010. – №. 4.
50.

Цверов И.А., Базаев А. В. Оценка основных

способов аллопластики с целью оптимизации
лечения больных с послеоперационными вен-
тральными грыжами //Современные технологии
в медицине. – 2011. – №. 2.
51.

Abdurakhmanov

Y.,

Popovitch

V.K.,

Dobrovolsky S.R. Качество жизни больных по-
слеоперационной вентральной грыжей в отда-
ленном периоде //Khirurgiia (Mosk). – 2010. – Т.
7. – С. 32.
52.

Alekberzade A.V., Lipnitskiy E.M., Sundukov

I.V. Открытая аллопластика послеоперационных
вентральных грыж //Khirurgiia (Mosk). – 2011. –
Т. 4. – С. 13.

53.

Costa T.N. et al. Transabdominal midline re-

construction by minimally invasive surgery: tech-
nique and results //Hernia. – 2016. – С. 1-9.

54.

Colak E. et al. Prospective randomized trial of

mesh fixation with absorbable versus nonabsorbable
tacker in laparoscopic ventral incisional hernia re-

pair //Int J Clin Exp Med. – 2015. – Т. 8. – №. 11. –
С. 21611-21616.

55.

Christoudias G., Nunziata M.A simplified lapa-

roscopic approach to ventral hernia repair: a new
“finned” mesh configuration with defect closure
//Surgical endoscopy. – 2015. – С. 1-9.

56.

Holihan J.L. et al. Use of Computed Tomogra-

phy in Diagnosing Ventral Hernia Recurrence: A
Blinded, Prospective, Multispecialty Evaluation
//JAMA surgery. – 2015.

57.

Kuznetsov N.A., Schastlivtsev I.V., Tsaplin

S.N. Роль операционного доступа в развитии по-
слеоперационных вентральных грыж //Khirurgiia
(Mosk). – 2011. – Т. 7. – С. 62.

58.

Nahabedian M.Y., Nahabedian A.G. Ab-

dominal wall reconstruction: Enhancing outcomes
for patients with ventral incisional hernias //Nursing
2015. – 2016. – Т. 46. – №. 2. – С. 30-38.

59.

Ndung'u B.M., Mishra R.K. Evaluation of the

intraperitoneal (onlay) and the preperitoneal (inlay)
techniques in laparoscopic ventral hernia repair: a
review of literature.

60.

Pushkin S.Y. Belokonev V.I. Результаты ле-

чения больных срединной вентральной грыжей с
применением

синтетических

эндопротезов

//Khirurgiia (Mosk). – 2010. – Т. 6. – С. 43.

61.

Pavlova O.N. Стратегии профилактики ре-

спираторных нарушений после пластик больших
вентральных грыж //Запорожский медицинский
журнал. – 2015. – №. 6.

62.

Rosen M.J. et al. Multicenter, Prospective,

Longitudinal Study of the Recurrence, Surgical Site
Infection, and Quality of Life After Contaminated
Ventral Hernia Repair Using Biosynthetic Absorba-
ble Mesh: The COBRA Study //Annals of Surgery.
– 2016.

63.

Samir M. et al. Evaluation of component sepa-

ration technique in the repair of complex large ven-
tral hernia with large defects //The Egyptian Journal
of Surgery. – 2015. – Т. 34. – №. 4. – С. 272.

64.

Swanson E.W. et al. Incisional Negative Pres-

sure Wound Therapy Following Ventral Hernia Re-
pair Reduces Wound Complications and Hernia Re-
currence: A Meta-Analysis //Plastic and reconstruc-
tive surgery. – 2015. – Т. 136. – №. 4S. – С. 12.

65.

Vargo J.D., Larsen M.T., Pearson G.D. Com-

ponent Separation Technique for Repair of Massive
Abdominal Wall Defects at a Pediatric Hospital
//Annals of Plastic Surgery. – 2015.

66.

Vorst A.L. et al. Evolution and advances in lapa-

roscopic ventral and incisional hernia repair //World
journal of gastrointestinal surgery. – 2015. – Т. 7. –
№. 11. – С. 293.